Hypertrophie bénigne de prostate (Item 123) Flashcards
Définition ?
Y a-t-il un // entre le volume de l’HBP et la gravité de la symptomatologie ?
- HBP = hyperplasie des glandes de la prostate péri-urétrale : zone de transition de la prostate <=> obstacle sous-vésical (signes obstructifs) et peut => hyperactivité vésicale
- Pas de // volume HBP et gravité des SBAU
A quoi est liée l’HBP ? est-elle fréquente ?
A l’inverse de l’adénome, elle se dvpe au dépend de quelle structure anatomique ?
Quels vont être le retentissement sur le bas app urinaire ? le haut app urinaire ?
Evolution de l’HBP : les complications sont-elle systématiques ? l’HBP peut-elle évoluer vers un cancer ? pourquoi le recherche-t-on systématiquement quand même ?
- HBP est une affection : bénigne, liée au vieillissement, très freq
- HBP se dvpe au niv de la zone de transition
- Adénome prostatique se dvpe : classiquement à partir des lobes D et G de la prostate, parfois affecte un 3ème lobe dit «lobe médian» à la face post du col vésical
- *Obstacle chronique** à la vidange vésicale avec risque de retentissement sur :
- Bas appareil urinaire : vessie de lutte
- Haut appareil urinaire : IRénale chronique obstructive
Evolution :
- *- PAS systématiquement → complications**, peut être latente et => uniquement gêne fonctionnelle
- HBP ne dégénère jamais en KC de la prostate
- Mais ces 2 pathologies sont favorisées par : vieillissement/même terrain => KC prostate (zone périphérique) svt recherché lors du diag d’HBP
Quelles sont les différentes étapes de l’évolution de la vessie de lutte ?
1/ Hypertrophie détrusorienne
2/ Puis Apparition de trabéculations + diverticules vésicaux
3/ Stade ultime :
- Vessie distendue/non fonctionnelle => rétention chro avec miction par regorgement
- IRénale chro obstructive par reflux et dilatation bilat’ cavités pyélocaliciel peut apparaître
Quels sont les 2 ppaux FR de l’HBP ?
Quels sont les facteurs de progression de l’HBP ?
2 principaux FR :
- Age
- Statut hormonal
Certains facteurs de progression de l’HBP (apparition de signes cliniques) :
- Age
- Taux de PSA sérique
- Volume de la prostate
Sur quoi repose le diagnositc de l’HBP ?
Diag clinique qui repose sur :
- Interrogatoire : dépistage /évolution des SBAU, score IPSS, dépistage d’une dysfonction sexuelle associée
- Examen physique : TR
Quels peuvent être les symptômes du bas appareil urinaire classés en fct° des phases ?
Quelle autre dysfct° svt associée faut-il rechercher ?
Au TR, quelles caractéristiques sont évocatrices d’une HBP ou d’un KC ?
Phase de remplissage :
- Pollakiurie diurne et nocturne, urgenturie, nycturie
Phase mictionnelle :
- Retard au démarrage, dysurie, jet faible, interruption de la miction jet haché, miction par poussée
Phase post-mictionnelle :
- Gouttes retardataires, sensation de vidange vésicale incomplète
- Dysfonction sexuelle est freq => évaluation fct° sexuelle (questionnaire) est recommandée dans le bilan initial
TR évocateur d’HBP :
- Glande volume ↑ée : >20 g
- Souple, indolore, lisse, régulière
- Disparition du sillon médian
TR évocateur d’un KC prostate :
- Nodule dur, asymétrie prostate… => biopsies prostatiques avec anapath qq soit PSA
Quel bilan pour le diag différentiel devant une suspicion d’HBP ? (2)
- ECBU : recherche infection urinaire
- PSA : recherche cancer prostatique
Taux de PSA :
Peuvent-ils augmenter dans l’HBP ? de cb par 10g ou ml de prostate ?
On biopsie si PSA > …. ?
Quels autres facteurs peuvent => augmentation des PSA ? (6)
- PSA spécifique de la prostate mais pas du KC prostate => peut augmenter dans l’HBP
- 10 ml de volume prostatique peuvent => ↑° PSA de 1 ng/ml
Biopsie systématique si PSA >4 ng/ml
Autres facteurs favorisant ↑° PSA :
- Infection (prostatite)
- Biopsies prostatiques
- Ejaculation
- Age
- Race
- TR
Quels examens pour évaluer le retentissement ? (3)
- Créatinine : dépistage IRénale chro
- Débitmétrie
- Echographipe réno-vésico-prostatique
Débitmétrie :
Que permet-elle ?
Quels paramètres sont étudiés ? (3)
Quelle est la forme de la courbe normale ? de l’HBP ?
Inférieur à quel seuil de déit max dit-on que la dysurie est impte ?
- Objectiver/quantifie dysurie (volume > 150 ml nécessaire à l’interprétation)
Paramètres étudiés
- *- Volume uriné
- Débit maximal/moyen
- Temps mictionnel**
Courbe normale : forme en cloche avec débit maximal entre 20-30 ml/s
Courbe de l’HBP : <=> obstruction => forme aplatie
Dysurie impte si débit maximal <10ml/s
Échographie réno-vésico-prostatique:
Que peut-on reprérer sur une écho rénale ? (3)
Que peut-on repérer sur une écho vésicale ? (4)
Que peut-on repérer sur une écho prostatique ? (2)
Echo rénal (retentissement sur haut app urinaire), recherche :
- *- Dilatation bilat’** **cavités pyélocalicielles
- Amincissement**parenchyme rénal
- *- Dé-différenciation** cortico-médullaire
Echo vésicale (retentissement sur bas app urinaire), recherche :
- *- Hypertrophie détrusorienne
- Diverticules vésicaux
- Lithiase vésicale
- Résidu post-mictionnel** significatif
Echographie prostatique (voie transrectale) :
- *- Volume prostatique**
- Recherche un lobe médian
Autres examens fct° du contexte :
Si ATCD d’hématurie : quel examen systématique ?
Si doute diag ?
Si suspicion de sténose urétrale ?
ATCD d’hématurie : fibroscopie vésicale systématique pour éliminer tumeur vésicale
Si doute diag : bilan urodynamique
Suspicion sténose urétrale : UCRM (Uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle)
Quelles peuvent les complications aiguës d’une HBP ? (4)
- *1/ Rétention aiguë d’urine (RAU)**
- Globe vésical aigu douloureux
- Apparition **brutale
- =>envie impérieuse** d’uriner
- Ttt = drainage vésical en urgence : SAD ou cathéter sus-pubien
- *2/ Infections**
- HBP favorise : prostatite et orchi-épididymite
- *3/ Hématurie**
- Svt hématurie macroscopique initiale par rupture de petites varices prostatiques
- HBP n’est retenu qu’après avoir éliminé les autres étiologies d’hématurie macroscopique : Tumeur rein/vessie, calculs urinaires, infections…
- *4/ Insuffisance rénale aiguë obstructive**
- Eliminer rétention aiguë d’urine favorisée par l’HBP
Quelles peuvent être les complications chroniques de l’HBP ? (3)
- *Rétention vésicale chronique**
- *- Globe vésical chro** +svt indolore, sans besoin d’uriner
- => mictions ou incontinence urinaire par regorgement («trop plein d’urine»)
- *Lithiase vésicale de stase**
- Stase chro urines peut => calculs vésicaux => épisodes d’hématurie/infections à répétition
- ASP + écho : images calciques intravésicales de taille variable
- Lithiase vésicale : tjrs symptôme d’une difficulté de vidange de la vessie (lithiase d’organe)
- Lithiases rénales à l’inverse : +svt témoin d’un désordre métabolique (lithiases d’organisme)
- *IRénale chronique obstructive**
- *- Dilatation bilatérale** des cavités pyélocalicielles chro et indolore
- Urétérohydronéphrose => amincissement parenchyme rénal + IRénale chro obstructive
Quels peuvent être les diag différentiels devant des SBAU ?
Quelle attitude devant toute hématurie macro ou symptômes prédominants d’hyperactivité de vessie ?
SBAU sont aspécifiques :
- *- Vessie neurologique
- Sténose de l’urètre infectieuse/traumatique** (AVP ±# bassin, sondage trauma)
- *- Maladie du col vésical
- Infections** : prostatite chro
- *- Calculs urinaires
- Tumeurs vessie**caractérisées par la présence d’une hématurie
Devant toute hématurie macro ou symptômes prédominants d’hyperactivité de vessie :
- Fibroscopie vésicale : éliminer tumeur vessie
Quelles sont les 4 options thérapeutiques selon l’imptce des SBAU, complications, préférence du patient ?
- Abstention/surveillance
- Traitement médical
- Traitement chirurgical
- Traitement palliatif
Abstention/surveillance :
Quelles indications ? (2)
Quelles RHD a respecter ?
Indications de l’abstention/surveillance :
- HBP non compliquée
- SBAU minimes/modérés sans altération de la qualité de vie
RHD :
- ↓° apports hydriques après 18h
- ↓° conso caféine/OH
- Ttt constipation associée
- ↕ ttt favorisant dysurie : anticholinergiques, neuroleptiques…
Traitement médical :
Quelles indications ?
Quelles sont les 4 classes médicamenteuses ? leurs action pharmacologique ? EI ?
Indications ttt médical
- HBP non compliquée et SBAU modérés/sévères avec altération de la qualité de vie
Classes médicamenteuses :
α-bloquants :
- Action : ↓° tonus de l’urètre post après 48h de ttt
- EI :
* Hypotension orthostatique
* Céphalées, vertiges
* Troubles de l’accommodation
* Ejaculation rétrograde
- Ex mlc : Alfusozine (XatralR), Tamsulosine (JosirR, OmixR)
Inhibiteur 5α-réductase :
- Action : ↓° vol prostatique après 6M de ttt
- EI :
* Troubles de l’érection
* ↓° libido
* Gynécomastie
- Ex : Finastéride (ChibroproscarR), Dutastéride (AvodartR)
- *Phytothérapie :**
- Action : Mal connu
- EI : aucun
- Ex mlc : Serenoa repens (PermixonR), Pygeum africanum (TadenanR)
Inhibiteurs de la phosphodiestéase de type 5
- Action : Non élucidé
- EI :
* Hypotension art et collapsus si prise de dérivés nitrés concomitante => CI
- Ex mlc : Tadafil (CialisR) quotidien, Non remboursée seu médicament disponible
Chez quels patients faut-il être prudents avec les alpha-bloquants ? (3)
Chez quel patient l’inhibiteur de la 5a réductase est-il utilisé ? quels particularités pour le dépistage du KC prostate chez ces patients ?
Si inefficacité d’1 seul ttt : quelle association possible ?
α-bloquants avec précaution chez :
- patients âgés
- coronariens
- si ttt antihypertenseur associé
Inhibiteurs 5a-réductase préférentiellement chez patients prostate > 40g
- => ↓° PSA de 50% => Dépistage KC prostate chez ces patients nécessite de multiplier par 2 les PSA
Si inefficacité 1 médicament seul : association α-bloquant + inhibiteur 5α-réductase
Traitement chirurgical :
Quelles indications ? (3)
Le KC de prostate peut-il tjrs se dvper ?
Quelles sont les 3 interventions possibles ?
Indications ttt chir
- HBP compliquée : RAU, calcul ou diverticule vésical, IRC obstructive…
- SBAU modérés/sévères résistant au ttt médical
- Préférence du patient
- KC prostate peut tjrs se dvper à partir de la zone périphérique laissée en place
3 interventions :
- Incision cervico-prostatique
- Résection transurétrale de prostate
- Adénomectomie voie haute
Pour chaque intervention :
- Quelle indication ?
- Voie d’abord ?
- Technique ?
- Complications aiguës ?
- Complications chroniques ?
Quel examen est indispensable avant un geste chir quelqu’il soit ?
Quelle analyse systématique après intervention ?
- Nécessite ECBU (-) +++
- Après résection/énucléation de l’adénome : anatomopathologie recherche KC prostate
TURP sd = sd de réabsorption du liquide d’irrigation : :
Quelle physiopathologie ?
Est-ce un EI précoce ou tardif ?
Quels sont les signes cliniques ? (6)
Quels sont les FR de ce sd ?
Quel est le ttt ?
Physiopathologie : <=> impt passage de liquide d’irrigation sucré + hypotonique (glycocolle) → circulation gén
Précoce : complicationper-op, sd débute au bloc
Associe chez un patient sous rachianesthésie :
- Troubles visuels : mouches volantes
- Céphalées
- Hypotension
- Bradycardie
- Dlr thoraciques
- Signes en rapport avec surcharge volémique + hyponatrémie de dilution
FR de ce sd :
- Saignement per-op abondant
- Durée opératoire > 60 minutes
Ttt du TURP sd dépend de la natrémie :
- Hyponatrémie modérée (>120 mmol/L) : restriction hydrique + diurétique
- Hyponatrémie sévère (<120 mmol/L) : sérum physiologique hypertonique en perfusion lente (risque de myélinolyse centropontine)
Lors de ces interventions le risque de dysfct° érectile et incontinence urinaire sont-il aussi présents que dans la prostatectomie totale du KC de la prostate ?
- Non : très faible
Traitement palliatif :
Quelle indication ?
Quels ttt ? (3)
Indication : si CI opératoire
Moyens :
- Sonde vésicale/cathéter sus-pubien à demeure
- Endoprothèse urétrale
- Auto-sondages
Arbre décisionnel de la PEC chirurgicale
Quelle surveillance ? (3) a quel rythme selon le ttt ?
Dépistage du KC ?
Surveillance :
- Interrogatoire avec score IPSS
- Débitmétrie
- Mesure résidu post-mictionnel
Après l’introduction α-bloquants ou inhibiteurs 5α-réductase :
- Patients revus précocement pour évaluer efficacité ttt médical
Après ttt chir :
- Patients revus à 6 semaines pour vérifier abs complications
- Résultats anatomopathologiques
- Efficacité ttt évaluée à partir de 3 mois
Dépistage KC prostate :
- par TR + PSA annuel
- recommandé chez 50-75 ans ou
- à partir de 45 ans si FR (origine afroantillaise, ATCD familiaux)
