Tumeurs de la prostate (Item 307) Flashcards by Jack Tortuga

Epidémiologie :

Freq de ce KC après 50 ans ? avant 40 ans ?

Vitesse d’évolution des KC ?

Incidence ?

Incidence chez > 90ans ?

Mortalité /an ?

KC le +freq chez l’homme après 50ans. Exceptionnel avant 40 ans
Evolution lente de nombreux KC
50000/an en france
70%
Mortalité : 9000/an

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Y a-t-il un dépistage de masse pour le KC de la prostate ?

Non : dépistagle précoce individuel

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Chez qui dépiste-t-on le KC de prostate ?

En quoi consiste-t-il ?

Quels seuils indiquent consultation +/- biopsies ?

Quel est l’impact du dépistage ? (2)

A partir de quel délai de suivi voit-on le bénéfice ?

Cibles :
- Hommes etnre 50 et 75 ans avec espérance de vie de >10ans
- A partir de 45ans si patient à risque :
* Patients afro-antillais
* Patients ayant au moins 2 cas collatéraux ou de survenue 1cas <55 ans

TR + PSA
Si PSA > 4ng/mL ou TR suspect => consult’ urologique +/- biopsies

Impacts : => ↓° de la mortalité par KC de prostate et ↓° formes méta au diag

Bénéfice : à partir de 10ans de suivi

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Quel intervalle de surveillance proposé par l’asso européenne d’urologie ?

Si PSA > 1 ng/mL (et <4 ng/mL) : intervalle de 2-4 ans

Si PSA < 1 ng/ml : intervalle de 8 ans

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Quels sont les FR de KC de la prostate ?

FR du KC de la prostate:
- Patients afro-antillais
- Patients avec ATCD familial de KC de la prostate :
* ++ si au moins 2 parents collatéraux ou survenue de 1 KC chez parent < 55 ans

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+ svt le diag est fait alors que le patient est ….. ?

Quels peuvent être les signes fonctionnels révélant un KC de prostate ? (5)

Asymptomatique
Troubles urinaires irritatifs ou obstructifs <=> signe envahissement trigonal par KC
Hématurie
AEG
Dlr osseuses : révélatrices de métastases osseuses
Signes neurologiques : paresthésie, déficit musculaire des jambes, sd queue-de-cheval => urgence thérapeutique (comp° médullaire)

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Quel examen clinique systématique pour rechercher KC prostate ?

Quelles caractéristiques font évoquer le KC ?

Quelle CAT devant une anomalie du TR ?

TR : systématique même si PSA normal

Caractéristiques:

Nodule dur, irrégulier, non douloureux
Envahissement capsule, vésicules séminales ou organes de voisinage
Toute anomalie perçue au TR => biopsies de prostate
Rq: Tout nodule n’est pas forcément un KC*

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Quelle biologie si suspicion de KC de prostate ? (1)

Dosage PSA total sérique
+/- rapport PSAlibre/PSA totale

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Quelle est la valeur normale du PSA ?

PSA est-il spéficifique des KC ?

Quelle CAT si anormale ?

Qu’apporte la densité du PSA (p/r volume prostatique ou HBP) ?

Valeur normale du taux sérique : < 4 ng/mL tout âge confondu
* PSA > 4 ng/mL : Se = 70 % et Sp = 90 %
Non : modifcation du taux si HBP, infl, INF
Biopsies

- Densité du PSA : => amélioration valeur diag du PSA dans la tranche de 2,5-10 ng/ml

Rq : utilisation de la cinétique utile, mais mal standardisée

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Quand peut être indiqué le calcul du rapport : PSAlibre/PSAtotal ?

Si rapport > 20% ou <10% => en faveur de quelle pathologie ?

PAS d’intérêt en 1^ère intention
Réservé aux patients avec : PSA entre 4-10 ng/mL + 1^ère série de biopsies N + poursuite ↑^° PSA fait se poser la question de l’indication d’une nouvelle série de biopsies

Rapport PSA libre/PSA total :

*- > 20 %** => +faveur d’une **HBP
< 10 %=> +faveur d’unKCouprostatite**

Rq : il existe d’autres marqueurs → cf cours (PCA3, proPSA, score PhiPSA…)

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Quel examen permet le diag de certitude ?

Quelles indications ? (2)

Quels éléments précisent l’agressivité ? (4)

Biopsie ++

Indications :

Suspicion de KC au TR
Progression ou ↑^° taux de PSA

Eléments d’agressivité :

Score de Gleason : d° de ≠° du KC
Nombre biopsies (+) sur totalité des biopsies réalisées
Longueur d’envahissement du KC sur biopsies
Infiltration ou envahissement de la capsule et des espaces périprostatiques

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Modalités des biopsies :

Sous quelle anesthésie ?

Quelle voie ?

Quelle aide ?

Quelle prophylaxie au moment du geste ?

Combien de prélèvements ?

Anesthésie locale ++ (rarement AG)
Voie transrectale, après lavement
Echoguidée
ATBprophylaxie ++
12 prélèvements

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Quelles peuvent être les complications de la biopsie ? (5)

Rétention d’urine

Complications hémorragiques : urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie en particulier si sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire

Dlr périnéales

Malaise vagal, hypotension

Prostatite aiguë (2%), septicémie, décès par choc septique

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Quelle est la seule indication de l’écho endorectale ?

Guidage de la biopsie

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Quel est le score histo pronostique ?

Sur quoi classet-t-il le KC ?

Ou se dvpe respectivement les ADK et l’HBP ?

Quelles sont les formes de KC de prostate ? (3)

Score de Gleason
Sur le d° de différenciation
ADK en périphérie de la prostate, HBP en zone de transition

Formes de KC :

ADK
Carcinome neuroendocrine
Sarcome

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Comment se cote le score de Gleason ?

Score doit être quantifié de 6 à 10 :
Score de 6 : KC bien ≠^é et bon pronostic
Score de 7 : KC moyennement ≠^é pouvant se reclasser en 2 formes :

*3 + 4** : moins agressif (mis en 1^er le foyer le +présent)
*4 + 3**

Score de 8 à 10 : KC peu ≠^é et mauvais pronostic

Rq: score TNM : cf cours

Quel score permet de guider la PEC ?

Il sépare les patients en 3 groupes, lesquels ?

Score D’Amico :

Risque faible : PSA < 10 ng/ml ET Gleason ≤6 ET stade clinique T1c ou T2a
Risque intermédiaire : PSA entre 10 et 20 ng/ml OU Gleason de 7 OU stade T2b
Risque élevé : PSA > 20 ng/ml OU score de Gleason ≥ 8 OU stade clinique T2c

Quel est le bilan d’extension du KC de la prostate en fct° du score D’Amico ?

Fct° des critères cliniques de D’Amico :

CaP bas risque : pas d’examen complémentaire, IRM pelvienne optionnelle (svt réalisée)
CaP risque intermédiaire et haut risque :
* IRM pelvienne : T2, diffusion, restriction ou l’hypervascularisation
* TDM abdominopelvien
* Scintigraphie osseuse

Le choix du ttt est fct° du stade D’Amico et de l’espérance de vie :

Quel ttt si risque faible en fct° de l’espérance de vie ?

Si espérance de vie < 10 ans => surveillance simple

Si espéranc de vie > 10 ans :

Ttt standards validés

Prostatectomie totale
*-** RadioT externe à la dose 76-78Gy
CurieT

A discuter avec patient :

Surveillance active

En cours de validation :

- CryoT
Protocole photoT*

Quel ttt si risque intermédiaire ? (bilan d’extension sans méta)

Ttt curatif uniquement si <75 ans + espérance de vie > 10ans

Ttt standards validés

Prostatectomie totale + curage gg étendu
Radiothérapie externe à la dose > 76-78 Gy, +/- curieT associée
RadioT externe + hormonoT courte de 6 mois (protocole Balla)
Ttt multimodal : chir + radioT + hormonoT

Quel ttt si haut risque ? (bilan d’extension sans méta)

Ttt curatif que si hommes < 75ans + espérance de vie > 10 ans :

Ttt standards validés :

Homono-radioT +/- hormonoT seule
Prostatectomie totale + curage gg étendu chez suejt jeune

Quel ttt si KC prostatique métastatique ? (4 lignes de ttt)

1/ Suppression androgénique par castration chir ou hormonoT (agoniste/antagoniste LH-RH)

= 1^ère ligne qq soit nombre de sites méta (gg ou viscéraux)
+tjrs ttt des symptômes : dlr osseuse, anémie, dysurie…

2/ Au moment de la progression bio, après 1^ère ligne d’hormonothérapie (phase de résistance à la castration), il convient :

Blocage complet si cela n’a pas été fait : adjonction d’un antiandrogène
↕ antiandrogène si blocage était complet pour tester sd de « retrait des androgènes» <=> mutation du R des androgènes qui est stimulé et non plus bloqué par l’antiandrogène
Réponse ttt par ↓ PSA dans 30 % des cas pour 3-6 mois environ

3/ Après 2^nd ligne, et si PSA progresse et/ou signes cliniques : KC = « résistant à la castration »

Soit autres lignes de manipulations hormonales : enzalutamide, acétate, abiratérane
Soit chimioT à base de docétaxel (Taxotère^R) : ++ patients symptomatiques

4/ Si KC progresse après chimioT = KC résistant à la castration et à la chimioT

Association acétate d’abiratérone + prednisone ou
Enzalutamide ou
Nouvelle ligne de chimioT (cabazitaxel, Jevtana^R)
Reprise de la chimioT par docétaxel possible, surtout si rép initiale était favorable
Mitoxantrone + prednisone

En quoi consiste la surveillance active ?

Quels sont les meilleurs candidats ? (3)

Quels sont les critères d’arrêt de la surveillance ? (3)

PSA/6mois + biopsie à 1an puis /2-3ans

Meilleurs candidats :

Faible risque de D’Amico (PSA < 10 ng/ml et Gleason ≤ 6 et cT2a)
1 à 3 carottes biopsiques (+) maximum sur au moins 10 prélèvements
Longueur tumorale faible sur les prélèvements

Critères d’arrêt de la surveillance :

Temps rapide de doublement du PSA
Apparition de KC Gleason 4 ou 5 sur biopsies répétées
Peut être souhaité par le patient à tout moment

En quoi consiste la prostatectomie totale ? (4)

Quelle voie d’abord faut-il préférer ?

Exérèse complète prostate + vésicules séminales
Anastomose vésico-urétrale
+/- Curage ilio-obturateur bilat’ : si risque intermédiaire et élevé de D’Amico ++++
Aucune voie d’abord n’a montré de supériorité (Voie ouverte rétropubienne, périnéale, laparoscopique (+/-assistée par robot))

Quels sont les EI spécifique de cette chirurgie ? (5)

* *_Incontinence urinaire :_ - Freq** après intervention chir - ↓dans la majorité des cas dans les semaines/mois qui suivent **_Dysfonction érectile :_** - Récupération de l'érection fct° : \* Qualité érections avant l'intervention \* Motivation du patient \* Conservation des bandelettes neurovasculaires proposée uniquement si KC ne semble pas franchir la capsule **_Infertilité et anéjaculation :_** **constantes** **_Sténose de l'anastomose vésico-urétrale :_** **rare** (1%) *Rq: EI habituels: risques liés à l'anesthésie, saignement, transfusion, INF, lésions des organes avoisinants (exceptionnelles)*

Quelle est la dose utilisée pour le ttt par radioT ? Quels sont les EI de cette radioT ? (5) Quelles sont les CI de cette radioT ? (2)

- **76-78 Gy** _EI de la radiothérapie :_ - **Cystite radique** - **Rectite radique** - **Dysfonction érectile** (majorée en cas d'utilisation concomitante d'hormonoT) - **Sténose urétrale** - **Tumeur radio-induite** : RR = **1,5** pour **KC rectum/vessie** _Contre-indications :_ - **ATCD d'irradiation pelvienne** antérieure - **Maladie infl rectale**

En curieT, quel est l'élément le +svt implanté ? Quelle indication ? Quelles sont les non-indications ?

- **iode -125** - KC prostate localisé et faibles risque de D'Amico avec espérance de vie \>10 ans _Non indiquée si :_ - Volume de prostate volumineux : **\> 50 ml** - Ayant un **lobe médian** - **ATCD** de **résection endoscopique de prostate** - **Troubles urinaires du bas appareilb** Rq : risque = à ceux de l'irradiation externe mais trouble érectile inf

Le KC de la prostate est hormonosensible à quelle hormone ? Quelle va-t-être l'évolution sous hormoT ? Quelles sont les modalités de suppression androgénique possible ? (1+3) Quelle est l'efficacité moyenne chez une personne métastatique ? Est-ce un ttt curatif ou palliatif ?

- **Testostérone** - Péjorative car 1 contigent va être capable de survivre et se dvper sans androgènes _Modalités de suppression de la production :_ - Chir : pulpectomie bilatérale (définitive) - Médicale : **agoniste** ou **antagoniste** de la **LH-RH** +/- **blocage R périphériques aux androgène** - **3ans** - Palliatif

Quel est l'objectif de la testostéronémie ? De quel effet faut-il se méfier avec les agonistes de la LH-RH ? comment le prévient-on ? Quels sont les EI de l'hormonoT ? (10)

- Testotéronémie : **\< 0.5ng/mL** - Effet "**flare up**" = ↑° brutale de la testostéronémie avant effondrement =\> co-prescription **antiandrogène** pdt **au moins 1 mois** _EI nombreux, majoritairement liés à la baisse de la testostérone :_ - Sexuel : chute de la **libido**, **dysfonction érectile** - **Bouffées de chaleur** - **Gynécomastie** _Généraux :_ - **Ostéoporose** - **FRCV** : \* Majoration du **diabète** / **cholestérol** / **HTA** \* Prise de poids / **obésité** - Cardiopathie et/ou maladie dégénérative neurologique =\> **sd métabolique** - **Sarcopénie** - **Trouble neuropsychologiques /** **dépression** +spécifique en fct° des ttt : cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire

Comment définint-on un KC en résistance à la castration ? (4)

- **Testostéronémie** à des taux de castration **\< 0,5ng/mL ou 1,7 nmol/L** - **3 ↑°** de **PSA** à **2 semaines d'intervalle** - **Retrait** de **l'antiandrogène** depuis **\>4-6 semaines** - **Progression clinique** (dlr osseuse) ou **radiologique** (scinti os ou TDM AP)

Quels sont les autres ttt hormonaux possibles ? (2) Quels modes d'action ? Quelle indication ? Quelle assocition pour l'un des 2 ?

**_Acétate d'abiratérone :_** = **Inhibiteur** de la **synthèse** des **androgènes** en **inhibant complexe CYP-17** de surrénale - Indication : **patients résistants à la castration** avant ou après chimioT - **Adjonction prednisone : 10-20 mg** **_Enzalutamide:_** = **inhibiteur** du **R** des **androgènes** - Indication : **patients résistants à la castration**

Indication de la chimioT ? Quelle mlc en 1ère intention ?

_Indication :_ KC prostate métastatique résistant à la castration + symptomatique _1ère intention :_ **Docétaxel** *2^ème ligne si : ayant eu bonne réponse 1^ère au docétaxel : Cabazitaxel (Jevtana^R)*

Quelles sont les 2 mlc qui sont indiquées dans le KC résistant à la castration, et agissant sur la symptomatologie osseuse ?

**_Acide zolédronique_** (inhibiteur activité ostéoclastique) =\> ↓° risque « d'événement osseux IIR» : # osseuse, dlr osseuse, HCa, comp° médullaire **_Dénosumab_** (inhibiteur RANK-ligant) (résistant à la castration + méta os) *Panoramique dentaire et/ou des soins adaptés nécessaires Risque d'ostéonécrose mandibulaire : **5%***

Quelles chir de désobstruction sont possibles en soins palliatif ?

- Volume prostate cancéreuse obstrue la filière urétrale \<=\> obstacle sous-vésical =\> ttt = **forage prostatique** par résection endo-urétrale - KC envahit trigone vésical et obstrue 1 (ou 2) orifice(s) urétéral(aux) =\> dilatation pyélocalicielle =\> **néphrostomie** possible selon conséquences de l'obstacle : \* IRénale avec troubles métaboliques, dlr

Pendant combien de temps se fait le suivi des KC de prostate ? A quelle freq se fait le suivi ? Quels objectifs en fct° des thérapies utilisées ? (4)

- Au moins **10 ans** - **/6mois pdt 5 ans puis 1x/an** - Après chir : \< 0,2 ng/ml - Après curieT ou radioT : \< au PSA nadir (PSA le +bas après radioT) + 2 ng/ml - Autres ttt : le +bas possible - HormonoT : testostéronémie \< 0,5 ng/ml