Pneumonia e Legioneloses Flashcards
Legioneloses - 2 síndromes clínicos
- Febre Pontiac – síndrome agudo febril, auto-limitado, semelhante a quadro gripal que não tem envolvimento pulmonar e não necessita de Ab
- Doença dos Legionários - pneumonia atípica
Legionella - microbiologia
Serotipo mais comum?
Bactéria bacilo gram(-)
80-90% das infecções são pela L. Pneumophila
(serogrupos mais implicados são 1, 4, e 6)
restantes 10% - L. Micdadei,
L. Bozemanii, L. Dumoffii e L. Longbeachae…
forma biofilmes!
Legionella - reservatório
temperatura ótima da água: 25–42°C
Infeção por: inalação de aerossóis contaminados (e NÃO transmissão inter-humana - não é necessário isolamento dos infetados!)
Natureza: reservatórios de água, lagos e riachos
Sistemas de refrigeração, ar condicionado
Sistemas de água - hoteis, hospitais, casas privadas, cruzeiros, piscinas, duches
Agentes mais comuns de PAC
1º S. pneumoniae
2º H. influenza
3º Chlamydia pneumoniae
4º Legionella Pneumophila
Fatores de risco para D. dos legionários?
Idosos
Doenças crónicas - DPOC, DM, enfisema
Tabagistas
Imunodeprimidos - transplantados, HIV, glicocorticoides, anti- TNF-α
NOTA: DOENTES NEUTROPÉNICOS NÃO TÊM MAIS RISCO DE LEGIONELOSE!
D. legionários - clínica
Incubação: 2-10 dias
Clínica:
Sintomas de pneumonia atípica: curso indolente (evolução lenta), sintomas extrapulmonares proeminentes (fadiga, cefaleias), tosse seca (que se pode tornar produtiva), calafrios, dispneia
> > febre temp > 39º
sintomas GI: diarreia
sintomas neurológicos: confusão (outrps: agitação, estupor, prostação)
Bradicárdia nos idosos (deveria ter taquicárdia pela febre)
Resistência aos B-lactâmicos
D. legionários - achados laboratoriais
> > hiponatrémia (Na+ < 136 mEq/L)
Alterações das provas função hepática e renal (elevação das aminotrasnferases e creatinina)
D. legionários
Testes de diagnóstico
1) Coloração
Amostra: expetoração
Coloração: Gram(-)
- Gram stain of respiratory secretions shows many neutrophils but, usually, no organisms
- Visualization of Legionella requires silver stain
Sugere mas não é teste confirmatório!
D. legionários
Testes de diagnóstico
2) Cultura
Amostra: expetoração
1º teste mais sensível: Teste definitivo!
- Contudo: lento, demora 3-5 dias
- Requires buffered (iron and cysteine) charcoal yeast extract agar
D. legionários
Testes de diagnóstico
3) Antigénios Urinário
2º teste mais sensível
1º teste + rápido
- É altamente específico
- Só é fiável para o serotipo 1 = 80% infecções
- Detetável 3 dias depois, mantém-se positivo por 2 meses
- Não é alterada pela toma de antibioterapia prévia ao teste!
- Na urina pode-se verificar também hematúria e proteinúria
D. legionários
Testes de diagnóstico
4) Serologia
5) PCR
Diagnóstico se o título aumentar 4 x

- Pouco sensível e específico
- IgG pode demorar 12 semanas a positivar
- Não é mto usado, mas é critério de diagnóstico na Febre Pontiac - por ser um quadro gripal benigno não se faz estudo etiológico mas mais tarde vem-se a descobrir que era Febre Pontiac através de IgG + no teste serológico)
5) Não comercializável ainda - mas elevada S e E!
Tratamento Doneça dos legionários
Macrólidos (azitromicina) OU quinolonas (levofloxacina) em monoterapia E.V
se transplantados - preferir quinolonas por menor interferência com os imunosupressores
Relembrar que febre pontiac não necessita de Ab!
Prognóstico
Pode ocorrer disseminação sistémica! (+ frequente em imunodeprimidos)
Contudo, baixa taxa de mortalidade MAS alta taxa de sequelas (fadiga, sintomas neurológicos)
V ou F?
Todas as pneumonias devem ser testadas para Legionella
VERDADEIRO!
Pela clínica inespecífica e taxa de Mortalidade!
Em PT pede-se Ag urinário, principalmente se o doente ficar internado pela pneumonia. Como o teste urinário só diagnostica serotipo 1, as hemoculturas devem ser pedidas se suspeita elevada
Pneumonia
Diferentes agentes multiresistentes associam-se a diferentes factores de risco; no entanto, existem 3 factores de risco comum a todos os agentes resistentes - quais?
Hospitalização > 2 dias, nos últimos 3 meses
residência em cuidados continuados
Agentes + frequentes da PAC
Típicos
Típicos - Bactérias +++
- S. pneumoniae (o + comum)
- H. Influenzae (↓ com a vacinação; DPOC)
- S. aureus (após infeção recente por influenza!)*
- K. pneumoniae (alcoólicos com expetoração tipo geleia de framboesa)
- P. aeroginosa
- NOTA: MRSA está a passar para a comunidade!
Agentes + frequentes da PAC
Atípicos
Atípicos: geralmente co-infeção com os agentes típicos em 15% dos casos!
- Mycoplasma pneumoniae (eritema multiforme)
- Chlamydophila pneumoniae
- Legionella pneumophila
Vírus:
- VSR
- Influenza
- CMV
- Adenovirus
- metapneumovirus
Quais são os fatores de risco para PAC a Pseudomonas?
Doença pulmonar ESTRURUTAL GRAVE:
- FQ
- DPOC
- Bronquiectasias
Exposição prévia a Ab
Patógenios como a P. AERUGINOSA quase NUNCA causam INFEÇÃO em doentes SEM EXPOSIÇÃO prévia a ANTIBIÓTICOS
Qual a etiologia + sugestiva perante:
pneumatocelos e pneumonia necrotizante? Hx de infeção recente de influenza?
cavidades nos lobos superiores?
pneumatocelos - S. aureus
cavidades nos lobos superiores - M. tuberculosis
Qual o padrão de pneumonia mais comum na PAC vs PAH?
PAC bacteriana: pneumonia lobar
PAH (ou nosocomial): broncopneumonia (microaspiração)
Pneumonia intersticial - pensar em que etiologia?
No Rx: opacidades reticulares
Pensar em agentes atípicos!
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci (primarily transmitted by parrots)
Legionella
Viruses (e.g., RSV, CMV, influenza, adenovirus)
Apresentação de pneumonia em doente imunocomprometido
Os imunocomprometidos têm uma apresentação clínica fruste (baixa resposta imunoinflamatória)
Suspeitar se doente imunocomprometido com FEBRE e DERRAME PLEURAL!
É a resposta inflamatória do doente que desencadeia a síndrome clínica da pneumonia, e não a proliferação dos patogénios
Diagnóstico de pneumonia
Avaliação clínica + RaioX + análises laboratoriais
- Nos casos tratados em ambulatório, estes parâmetros são suficientes para iniciar terapêutica empírica
- Podem ser necessários outros exames adicionais de acordo com o doente e o contexto clínico:
1. Coloração pelo Gram e Cultura
2. Hemocultura
3. Antigénios urinários
4. PCR
5. Serologia
6. Biomarcadores
Coloração pelo Gram e cultura
Quando se considera uma boa amostra de expetoração?
Gram - o principal objetivo da coloração gram é confirmar que a amostra de expetoração é adequada para cultura!
Boa amostra se: > 25 neutrófilos e < 10 células epiteliais por CPA
NO ENTANTO, na PAC a positividade da cultura é ≤ 50%
Quando se deve efetuar colheita de sangue para GSA, de forma a avaliar PO2?
Sempre que doente dispneico + SpO2 < 94%
CURB - 65
CURB - 65
- Confusion (disorientation, impaired consciousness)
- Serum Urea > 7 mmol/L (20 mg/dL)
- Respiratory rate ≥ 30/min
- Blood pressure: systolic BP ≤ 90 mm Hg or diastolic BP ≤ 60 mm Hg
- Age ≥ 65 years
0-1 : Ambulatório
2: Hospitalar
≥ 3: Considerar UCI
atenção: nenhum score identifica fiavelmente a necessidade de internamento na UCI - não devem ser o único elemento decisor!
NOTA: NÃO se pode dar alta a doente com hipoxémia!
Critérios para hospitalização do doente com PAC - Scores
- Os scores CURB-65 e PSI avaliam a MORTALIDADE e nenhum identifica fiavelmente a necessidade de internamento na UCI
- O critério mais importante de internamento é a opinião do próprio clínico, que na dúvida pode ser apoiada pelos scores
- Assim, os scores não devem ser o único elemento decisor para internamento!
Quais são as duas situações clínicas óbvias para internar o doente na UCI?
Sépsis e Insuficiência Respiratória
Qualé o fator de risco mais importante para infeção pneumocócica resistente aos antibióticos?
Uso de Ab nos últimos 3 meses!
Terapêutica empirica PAC ambulatório (80%)
Saudáveis, sem Ab prévia (últimos 3 M)
Oral, monoterapia:
- Amoxiciclina (em Pt)
- Doxiciclina (não usado em Pt)
- Macrólido (claritromicina ou azitromicina)
Terapêutica empirica PAC ambulatório (80%)
Co-morbilidades ou Ab prévia (últimos 3 M)
Oral, monoterapia ou esquema duplo:
- Fluoroquinolona respiratória:
Gemifloxacina
Moxifloxacina
Levofloxacina
- B-lactâmico + macrólido/doxiciclina B-lactâmico - atividade anti-pneumoccocus Amoxiclav Cefuroxima Cefpodoxima
Macrólido:
claritromicina
azitromicina
Terapêutica empirica PAC internamento (na enfermaria) (20%)
CURB-65 ≥ 2
EV, monoterapia ou esquema duplo
= ao esquema PAC ambulatório com fatores de risco, mas muda a forma de administração - EV em vez de oral
- Fluoroquinolona respiratória EV
- B-lactâmico + macrólido EV
B-lactâmico - atividade anti-pneumoccocus Ceftriaxone Cefotaxima Ampicilina Ertapenem
Terapêutica empirica PAC internamento na UCI (20%)
EV, esquema duplo:
B-lactâmico + azitromicina OU fluoroquinolona
B-lactâmico:
ceftriaxone
ampicilina
cefotaxima
Se PAC com fatores de risco a pseudomonas?
EV, esquema duplo anti-pseudomonas:
Β-lactâmico anti-pseudomonas: Piperacillin-tazobactam (pipetazo) Cefepime Meropenem Imipenem \+ - fluoroquinolona resp (cipro, levo, moxi) - doxiciclina - Macrólido (azitro ou claritro) \+ Aminoglicosídeo
Se PAC com fatores de risco a MRSA?
Adicionar:
- LINEZOLIDA IV
- VANCOMICINA IV
Linezolida > vancomicina
Tratamentos adjuvantes
SEM evidência:
- Glicocorticóides
- Terapêutica contra anaeróbios na suspeita de aspiração
Duração do tratamento
7-14 dias
V ou F?
A decisão de alta médica deve ser baseada na estabilidade e melhoria clínica e na resolução das alterações radiográficas
Falso! Apenas com base na melhoria clínica porque o tempo para RX tórax normalizar é de 4-12 semanas (muito superior à clínica)
Contudo: recomenda-se repetir novo RX às 4-6 semanas nos doentes que foram hospitalizados
Profilaxia
Influenza
- vacina (IM inativada ou intra-nasal viva-atenuada)
- se surto: vacinação + oseltamivir ou zanamivir (2 semanas)
Pneumococcus
PPSV23 e PCV13 (a partir dos 65 anos)
Angentes + frequentes da PAH/PAV
Não MDR: Streptococcus pneumoniae H. influenzae MSSA Enterobacteriaceae
MDR: Pseudomonas aeruginosa MRSA Acinetobacter Espécies ESBL (Enterobacterias produtoras de β-lactamases de largo espectro)
A principal diferença entre PAV e PAC é a menor incidência de atípicos e a maior incidência de MDR
Diagnóstico de PAV
Existem 2 abordagens, igualmente válidas:
A) Clínica
B) Baseado em culturas quantitativas (aspirado endotraqueal ou escovado)
Tratamento empírico - PAH (PAV e PACS)
SEM fatores de risco para MDR
Monoterapia
Ceftriaxone IV Cefotaxima IV Moxi, cipro ou levofloxacina IV Ampicilina-sulbactam IV Ertapenem IV
amboss: Imipenem Meropenem Cefepime Piperacillin-tazobactam levofloxacina
Tratamento empírico - PAH (PAV e PACS)
COM fatores de risco para MDR
2 Ab antipseudomonas e antipneumococcus:
1. B-lactâmico ceftazidima, cefepima, pipetazo, imipenem ou meropenem \+ 2. Fluoroquinolona cipro, levofloxacina ou 3. Aminoglicosídeo gentamicina, tobramicina, amicacina
+ 1 Ab anti-MRSA
Linezolida ou vancomicina
Duração da terapêutica
mínimo de 8 dias - mas interromper o mais precocemente possível!
Abcesso pulmonar
Ab que cubra anaeróbios:
Ampicilina-sulbactam
Carbapnemes (imipenem, meropenem, ertapenem)
Clindamicina
Qual é a pneumonia atípica mais frequente em ambulatório?
Mycoplasma pneumoniae
tosse não produtiva, eritema multiforme, padrão intersticial no RX, sem alterações na auscultação pulmonar
