Tuberculose, Neoplasia do pulmão Flashcards
Mycobacterium tuberculosis
Bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) Crescimento lento (as culturas demoram a positivar)
V ou F?
Um BAAR + é diagnóstico de infeção por Mycobacterium tuberculosis
Falso!
Não são os únicos! Nocardia, Rhodococcus, Cryptosporidium
VIH e Tuberculose
Importante relação!
Rastreio VIH a todo o doente com diagnóstico de TB
e
Rastreio de TB a todo o doente com VIH
NOTA: os antibacilares interferem com os antivirais. Não devem ser usados concomitantemente - fazer primeiro terapêutica para Tb!
Isolamento a doentes com Tuberculose
Isolamento respiratório, pois a principal forma de transmissão é por inalação de gotículas/aerossolização (tosse, espirro e diálogo)
e não isolamento por contacto!
Quais são os tipos de tuberculoses que são contagiosas?
APENAS a pulmonar e laríngea
As extrapulmonares não são formas contagiosas!
V ou F?
BAAR negativo, i.e, exame direto negativo, significa que o doente não é contagioso
FALSO!
também é contagioso, embora tenha menor risco de contagiar do que BAAR positivo
Também se deve fazer o rastreio aos contactos
Crianças e imunodeprimidos (VIH)
Grupos de indivíduos que:
- Menos contagiosos por serem menos bacilíferos e por apresentarem menos cavitações
- Maior risco de desenvolver doença ativa, quer na primo-infeção quer na infeção latente
3 formas após contágio
- Resolução: IGRA e TST -
- Latente: IGRA e TST +
- Infeção ativa: BAAR e culturas +, IGRA e TST +
Quais são as células inflamatórias envolvidas na tuberculose?
E as citocinas inflamatórias?
Macrófagos
Linfócitos TCD4 (dai a importância do seu papel no VIH!)
TNF-alfa e IFN-gamma
TB primária vs secundária
Primária: TB pulmonar após primo-infeção Sem tempo de formação de granulomas, sem cavitações Menos contagiosa \++ lobos inferiores
Secundária: Reativação após latência Cavitações (os ganulomas formados cavitam) Mais contagiosa \++ lobos superiores
V ou F?
TB pulmonar e pleural é uma forma de tuberculose disseminada/miliar
FALSO
TB miliar = atingimento de 2 ou mais órgãos que não são contíguos (ex: pulmão e cérebro)
Clínica TB
Quadro SISTÉMICO e INESPECÍFICO
Tosse produtiva e purulenta, com ou sem hemoptises
febre, calafrios, sudorese noturna
Quadro consumptivo - perda ponderal, anorexia, mal-estar e fadiga
V ou F?
A dispneia é um sintoma característico de TB
A DISPNEIA não é frequente apesar do envolvimento pulmonar extenso no RX (pode haver dispneia se doença extensa e periférica associado a toracalgia pleurítica)
Hiponatrémia na Tuberculose - qual a fisiopatologia?
Secreção Inapropriada de Hormona Antidiurética
é comum!
Diagnóstico de TB
- Exame direto / microscopia com BAAR
coloração Ziehl-Neelsen
3 amostras/baciloscopias das quais 1 deve ser matinal
na criança pode ser suco gástrico
Uma amostra de expectoração negativa não exclui TB doença activa - Exame cultural - GS
em meio sólido (Lowenstein - 4-8 semanas) ou líquido
(10 dias-3 semanas)
necessário para o TSA - Testes moleculares
PCR = TAAN
GeneXpert, Genotype - Resistências - Histologia - Granulomas com ou sem necrose
SEMPRE que pedimos exame direto, é STANDART pedir cultura
Quando internar um doente com TB?
Instabilidade clínica (ex: hemoptises grandes volumes, vómitos incoercíveis e diarreia, etc)
TBMR (resistência Rifampicina)
Sem apoio familiar e no domicílio
Insuficiência hepática»_space; esquemas terapêuticos têm elevada toxicidade hepática
Nem todos os doentes necessitam de internamento!
Quando suspender o isolamento em internamento?
quando melhora clínica + 15 dias de tratamento + 3 baciloscopias negativas
Clínica + BAAR/granulomas
Diagnóstico possível
Logo BAAR + e granulomas não traduzem necessariamente TB (existem outras estirpes BAAR)
Exame cultural positivo
ou
BAAR + TAAN +
Diagnóstico confirmado
V ou F
Deve-se iniciar o tratamento na suspeita de TB, sem esperar pelos exames confirmatórios
FALSO!
Iniciar tratamento quando:
TB pulmonar - dx confirmado
TB extra-pulmonar - dx possível
Procurar sempre obter diagnóstico definitivo antes de iniciar terapêutica - não quer isto dizer que temos de esperar pela cultura e TSA para iniciar o esquema terapêutico HRZE
BAAR - e TAAN -
NÃO exclui diagnóstico!
Utilidade do TAAN
SÓ para o diagnóstico!
Não tem valor no seguimento do doente. Pode ser positivo mesmo na presença de bacilos inviáveis/mortos
TB pleural - o que a toracocentese revela no exsudado?
Exsudado de predomínio linfocitário e presença de ADA (que não é exclusivo de TB - empiema, AR, linfoma, etc)
Critérios de light positivos
Doente com sinais de infeção urinária (disúria, polaquiuria, piúria/hematúria) mas cultura estéril - pensar em que?
TB urinária!
Mal de Pot
= espondilite tuberculosa (que atinge a coluna vertebral)
Quais são as 2 formas de Tb cujo uso de corticóides é benéfico?
TB meníngea e pericárdica
São as únicas formas de TB com benefício de corticoterapia adjuvante.
Tratamento de TB multisensível
HRZE
Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Indução: HRZE 2 meses (56 tomas) + manutenção: HR 4 meses
total de 6 meses, sob TOD
Variação da duração da terapêutica anti-Tb
Normal : 6 meses
Prolongar se:
9m aos 2 meses cultura ainda positiva silicose fase inicial sem Z (Pirazinamida) TB pulmonar cavitada
12m (1 ano):
SNC, óssea, disseminada
Fase inicial sem R (Rifampicina)
Doente com insuficiência renal (aguda ou crónica) - quais os fármacos que devem ser ajustados?
Pirazinamida e Etambutol precisam de
ajuste de dose/posologia
mnemónica - “Pee”
Qual o principal efeito adverso do esquema HRZE?
Toxicidade Hepática!
quando ocorre ↑ transaminases (AST e/ou ALT):
3x + sintomas
5x sem sintomas
Se se desenvolver toxicidade hepática, suspender antibacilares e reiniciar apenas quando transaminases <2xLSN
monoresistência
poliresistência
TB Multirresistente
TB Extremamente Resistente
Monorresistência – resistência a apenas 1 antibacilar (excepto R)
Polirresistência – resistência a 2 antibacilares de 1a linha (excepto H+R)
TB Multirresistente (TBMR) – resistência a pelo menos H+R Porque se há resistência a R geralmente tem resistência a H
TB Extremamente Resistente - TBMR + Fluoroquinolona + Aminoglicosídeo
Resistência à Rifampicina
tratar como multirresistente (TBMR)
Há particularidades nas grávidas?
Não - Antibacilares de 1º linha são seguros e devem continuar a amamentar
Ao fim de quanto tempo, perante um exame bacteriológico positivo, se suspeita de falência terapêutica?
3 meses
Para além da hepatotoxicidade, quais são os principais efeitos adversos?
Isoniazida (H) - neuropatia periférica
Rifampicina (R) - GI
Pirazinamida (Z) - artralgias - é tb o principal hepatotóxico
Etambutol - nevrite retrobulbar
Perante estes E.A opta-se por tolerá-los e mantém-se a terapêutica por ser a mais eficaz
Interromper se E.A graves e substitui-se por alternativos
Com que fármaco podemos prevenir a neuropatia periférica provocada por HRZE?
A quem deve ser feito?
Piridoxina (vitamin B6)
Previne a neuropatia periférica (dor, parestesias, fraqueza das extremidades) nos grupos de risco:
▻ Grávidas ▻ Desnutridos ▻ Etanolismo ▻ Diabetes ▻ Doença renal crónica ▻ Infecção VIH
Na prática faz-se a todos os doentes
Crianças que contactam com caso positivo para TB - o que fazer?
- Rastreio
- Tratamento profilático
- Vacina BCG se < 6 anos ( e > 2000g)
Significado TST e IGRA +
Apenas significa que já houve contacto com o bacilo:
- Resolução
- Infeção latente
- Infeção ativa
- Infeção ativa passada e resolvida
raramente com utilidade diagnóstica – não diferenciam doença activa de infecção latente
Se o indivíduo fez a vacina BCG, que exame serológico deve realizar?
O IGRA
Como realizar o rastreio?
- Excluir doença ativa - Avaliar sintomas, pedir RX tórax e exames microbiológicos (se alta suspeita)
- Pesquisar por infeção latente - testes imunológicos IGRA e TST (DGS recomenda fazer ambos)
Se clínica sugestiva, excluir sempre doença ativa ANTES de fazer o rastreio
TST postivo - cut-offs
Imunocompetente (adulto e criança): > 10 mm
Imunodeprimido (adulto e criança): > 5 mm
Quem deve realizar quimioprofilaxia após contacto com um caso positivo a TB?
Qual o esquema terapêutico da profilaxia?
Todas as crianças e imunodeprimidos
9M de Isoniazida 300mg
Alternativa: 4M de Rifampicina 600mg
nota: Não é necessário nenhum “teste de controlo/pós-tratamento”
Ao fim de quanto tempo os testes serológicos devem ser repetidos?
8 - 10 semanas quando são negativos
Quando é que se avança da fase de indução para a de manutenção?
cultura negativa + TSA com sensibilidade aos
Abs + mínimo de 2 meses de terapêutica (56 tomas)
Rastreio do cancro do pulmão
TC tórax de baixa dose em doentes de alto risco:
Idade 55-74 anos
Carga tabágica >30 UMA
Fumadores ou ex-fumadores <15 anos
Diminuição de 20% da mortalidade
Deteção de um nódulo - qual a probabilidade de malignidade?
Risco do doente + características do nódulo
Risco do doente:
- > 40 anos, hx de tabagismo ou exposição a asbestos, hx familiar de neo do pulmão
Características do nódulo
nódulo suspeito se único, grande > 8mm, bordos espiculados e irregulares, vidro despolido, calcificação periférica ou excêntrica, localizado nos lóbulos pulmonares superiores
Perante um nódulo com alta suspeita de diagnóstico, como proceder?
TAC Torácica + Estadiamento + diagnóstico
Estadiamento
- TAC toraco-abdominal (janela para fígado e suprarrenais)
+ - PET - SUV > 2,5 é sugestivo de malignidade
+ - TAC contraste/RM crânio-cefálica
Quais são as limitações da PET?
Deteta nódulos apenas de dimensões > 10mm
Não estadia o SNC (o cérebro é metabolicamente activo)
Quais são os órgãos para onde mais frequentes a neoplasia do pulmão metastiza?
Fígado Suprarrenais osso cérebro pleura
Tipos de neoplasias do pulmão
- Cancro de pulmão de pequenas células
- Cancro pulmão de não pequenas células
a. Adenocarcinoma (+++)
b. Carcinoma pavimentocelular / epidermóide / escamoso
c. Carcinoma de Grandes Células
Quais são os tumores associados ao tabagismo?
CPPC e CPC (+++)- são tumores mais centrais
CPPC
- Tumor rapidamente progressivo com metastização precoce
- Boa resposta inicial à QT mas rapidamente resistentes
- Fumadores, idosos, Central
- O de pior prognostico
Adenocarcinoma
- Não-fumadores ou tabagismo leve (<10 UMA), periférico
- Mulher
- Adultos jovens (<60 anos)
Síndromes paraneoplásicos
+ frequente no CPPC
▻ Hipercalcémia (produção ectópica de hormona paratiroideia)
▻ Hiponatrémia (Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormona Antidiurética – SIADH)
▻ Síndrome de Cushing (produção ectópica de ACTH)
▻ Síndrome miasténico de Eaton-Lambert
(reação cruzada com pordução de Ac que resulta em fraqueza e fadiga dos músculos proximais, poupa os músculos extra-oculares e bulbares)
▻ Eventos trombo-embólicos (TVP, TEP)
Síndrome Horner
▻ Enoftalmia
▻ Ptose
▻ Miose
▻ Anidrose
Síndrome de Pancoast
Tumor no apéx pulmonar com atingimento dos nervos cervicais:
▻ Omalgia com irradiação cubital
▻ Destruição dos primeiros arcos costais
Síndrome da Veia Cava Superior (compressão da veia cava superior)
▻ Edema e rubor facial
▻ Dispneia
▻ Circulação colateral torácica ▻ Distensão jugular
▻ Rouquidão
> > É uma emergência oncológica!
Tx: elevação da cabeceira + furosemida + corticoterapia + RT local
Diagnóstico
Recolha de amostra histológica
(tumor primário ou metástase)
Nódulo Central - Broncofibroscopia (BFO) ou FNA-EBUS (broncofibroscopia com sonda)
Nódulo Periférico - Punção aspirativa transtorácica (PATT)
nota: FNA-EBUS é diagnóstico e faz estadiamento
O pulmão é frequentemente local de metastização de tumores?
▻ Cólon ▻ Rim ▻ Melanoma ▻ Ovário ▻ Próstata ▻ Mama
Se nódulo de baixo risco de malignidade, como vigiar?
Follow up com TAC após 3-6 meses
Vigilância imagiológica é a decisão a tomar na presença de nódulo sem sinais de malignidade em doente de baixo risco
