Incontinence urinaire et troubles mictionnels (Item 121)

Question 1

Incontinence urinaire (IU) chez la femme

Définition incontinence urinaire ?

Quels sont les 3 types d’incontinence cliniquement ?

Avec quels diag ne faut-il pas confondre l’IU ?

Answer 1

Incontinence urinaire = perte involontaire d’urine objective qui => pb social ou hygiènique selon l’international Continence Society

Cliniquement 3 grands types d’incontinence urinaire :
- Incontinence urinaire d’effort (IUE) : perte involontaire d’urine à l’effort (rire, toux, éternuement, sport et autres activités physiques), non précédée de la sensation de besoin
- Incontinence urinaire par hyperactivité de vessie :
* Perte involontaire d’urine, précédée par un besoin d’emblée urgent et non inhibé (besoin impérieux)
* Episodes de fuite peuvent survenir au repos, nuit, sans notion d’effort
- Incontinence urinaire mixte : association des 2 types précédents d’incontinence

• /!\ Ne pas confondre l’IU et : incontinence par regorgement sur globe vésical chro ou fistule vésico-vaginale (perte involontaire d’urine mais par le vagin)

Question 2

Quels sont les FR d’incontinence urinaire chez la femme ? (9)

Answer 2

• ATCD médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux (nbre grossesses/enfants, poids des enfants : macrosomie ; circonstances d’accouchement : manoeuvres obstétricales, épisiotomies)
• Rééducation périnéale dans le post-partum
• Chir abdomino-pelvienne
• Pathologie neurologique
• Statut hormonal si femme : ménopausée, ttt hormonal substitutif
• IMC : obésité favorisant l’IUE
• Profession : port des charges lourdes ou activité sportive intense
• Ttt médicamenteux : certains aggravent statut mictionnel (++anticholinergiques, opioïdes (↓_° contraction vésicale))
• Facteurs d’aggravation chronique : constipation ou toux chro

Question 3

Interrogatoire :

Que faut-il évaluer sur le plan urologique ? (6)

Que faut-il évaluer sur le plan génito-sexuel ? (4)

Que faut-il évaluer sur le plan anorectal ?

Qu’évalue-t-on sur le retentissement sur la qualité de vie ?

A l’issue de l’interrogatoire on doit avoir classer les incontinences selon les 3 groupes cliniques

Answer 3

Plan urologique
- Impt d’évaluer l’ancienneté des troubles/évolution dans le temps
- Circonstances déclenchantes des épisodes d’incontinence : effort de toux, port de charges, montée/descente des escaliers, rire, éternuement, effort de poussée
- Abondance des fuites par le port de protections et leur nombre
- SFU peuvent traduire :
* Trouble du stockage vésical : urgenturie, pollakiurie diurne/nocturne
* Troubles de la vidange vésicale : dysurie, impression de mal vider la vessie
- Relever catalogue mictionnel recommandé si la patiente en a fait un (cf annexe 1)
- Rechercher infections urinaires concomitantes

Plan génito-sexuel

• Suivi gynécologique régulier : derniers frottis cervico-vaginaux, métrorragies, leucorrhées
• Rechercher prolapsus : pesanteur pelvienne ou saillie vulvaire
• Dyspareunie
• Evaluer retentissement de l’IU sur la sexualité

Sur plan anorectal
- Rechercher constipation et incontinence anale

Retentissement sur la qualité de vie

• Handicap freq
• Qualité de vie évaluée par questionnaires de symptômes et de qualité de vie (cf annexe 2)

Question 4

Examen clinique :

Quel diag différentiel recherche-t-on systématiquement ? ++

Qu’est ce que la manoeuvre d’Ulmsten ou TVT ?

Qu’évalue-t-on au nieau périnéale ? (3)

Comment recherche-t-on un prolapsus pelvien ? que peut-il cacher ? quelle classification utilise-t-on ?

Answer 4

• Globe vésical (clinique + écho) pour ne pas méconnaître IU par regorgement
• Manoeuvre d’Ulmsten ou TVT (avec pince languette) évalue l’hypermobilité de l’urètre

Périnéal :

• Apprécie la **Se périnéale
• **Testing musculaire périnéal du sphincter anal et m. élévateurs de l’anus
• Réflexes périnéaux (bulbocaverneux ou clitoridien : S3, anal : S4) rotuliens et achilléens

Rechercher prolapsus pelvien associé par: la manoeuvre des valves
- IUE peut être masquée par l’effet pelote d’un prolapsus génito-urinaire => rechercher après réintégration du prolapsus lors de l’examen
- Classification Baden/Walker (pratique clinique) svt suffisante, prolapsus en 4 grades :
* Grade 0 : position N de l’étage étudié
* Grade 1 : descente de l’étage à mi-chemin entre sa position N et l’hymen
*Grade 2 : descente de l’étage →hymen
* Grade 3 : extériorisation au-delà de l’hymen
* Grade 4 : extériorisation maximale ou éversion

Question 5

Quel est le type d’incontinence urinaire le +freq chez la femme ? quels sont les 2 mécanismes possibles ?

Answer 5

- IUE

2 types de mécanismes :

• Cervicocystoptose/hypermobilité urétrale (HMU) résultant d’une perte de tonus des tissus de soutien de l’urètre proximal
• nsuffisance sphinctérienne (IS)

Question 6

Quelles sont les étiologies :

• IU à l’effort ? (7)
• IU par hyperactivité de vessie ? (3tirroires )

Answer 6

Incontinence à l’effort
- Trauma obstétricaux et chirurgicaux
* Accouchement difficiles
* Neuropathies d’étirement
* Chir gynéco, périnéale ou rectale

• Troubles trophiques
  * Carence hormonale de ménopause (atrophie vulvo-vaginale)
• Pathologie mécanique II^R à des efforts de poussées abdo répétés
  * Constipation
  * Toux chronique
  * Port de charges lourdes
• Neurologique
• Malformatives
  * Extrophie vésicale

Incontinence par hyperactivité de vessie
- Urologiques par irritation vésicale :
* cystite infectieuse, radique, chimique
* Tumeur vésicale
* Cacul
* Idiopathique
- Urologique par obstacle sous-vésicale (= cervico-urétrale) :
* Sténose urétrale
* Comp° extrinsèque de l’urètre
* Iatrogénie : anticholinergiques et opioïdes (incontinence par regorgements)

• Neurologique
• Psychogène

Question 7

Dans quels la Bu est-elle recommandée ? (3)

Le pad test et le bilan urodynamique sont-ils obligatoire ?

Answer 7

Bandelette urinaire ou ECBU , recommandée si :

• IU par hyperactivité de vessie ou mixte
• Patiente âgée ou portant protections à cause de son IU qq soit le type
• Avant réalisation bilan urodynamique ou d’une cystoscopie

Pad test :

• *- Non obligatoire**
• Permet de quantifier objectivement l’incontinence

Bilan urodynamique :
- Non obligatoire si IUE pure (BUD)
- Avant toute chir d’une incontinence urinaire d’effort pure : permet d’évaluer la qualité de la vidange vésicale par mesure du résidu post-mictionnel
- Incontinence urinaire complexe ou compliquée :
* ATCD de chir de l’incontinence urinaire
* Association à des urgenturies avec ou sans fuite
* Incontinence urinaire sévère
* Test à la toux (-)
* ↓_° de la capacité vésicale
* Suspicion d’obstruction ou d’hypocontractilité vésicale
* Echec ttt de 1^ère ligne

Question 8

Quelle est la seule imagerie qui peut-être faite en 1ère intention ? pour quoi ?

Dans quels cas cette imagerie est optionnelle ?

Answer 8

Echo app urinaire : reco pr étude résidu post-mictionnel

Optionnelle si :

• IU complexe ou récidivée
• Discordance entre clinique/bilan urodynamique
• Prolapsus

Question 9

Quand est recommandée la cystographie ?

Quand est recommandée l’urétrocystoscopie ?

Quand est réalisée la cytologie urinaire ?

Answer 9

Cystographie, recommandée si :

• IU complexe, compliquée ou récidivée
• Discordance entre la clinique/bilan urodynamique
• Prolapsus associé => préférer colpocystodéfécographie voire IRM dynamique

Urétrocystoscopie, recommandée s’il existe :

• Hématurie micro- ou macroscopique nécessitant la recherche d’une tumeur associée surtout en présence de facteurs de risque de tumeur urothéliale
• Signes d’hyperactivité de vessie en l’absence d’infection urinaire
• Présence de douleurs vésica les ou pelviennes inexpliquées
• Infections urinaires récidivantes
• Discordance entre symptomatologie et bilan urodynamique
• Bilan d’un échec, d’une récidive ou d’une complication de chir de l’IU
• Suspicion de fistule urogénitale

Cytologie urinaire, réalisée si :

• Signes d’hyperactivité de vessie en l’absence d’infection urinaire
• Hématurie microscopique/macroscopique
• FR de tumeur vésicale

Question 10

arbre diag d’une incontinence urinaire

Answer 10

Question 11

Quel ttt de 1ère intention dans l’IUE ? cb de séance ? quelles techniques ?

Answer 11

• *Rééducation périnéo-sphinctérienne
• 10-20 séances maximum**
• Si amélioration objective => prolongation ttt possible (10-15 séances)

Techniques de rééducation

• Travail manuel intravaginal de m. du plancher pelvien
• Biofeedback
• Electrostimulation fonctionnelle (freq 5-25 Hz)
• rééducation comportementale
• Cônes

Question 12

Quels facterus favorisants faut-il éliminer ? (3)

Quel ttt médicamenteux si IUE ?

Quel ttt médicamenteux si IU par hyperactivité de vessie ?

Quel ttt médicamenteux si atrophie vaginale ?

Answer 12

RHD de bon sens :

• Perte de poids
• ↓_er boissons le soir (> 18h)
• Traiter des IU concomitantes, procéder à la régularisation du transit, +/- laxatifs

Traitement médicamenteux

• *- Abs** de ttt médicamenteux de l’IUE
• Si IU par hyperactivité de vessie : 1^ère intention = anticholinergiques
• Si atrophie vaginale : oestrogénoT locale

Question 13

Quel ttt chir si IUE par hypermobilité urétrale ?

Quel ttt chir si IUE par insuffisance spinctérienne et manoeruvre TVT(-) ? (2)

Answer 13

Si IUE par hypermobilité urétrale :

• Bandelette sous-urétrale synthétique posée par voie transobturatrice ou extériorisée par voie sus-pubienne
• • Manoeuvre de soutènement de l’urètre moyen (+) <=> disparition fuites = prédictive d’un bon résultat chirurgical de la bandelette*

Si IUE par insuffisance sphinctérienne et manoeuvre TVT (-) :

• Sphincter urinaire artificiel = ttt de référence
• Ou dispositifs mini-invasifs : ballons péri-urétraux ou inj péri-urétrales d’agents comblants si IU modérée ou sphincter urinaire artificiel CI indiqué (troubles cognitifs…)

Question 14

Quel ttt chir si CI à la pose d’une bandelette ?

Quel ttt chir si hyperactivité de vessie réfractaire au ttt médicamenteux par anitcholinerqiues ?

Answer 14

Si CI à la pose d’une bandelette : colposuspension (intervention de Burch)

Si IU par hyperactivité de vessie réfractaire au ttt médicamenteux par anticholinergiques

• Neuromodulation sacrée = électrode de stimulation en regard de la racine sacrée S3
• Inj intradétrusorienne de toxine botulique A a obtenu une AMM dans cette indication

Question 15

Résumé de la PEC de l’incontinence urinaire

Answer 15

Question 16

Incontinence urinaire de l’homme

Généralités demandées à l’interrogatoire ?

Answer 16

Interrogatoire :

• ATCD de chir de prostate/rectum
• Intoxication tabagique ou exposition pro
• Ttt actuels
• Date d’apparition de l’IU et lien avec événement particulier
• Evolution de l’IU et ttt antérieurs entrepris
• Circonstances de survenue
• Troubles mictionnels associés : dysurie, pollakiurie, urgenturies…
• Incontinence anale associée
• Dysfonction érectile associée
• Calendrier mictionnel
• Nombre et le type de garnitures utilisées
• Retentissement sur la qualité de vie

Question 17

Que recherche-t-on systématiquement à l’ExCl ?

Answer 17

• Globe vésical : voussure abdominal, matité
• TR

Question 18

Les examens ont les mêmes indications que chez la femme

Quelles étiologies possibles ?

Answer 18

Chir de l’HBP :
- Après résection transurétrale de prostate ou adénomectomie :
* IU par insuffisance sphinctérienne ou urgenturies
* persistance symptômes > 6 mois : endoscopie et BUD pour vérifier l’intégrité de la filière urétrale et du $ sphinctérien

latrogénie après chir pelvienne carcinologique (KC prostate, vessie, rectum), ou radioT pelvienne :

• Possible dénervation périphérique ± lésion sphinctérienne± capacité vésicale réduite (radioT)
• IS et/ou urgenturies (par cystite radique ou troubles de compliance)

Cancer prostate
- Après prostatectomie radicale
* IU par IS, parfois urgenturie
* Persistance d’une IU sévère à 2 ans < 10%

Traumatisme pelvi-périnéal Fractures du bassin et de l’urètre

• IU par IS
• Incontinence difficile à traiter : svt sphincter urinaire artificiel

Incontinence par regorgement : si rétention vésicale chronique

Incontinence par urgenturies : étiologies similaires à celles des pollakiuries

Neurologique : centrale ou périphérique

Question 19

Traitement de l’incontinence chez l’homme :

Que faut-il toujours éliminer ?

Quel ttr est tjrs est proposé en 1ère intention ?

Quel ttt si IUE par insuffisance spinctérienne en 1ère intention ? et si CI ou IU modérée ?

Quel ttt si IU par urgenturie ? si résistance ttt médicamenteux ?

Answer 19

• Tjrs éliminer incontinence par regorgement

Si tel est le cas : rechercher cause et ttt étiologique si possible

• Rééducation périnéo-sphinctérienne tjrs proposée en 1^ère intention : 15-20 séances

IUE par IS
- Si échec rééducation périnéo-sphinctérienne : ttt chir après avoir objectivé l’IS au BUD :
* Soit sphincter urinaire artificiel en 1^ère intention (ttt de référence)
* Soit bandelette sous-urétrale ou ballonnets péri-urétraux si IU modérée ou si CI au sphincter urinaire artificiel

IUE par urgenturie

• Rééducation
• ttt médicamenteux par anticholinergiques en 1^ère intention
• Si échec : neuromodulation sacrée ou inj intradétrusorienne de toxine botulique A

Question 20

Troubles de la miction de l’adulte et du sujet âgé

Quelles sont les caractéristiques de la miction normale ?

Answer 20

Miction normale :

• Complète, volontaire, indolore, exclusivement diurne, < 1 minute, permet l’élimination d’environ 350 ml d’urine, espacée de 3-4h de la miction précédente
• Nécessite coordination parfaite entre contraction détrusor et relâchement sphincters (lisse/strié) + perméabilité des voies urinaires sous-jacentes (prostate, urètre, méat)

Question 21

Définitions des troubles de la phase de remplissage :

• Incontinence urinaire
• Pollakiurie diurne, nocturne
• Nycturie
• Urgenturie
• Sd clinique d’hyperactivité vésicale
• Enurésie
• Incontinence urinaire (IU
• IU à l’effort
• IU par urgenturie : fuite
• IU mixte
• IU permanente
• Se vésicale N
• Se vésicale ↑^ée
• Se vésicale ↓_ée
• Se vésicale abs

Answer 21

Pollakiurie :

• Diurne : ↑^° freq des mictions pdt journée pathologique ; nbre physiologique= 6 à 8/j, délai entre mictions < 2 h (mictions freq mais de petits volumes)
• Nocturne : ↑^° freq mictions nocturnes, > 1/nuit
• Nycturie : besoin d’uriner qui réveille le patient pdt la nuit
• Urgenturie : désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner
• Sd clinique d’hyperactivité vésicale = pollakiurie + urgenturie ± brûlures mictionnelles
• Enurésie : miction involontaire
  * Enurésie nocturne : miction involontaire pdt sommeil
• Incontinence urinaire (IU) : fuite involontaire d’urine
• IU à l’effort : fuite involontaire d’urine lors d’un effort physique, toux, éternuements
• IU par urgenturie : fuite
• involontaire d’urine accompagnée/précédée par urgenturie
• IU mixte : fuite involontaire d’urine associée à urgenturie avec fuites involontaires lors d’exercices physiques
• IU permanente : fuite d’urine permanente
• Se vésicale N : besoin d’uriner progressivement croissant → besoin pressant
• Se vésicale ↑^ée : besoin d’uriner très précoce et persistant
• Se vésicale ↓_ée : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner
• Se vésicale abs : aucune sensation de remplissage ni de besoin

Question 22

Définition des troubles de la phase mictionnelle :

Faiblesse du jet

Jet en arrosoir

Jet haché

Jet hésitant :

Miction par poussée

Gouttes terminales

Brûlures mictionnelles

Answer 22

• Faiblesse du jet : ↓_° force du jet
• Jet en arrosoir : jet dispersé
• Jet haché : miction interrompue
• Jet hésitant : retard à l’initiation de la miction
• Miction par poussée : jet urinaire obtenu par poussée abdo
• Gouttes terminales : achèvement progressif et lent de la miction par un goutte-à-goutte
• Brûlures mictionnelles : dlr à types de brûlures ressenties lors de la miction

Question 23

Comment agissent les centre parasympathique sacrée (S2-3-4) et sympathique dorso-lombarie (T12-L1) pour la miction normale ?

Answer 23

Au cours de la miction normale :

• Contraction détrusorienne : activation du centre parasympathique de la moelle sacrée (via !’acétylcholine)
• Centre sympathique inhibé permettant une relaxation du col vésical et du sphincter lisse afin de diminuer les résistances urétrales

Question 24

Quels médicaments favorisent :

• la miction ?
• la continence ?

Answer 24

Miction : parasympathicomimétiques, sympatholytiques

Continence : sympathicomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), parasympathicolytiques (atropine, tricycliques, antispasmodiques et neuroleptiques), diurétiques, BZD

Question 25

Quand est réalisé un calendrier mictionnel ?

Que permet-il de différencier ?

Answer 25

Réalisé pour toute pollakiurie

Permet de ≠^er : pollakiurie nocturne (↑^° freq mictions la nuit), d’une polyurie nocturne (↑^°diurèse nocturne par inversion du rythme nycthéméral)

Question 26

Débitmétrie :

Quel débit normal ?

Quel aspect d’une courbe normale ?

Que faut-il penser à mesure après la débitmétrie ?

Answer 26

• Qmax N > 20-25 mL /s pour volume de miction au moins équivalent à 150 ml
• Aspect courbe normale est en forme de cloche
• après débitmétrie le résidu post-mictionnel (5ml)

Question 27

Fibroscopie urétro-vésicale :

Qu’objective cet examen si dysurie ? si pollakiurie/urgenturie ?

Answer 27

Si dysurie : fibroscopie objective obstacle sous-vésical (HBP, sténose de l’urètre), apprécie son retentissement (vessie de lutte)

Si pollakiurie/urgenturie : fibroscopie objective étiologie de l’irritation vésicale (tumeur, lithiase ou cystite infectieuse, chimique, radique, interstitielle)

Question 28

Quels sont les examens d’un bilan urodynamique ?

Answer 28

• Débitmétrie
• Cystomanométrie
• Prolifométrie urétrale
• EMG : non systématique

Question 29

Sur quels éléments renseigne la cystomanométrie ? (4)

Answer 29

Renseigne sur :

• *- Capacité vésicale fonctionnelle
• Compliance vésicale** (faculté à se remplir sans ↑^° ses p°)
• *- Se vésicale** (les besoins : B1 = 1^er besoin, B2 = besoin pressant, B3 = besoin urgent)
• *- Contractilité vésicale** en recherchant contractions anarchiques non inhibées dans le cadre d’une hyperactivité détrusorienne

Question 30

En quoi consiste la profilométrie urétrale ? qu’apprécie-t-elle ?

Answer 30

• Mesure p° en chaque point de l’urètre, longueur fonctionnelle de l’urètre
• Apprécie la stabilité urétrale

Question 31

Quelles sont les complications de la dysurie ? (6)

Answer 31

• Rétention aiguë d’urine
• Insuffisance rénale
• Rétention chronique
• Mictions par regorgement
• Infections urinaires récidivantes
• Calculs vésicaux

Question 32

La dysurie correspond à un trouble de quelle phase ?

Quelles peuvent en être les étilogies ?

Answer 32

Troubles de la phase mictionnelle

Obstruction sous-vésicale :

• HBP KC de prostate
• Maladie du col vésical, sclérose du col
• Prostatite
• Sténose de l’urètre
• Calcul enclavé dans l’urètre
• Corps étranger de l’urètre
• Tumeur utérine, ovarienne
• Prolapsus génital

Vessie neurogène :
- Centrale :
* Trauma médullaire
* SEP
* Maladie de Parkinson
- Périphérique :
* Sd de la queue-de-cheval
* DT
* Ethylisme chronique

Causes fonctionnelles :

• Vessie «claquée» après distension vésicale (volumineux globe)
• Dysurie réflexe II^R à pathologie anorectale (hémorroïdes, fécalome)

Causes médicamenteuses :

• Parasympatholytiques
• Alphastimulants

Question 33

Quels sont les examens paracliniques recommandés dans une dysurie ? (3)

Answer 33

• Débitmétrie : recommandée
• Mesure écho du résidu postmictionnel +++ recommandée : (débit max ≤15 mL/s en faveur d’un sd obstructif)
• BU ± ECBU recommandé : recherche infection urinaire (prostatite)

Question 34

Pollakiurie et urgenturie sont des troubles de quelle phase ?

Quelles peuvent en être les étiologies ?

Answer 34

Phase de remplissage

Vésicales :
- Pariétales :
* Cystites infectieuses (penser au BK)
* Parasitaire (bilharziose)
* Cystite radique
* Cystite interstitielle (sd douloureux de vessie)
* Cystite chimique (post-chimiothérapie endovésicale)
- Corps étranger : fil chirurgical
- Calcul
- Tumeur papillaire ou carcinome in situ
- Rétention vésicale chronique : vidange incomplète donc mictions plus fréquentes

Sous-vésicales :

• HBP +++
• Prostatite aiguë ou chronique
• Sténose urétrale
• Maladie du col…

Neurologiques :

• Traumatisme médullaire
• SEP
• Maladie de Parkinson

Autres :

• Pathologies infectieuses de contact : sigmoïdite, salpingite, péritonite… grossesse
• Compression extrinsèque tumorale
• Psychogène : comportement obsessionnel ou phobique

Question 35

Quels examens paracliniques devant une polakiurie/urgenturie ? (5)

Answer 35

• ECBU ++ (prostatite? )
• Echographie vésico-rénale et prostatique : taille prostate, tumeur ou calcul vésical, caillots, résidu post-mictionnel
• Fibroscopie urétro-vésicale: recherche d’anomalie de l’urètre (sténose, corps étranger) et de la vessie (calcul, tumeur, corps étranger, vessie de lutte)
• Cytologie urinaire : recherche de cellules anormales tumorales
• UCRM : recherche de résidu postmictionnel, obstacle sous-vésical, vessie de lutte

Rq: bilan urodynamique si pathologie neurologique ou absence d’étiologie évidente