Tuto 8 - Coagulation partie 2 (thrombophilie) Flashcards
Quels sont les désordres de l’hémostase menant à un état hypercoagulant?
Désordres de l’hémostase conduisant à la thrombose :
o mutations de facteur (Facteur II, Facteur V Leiden);
o déficience des inhibiteurs physiologiques (protéine C, protéine S, antithrombine III);
o désordres du système fibrinolytique/dysfibrinogénémie
o activation excessive de la coagulation (CIVD), cancer;
o anticorps antiphospholipides
CALMSHAPE
C: Déficience en protéine C
A: Abs antiphospholipides
L: Facteur V Leiden
M: Malignancy
S: Déficience en protéine S
H: ↑ homocystéine
A: Déficience en antithrombine
P: Prothrombine G20210A
↑ facteur VIII (et autres facteurs coagulation)
À l’examen comment distingue-t-on…
thrombose veineuse superficielle?
thrombose veineuse profonde?
thrombose artérielle?
Signes physiques d’une thrombose veineuse superficielle : cordon érythémateux et douloureux le long d’une veine
Signes physiques d’une thrombose veineuse profonde : œdème, douleur et chaleur
Signes physiques d’une thrombose artérielle, signes d’ischémie : pâleur, froideur, douleur, absence de pulsation
Inhibiteurs de la coagulation: caractéristiques de l’antithrombine III?
- Cette molécule circule dans le sang et lie de façon irréversible la thrombine, ce qui l’inhibe. → inactivation → vidange de la circulation
- ↑ pouvoir si lié à heparan-sulfate des ¢ endothéliales (wannabe héparine)
- Lorsque combinée à l’héparine, elle neutralise également les facteurs IIa, IXa, Xa, XI, XII (Inactive les sérines protéases en se combinant avec elles par un lien peptide → formation de complexes stables)
- L’antithrombine inactive aussi la protéine C (rétro-inhibition)
Caractéristiques de la protéine C et S?
Les protéines C et S sont synthétisées dans le foie (vitamine K dépendants)
• L’endothélium possède à sa surface la molécule thrombomoduline. Celle-ci lie la thrombine. Le complexe thrombomoduline – thrombine active la protéine C (produit hépatique K-dépendant) liée au récepteur endothélial de la protéine C, ce récepteur facilitant son activation (permet de maintenir la protéine C près du complexe thrombine-thrombomoduline)
• La protéine C activée détruit dans le sang les co-enzymes facteurs V et VIII → empêche génération supplémentaire de thrombine. Elle détruit aussi les inhibiteurs du t-PA, ce qui ↑ la fibrinolyse.
Protéine S: ↑ l’effet de la protéine C en l’attachant à la surface des plaquettes.
Qu’est-ce que le facteur V de Leiden? (pathophysio)
Mutation du gène du facteur V de Leiden (résistance à la protéine C activée, qui limite la coagulation)
État d’hypercoagulation par (1) ↑ coagulation (par ↓ inactivation du Va) et (2) ↓ anti-coagulant (résistance à la protéine C)
• Cause la plus fréquente de thrombophilie héréditaire, avec 3-7% de la population caucasienne qui est atteinte.
• Les femmes qui sont porteuses du facteur V Leiden sont plus à risque de perte fœtale, due à un infarctus placentaire.
PCR pour trouver la mutation est simple
Toutes les thromboses s’expliquent par la triade de Virchow. Quels sont les 3 facteurs?
1) Dommage endothélial : perte d’endothélium exposant MEC ou débalancement anti/procoagulant appelée dysfonction endothéliale) par inflammation, trauma local, turbulence
• Surtout pour les thromboses ARTÉRIELLES
o Athérosclérose , Endocardite, Vasculite (Maladie de Behçet)
o Traumatisme aux vaisseaux : anévrysme, dissection…
o Tabagisme, hyperlipidémie, hyperhomocystéinémie, hypertension, valves cicatrisées, tabac, toxine bactérienne
2) Stase: surtout pour les thromboses VEINEUSES.
diminue le flot, + de contact plaquette-facteur
➢ Immobilisation : fracture, paralysie, post-opératoire de hanche ou cheville ou voyages prolongés en avion – voiture
➢ Pression locale (plâtre, syndrome du compartiment)
➢ Obstruction veineuse, insuffisance veineuse
➢ ICD, FA,
➢ Choc, hypovolémie, déshydratation, veines varicosées
➢ Anesthésie (myorelaxants)
➢ AVC
➢ Syndrome néphrotique
➢ Hyperviscosité (myélome multiple, Waldenstrom, leucémies, polycythémie)
3) Hypercoagulabilité
Artériel et veineux, voir les thrombophilies (Mutation gène facteur V Leiden ou prothrombine, Polycythémie(↑ viscosité sanguine), Cancer (relâchement cytokines inflammatoires, surtout adénocarinome), Tx cancer (chimio, hormones), Grossesse, post-partum, Contraceptifs oraux (œstrogènes ↑ coagulabilité) )
Quel groupe sanguin est plus à risque de thrombose?
Les groupes non-O sont plus à risque de thrombose veineuse ou artériel (ont un niveau plus élevé de facteur VIII et de VWF)
Autres facteurs de risque de thrombose! (pertinent)
Néoplasie
• Surtout carcinome de l’ovaire, du cerveau et du pancréas, mais risque élevé avec tous les cancers
• Les tumeurs produisent du facteur tissulaire et un pro-coagulant qui active directement le facteur X
• Les adénocarcinomes qui produisent de la mucine peuvent être associés au CIVD
Inflammation
• Up-régule les facteurs pro-coagulants
• Down-régule les voies anti-coagulantes (protéine C)
• Thrombose est particulièrement à risque lors de maladie inflammatoire de l’intestin, lors de la maladie de Behçet’s, TB, LES, DM (diabète)
Désordres sanguins
• Polycythémie vraie, thrombocytémie essentielle : ↑ viscosité, thrombocytose, récepteur membranaire des plaquettes altérés sont des facteurs possibles pour ↑ de l’incidence de thrombose
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne → ↑ thrombose des grosses veines (veines hépatiques)
• Anémie sickle cell
• Thrombocytose post-splénectomie *tout ce qui augmente le niveau de plaquette
Thérapie aux œstrogènes
• Associée à des taux élevés de facteurs II, VII, VIII, IX et X et taux diminués d’anti-thrombine et de tPA
• ↑ incidence de thrombose veineuse post-chx chez les F sous hautes doses d’œstrogène ou de contraceptifs oraux à hautes doses (risque beaucoup plus bas si contraceptifs oraux à doses faibles)
• Remplacement hormonal augmente le risque de thrombose
Quelles sont les caractéristiques du syndrome anti-phospholipide?
Combinaison de thrombose avec anticorps anti-phospholipides.
On retrouve les anticorps suivants à l’immunoessai :
o Anticoagulant lupique
o Anticardiolipine
o Anti-β2-glycoprotéine
Conditions associées (étiologies) : Lupus, SLE (lupus érythémateux ou systémique), Syndromes lymphoprolifératifs (MM, LLC, Lymphome), Collagénoses (PAR), Médicaments, Infections (virales, bactériennes et parasitaires), Idiopathique, Prof : pré-éclampsie
• On pense aussi à un rôle pour un « second-hit », comme le tabagisme, la dyslipidémie, la grossesse, la néoplasie, l’immobilisation, les contraceptifs…
On reconnaît donc un rôle anticoagulant aux anticorps par leur effet anti-prothrombine, mais aussi un effet PROCOAG sur la protéine C, les plaquettes et la fibrinolyse.
• TTPa prolongé causé par l’anticoagulant lupique.
• Traitement : Coumadin (anticoagulation à vie parce que risqué de récidive ++ grand)(pendant grossesse : héparine et aspirine)
Par quels marqueurs la maladie coronarienne augmente risques de thrombose?
Facteurs de risque : histoire familiale positive, être un homme, âge, dyslipidémie, HTA, diabète, tabagisme
• Marqueurs inflammatoires prédictifs de la maladie coronarienne : fibrinogène, protéine C réactive, phospholipase A2 et IL-6.
Quelles sont les principales classes de médicaments utilisés pour traiter la maladie thrombo-embolique?
o Anticoagulants
o Fibrinolytiques
o Antiplaquettaires
Quelles sont les veines du réseau superficiel?
Du réseau profond?
Réseau superficiel
• Grande saphène : partie médiale du mollet et de la cuisse → veine fémorale
• Petite saphène : partie externe du mollet → grande saphène
• Veine saphène externe : en haut du genou → veine poplitée
Réseau profond
• Veine tibiale postérieure
• Veine péronière
• Veine tibiale antérieure
↓
• Veine poplitée
↓
• Veine fémorale superficielle
• Veine fémorale profonde (est + superficielle)
• Crosse de la saphène (amène grande saphène)
• Veine iliaque interne
↓
• Veine fémorale
↓
• Veine iliaque commune
↓
• Veine cave inférieure
Quelles sont les caractéristiques de la CIVD?
Il s’agit d’une activation généralisée du système de coagulation dans tout le système. Il en résulte 2 conséquences :
o Thrombose occlusive (dépôts de fibrine) des petits et moyens vaisseaux → ischémie et nécrose
o Déplétion par consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation → risque de saignement
- Médiée par des cytokines inflammatoires (IL-6 et TNF surtout). Celles-ci engendre une hyperexpression des pro-thrombotiques (facteur tissulaire) sur les monocytes et l’endothélium, et aussi une dégradation inflammatoire de la protéine C, S, de l’antithrombine III et aussi une surproduction d’anti-t-PA = augmentation de l’activité de la thrombine qui surpasse son taux normal de dégradation.
o Par consommation excessive, on retrouve alors une déplétion en plaquettes et en facteurs de coagulation, ce qui peut causer des saignements
o Saignements fulminants : plaies, digestif, poumons, oropharynx, urinaire
o Microthromboses : gangrène, IRA, angine, claudication, AVC…
o Anémie hémolytique microangiopathique (avec schistocytes et réticulocytes augmentés
Quelles sont les causes de CIVD?
- Infectieuse : Septicémie (surtout à infections bactériennes gram -, méningocoque, VIH…) → déclenché par LPS, endo ou exotoxine
- Trauma (embolies graisseuses, blessures cérébrales, musculaire) → Libération de lipides, dommage endothélial
- Cancer (néoplasie myéloprolifératives- lymphoprolifératives, tumeurs solides surtout adénocarcinomes mucineux, leucémie aiguë et autres néoplasies) : 15% des LA et 15% des néos métastatiques → tumeurs expriment le tissue factor: LMA M3 promyélocytaire, Adénocarcine sécrétant la mucine
- Décollement placentaire : CIVD avec risque de décès en quelques minutes
- Obstétricales (Embolie de liquide amniotique pendant la grossesse : activateur de coagulation, hématome rétroplacentaire, rétention fœtus mort, Pré-éclampsie)
- Brûlure
- Médicaments et toxines (amphétamines, quinine, etc.)
- Pancréatite ou insuffisance hépatique grave
- Vasculaire (choc, hémangiome géant, anévrisme aortique, Dissection aortique, Anémie hémolytique microangiopathique : PTT, SHU… les dommages à l’endothélium activent la coagulation)
- Immunologique (allergie grave, réaction transfusionnelle, rejet de greffe)
Qu’est ce qu’un thrombus?
Un thrombus est une masse solide de constituants sanguins, surtout des plaquettes et de la fibrine.
Le thrombus veineux est un thrombus rouge toujours occlusif
À quels endroits surviennent les plus les thromboses veineuses profondes?
Site de formation
1) Veine mollet (+++)
Faible importance clinique car font – d’embolie
- SI EP, surtout silencieuse car caillot très petit
Danger 20 à 30% si progresse aux veines poplités (+++ EP)
2) Veines proximales
3) Veine poplités
Majorité des EP
4) Veine iliaques, fémorales
Quelles sont les manifestations cliniques d’une thrombose veineuse profonde?
50% des DVT sont ASx
• Crampe au mollet qui dure plusieurs jours et qui empire au fil des jours
• Œdème à godet unilatéral de la cuisse ou du mollet
•Érythème (due à l’inflammation) et chaleur, douleur (pire à l’effort)
• Réseau superficiel veineux dilaté
• Signe de Homan : douleur à la dorsiflexion
Dx différentiel
Cellulite, étirement ou contusion musculaire, obstruction lymphatique ou artérielle, rupture kyste de Baker, etc.
