Tumeur du testicule (Item 310) Flashcards
Epidémiologie :
incidence standard en france ?
Quels sont les 2 pics de frequence ? pour quel type de tumeur respectivement?
- Incidence annuelle en France : 4,5 nouveaux cas/100000 hommes/an
- * ↑° depuis années 90, mais mortalité ↓ée de 40%*
2 pics de freq :
- 30aine pour tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
- 40aine pour tumeurs germinales séminomateuses (TGS)
Rq:
KC du testicule : rare, 1-1,5 % des KC de l’homme
KC le +freq chez l’homme jeune entre 20-35 ans
Quels sont les FR du KC du testicule ? (5)
Quels autres facteurs discutés ? (2)
Facteurs de risque :
- ATCD de KC testiculaire ou néoplasie germinale intratubulaire controlat’
- Sd de dysgénésie gonadique associant +/- :
* ATCD cryptorchidie +++ (homo- ou controlat’) : quasi 10% des cas (RR : 5-10 fct° âge et date du ttt)
* Atrophie testiculaire
* Hypospade
* Troubles de la fertilité
-Sd deKlinefelter
- Infertilité
- ATCD famillial de 1er d°
Autres facteurs discutés :
* Facteurs environnementaux : oestrogènes par la mère pdt grossesse, expo à subst de l’industrie chimique, ou à certaines subst (insecticides, herbicides)
L’abaissement chir du testicule dans la cryptorchidie permet-elle de diminuer le risque de KC ?
- Non mais facilite la palpation
Comment considère-t-on une tumeur testiculaire ?
- C’est un KC → preuve du contraire
Quel est l’expression clinique classique du KC du testicule ?
Quels sont les signes locaux sont possibles ?(5)
Quel signe clinique particulier ?
- Asymptomatique +++
Signes locaux :
- Vol testicule ↑é mais palpation non douloureuse et phénomène solitaire (freq découverte à l’auto-palpation) : nodule dur, pierreux, voire ↑° globale de vol de la glande
- Pesanteur testiculaire, testicule douloureux
- Dlr hypogastrique
- Parfois, tableau aigu simulant : torsion du cordon spermatique, orchi-épididymite aiguë, voire hémorragie ou nécrose intratumorale
- Traumatisme scrotal parfois révélateur
- Hydrocèle freq
- Signe de Chevassu : masse intrascrotale dure avec conservation sillon épididymo-testiculaire
Quels peuvent être les signes généraux ? (3)
- Gynécomastie
- Métastases : ADP sus-claviculaires, masse abdo palpable correspondant à ADP rétro péritonéale évoluée et sus-clav, hépatoM
- AEG
- Hyperthyroïdie
A quoi est du la gynécomastie ?
Quel KC eévoquer si unilat’ ?
- IIR à la sécrétion d’HCG
- si unilat’: évoquer une tumeur à C de Leydig
Quels sontl es 3 marqueurs bio indispensables à la classification ?
Quand sont-ils systématiquement dosés ? (2)
- **AFP
- HCG totale
- LDH**
Systématiquement dosés avant et après orchidectomie (J8, j30)
AFP :
- 1/2 vie ? prod par quelles composantes ?
HCG totale :
- 1/2 vie ? prod par quel contingent ? dans quelles tumeurs ?
α-foeto-protéine (AFP) :
- 1/2 vie : 5-7 jours
- Prod par : composante de carcinome embryonnaire et le contingent vitellin
HCG totale (gonadotrophine chorionique humaine) :
- 1/2 vie : 2-3 jours
- Prod par : contingent syncitio- trophoblastique
- Caractéristique des choriocarcinomes et tumeurs mixtes
- Rq:
- Pas lieu de doser la β-HCG : peut-être modérément ↑ lors de patho hépatiques bénignes (cirrhose, hépatite) ou malignes (CHC)
- 51% des TG : ↑° d’1 de ces 2 marqueurs
- TGNS : AFP ↑ à 50-70% et HCG ↑ 40-60%
- 30% des TGS : HCG ↑*
LDH :
Est ce un marqueur spécifique ?
A quoi est corrélé le taux de LDH ? (2)
Est-il de bon ou mauvais pronostic dans les formes métastatiques ?
- non spécifique : 80% des TGS
- ↑° corrélée : au vol tumoral et d° de nécrose tumorale
- Dans les formes métastatiques : valeur pronostique
Après orchidectomie :
Jusqu’à quand dose-t-on les marqueurs biologiques ?
Comment considère-t-on le patient si absence de décroissance ?
- Dosages poursuivis → normalisation complète = critère de réponse à la chimioT
- Défaut de décroissance => patients considérés métastatiques
- Rq: stadification des formes métastatiques selon la classification de l’IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) prend en compte le taux de ces marqueurs après l’orchidectomie*
Quelle imagerie diag ?
Que précise -t-il ?
- *Echographie-Doppler testiculaire :**
- Précise le siège, la taille et l’aspect de la lésion intraparenchymateuse
- Nodule hypoéchogène ou hétérogène non spé d’un type tumoral
- Tumeur svt hypervascularisée
- Permet de vérifier le parenchyme testiculaire controlat’ (tumeur infraclinique, microlithiases de grade 3 chez un infertile)
Qu’est ce que le microcalcifications testiculaires ?
Diag échographique : quelles caractéristiques ?
Est-ce associé aux KC testiculaire ? En trouve-t-on dans la pop générale ?
Quelles PEC si :
- Si microcalcifications grade 3 dans testicule controlat’ d’un patient porteur d’une tumeur testiculaire ?
- Si microcalcifications de grade 3 chez patient avec sd de dysgénésie gonadique ?
= concrétions calciques dans la lumière des tubes séminifères
Diag par échographie :
- Zones hyperéchogènes (minimum 5)
- Sans cône d’ombre post
- Au sein du parenchyme testiculaire
- Taille <2 mm
- Contreversée, 5% en pop générale
- Si microcalcifications grade 3 dans testicule controlat’ d’un patient porteur d’une tumeur testiculaire => biopsies testiculaires
- Si microcalcifications de grade 3 chez patient avec sd de dysgénésie gonadique =>surveillance clinique et écho périodique
Testicule normal:
Que contiennent les lobules ?
D’ou provient les cloisons séparant les lobules ?
Comment s’organisent sucessivement les tubes collecteurs ?
Quelles sont les 2 types de cellules des tubes séminifères ? leurs rôles ?
Quel est l’autre type de C présent ? quel rôle ?
- Les tubes séminifères
- Cloisons provenant de l’albuginée
- Tubes collecteurs s’organisant en retetestis, cônes efférents puis en épididymes
- C germinales → spermatozoïdes produits dans ces tubes
- C de Sertoli = C de soutien des C germinales
- C de Leydig produisant les androgènes sont présentes dans le stroma
Comment s’appelle l’état tumoral pré-invasif ?
Quel est le rsique d’évolution vers un KC testiculaire à 5 ans ?
Il est précurseurs de quelles tumeurs ?
Est-il svt présent dans le parenchyme testiculaire adjacent à la tumeur ?
Faut-il le rechercher sur orchidestomie partielle ?
Quand réalise-t-on une biopsie du testicule controlat’ à sa recherche ? (2)
- Néoplasie germinale intratubulaire (NGIT)
- Risque d’évolution → KC testiculaire de 50% 5 ans après diag
- Précurseur de l’ensemble des tumeurs germinales (cf image)
- Oui c’est indispensable
Incidence de la NGIT dans le testicule controlat’ : 9% => biopsies controlat’ chez les patients à risque de tumeur bilat’ testiculaire :
- Sd de dysgénésie gonadique (ATCD cryptorchidie, hypotrophie testiculaire, troubles de la fertilité) ou
- Patients présentant des microlithiases de grade 3 à l’échographie
Comment sont groupées les tumeurs testiculaires primitives ?
Tumeurs germinales (TG) : 90-95%
- Tumeurs germinales séminomateuses pures (TGS) : 60% des TG
* = séminomes purs sans autre composante tumorale
* Séminome spermatocytaire : rare, peut être rencontrée chez sujet +âgé, 60aine
- Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) associent à des % variables les ≠ composantes tumorales :
* Carcinome embryonnaire, tératome, tumeur du sac vitellin et choriocarcinome
* Une composante séminomateuse peut également persister au sein de ces TGNS
Tumeurs non germinales : 5-10 %
- Tumeurs stroma gonadique : tumeurs à C de Leydig (90% bénignes), tumeurs à C de Sertoli
- Gonadoblastomes
- Autres tumeurs +rares : ADK du retetestis
Quels autres KC peuvent s’exprimer dans le testicule ?
+rarement quels KC peuvent méta dans le testicule ?
- lymphome, LAL
- Prostate, poumon, mélanome, rein…
Le bilan d’extension se fait-il forcément avant l’orchidectomi ?
Quel est le seul examen systématique du bilan d’extension et le suivi des TG ?
- Peut être réalisé après l’orchidectomie
- *- TDM TAP sans et avec inj** systématiquement recommandée pour le bilan initial et le suivi des TG
- Rq:
- Se 80% pour les ADP rétro-péritonéales
- Evaluation de leur taille selon le +grand diamètre transversal => stadification initiale de cette extension gg de N1 à N3
- Au niv thoracique : examen le +Se pour la détection des méta pulmonaires et ADP médiastinales*
Place de l’IRM ?
Place de la radio standard ?
Place de l’écho hépatique ?
Place scinti os et TDM rachidienne ?
Indication TDM/IRM encéphalique ?
IRM
- Performance semblable au TDM pour l’évaluation gg
- Recommandée si : allergie aux PdC iodés + intérêt si extension à la veine cave
Radiographie thoracique standard
- Suffisante pour le suivi pulmonaire et médiastinal après ttt des TGS
Échographie hépatique
- Indication : extension métastatique douteuse au TDM (parfois +précise)
Scintigraphie osseuse et TOM rachidienne
- Indication : fct° du contexte clinique : signes évocateurs de méta osseuses
TDM ou IRM encéphalique
- Indications :
* TGNS méta avec méta viscérale, dans les formes de mauvais pronostic
* Symptômes neurologiques
- Tomographie par émission de positons {TEP-TOM)
- Pas de preuve de son intérêt dans le bilan de stadification initiale des TG
- En cours d’évaluation pour les TGS de stade 1
- Peut être utile dans bilan/suivi des séminomes méta*
Quels sites de méta gg préviligiés ? (2++, 3)
Quels sites de méta par voie hématogène prévilégiés ? (2++)
Sites de prédilection des méta gg :
- Lombo-aortiques mais la topo dépend du testicule tumoral : latéro-aortique G, pré-aortique, interaortico-cave, précave et latéro-cave D
Iliaque homolatéral
- Puis à stade +avancé : sus-diaphragmatiques, médiastinaux et sus-claviculaires
- Extension métastatique par voie hématogène → 1/ poumon, 2/ foie, +rarement cerveau/os
Pronostic ?
- >50% diag à un stade limité au testicule => bonne possibilité de guérir facilement
Diagnostics différentiels :
2 pathologies tumorales bénignes du testicule ?
Pathologies non tumoral : 3 causes de grosses bourses ?
Autres pathologies scrotlaes ? (3)
Pathologie non testiculaire ? (1)
Pathologies tumorales bénignes du testicule
- Kyste épidermoïde :
* Svt asymptomatique
* A l’écho : +svt aspect typique «en pelure d’oignon» réalisant des anneaux concentriques
* Orchidectomie partielle préconisée devant cet aspect évocateur
- Leydigome ou tumeur à C de Leydig :
* Svt découverte sur signes d’hypogonadisme ou gynécomastie chez l’homme jeune
* Orchidectomie partielle svt proposée lorsque diag est fortement suspecté
Pathologies non tumorales du testicule
Autres grosses bourses
1/ Hydrocèle de l’adulte :
* ↑° indolore du vol scrotal, parfois gênante, transilluminable
* Svt primitive, peut être réactionnelle à une pathologie testiculaire infectieuse, traumatique ou tumorale
2/ Orchi-épididymite aiguë, subaiguë ou chronique, abcès scrotal :
* Grosse bourse infl, tendue, chaude, douloureuse, d’origine infectieuse
3/ Traumatisme des OGE : grosse bourse bleue, douloureuse, liée à l’hématome scrotal
Autres pathologies scrotales
- Torsion du cordon spermatique :
* Tableau initial de dlr testiculaire aiguë et brutale, sans signe infl locaux
* Testicule rétracté à l’anneau inguinal, non mobile
- Kyste et tumeur de l’épididyme:
* Tableau chro +/- douloureux
* Palpation testiculaire normale et écho => diag
- Varicocèle :
* Dilatation de la veine spermatique, indolore ou gênante, positionnelle, palpation testiculaire normale
Pathologies non testiculaires
- Hernie inguino-scrotale : impulsive à la toux, réductible
Quel est le ttt 1er du KC du testicule ?
Quelle précaution préalable ? après quelle vérification ?
Peut-il y avoir une chimioT 1ère en urgence ?
Quel abord ?
Prothèse dans le même temps ou pas ?
- Orchidectomie ++
- Préversation du sperme ++, après sérologies de sécurité sanitaire : VIH 1 et 2, VHB, VHC
- ChimioT en urgence pour certaines formes méta de mauvais pronostic => chirurgie peut être différée
- Abord inguinal : clampage 1er du cordon avant extériorisation testicule
- Prothèse testiculaire : dans le même temps op ou secondairement en fct° choix patient
- Rq: analyse histo*
Dans quels cas l’orchidectomie partielle est réalisable ? (2)
Que faut-il alors obligatoirement rélaiser ?
Orchidectomie partielle possible dans certains cas:
- Tumeurs testiculaires bilat’ synchrones ou métachrones
- Tumeur testiculaire sur testicule unique
=> biopsies obligatoires en territoire sain compte tenu de l’incidence de NGIT associée (80%)
