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Tumeurs de la prostate (Item 307) Flashcards

1
Q

Epidémiologie :

Freq de ce KC après 50 ans ? avant 40 ans ?

Vitesse d’évolution des KC ?

Incidence ?

Incidence chez > 90ans ?

Mortalité /an ?

A
  • KC le +freq chez l’homme après 50ans. Exceptionnel avant 40 ans
  • Evolution lente de nombreux KC
  • 50000/an en france
  • 70%
  • Mortalité : 9000/an
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2
Q

Y a-t-il un dépistage de masse pour le KC de la prostate ?

A

Non : dépistagle précoce individuel

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3
Q

Chez qui dépiste-t-on le KC de prostate ?

En quoi consiste-t-il ?

Quels seuils indiquent consultation +/- biopsies ?

Quel est l’impact du dépistage ? (2)

A partir de quel délai de suivi voit-on le bénéfice ?

A

Cibles :
- Hommes etnre 50 et 75 ans avec espérance de vie de >10ans
- A partir de 45ans si patient à risque :
* Patients afro-antillais
* Patients ayant au moins 2 cas collatéraux ou de survenue 1cas <55 ans

  • TR + PSA
  • Si PSA > 4ng/mL ou TR suspect => consult’ urologique +/- biopsies

Impacts : => ↓° de la mortalité par KC de prostate et ↓° formes méta au diag

Bénéfice : à partir de 10ans de suivi

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4
Q

Quel intervalle de surveillance proposé par l’asso européenne d’urologie ?

A

Si PSA > 1 ng/mL (et <4 ng/mL) : intervalle de 2-4 ans

Si PSA < 1 ng/ml : intervalle de 8 ans

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5
Q

Quels sont les FR de KC de la prostate ?

A

FR du KC de la prostate:
- Patients afro-antillais
- Patients avec ATCD familial de KC de la prostate :
* ++ si au moins 2 parents collatéraux ou survenue de 1 KC chez parent < 55 ans

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6
Q

+ svt le diag est fait alors que le patient est ….. ?

Quels peuvent être les signes fonctionnels révélant un KC de prostate ? (5)

A
  • Asymptomatique
  • Troubles urinaires irritatifs ou obstructifs <=> signe envahissement trigonal par KC
  • Hématurie
  • AEG
  • Dlr osseuses : révélatrices de métastases osseuses
  • Signes neurologiques : paresthésie, déficit musculaire des jambes, sd queue-de-cheval => urgence thérapeutique (comp° médullaire)
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7
Q

Quel examen clinique systématique pour rechercher KC prostate ?

Quelles caractéristiques font évoquer le KC ?

Quelle CAT devant une anomalie du TR ?

A
  • TR : systématique même si PSA normal

Caractéristiques:

  • Nodule dur, irrégulier, non douloureux
  • Envahissement capsule, vésicules séminales ou organes de voisinage
  • Toute anomalie perçue au TR => biopsies de prostate
  • Rq: Tout nodule n’est pas forcément un KC*
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8
Q

Quelle biologie si suspicion de KC de prostate ? (1)

A

Dosage PSA total sérique
+/- rapport PSAlibre/PSA totale

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9
Q

Quelle est la valeur normale du PSA ?

PSA est-il spéficifique des KC ?

Quelle CAT si anormale ?

Qu’apporte la densité du PSA (p/r volume prostatique ou HBP) ?

A
  • Valeur normale du taux sérique : < 4 ng/mL tout âge confondu
    * PSA > 4 ng/mL : Se = 70 % et Sp = 90 %
  • Non : modifcation du taux si HBP, infl, INF
  • Biopsies

- Densité du PSA : => amélioration valeur diag du PSA dans la tranche de 2,5-10 ng/ml

Rq : utilisation de la cinétique utile, mais mal standardisée

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10
Q

Quand peut être indiqué le calcul du rapport : PSAlibre/PSAtotal ?

Si rapport > 20% ou <10% => en faveur de quelle pathologie ?

A
  • PAS d’intérêt en 1ère intention
  • Réservé aux patients avec : PSA entre 4-10 ng/mL + 1ère série de biopsies N + poursuite ↑° PSA fait se poser la question de l’indication d’une nouvelle série de biopsies

Rapport PSA libre/PSA total :

  • *- > 20 %** => +faveur d’une **HBP
  • < 10 %=> +faveur d’unKCouprostatite**

Rq : il existe d’autres marqueurs → cf cours (PCA3, proPSA, score PhiPSA…)

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11
Q

Quel examen permet le diag de certitude ?

Quelles indications ? (2)

Quels éléments précisent l’agressivité ? (4)

A
  • Biopsie ++

Indications :

  • Suspicion de KC au TR
  • Progression ou ↑° taux de PSA

Eléments d’agressivité :

  • Score de Gleason : d° de ≠° du KC
  • Nombre biopsies (+) sur totalité des biopsies réalisées
  • Longueur d’envahissement du KC sur biopsies
  • Infiltration ou envahissement de la capsule et des espaces périprostatiques
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12
Q

Modalités des biopsies :

Sous quelle anesthésie ?

Quelle voie ?

Quelle aide ?

Quelle prophylaxie au moment du geste ?

Combien de prélèvements ?

A
  • Anesthésie locale ++ (rarement AG)
  • Voie transrectale, après lavement
  • Echoguidée
  • ATBprophylaxie ++
  • 12 prélèvements
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13
Q

Quelles peuvent être les complications de la biopsie ? (5)

A

Rétention d’urine

Complications hémorragiques : urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie en particulier si sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire

Dlr périnéales

Malaise vagal, hypotension

Prostatite aiguë (2%), septicémie, décès par choc septique

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14
Q

Quelle est la seule indication de l’écho endorectale ?

A
  • Guidage de la biopsie
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15
Q

Quel est le score histo pronostique ?

Sur quoi classet-t-il le KC ?

Ou se dvpe respectivement les ADK et l’HBP ?

Quelles sont les formes de KC de prostate ? (3)

A
  • Score de Gleason
  • Sur le d° de différenciation
  • ADK en périphérie de la prostate, HBP en zone de transition

Formes de KC :

  • ADK
  • Carcinome neuroendocrine
  • Sarcome
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16
Q

Comment se cote le score de Gleason ?

A

Score doit être quantifié de 6 à 10 :
Score de 6 : KC bien ≠é et bon pronostic
Score de 7 : KC moyennement ≠é pouvant se reclasser en 2 formes :

  • *3 + 4** : moins agressif (mis en 1er le foyer le +présent)
  • *4 + 3**

Score de 8 à 10 : KC peu ≠é et mauvais pronostic

Rq: score TNM : cf cours

17
Q

Quel score permet de guider la PEC ?

Il sépare les patients en 3 groupes, lesquels ?

A

Score D’Amico :

  • Risque faible : PSA < 10 ng/ml ET Gleason ≤6 ET stade clinique T1c ou T2a
  • Risque intermédiaire : PSA entre 10 et 20 ng/ml OU Gleason de 7 OU stade T2b
  • Risque élevé : PSA > 20 ng/ml OU score de Gleason ≥ 8 OU stade clinique T2c
18
Q

Quel est le bilan d’extension du KC de la prostate en fct° du score D’Amico ?

A

Fct° des critères cliniques de D’Amico :

  • CaP bas risque : pas d’examen complémentaire, IRM pelvienne optionnelle (svt réalisée)
  • CaP risque intermédiaire et haut risque :
    * IRM pelvienne : T2, diffusion, restriction ou l’hypervascularisation
    * TDM abdominopelvien
    * Scintigraphie osseuse
19
Q

Le choix du ttt est fct° du stade D’Amico et de l’espérance de vie :

Quel ttt si risque faible en fct° de l’espérance de vie ?

A

Si espérance de vie < 10 ans => surveillance simple

Si espéranc de vie > 10 ans :

Ttt standards validés

  • Prostatectomie totale
  • *-** RadioT externe à la dose 76-78Gy
  • CurieT

A discuter avec patient :

  • Surveillance active

En cours de validation :

    • CryoT
  • Protocole photoT*
20
Q

Quel ttt si risque intermédiaire ? (bilan d’extension sans méta)

A

Ttt curatif uniquement si <75 ans + espérance de vie > 10ans

Ttt standards validés

  • Prostatectomie totale + curage gg étendu
  • Radiothérapie externe à la dose > 76-78 Gy, +/- curieT associée
  • RadioT externe + hormonoT courte de 6 mois (protocole Balla)
  • Ttt multimodal : chir + radioT + hormonoT
21
Q

Quel ttt si haut risque ? (bilan d’extension sans méta)

A

Ttt curatif que si hommes < 75ans + espérance de vie > 10 ans :

Ttt standards validés :

  • Homono-radioT +/- hormonoT seule
  • Prostatectomie totale + curage gg étendu chez suejt jeune
22
Q

Quel ttt si KC prostatique métastatique ? (4 lignes de ttt)

A

1/ Suppression androgénique par castration chir ou hormonoT (agoniste/antagoniste LH-RH)

  • = 1ère ligne qq soit nombre de sites méta (gg ou viscéraux)
  • +tjrs ttt des symptômes : dlr osseuse, anémie, dysurie…

2/ Au moment de la progression bio, après 1ère ligne d’hormonothérapie (phase de résistance à la castration), il convient :

  • Blocage complet si cela n’a pas été fait : adjonction d’un antiandrogène
  • ↕ antiandrogène si blocage était complet pour tester sd de « retrait des androgènes» <=> mutation du R des androgènes qui est stimulé et non plus bloqué par l’antiandrogène
  • Réponse ttt par ↓ PSA dans 30 % des cas pour 3-6 mois environ

3/ Après 2nd ligne, et si PSA progresse et/ou signes cliniques : KC = « résistant à la castration »

  • Soit autres lignes de manipulations hormonales : enzalutamide, acétate, abiratérane
  • Soit chimioT à base de docétaxel (TaxotèreR) : ++ patients symptomatiques

4/ Si KC progresse après chimioT = KC résistant à la castration et à la chimioT

  • Association acétate d’abiratérone + prednisone ou
  • Enzalutamide ou
  • Nouvelle ligne de chimioT (cabazitaxel, JevtanaR)
  • Reprise de la chimioT par docétaxel possible, surtout si rép initiale était favorable
  • Mitoxantrone + prednisone
23
Q

En quoi consiste la surveillance active ?

Quels sont les meilleurs candidats ? (3)

Quels sont les critères d’arrêt de la surveillance ? (3)

A
  • PSA/6mois + biopsie à 1an puis /2-3ans

Meilleurs candidats :

  • Faible risque de D’Amico (PSA < 10 ng/ml et Gleason ≤ 6 et cT2a)
  • 1 à 3 carottes biopsiques (+) maximum sur au moins 10 prélèvements
  • Longueur tumorale faible sur les prélèvements

Critères d’arrêt de la surveillance :

  • Temps rapide de doublement du PSA
  • Apparition de KC Gleason 4 ou 5 sur biopsies répétées
  • Peut être souhaité par le patient à tout moment
24
Q

En quoi consiste la prostatectomie totale ? (4)

Quelle voie d’abord faut-il préférer ?

A
  • Exérèse complète prostate + vésicules séminales
  • Anastomose vésico-urétrale
  • +/- Curage ilio-obturateur bilat’ : si risque intermédiaire et élevé de D’Amico ++++
  • Aucune voie d’abord n’a montré de supériorité (Voie ouverte rétropubienne, périnéale, laparoscopique (+/-assistée par robot))
25
Q

Quels sont les EI spécifique de cette chirurgie ? (5)

A
  • *Incontinence urinaire :
  • Freq** après intervention chir
  • ↓dans la majorité des cas dans les semaines/mois qui suivent

Dysfonction érectile :
- Récupération de l’érection fct° :
* Qualité érections avant l’intervention
* Motivation du patient
* Conservation des bandelettes neurovasculaires proposée uniquement si KC ne semble pas franchir la capsule

Infertilité et anéjaculation : constantes

Sténose de l’anastomose vésico-urétrale : rare (1%)

Rq: EI habituels: risques liés à l’anesthésie, saignement, transfusion, INF, lésions des organes avoisinants (exceptionnelles)

26
Q

Quelle est la dose utilisée pour le ttt par radioT ?

Quels sont les EI de cette radioT ? (5)

Quelles sont les CI de cette radioT ? (2)

A
  • 76-78 Gy

EI de la radiothérapie :

  • Cystite radique
  • Rectite radique
  • Dysfonction érectile (majorée en cas d’utilisation concomitante d’hormonoT)
  • Sténose urétrale
  • Tumeur radio-induite : RR = 1,5 pour KC rectum/vessie

Contre-indications :

  • ATCD d’irradiation pelvienne antérieure
  • Maladie infl rectale
27
Q

En curieT, quel est l’élément le +svt implanté ?

Quelle indication ?

Quelles sont les non-indications ?

A
  • iode -125
  • KC prostate localisé et faibles risque de D’Amico avec espérance de vie >10 ans

Non indiquée si :

  • Volume de prostate volumineux : > 50 ml
  • Ayant un lobe médian
  • ATCD de résection endoscopique de prostate
  • Troubles urinaires du bas appareilb

Rq : risque = à ceux de l’irradiation externe mais trouble érectile inf

28
Q

Le KC de la prostate est hormonosensible à quelle hormone ?

Quelle va-t-être l’évolution sous hormoT ?

Quelles sont les modalités de suppression androgénique possible ? (1+3)

Quelle est l’efficacité moyenne chez une personne métastatique ?

Est-ce un ttt curatif ou palliatif ?

A
  • Testostérone
  • Péjorative car 1 contigent va être capable de survivre et se dvper sans androgènes

Modalités de suppression de la production :

  • Chir : pulpectomie bilatérale (définitive)
  • Médicale : agoniste ou antagoniste de la LH-RH +/- blocage R périphériques aux androgène
  • 3ans
  • Palliatif
29
Q

Quel est l’objectif de la testostéronémie ?

De quel effet faut-il se méfier avec les agonistes de la LH-RH ? comment le prévient-on ?

Quels sont les EI de l’hormonoT ? (10)

A
  • Testotéronémie : < 0.5ng/mL
  • Effet “flare up” = ↑° brutale de la testostéronémie avant effondrement => co-prescription antiandrogène pdt au moins 1 mois

EI nombreux, majoritairement liés à la baisse de la testostérone :

  • Sexuel : chute de la libido, dysfonction érectile
  • Bouffées de chaleur
  • Gynécomastie

Généraux :
- Ostéoporose
- FRCV :
* Majoration du diabète / cholestérol / HTA
* Prise de poids / obésité
- Cardiopathie et/ou maladie dégénérative neurologique => sd métabolique
- Sarcopénie
- Trouble neuropsychologiques / dépression

+spécifique en fct° des ttt : cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire

30
Q

Comment définint-on un KC en résistance à la castration ? (4)

A
  • Testostéronémie à des taux de castration < 0,5ng/mL ou 1,7 nmol/L
  • 3 ↑° de PSA à 2 semaines d’intervalle
  • Retrait de l’antiandrogène depuis >4-6 semaines
  • Progression clinique (dlr osseuse) ou radiologique (scinti os ou TDM AP)
31
Q

Quels sont les autres ttt hormonaux possibles ? (2)

Quels modes d’action ?

Quelle indication ?

Quelle assocition pour l’un des 2 ?

A

Acétate d’abiratérone :
= Inhibiteur de la synthèse des androgènes en inhibant complexe CYP-17 de surrénale
- Indication : patients résistants à la castration avant ou après chimioT
- Adjonction prednisone : 10-20 mg

Enzalutamide:
= inhibiteur du R des androgènes
- Indication : patients résistants à la castration

32
Q

Indication de la chimioT ?

Quelle mlc en 1ère intention ?

A

Indication : KC prostate métastatique résistant à la castration + symptomatique

1ère intention : Docétaxel
2ème ligne si : ayant eu bonne réponse 1ère au docétaxel : Cabazitaxel (JevtanaR)

33
Q

Quelles sont les 2 mlc qui sont indiquées dans le KC résistant à la castration, et agissant sur la symptomatologie osseuse ?

A

Acide zolédronique (inhibiteur activité ostéoclastique) => ↓° risque « d’événement osseux IIR» : # osseuse, dlr osseuse, HCa, comp° médullaire

Dénosumab (inhibiteur RANK-ligant) (résistant à la castration + méta os)

Panoramique dentaire et/ou des soins adaptés nécessaires
Risque d’ostéonécrose mandibulaire : 5%

34
Q

Quelles chir de désobstruction sont possibles en soins palliatif ?

A
  • Volume prostate cancéreuse obstrue la filière urétrale <=> obstacle sous-vésical => ttt = forage prostatique par résection endo-urétrale
  • KC envahit trigone vésical et obstrue 1 (ou 2) orifice(s) urétéral(aux) => dilatation pyélocalicielle => néphrostomie possible selon conséquences de l’obstacle :
    * IRénale avec troubles métaboliques, dlr
35
Q

Pendant combien de temps se fait le suivi des KC de prostate ?

A quelle freq se fait le suivi ?

Quels objectifs en fct° des thérapies utilisées ? (4)

A
  • Au moins 10 ans
  • /6mois pdt 5 ans puis 1x/an
  • Après chir : < 0,2 ng/ml
  • Après curieT ou radioT : < au PSA nadir (PSA le +bas après radioT) + 2 ng/ml
  • Autres ttt : le +bas possible
  • HormonoT : testostéronémie < 0,5 ng/ml

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