Troubles psychotiques (Cours 4, 5, 6, 7)

Question 1

4 caractéristiques des troubles psychotiques

Answer 1

• Altération globale : retentissement fonctionnel et social
• Perte de la réalité commune
• Non conscience de certains symptômes (ne pas employer le terme d’anosognosie qui est un terme neurologique)
• Etrangeté pour autrui

Question 2

Syndrome délirant forcément présent ? Définition idée délirante

Answer 2

Se manifeste par un syndrome délirant. Idée délirante : croyance non fondée où sujet y attache une conviction absolue. Un sujet présente une idée délirante (ne pas dire délire). Syndrome pas forcément présent chez tous les psychotiques.

Question 3

Pourquoi le sujet présente une puissance de conviction ?

Answer 3

Car il y a un fonctionnement psychotique sous-jacent. Ca correspond à un mécanisme de déni : écarte des fragments entiers de la réalité pour reconstruire sa propre réalité à l’aide d’idées délirantes. Utilise aussi les projections. Une idée de persécution est liée au déni de sa propre agressivité qui est projetée sur autrui. Angoisse de morcellement. Soit l’unité du soi reste maintenu grâce au délire, soit fragmentation partielle : la personne va avoir incohérence de sa pensée et comportement.
Relation : fusionnelle : sujet supprime toute différence, car insupportable pour lui. Est-ce que le sujet a une organisation psychotique ? Transitoire ou persistant ?

Question 4

Classification du syndrome délirant : citer les 4 points (Kraepelin)

Answer 4

• Evolution
• Organisation
• Thème
• Mécanismes de défense

Question 5

Expliquer l’évolution (délire aigu ou persistant)

Answer 5

Évolution : délire aigu (environ un mois) pouvant être réversible : -confusion mentale (causes organiques) – manie (état d’excitation majeure) – mélancolie (état de dépression majeure) – psychose brève ou BDA.
Ou délire persistant : délires systématisés (cohérence interne) comme les paranoïas où mécanisme principal est l’interprétation, les paraphrénies (mécanisme : imagination), les PHC (hallucination) et délires non systématisés (pas de cohérence interne) comme les schizophrénies

Question 6

Expliquer l’organisation

Answer 6

C’est la cohérence

Délires systématisés et délires non systématisés

Question 7

Donner les 5 mécanismes délirants

Answer 7

• Intuition : fausse croyance qui s’impose d’emblée au sujet avec évidence comme une révélation.
• Interprétation : attribution d’une signification erronée à un fait réel.
• Imagination : construction d’un monde délirant qui ne part pas de fait réel. Parait imaginaire à autrui.
• Illusion : perception déformée d’un objet réel.
• Hallucination : perception sans objet, sans fondement réel. On distingue les hallucinations psychosensorielles (sensation est localisée par le sujet à l’extérieur de son psychisme) des hallucinations psychiques (dans lesquelles les représentations mentales sont imposées) : on ne les considère pas comme des hallucinations car ne mettent pas en jeu la sensorialité : il s’agit plutôt de l’autonomisation de zones parasites dans la mémoire subjective, reflétant un début de fragmentation psychique. On peut rattacher les hallucinations psychiques au syndrome d’automatisme mental. Trois degrés d’automatisme mental sont possibles comme les pensées imposées.

Question 8

Expliquer les thèmes délirants

Answer 8

Correspondent aux contenus des idées délirantes. Relier le délire à l’histoire singulière de la personne, car la thématique va refléter cette histoire. Peuvent être très variés : persécution, mégalomanie, érotomanie, jalousie, hypocondrie.

Question 9

3 catégories de syndromes délirants

Answer 9

• Délires systématisés interprétatifs : délires paranoïaques. Le sujet arrive à éliminer toutes les tensions grâce au fait de tout interpréter.
• Délires imaginatifs : paraphrénies.
• Délires hallucinatoires : PHC

Question 10

Définition BDA ou psychose brève

Answer 10

Survenue brutale d’un syndrome délirant aigu, d’évolution brève, favorable à court terme si le sujet est soigné. Ne relevant pas de cause organique ni d’un trouble premier de l’humeur.

Question 11

A quoi est liée la BDA d’un point de vue psychopathologique ?

Answer 11

D’un point de vue psychopathologique, une BDA est liée à une fragmentation fonctionnelle aiguë du psychisme survenant chez un sujet soumis à des tensions particulièrement intenses relativement à son organisation.
Bouffée délirante c’est le rapport entre un événement/une situation et une personne qui a une histoire inscrite en mémoire et qui a une certaine vulnérabilité liée à une organisation. L’événement est traumatique et le sujet décompense.

Question 12

Contexte de survenue de la BDA (4 items)

Answer 12

• Sujet jeune (15-35 ans)
• Survenue très brutale
• Prodrome de quelques jours (irritabilité, insomnie, anxiété, bizarrerie)
• Apparition rapide du syndrome délirant

Question 13

Pourquoi urgence soins ?

Answer 13

Sujet risque de passer à l’acte sur lui ou sur les autres.

Si pas prise en charge, risque d’aggraver vulnérabilité structurale du sujet.

Question 14

Qu’est ce qui détermine risque de décompenser une BDA ?

Answer 14

Bouffée délirante c’est le rapport entre un événement/une situation et une personne qui a une histoire inscrite en mémoire et qui a une certaine vulnérabilité liée à une organisation. L’événement est traumatique et le sujet décompense.

Question 15

Description du délire de la BDA

Answer 15

• Entraîne adhésion totale
• Envahit tout le champ de la conscience avec forte charge affective et désorganisation du comportement
• Délire non systématisé et polymorphe
• Présence d’une dépersonnalisation et déréalisation

Question 16

Diagnostic différentiels

Answer 16

• Confusion : altération de la vigilance et désorientation spatiale
• Manie : excitation et euphorie
  Mélancolie : ralentissement et douleur morale

Question 17

D’où peut provenir la réaction dépressive dans la BDA ?

Answer 17

On a souvent une réaction dépressive qui peut être de Significations multiples : - soit parce que le sujet réalise dans quel état il était

• soit menace dépressive sous-jacente qui était le terrain dont le sujet se défendait
• soit situation antérieure de détresse se dévoile, aggravée par l’expérience de l’hospitalisation. Cette réaction dépressive pas forcément négative car indique prise de conscience de ses difficultés, reconnaissance souffrance psychique.

Question 18

3 types d’évolutions possibles pour la BDA

Answer 18

• 40% des cas, la BDA est un épisode unique et sujet ne développe pas de troubles sévères.
• 35% des cas, le sujet va faire d’autres épisodes délirants aigus ultérieurement sous forme de manie ou mélancolie avec un trouble bipolaire de type 1.
• 25% des cas se transforment en schizophrénies.

Question 19

Décrire la schizophrénie

Answer 19

• Psychose persistante non systématisé

Question 20

Délire de la schizophrénie est le reflet de 2 syndromes liés (Bleuler)

Answer 20

• Spaltung (dissociation, fragmentation) : perte de l’unité de base de la personnalité.
• Autisme (repli sur le monde intérieur) : perte du contact vital avec la réalité externe, rupture de la communication.

Question 21

Comment expliquer la dissociation dans la schizophrénie ?

Answer 21

Les schizophrénies apparaissent comme des fragmentations persistantes du psychisme, sur fond de structure psychotique, les défenses n’ayant pas réussi à protéger complètement de la menace de morcellement. Le morcellement est déjà en partie réalisé, d’où la dissociation.

Question 22

Que reflète le repli autistique ?

Answer 22

Il reflète de puissantes défenses contre la menace de morcellement (ou la menace de son aggravation), la coupure relationnelle tentant de pallier les tensions extrêmes suscitées par l’échec de l’aspiration fusionnelle. Les délires sont des tentatives de réorganisation psychique : échouent car fragmentation.

Question 23

Schizophrénie n’est pas à vie

Answer 23

Ce n’est pas forcément la guérison mais la reprise du contrôle de son existence de sorte qu’elle n’est plus dominée par la maladie et traitement ::: courant rétablissement (recovery). Sur le plan psychique, le fonctionnement évolue aussi : des personnes stabilisent leur trouble et se dégagent d’une structure psychotique. Les regards sur ce trouble se modifient progressivement.

Question 24

Cercle vicieux de la schizophrénie

Answer 24

(1) un psychisme fragmenté, s’il permet de réduire la tension immédiate, est très vulnérable à de nouvelles circonstances traumatiques.
(2) l’autisme en supprimant l’échange avec Autrui et la réalité extérieure entraîne un appauvrissement interne, ce qui favorise également la vulnérabilité aux événements vitaux avec le risque de nouvelles fragmentations. Les schizophrènes utilisent des mécanismes de déni, projections, parasitage mental inconscient avec des forces dissociatives qui mènent à la fragmentation.

Question 25

6 caractéristiques sémiologiques de la schizophrénie

Answer 25

- Relâchement des associations : perte de fil conducteur de la pensée, incohérence, d’où un discours diffluent (perte conducteur pensée) ou barrages (rupture brutale du discours). - Contenu de la pensée impénétrable en raison du repli autistique. Rationalisme morbide peut être tentative restauration d’unité (raisonnement détaché du réel pseudo-scientifique). - Délire paranoïde et hermétique (incompréhensible pour autrui) aussi l’expression des tentatives de maintien d’une unité psychique. - Ambivalence massive : reflet affectif de la fragmentation qui suscite impulsions contradictoires et simultanées. Ambivalence intolérable pour eux, car menace unité. - Emoussement des affects provoqué par les défenses autistiques d’où impression fréquente de distance et de froideur affective qui peut aller jusqu’à une réelle abrasion dans les schizophrénies évoluées. - Perte autonomie et passage à l'acte possible.

Question 26

3 formes de début de la schizophrénie

Answer 26

- Début aigu : reflétant déstructuration rapide : bouffée délirante ou dépression ou manie (trouble de l’humeur atypique) : des critères de haut risque de développement de schizophrénie. - Début insidieux : s’étendant sur des mois, années avec symptômes retrouvés dans d’autres pathologies. Notion de rupture importante : changement dans intérêts, relations sociales, avec isolement progressif qui va être difficile de se distinguer de la dépression. - Début pseudo-névrotique : avec symptômes hystériques, phobiques, obsessionnels. - Troubles du comportement comme : conduites addictives frappant par leur étrangeté.

Question 27

2 formes évolutives schizophrénie

Answer 27

- Formes paranoïdes : marquées par poussée délirante. Marquées par symptômes positifs (activité délirante et hallucinations). - Formes résiduelles : où un aménagement est obtenu. Dépendance aux soins parfois organisé sur un mode ritualisé. Sujet ne présente plus de production délirante intense mais conserve forte vulnérabilité. Concernant insertion sociale : difficile, isolement. Handicap psychique, GEM.

Question 28

Description délires persistants systématisés

Answer 28

Le délire parvient à garder l’unité psychique. Il y a une intuition fondamentale au départ. Autour s’organise un monde délirant. • Psychopathologie : organisation psychique. Recours aux mécanismes de déni. Pour certains les délires sont particulièrement rigides. Les délires peuvent avoir des cohérences. Il y a des intrications fréquentes entre délires non systématisés et systématisés.

Question 29

Décrire les délires interprétatifs (numéro 1 dans les persistants systématisés)

Answer 29

Ce sont des délires de type paranoïaque. Sont considérés comme les délires les plus rigides, car la puissance des mécanismes de délires et de projections va pouvoir absorber toutes sortes de tensions. Le sujet évacue la tension psychique. Il n’y a pas d’automatisme mental, ni d’hallucinations psychiques. Ce sont les plus réussies des délires mais difficiles sur le plan thérapeutique car ces sujets ne peuvent tolérer ni défaillance ni conflit. Les propositions de soins vont elles-mêmes être perçues comme intolérables, persécutives.

Question 30

Par quoi est marqué le début d'un délire interprétatif ?

Answer 30

Le début est marqué par une intuition initiale (e.g., idée de persécution) agissant comme une révélation, parfois après une longue période de doute, puis les événements potentiellement traumatiques (e.g., rencontre avec un objet d'investissement) sont interprétés en fonction de ce postulat de base.

Question 31

2 types de délires interprétatifs

Answer 31

- délires en secteur | - délires en réseau

Question 32

Décrire les délires en secteur (paranoïa en secteur)

Answer 32

Présence d'une "idée prévalente" liée à l'intuition initiale est investie passionnément, suscitant une exaltation qui peut devenir dangereuse, tandis que le reste de la vie sociale est préservé. Différent syndromes sont distingués selon le thème de l'idée prévalente : jalousie, érotomanie, hypocondrie, revendication (idéalistes passionnés, inventeurs méconnus, quérulents procéduriers). Dans les délires hypocondriaques, chaque année un médecin est tué par un patient (personnes convaincues qu’elles ont été victimes d’une erreur médicale). Il s’agit d’un problème des services de soins. Dans les délires de jalousie : dimension méconnue du féminicide → un certain nombre relève de cela. C’est souvent une composante de passage à l’acte meurtrier sans qu’il y ait de structure paranoïaque, on observe une phase de délire paranoïaque avec des impulsions.

Question 33

Décrire les délires en réseau

Answer 33

Aucun secteur de la vie n'est préservé, la thématique étant généralement persécutive (complot). Toutes les situations, toutes les sensations, tous les événements sont interprétés, sans hasard possible ("folie raisonnante"). Possibilité intermédiaire : à la fois délires en réseau et en secteur.

Question 34

Décrire les délires imaginatifs de type paraphréniques ( (numéro 2 dans les persistants systématisés)

Answer 34

Ce sont des cas de fragmentation psychique partielle entre un secteur délirant qui conserve une unité interne (à la différence de la dissociation schizo- phrénique) et un secteur qui reste adapté à la réalité. Le secteur délirant assure le maintien de l'unité psychique en équilibrant les tensions suscitées par la réalité et le sujet peut donc très bien ne pas rencontrer les circuits de soins. Dans ce cas, les personnes fonctionnent professionnellement sans difficulté, à partir de leur secteur adaptatif et vivent leur délire de façon bien contenue la plupart du temps et souvent dans des collectifs (ex: association des amis des martiens...) Toutefois, en raison de la fragmentation déjà entamée, des évolutions vers une dissociation schizophrénique sont possibles, lorsque le sujet se heurte à des circonstances trop « traumatiques » pour être écopées par l’imagination.

Question 35

Mécanisme principal des délires imaginatifs ?

Answer 35

C'est l'imagination : à partir d'intuitions initiales, le sujet réussit à construire un monde aussi luxuriant qu'imaginaire (mais qui constitue la réalité pour lui), la thématique étant souvent fantastique (science-fiction, mysticisme, filiation extraordinaire...).

Question 36

Décrire les psychoses hallucinatoires chroniques (numéro 3 dans les persistants systématisés)

Answer 36

Les psychoses hallucinatoires chroniques surviennent généralement chez des femmes entre 30 et 40 ans et/ou chez des sujets isolés socialement (e.g., personnes âgées sans contacts familiaux). La souffrance due à cet isolement entraîne le recours à des processus défensifs par déni et projection, et le sujet s'estime victime de l'intrusion d'Autrui (e.g., un voisin) dans son espace propre, avec une thématique dominante de persécution. Cette problématique d'intrusion se manifeste par des hallucinations psychosensorielles (auditives, olfactives, cénesthésiques...) prouvant au sujet qu'Autrui exerce sur lui une "action à distance", ainsi que par un automatisme mental révélateur de la présence de zones parasites actives en mémoire, sans que la structuration profonde de la mémoire subjective ne soit nécessairement perturbée.

Question 37

Comment évaluer le destin d'une réaction paranoïaque (en rapport avec la personnalité paranoïaque) ?

Answer 37

pour évaluer le destin d'une réaction paranoïaque, autrement dit, pour mesurer le risque qu'elle n'évolue pas en paranoïa, il convient de procéder au diagnostic de la personnalité. Si le sujet qui délire sur un mode paranoïaque a une personnalité paranoïaque, le risque est majeur. Et si un sujet paranoïaque a une personnalité pré-morbide paranoïaque il y a de fortes probabilités qu'il ait une structure psychotique. Mais les paranoïas se développent parfois aussi sur une organisation limite. Sur le principe structures et personnalités sont indépendantes, il convient donc toujours de ne pas faire de déductions trop rapides d'autant qu'il y a toujours des exceptions dans la réalité.