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Cardiology > Pneumonia e Legioneloses > Flashcards

Pneumonia e Legioneloses Flashcards

1
Q

Legioneloses - 2 síndromes clínicos

A
  1. Febre Pontiac – síndrome agudo febril, auto-limitado, semelhante a quadro gripal que não tem envolvimento pulmonar e não necessita de Ab
  2. Doença dos Legionários - pneumonia atípica
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2
Q

Legionella - microbiologia

Serotipo mais comum?

A

Bactéria bacilo gram(-)

80-90% das infecções são pela L. Pneumophila
(serogrupos mais implicados são 1, 4, e 6)

restantes 10% - L. Micdadei,
L. Bozemanii, L. Dumoffii e L. Longbeachae…

forma biofilmes!

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3
Q

Legionella - reservatório

A

temperatura ótima da água: 25–42°C

Infeção por: inalação de aerossóis contaminados (e NÃO transmissão inter-humana - não é necessário isolamento dos infetados!)

Natureza: reservatórios de água, lagos e riachos
Sistemas de refrigeração, ar condicionado
Sistemas de água - hoteis, hospitais, casas privadas, cruzeiros, piscinas, duches

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4
Q

Agentes mais comuns de PAC

A

1º S. pneumoniae
2º H. influenza
3º Chlamydia pneumoniae
4º Legionella Pneumophila

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5
Q

Fatores de risco para D. dos legionários?

A

Idosos
Doenças crónicas - DPOC, DM, enfisema
Tabagistas
Imunodeprimidos - transplantados, HIV, glicocorticoides, anti- TNF-α

NOTA: DOENTES NEUTROPÉNICOS NÃO TÊM MAIS RISCO DE LEGIONELOSE!

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6
Q

D. legionários - clínica

A

Incubação: 2-10 dias

Clínica:
Sintomas de pneumonia atípica: curso indolente (evolução lenta), sintomas extrapulmonares proeminentes (fadiga, cefaleias), tosse seca (que se pode tornar produtiva), calafrios, dispneia

> > febre temp > 39º
sintomas GI: diarreia
sintomas neurológicos: confusão (outrps: agitação, estupor, prostação)
Bradicárdia nos idosos (deveria ter taquicárdia pela febre)
Resistência aos B-lactâmicos

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7
Q

D. legionários - achados laboratoriais

A

> > hiponatrémia (Na+ < 136 mEq/L)

Alterações das provas função hepática e renal (elevação das aminotrasnferases e creatinina)

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8
Q

D. legionários
Testes de diagnóstico

1) Coloração

A

Amostra: expetoração
Coloração: Gram(-)

  • Gram stain of respiratory secretions shows many neutrophils but, usually, no organisms
  • Visualization of Legionella requires silver stain

Sugere mas não é teste confirmatório!

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9
Q

D. legionários
Testes de diagnóstico

2) Cultura

A

Amostra: expetoração
1º teste mais sensível: Teste definitivo!

  • Contudo: lento, demora 3-5 dias
  • Requires buffered (iron and cysteine) charcoal yeast extract agar
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10
Q

D. legionários
Testes de diagnóstico

3) Antigénios Urinário

A

2º teste mais sensível
1º teste + rápido

  • É altamente específico
  • Só é fiável para o serotipo 1 = 80% infecções
  • Detetável 3 dias depois, mantém-se positivo por 2 meses
  • Não é alterada pela toma de antibioterapia prévia ao teste!
  • Na urina pode-se verificar também hematúria e proteinúria
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11
Q

D. legionários
Testes de diagnóstico

4) Serologia
5) PCR

A

Diagnóstico se o título aumentar 4 x

- Pouco sensível e específico
- IgG pode demorar 12 semanas a positivar
- Não é mto usado, mas é critério de diagnóstico na Febre Pontiac - por ser um quadro gripal benigno não se faz estudo etiológico mas mais tarde vem-se a descobrir que era Febre Pontiac através de IgG + no teste serológico)

5) Não comercializável ainda - mas elevada S e E!

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12
Q

Tratamento Doneça dos legionários

A

Macrólidos (azitromicina) OU quinolonas (levofloxacina) em monoterapia E.V

se transplantados - preferir quinolonas por menor interferência com os imunosupressores

Relembrar que febre pontiac não necessita de Ab!

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13
Q

Prognóstico

A

Pode ocorrer disseminação sistémica! (+ frequente em imunodeprimidos)

Contudo, baixa taxa de mortalidade MAS alta taxa de sequelas (fadiga, sintomas neurológicos)

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14
Q

V ou F?

Todas as pneumonias devem ser testadas para Legionella

A

VERDADEIRO!
Pela clínica inespecífica e taxa de Mortalidade!

Em PT pede-se Ag urinário, principalmente se o doente ficar internado pela pneumonia. Como o teste urinário só diagnostica serotipo 1, as hemoculturas devem ser pedidas se suspeita elevada

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15
Q

Pneumonia

Diferentes agentes multiresistentes associam-se a diferentes factores de risco; no entanto, existem 3 factores de risco comum a todos os agentes resistentes - quais?

A

Hospitalização > 2 dias, nos últimos 3 meses

residência em cuidados continuados

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16
Q

Agentes + frequentes da PAC

Típicos

A

Típicos - Bactérias +++

  • S. pneumoniae (o + comum)
  • H. Influenzae (↓ com a vacinação; DPOC)
  • S. aureus (após infeção recente por influenza!)*
  • K. pneumoniae (alcoólicos com expetoração tipo geleia de framboesa)
  • P. aeroginosa
  • NOTA: MRSA está a passar para a comunidade!
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17
Q

Agentes + frequentes da PAC

Atípicos

A

Atípicos: geralmente co-infeção com os agentes típicos em 15% dos casos!

  • Mycoplasma pneumoniae (eritema multiforme)
  • Chlamydophila pneumoniae
  • Legionella pneumophila

Vírus:

  • VSR
  • Influenza
  • CMV
  • Adenovirus
  • metapneumovirus
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18
Q

Quais são os fatores de risco para PAC a Pseudomonas?

A

Doença pulmonar ESTRURUTAL GRAVE:

  • FQ
  • DPOC
  • Bronquiectasias

Exposição prévia a Ab
Patógenios como a P. AERUGINOSA quase NUNCA causam INFEÇÃO em doentes SEM EXPOSIÇÃO prévia a ANTIBIÓTICOS

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19
Q

Qual a etiologia + sugestiva perante:

pneumatocelos e pneumonia necrotizante? Hx de infeção recente de influenza?

cavidades nos lobos superiores?

A

pneumatocelos - S. aureus

cavidades nos lobos superiores - M. tuberculosis

20
Q

Qual o padrão de pneumonia mais comum na PAC vs PAH?

A

PAC bacteriana: pneumonia lobar

PAH (ou nosocomial): broncopneumonia (microaspiração)

21
Q

Pneumonia intersticial - pensar em que etiologia?

A

No Rx: opacidades reticulares
Pensar em agentes atípicos!

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci (primarily transmitted by parrots)
Legionella
Viruses (e.g., RSV, CMV, influenza, adenovirus)

22
Q

Apresentação de pneumonia em doente imunocomprometido

A

Os imunocomprometidos têm uma apresentação clínica fruste (baixa resposta imunoinflamatória)

Suspeitar se doente imunocomprometido com FEBRE e DERRAME PLEURAL!

É a resposta inflamatória do doente que desencadeia a síndrome clínica da pneumonia, e não a proliferação dos patogénios

23
Q

Diagnóstico de pneumonia

A

Avaliação clínica + RaioX + análises laboratoriais

  • Nos casos tratados em ambulatório, estes parâmetros são suficientes para iniciar terapêutica empírica
  • Podem ser necessários outros exames adicionais de acordo com o doente e o contexto clínico:
    1. Coloração pelo Gram e Cultura
    2. Hemocultura
    3. Antigénios urinários
    4. PCR
    5. Serologia
    6. Biomarcadores
24
Q

Coloração pelo Gram e cultura

Quando se considera uma boa amostra de expetoração?

A

Gram - o principal objetivo da coloração gram é confirmar que a amostra de expetoração é adequada para cultura!

Boa amostra se: > 25 neutrófilos e < 10 células epiteliais por CPA

NO ENTANTO, na PAC a positividade da cultura é ≤ 50%

25
Q

Quando se deve efetuar colheita de sangue para GSA, de forma a avaliar PO2?

A

Sempre que doente dispneico + SpO2 < 94%

26
Q

CURB - 65

A

CURB - 65

  • Confusion (disorientation, impaired consciousness)
  • Serum Urea > 7 mmol/L (20 mg/dL)
  • Respiratory rate ≥ 30/min
  • Blood pressure: systolic BP ≤ 90 mm Hg or diastolic BP ≤ 60 mm Hg
  • Age ≥ 65 years

0-1 : Ambulatório
2: Hospitalar
≥ 3: Considerar UCI

atenção: nenhum score identifica fiavelmente a necessidade de internamento na UCI - não devem ser o único elemento decisor!

NOTA: NÃO se pode dar alta a doente com hipoxémia!

27
Q

Critérios para hospitalização do doente com PAC - Scores

A
  • Os scores CURB-65 e PSI avaliam a MORTALIDADE e nenhum identifica fiavelmente a necessidade de internamento na UCI
  • O critério mais importante de internamento é a opinião do próprio clínico, que na dúvida pode ser apoiada pelos scores
  • Assim, os scores não devem ser o único elemento decisor para internamento!
28
Q

Quais são as duas situações clínicas óbvias para internar o doente na UCI?

A

Sépsis e Insuficiência Respiratória

29
Q

Qualé o fator de risco mais importante para infeção pneumocócica resistente aos antibióticos?

A

Uso de Ab nos últimos 3 meses!

30
Q

Terapêutica empirica PAC ambulatório (80%)

Saudáveis, sem Ab prévia (últimos 3 M)

A

Oral, monoterapia:

  • Amoxiciclina (em Pt)
  • Doxiciclina (não usado em Pt)
  • Macrólido (claritromicina ou azitromicina)
31
Q

Terapêutica empirica PAC ambulatório (80%)

Co-morbilidades ou Ab prévia (últimos 3 M)

A

Oral, monoterapia ou esquema duplo:

  • Fluoroquinolona respiratória:
    Gemifloxacina
    Moxifloxacina
    Levofloxacina
- B-lactâmico + macrólido/doxiciclina
B-lactâmico - atividade anti-pneumoccocus
Amoxiclav
Cefuroxima
Cefpodoxima

Macrólido:
claritromicina
azitromicina

32
Q

Terapêutica empirica PAC internamento (na enfermaria) (20%)

CURB-65 ≥ 2

A

EV, monoterapia ou esquema duplo

= ao esquema PAC ambulatório com fatores de risco, mas muda a forma de administração - EV em vez de oral

  • Fluoroquinolona respiratória EV
  • B-lactâmico + macrólido EV
B-lactâmico - atividade anti-pneumoccocus
Ceftriaxone
Cefotaxima
Ampicilina
Ertapenem
33
Q

Terapêutica empirica PAC internamento na UCI (20%)

A

EV, esquema duplo:

B-lactâmico + azitromicina OU fluoroquinolona

B-lactâmico:
ceftriaxone
ampicilina
cefotaxima

34
Q

Se PAC com fatores de risco a pseudomonas?

A

EV, esquema duplo anti-pseudomonas:

Β-lactâmico anti-pseudomonas:
Piperacillin-tazobactam (pipetazo)
Cefepime
Meropenem
Imipenem
\+ 
- fluoroquinolona resp (cipro, levo, moxi)
- doxiciclina
- Macrólido (azitro ou claritro) 
\+
Aminoglicosídeo
35
Q

Se PAC com fatores de risco a MRSA?

A

Adicionar:

  • LINEZOLIDA IV
  • VANCOMICINA IV

Linezolida > vancomicina

36
Q

Tratamentos adjuvantes

A

SEM evidência:

  • Glicocorticóides
  • Terapêutica contra anaeróbios na suspeita de aspiração
37
Q

Duração do tratamento

A

7-14 dias

38
Q

V ou F?

A decisão de alta médica deve ser baseada na estabilidade e melhoria clínica e na resolução das alterações radiográficas

A

Falso! Apenas com base na melhoria clínica porque o tempo para RX tórax normalizar é de 4-12 semanas (muito superior à clínica)

Contudo: recomenda-se repetir novo RX às 4-6 semanas nos doentes que foram hospitalizados

39
Q

Profilaxia

A

Influenza

  • vacina (IM inativada ou intra-nasal viva-atenuada)
  • se surto: vacinação + oseltamivir ou zanamivir (2 semanas)

Pneumococcus
PPSV23 e PCV13 (a partir dos 65 anos)

40
Q

Angentes + frequentes da PAH/PAV

A 
Não MDR:
Streptococcus pneumoniae
H. influenzae
MSSA
Enterobacteriaceae
MDR:
Pseudomonas aeruginosa
MRSA
Acinetobacter
Espécies ESBL (Enterobacterias produtoras de β-lactamases de largo espectro)

A principal diferença entre PAV e PAC é a menor incidência de atípicos e a maior incidência de MDR

41
Q

Diagnóstico de PAV

A

Existem 2 abordagens, igualmente válidas:

A) Clínica
B) Baseado em culturas quantitativas (aspirado endotraqueal ou escovado)

42
Q

Tratamento empírico - PAH (PAV e PACS)

SEM fatores de risco para MDR

A

Monoterapia

Ceftriaxone IV
Cefotaxima IV
Moxi, cipro ou levofloxacina IV
Ampicilina-sulbactam IV 
Ertapenem IV
amboss:
Imipenem
Meropenem
Cefepime
Piperacillin-tazobactam
levofloxacina
43
Q

Tratamento empírico - PAH (PAV e PACS)

COM fatores de risco para MDR

A

2 Ab antipseudomonas e antipneumococcus:

1. B-lactâmico
ceftazidima, cefepima, pipetazo, imipenem ou meropenem
\+
2. Fluoroquinolona
cipro, levofloxacina
ou
3. Aminoglicosídeo
gentamicina, tobramicina, amicacina

+ 1 Ab anti-MRSA
Linezolida ou vancomicina

44
Q

Duração da terapêutica

A

mínimo de 8 dias - mas interromper o mais precocemente possível!

45
Q

Abcesso pulmonar

A

Ab que cubra anaeróbios:
Ampicilina-sulbactam
Carbapnemes (imipenem, meropenem, ertapenem)
Clindamicina

46
Q

Qual é a pneumonia atípica mais frequente em ambulatório?

A

Mycoplasma pneumoniae

tosse não produtiva, eritema multiforme, padrão intersticial no RX, sem alterações na auscultação pulmonar

Cardiology (8 decks)

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