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Maxillo-faciale > Traumatologie maxillo-faciale > Flashcards

Traumatologie maxillo-faciale Flashcards

1
Q

Traumatologie maxillo-faciale : généralités ?

A

= Très fréquent : touche surtout les hommes (3/1), jeunes (18-25 ans)

  • Cause : AVP, rixes, accident de sport, accident domestique
  • Structure les plus touchées : dents, mandibule (région condylienne), os propres du nez, zygoma, plancher de l’orbite
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2
Q

Examen d’un traumatisé facial : urgence vitale ?

A

Asphyxie:

  • Glossoptose : fracture mandibulaire bi-para-symphysaire
  • Encombrement des VAS : fragment dentaire, osseux, tissulaire, prothèse dentaire, caillot

Choc hypovolémique : plaies des parties molles de la face (souvent hémorragique, parfois masqué)
Association à un autre traumatisme : traumatisme crânien, traumatisme du rachis cervical…

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3
Q

Examen d’un traumatisé facial : urgence fonctionnelle ?

A
  • Atteinte du nerf optique, diplopie, plaie délabrante des paupières => examen de la vision
  • Pertes dentaires traumatiques : récupération de la dent sur le lieu du traumatisme si possible
  • Plaie du nerf facial : examen de la motricité faciale (masqué par une sédation ou aggravation après)
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4
Q

Examen d’un traumatisé facial : interrogatoire ?

A
  • Modalités du traumatisme : date, heure, circonstance de survenue, point d’impact, intensité du choc
  • SF : sensation de craquement, douleur spontanée ou provoquée, gêne manducatrice (modification de l’articulé dentaire, limitation de l’ouverture buccale, déplacement…), visuelle, respiratoire nasale
    (obstruction, anosmie) et phonatoire
  • Etat antérieur : anomalie de l’occlusion dentaire antérieure (repère anatomique lors de la
    reconstruction chirurgicale) => photographie
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5
Q

Examen d’un traumatisé facial : inspection ?

A
  • Lésion du revêtement cutané : plaie, ecchymose, hématome, CE (fragment de verre, graviers…)
  • Œdème localisé (paupière, nez, lèvre, pommette) ou généralisé (faciès lunaire)
  • Hémorragie extériorisée : stomatorragie, épistaxis, otorragie, plaie
  • Rhinorrhée aqueuse
  • Déformation : enfoncement d’un relief, déviation d’une structure, asymétrie du visage fracture
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6
Q

Examen d’un traumatisé facial : motricité ?

A
  • Sous la dépendance du nerf VII : mobilité du front, des sourcils, des paupières, des ailes nasales, des
    lèvres, du muscle peaucier du cou => examen parfois gêné par l’œdème ou une déformation faciale
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7
Q

Examen d’un traumatisé facial : palpation ?

A

= Palpation des reliefs osseux, de haut en bas, comparative, en finissant par la zone traumatisée
- Signe direct de fracture : déplacement osseux, mobilité anormale du squelette, douleur exquise à
l’endroit des traits de fracture, perception d’une « marche d’escalier » au niveau d’un rebord osseux
- Signe indirect de fracture : emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse), parfois provoqué au mouchage ou à l’éternuement => fracture d’une paroi de cavité aérienne : sinus maxillaire ou frontal, cellule ethmoïdale, plancher de l’orbite

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8
Q

Examen d’un traumatisé facial : sensibilité ?

A
  • Nerf ophtalmique V1 : sensibilité cornéenne et cutanée du front, de la racine et du dorsum du nez et
    de la paupière supérieure
  • Nerf maxillaire V2 : sensibilité cutanée de l’aile nasale, de la partie haute des joues, de la lèvre
    supérieure, sensibilité dentaire et muqueuse de l’arcade dentaire supérieure
  • Nerf mandibulaire V3 : sensibilité cutanée de la lèvre inférieure, du menton, de la partie basse de la
    joue, sensibilité dentaire et muqueuse de l’arcade dentaire inférieure
  • Plexus cervical superficiel : région angulo-mandibulaire (encoche massétérine) et pavillon de l’oreille
  • Nerf VII bis : portions profondes du pavillon et conduit auditif externe (zone de Ramsay-Hunt)
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9
Q

Examen d’un traumatisé facial : examen endo-cavitaire ?

A

Fosses nasales
= Rhinoscopie antérieure au spéculum nasal (après évacuation par lavage et mouchage)
- Plaie muqueuse (épistaxis)
- Déformation/déplacement de la cloison nasale
- Hématome de la cloison => à évacuer rapidement : risque de nécrose ou de chondrite
- Rhinorrhée aqueuse (brèche méningée)

Cavité buccale

  • Lésion dentaire : mobilité, fracture ou perte dentaire
  • Lésion muqueuse : ecchymose, hématome, plaie de la langue, du palais, du voile, de la gencive et des vestibules buccaux
  • Fracture : palpation endobuccale de la mandibule et des maxillaires
  • Modification de l’articulé dentaire : fracture mandibulaire et/ou maxillaire déplacée
  • Ecoulement dégluti : épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée cérébrospinale
  • Corps étranger : dent luxée ou fracture, fragment de prothèse, projectile (plomb, balle)

CAE

  • Caillot, plaie cutanée (fracture de l’os tympanal), sténose du conduit
  • Etat du tympan : hémorragie de la caisse du tympan, plaie => fracture du rocher
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10
Q

Examen d’un traumatisé facial : examen de la manducation ?

A
  • Ouverture buccale, propulsion et diduction droite/gauche de la mandibule, occlusion dentaire
  • Présence d’une trismus, possibilité de déglutition, mastication, morsure
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11
Q

Examen d’un traumatisé facial : examen occulaire ?

A
  • Baisse d’acuité visuelle : décollement/déchirure /hématome rétinien, hémorragie du vitrée, atteinte
    du nerf optique (œdème, contusion) => mesure de l’acuité visuelle répétée dans le suivi
  • Etat de la pupille, réflexe photomoteur : déchirure du muscle iriens, atteinte du nerf optique

Dystopie oculaire :

  • Enophtalmie, abaissement du globe : fracture des parois orbitaires
  • Surélévation du globe, exophtalmie : hématome intra-orbitaire
  • Limitation des mouvements oculaires avec diplopie : incarcération des muscles extrinsèques de l’œil ou atteinte traumatique des nerfs oculomoteurs
  • Fonction palpébrale : dystopie canthale médiale ou latérale (arrachement ligamenteux palpébral et/ou fracture de leur zone d’insertion), ptosis (atteinte du nerf III)
  • Fonction lacrymale : larmoiement => fracture de l’os lacrymal
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12
Q

Examen d’un traumatisé facial : examen neurologique ?

A
  • Trouble de conscience immédiat ou différé, amnésie : lésion cérébrale, durale ou sous-durale
  • Anosmie par atteinte traumatique (cisaillement, contusion) du nerf olfactif I
  • Rhinorrhée cérébrospinale : brèche de la dure-mère
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13
Q

Examen d’un traumatisé facial : examen respiratoire ?

A
  • Gêne respiratoire par obstruction nasale, rhinopharyngée ou oropharyngée : caillots, hématome,
    chute en arrière de la base de la langue (glossoptose), corps étranger, prothèse dentaire
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14
Q

Traumatisme maxillo-facial : imagerie ?

A
  1. Radiographie
    Mandibule
    - Orthopantomogramme : cliché de référence, exposant tout l’os mandibulaire et la denture
    - Défilé mandibulaire droit et gauche : si orthopantomogramme non réalisable (patient alité)
    - Cliché mordu du bas (cliché occlusal du bas) : plus précis pour les lésions de l’arc symphysaire
    - Cliché face basse : visualisation des régions angulaires et des branches mandibulaires

Etage moyen

  • Cliché de Blondeau et Waters : 1/3 moyen de la face = cavités orbitaires et sinus
  • Incidence des os propres du nez (de profil)
  • Clichés axiaux de Hirtz et de Gosserez : arcade zygomatique, pyramide nasale, os propres du nez
  • Cliché mordu du haut (cliché occlusal du haut) : visualisation du pré-maxillaire

Dents

  • Orthopantomogramme, clichés mordus du bas et du haut
  • Clichés rétro-alvéolaires : clichés endo-buccaux
  1. TDM non injecté
    Indication :
    - Doute persistant sur une fracture après Rx conventionnel (région condylienne notamment)
    - Fracture complexe du 1/3 moyen de la face (fracture de Le Fort) ou fracas facial
    - Signe oculaire (diplopie, dystopie oculaire, BAV) ou suspicion de rhinorrhée cérébrospinale

Reconstruction :

  • Coronale : analyse des parois de l’orbite, de la base du crâne et de la région condylienne
  • Sagittale : analyse des parois supérieures et inférieures de l’orbite et de la base du crâne
  • Plan neuro-optique : suivi du trajet intra-orbitaire du nerf optique
  • 3D : bilan pré-opératoire des fractures de la région condylienne
  • Cone-beam (Dentascan) analyse moins fine, mais à irradiation et coût faibles
  1. IRM
    - Peu d’indications : lésion intra-orbitaire, lésion encéphalique
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15
Q

Traumatisme des parties molles : contusion de la face ?

A
  • Douleur et œdème au point d’impact : lèvres, nez, paupières, joues
  • Ecchymose et hématomes éventuellement associés, diffusant le long des espaces cellulo-adipeux
  • Possible aspect figé du visage
    => Evolution spontanément favorable ± drainage d’hématome volumineux parfois nécessaire
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16
Q

Traumatisme des parties molles : plaie muqueuse ?

A
  • Gencive attachée : fracture de la mandibule
  • Fibro-muqueuse palatine : fracture sagittale du maxillaire
  • Langue : morsure suite à un traumatisme du menton
  • Voile du palais : objets en bouche (crayon…)
  • Plancher buccal antérieur et palais : autolyse par arme tenue sous le menton
  • Sialorrhée réactionnelle habituelle, surtout chez l’enfant
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17
Q

Traumatisme des parties molles : plaie péri-orificielle ?

A

= Lèvres, paupières, narines, oreilles
- Plaie superficielle : cutanée ou muqueuse
- Plaie transfixiante : nécessite un repérage précis des berges pour éviter un décalage, et une réparation de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux)
=> Risque de rétraction cicatricielle : ectropion des paupières, sténose orificielle

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18
Q

Traumatisme des parties molles : plaie cutanée de la face ?

A

= Superficielle ou profonde, franche ou contuse ± atteinte d’organe noble sous-jacent

  • Plaie du nerf facial : doit être suturée sous loupe ou microscope
  • Plaie du conduit parotidien : suture sur un cathéter (évite la sténose cicatricielle)
  • Plaie du parenchyme salivaire : risque de collection ou de fistule salivaire 2ndr
  • Plaie cutanée de l’angle interne de l’œil et du quart interne de la paupière inférieure : rechercher une lésion du globe oculaire ou une atteinte des voies lacrymales (à suturer sur cathéter pour éviter la survenue d’un épiphora = larmoiement permanent ou intermittent)

Pronostic esthétique :

  • Orientation de la plaie par rapport aux lignes de tension cutanée
  • Intensité de la phase active (cicatrice plus large chez l’enfant)
  • Qualité de la suture : plan par plan, sans décalage des berges, sans tension excessive, au fil monobrin le plus fin possible, ablation précoce
  • Eviction solaire stricte pendant la phase active (risque de dyschromie)
  • Cicatrisation en 5-8 jours en l’absence de complication (infection, désunion, nécrose de berges)
  • Résultat esthétique jugé après cicatrisation complète = 1 an (ou 18-24 mois chez l’enfant)
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19
Q

Traumatisme des parties molles : morsure ?

A

Animal mordeur
- Chien connu : comportement agressif inhabituel, statut vaccinal, consultation vétérinaire
- Chien inconnu non retrouvé : risque de contamination rabique variable selon la région
CAT
- Surveillance vétérinaire systématique à J3, J7 et J15
- Ne pas tuer l’animal (ou envoi de la tête à l’Institut Pasteur de Paris pour analyse histologique cérébrale et débuter le protocole de vaccination si zone d’endémie)

Patient mordu

  • VAT, heure de la dernière ingestion (pour chirurgie)
  • Morsure délabrante et/ou avec perte de substance associée => prise en charge urgente
  • Morsure punctiforme : aspect anodin trompeur
  • Lésion sous-jacente : musculaire, tendineuse, vasculaire, nerveuse

TTT
=> Une morsure est toujours une plaie profonde infectée = urgence médico-chirurgicale
- Urgence chirurgicale : exploration du trajet des crocs, lavage abondant au sérum physiologique, parage des berges, drainage de décollement et suture de chaque plan
- Risque rabique (mortel) : vaccination antirabique au moindre doute
- Risque tétanique : sérothérapie et vaccination si aucune vaccination valide
- Risque infectieux : Augmentin® chez l’enfant ou cycline chez l’adulte

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20
Q

Traumatisme des parties molles : dermabrasion ?

A

= Lésion de râpage : plaie superficielle, ne dépassant pas le derme
- Réparation après cicatrisation dirigée (pansement gras) par réépidermisation à partir des berges

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21
Q

Traumatisme des parties molles : corps étrangers ?

A

= A rechercher et retirer systématiquement : éclats de verres, corps étranger végétal ou minéral
- Risque de complication infectieuse (parfois tardive)

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22
Q

Traumatisme des parties molles : critères de gravité ?

A
  • Plaie transfixiante
  • Lésion d’organe noble : œil, voies lacrymales, nerf facial, conduit salivaire
  • Plaie péri-orificielle
  • Plaie perpendiculaire aux lignes de moindre tension cutanée
  • Plaie par morsure
  • Présence de corps étranger
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23
Q

Traumatisme dentaire : contusion dentaire ?

A

= Douleur dentaire post-traumatique spontanée, provoquée ou exacerbée par la morsure ou au froid,
pouvant persistant plusieurs heures/jours, sans anomalie clinique ou radiographique
- Surveillance répétée de la vitalité dentaire : test électrique au testeur de pulpe ou test thermique
- Risque : nécrose pulpaire => dyschromie de la dent, rhyzalyse, granulome apical, perte prématurée

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24
Q

Traumatisme dentaire : fracture de couronne ?

A
  • Dent douloureuse (surtout si pulpe exposée)
  • Rx (cliché rétro-alvéolaire) : trait de fracture, position par rapport la chambre pulpaire

TTT :

  • Exposition pulpaire => dévitalisation et traitement endodontique rapide
  • Pulpe non exposée => vernis protecteur sur la tranche de fracture
  • Réparation de la couronne dentaire (avec le fragment ou par une résine)
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25
Q

Traumatisme dentaire : fracture radiculaire ?

A
  • Douleur dentaire exagérée par la morsure et/ou mobilité dentaire
  • Rx (cliché rétroalvéolaire) : trait de fracture (du tiers apical, moyen ou cervical)
    => Plus la fracture est distale, plus le pronostic de la dent est mauvais
  • TTT conservateur si 2/3 proximaux : traitement endodontique à l’hydroxyapatite
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26
Q

Traumatisme dentaire : luxation alvéolo-dentaire ?

A

Sub-luxation
= Dent mobile, douloureuse, légèrement égressée par rapport à l’alvéole, avec saignement au collet de la dent
- Rx : ø fracture radiculaire, élargissement du ligament alvéolo-dentaire
- TTT : réduction de la luxation + contention par collage

Luxation complète
= Dent totalement expulsée de l’alvéole
- Si état du parodonte satisfaisant et dent retrouvée (conservée en milieu humide + pénicilline ou salive/lait à défaut): réimplantation + contention

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27
Q

Traumatisme dentaire : fracture alvéolo-dentaire ?

A

= Fracture de l’os alvéolaire : mobilité d’un bloc de plusieurs dents (intactes)

  • Rx rétro-alvéolaire et orthopantomogramme
  • TTT : réduction et contention du bloc dentaire mobile
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28
Q

Traumatisme dentaire : complication ?

A
  • Infection secondaire locale (granulome apical, kyste radiculo-dentaire, fistule gingivale) ou régionale (cellulite), ankylose dentaire (disparition du ligament alvéolo-dentaire), rhyzalyse
  • Sur une dent de lait : troubles de l’éruption des dents définitives
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29
Q

Fracture des portions dentées et de la région angulaire de la mandibule : généralités ?

A

= Fracture des régions symphysaires et para-symphysaires, des branches horizontales et de la région angulaire : par choc direct sur la mandibule, généralement fracture ouverte => traitement urgent

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30
Q

Fracture des portions dentées et de la région angulaire de la mandibule : clinique ?

A
  • Douleur au niveau du trait de fracture, stomatorragie, sialorrhée
  • Impotence fonctionnelle : douleur à la mobilisation de la mandibule et à la mastication
  • Trismus antalgique
  • Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fractures => fracture ouverte
  • Modification de l’articulé dentaire : chevauchement, angulation, décalage (diastème)
  • Mobilité osseuse anormale (à rechercher avec prudence : risque de lésion du nerf alvéolo-dentaire inférieur, branche du V3)
  • Hypo/anesthésie du territoire labio-mentonnier du nerf alvéolodentaire inférieur = signe de Vincent : fracture très déplacée, en regard du canal mandibulaire
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31
Q

Fracture des portions dentées et de la région angulaire de la mandibule : imagerie ?

A

Rx

  • Orthopantomogramme (souvent suffisant pour poser l’indication chirurgicale)
  • Face basse (pour la région angulaire)
  • Cliché mordu du bas (région symphysaire)

TDM
= En coupe axiale et fenêtre osseuse : en cas de doute diagnostique
- Siège exact de la fracture : symphyse, para-symphyse, corps, angle
- Caractéristiques : simple, avec 3ème fragment, fracture comminutive, biseau
- Déplacement osseux : décalage, angulation, chevauchement
- Etat dentaire (par rapport à l’état antérieur à la fracture)

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32
Q

Fracture des portions dentées et de la région angulaire de la mandibule : chez l’enfant et le sujet édenté ?

A

Chez l’enfant
Fracture souvent peu déplacé : fracture en bois vert
- Peut passer inaperçue à l’orthopantomogramme => cliché mordu du bas, TDM
- Peut passer par un germe dentaire : surveillance de l’éruption dentaire
- Rechercher systématiquement une fracture associée de la région condylienne

Chez le sujet édenté
- Fracture prédominante au niveau du corps (branches horizontales), rarement de la région angulaire, souvent peu symptomatique

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33
Q

Fracture des portions dentées et de la région angulaire de la mandibule : complication ?

A

Trouble respiratoire :

  • Œdème, hématome du plancher buccal
  • Glossoptose si fracture para-symphysaire bilatérale
  • Trouble sensitif dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur : généralement immédiat et transitoire (contusion du nerf), parfois définitif, pouvant évoluer vers une névralgie douloureuse
  • Risque septique : abcès du foyer de fracture, ostéite, pseudo-arthrose septique
  • Consolidation en cal vicieux : malocclusion séquellaire
  • Retard de consolidation et pseudarthrose
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34
Q

Fracture des portions dentées et de la région angulaire de la mandibule : traitement ?

A
  • Fracture ouverte : antibioprophylaxie IV systématique

Fracture déplacée

  • TTT chirurgical : réduction et ostéosynthèse par voie ouverte (endo-buccale, parfois cutanée) sous AG et intubation nasotrachéale
  • TTT orthopédique à défaut : blocage mandibulo-maxillaire au fil d’acier x 6 semaines avec alimentation liquide exclusive et surveillance rapprochée + ciseau de type Beebee à proximité (risque d’inhalation si vomissements)

Fracture non déplacée
= Possibilité d’abstention thérapeutique : alimentation liquide et surveillance Rx pendant 6 semaines

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35
Q

Fracture de la région condylienne de la mandibule : généralités ?

A

= Fractures mandibulaires les plus fréquentes, surtout chez l’enfant, souvent bilatérales

  • Généralement fracture fermée, par traumatisme indirect (choc sur le menton ou sur l’angle mandibulaire) bouche entrouverte
  • Localisation : condylienne (intra-articulaire = capitale) ou sous-condylienne haute ou basse

Classification de Spiessel et Schroll :

  • I : fracture non déplacée
  • II : fracture sous-condylienne basse non déplacée
  • III : fracture sous-condylienne haute non déplacée
  • IV : fracture sous-condylienne basse luxée
  • V : fracture sous-condylienne haute luxée
  • VI : fracture capitale
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36
Q

Fracture de la région condylienne de la mandibule : clinique ?

A
  • Plaie sous-mentonnière : très fréquente, parfois au 1er plan du tableau clinique
  • Douleur de la région pré-auriculaire, spontanée ou à la mobilisation mandibulaire
  • Tuméfaction pré-auriculaire
  • Otorragie par plaie cutanée de la paroi antérieure du CAE (fracture de l’os tympanal)
  • Impotence fonctionnelle mandibulaire : ouverture buccale, propulsion mandibulaire et diduction controlatérale limités et/ou s’accompagnant d’une dérivation du côté fracturé

Modification de l’articulé dentaire :

  • Fracture unilatérale : contact molaire prématuré du côté fracture et pseudo-béance du côté opposé, décalage du point inter-incisif inférieur du côté fracturé
  • Fracture bilatérale : contact molaire prématuré bilatéral, pseudo-béance antérieure
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37
Q

Fracture de la région condylienne de la mandibule : imagerie ?

A
  • Orthopantomogramme : ne visualise que la fracture de profil et un déplacement axial (chevauchement) et sagittal (bascule antérieure/postérieure) => faux négatif fréquent
  • Incidence face basse : fracture de face, déplacement frontal (bascule médiale/latérale)
  • TDM (avec reconstruction frontale et 3D) => indispensable à la décision thérapeutique
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38
Q

Fracture de la région condylienne de la mandibule : formes cliniques ?

A

Fracture bilatérale
= Symétrique ou non : fréquente, symptomatologie bilatérale

Fracture tri-focale
= Fracture bilatérale + fracture du corps mandibulaire : valgisation des angles mandibulaires entraînant un élargissement du 1/3 inférieur de la
face => TTT chirurgical (au moins de la portion dentée)

Fracture de l’os tympanal associée
- Sténose du CAE, otorragie, plaie en regard de la paroi antérieure
=> A différencier d’une otorragie par fracture du rocher : hémotympan, surdité de perception, paralysie faciale, vertige

Pénétration intra-crânienne du fragment condylien
= Fracture associée du fond de la fosse mandibulaire de l’os pariétal (très rare) => indication chirurgicale formelle

Chez le patient édenté/coma
- TTT fonctionnelle difficile => indication chirurgicale

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39
Q

Fracture de la région condylienne de la mandibule : complications ?

A

Précoce

  • Trouble de l’articulé dentaire : peuvent se corriger partiellement par adaptation des dents (égression, ingression) spontanée ou non, ou par remodelage de la région condylienne (essentiellement chez l’enfant)
  • Troubles cinétiques de la mandibule (souvent définitifs) : limitation d’ouverture buccale (< 40 mm), de la propulsion mandibulaire et de la diduction controlatérale, et latéro-déviation du côté de la fracture
  • Dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire : douleur pré-auriculaire, bruits intra-articulaires (claquement, craquement) et limitation de l’ouverture buccale
  • Ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire (sévère) : ossification de la région articulaire => limitation progressive chronique de l’ouverture buccale

Tardive
= Trouble de la croissance mandibulaire en cas de fracture chez l’enfant : asymétrie mandibulaire, hypo-mandibulie avec aspect en « profil d’oiseau » (si bilatérale)

40
Q

Fracture de la région condylienne de la mandibule : traitement ?

A

TTT fonctionnel
= Mobilisation précoce de la mandibule (propulsion, diduction, ouverture), active par rééducation ou active-aidée par traction élastique pendant plusieurs semaines/mois
- Indication : chez l’enfant, fracture capitale (de la tête du condyle : difficile à opérer), fracture peu/non déplacée

TTT chirurgical
= Réduction par voie ouverte + ostéosynthèse stable par plaques et vis + rééducation active
- Inconvénient : cicatrice cutanée, risques d’atteinte du nerf facial
- Indication : chez l’adulte, fracture sous-condylienne ou fracture déplacée

41
Q

Fracture du ramus mandibulaire ?

A

= Fracture de zones non dentées, habituellement fermées, protégées par les masses musculaires
(masséter et ptérygoïdien) : physiopathologie et clinique identique aux fractures de la région
condylienne, sans complication => TTT identique aux fractures de portions dentées, différé si besoin

42
Q

Fracture de l’étage moyen de la face : généralités ?

A
  • Sans répercussion sur l’articulé dentaire : zygomato-maxillaire (malaire), paroi de l’orbite, os propres du nez, fracture centro-faciale complexe (complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire = CNEMFO)
  • Avec répercussion sur l’articulé dentaire : fracture de Le Fort (I, II ou III, sépare l’arcade dentaire maxillaire de la base du crâne), fracture frontale
43
Q

Fracture zygomato-maxillaire : généralités ?

A

= Fracture latéro-faciale associant 3 foyers de fracture, par choc direct sur la pommette :
- Fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire : irradie vers le haut à la margelle infra-orbitaire et
au plancher de l’orbite, et vers le bas au cintre zygomato-maxillaire => fracture ouverte
- Fracture de l’apophyse frontale du zygoma (généralement en regard de la suture frontozygomatique)
- Fracture de l’apophyse temporale du zygoma, en regard de la coulisse temporale

44
Q

Fracture zygomato-maxillaire : clinique ?

A
  • Epistaxis unilatérale : hémo-sinus maxillaire
  • Effacement du relief de la pommette (souvent masqué par l’œdème)
  • Ecchymose en « lorgnette » (unilatéral) ± hémorragie sous-conjonctivale externe par diffusion
  • Limitation douloureuse de l’ouverture buccale (trismus) : embrochage du muscle temporal
  • Limitation des mouvements du globe oculaire (notamment en élévation) avec diplopie : embrochage /incarcération des muscles extrinsèques de l’œil dans la paroi de l’orbite => impose un scanner avec reconstruction => urgence thérapeutique si incarcération du droit inférieur
  • Enophtalmie et/ou dystopie oculaire (masqué par l’œdème, la pneumorbite ou l’hématome) => Examen ophtalmologique initial indispensable (acuité visuelle, FO, Lancaster)
  • Décalage en marche d’escalier : rebord orbitaire, paroi externe de l’orbite, cintre zygomatique
  • Déclenchement d’une douleur exquise
  • Parfois mobilité nette du corps du zygoma
  • Emphysème sous-cutané (parfois au mouchage/éternuement) : pneumorbite
45
Q

Fracture zygomato-maxillaire : imagerie ?

A

Rx : incidence antéropostérieure (Blondeau, Waters) et axiale de Hirtz

Signe direct :

  • Décalage osseux sur la margelle infra-orbitaire (souvent à cheval sur le foramen infra-orbitaire) et au niveau de l’apophyse temporale du zygoma
  • Rupture et irrégularité du cintre zygomato-maxillaire
  • Diastasis de la suture fronto-zygomatique

Signe indirect :

  • Asymétrie de forme des contours orbitaires
  • Opacité du sinus maxillaire : hémo-sinus
  • Signe de la goutte : opacité arrondie appendue sous le plancher de l’orbite

TDM avec reconstruction frontale et sagittale : si doute diagnostique ou signe oculaire

46
Q

Fracture zygomato-maxillaire : formes ?

A

Fracture isolée de l’apophyse temporale de l’os zygomatique (choc latéro-facial) :

  • Déformation limitée au niveau de l’apophyse (pommette en place), avec trismus au 1er plan
  • Possible hypoesthésie V2 ou diplopie par fracture du plancher de l’orbite associée
  • Rx (incidence de Hirtz) et TDM en coupe horizontales : enfoncement osseux caractéristique
47
Q

Fracture zygomato-maxillaire : complication ?

A

Précoce
- Diplopie : Incarcération du muscle droit inférieur dans le plancher de l’orbite => urgence thérapeutique (risque de cicatrice musculaire)
- Contusion/lésion d’un nerf oculomoteur (rare) : mydriase, ptosis, diplopie
- Enophtalmie, dystopie oculaire : définitive en l’absence de réparation chirurgicale
- Perte d’acuité visuelle (3-5%) : contusion du globe lors du traumatisme
- Cécité (exceptionnelle) : contusion directe du nerf optique, hématome compressif intra-orbitaire ou thrombose de l’artère centrale de la rétine => TDM en urgence
- Hypoesthésie du V2 = contusion ou lésion en regard du plancher de l’orbite et/ou du foramen infra-orbitaire : réduction de la fracture ± libération du nerf au niveau
du foramen => récupération complète en plusieurs mois dans 80% des cas
- Complication infectieuse (fracture ouverte dans le sinus maxillaire)
- Limitation de l’ouverture buccale : régressive après réduction et rééducation

Tardive

  • Séquelles morphologiques : enfoncement de la pommette, énophtalmie, dystopie
  • Diplopie résiduelle : surtout en cas d’atteinte neuro
  • Séquelles sinusiennes : sinusite post-traumatique
  • Séquelles sensitives : récupération non totale (20%), avec parfois des névralgies
48
Q

Fracture zygomato-maxillaire : traitement ?

A
  • Antibioprophylaxie IV par Augmentin®
  • TTT chirurgical si signe oculaire ou fracture déplacée : réduction de la fracture au crochet de Ginestet ou sous contrôle de la vue, stabilisation par plaque d’ostéosynthèse si réduction instable, exploration-désincarcération du plancher de l’orbite ± reconstruction du plancher, libération du nerf sous-orbitaire, décompression du nerf optique si BAV/cécité
49
Q

Fracture isolée du plancher de l’orbite ?

A

= Par choc direct antéro-postérieur sur le globe oculaire => hyperpression oculaire => fracture
- Examen ophtalmologique (avec acuité visuelle, FO et test de Lancaster) et TDM impératif

Fracture type blow-out
= Fracture largement ouverte dans le sinus maxillaire, ± comminutive
- Margelle infra-orbitaire intact (blow-out pur) ou fracturé (blow-out impur)
- Hernie de graisse intra-orbitaire dans le sinus maxillaire avec énophtalmie

Fracture en trappe
= 2 fractures sagittales : une complète (habituellement médiale) et une en bois vert (habituellement latérale) => trappe à charnière latérale dans laquelle s’immiscent et s’incarcèrent la graisse intra-orbitaire et le muscle droit inférieur => diplopie
- Volume orbitaire intact (sans comminution) : absence d’énophtalmie
=> Urgence thérapeutique, plus fréquent chez l’enfant

50
Q

Fracture des os propres du nez : clinique ?

A

= Choc antéro-postérieur ou latéral direct sur le nez

  • Sensation de craquement lors du traumatisme
  • Douleur (parfois syncopale)
  • Epistaxis bilatéral (plaie muqueuse endo-nasale) => fracture ouverte
  • Ecchymose en lunette : diffusion de l’hématome dans les espaces péri-orbitaires
  • Obstruction nasale : œdème de la muqueuse, plaie muqueuse (pouvant laisser apparaître le cartilage septal fracturé) ou hématome de la cloison (=> urgence thérapeutique)

Déformation de la pyramide nasale :
- Frontal : nez couché sur un côté (choc latéral)
- Sagittal : ensellure nasale (choc antéro-postérieur)
=> Déformation parfois masquée par l’œdème, à confronter avec des photographies antérieures

51
Q

Fracture des os propres du nez : imagerie ?

A
  • Profil de la pyramide nasale : seul les déviations sagittales (ensellure) sont visibles
  • Incidence axiale de Gosserez : déviation frontale
52
Q

Fracture des os propres du nez : formes ?

A

Fracture naso-maxillaire : fracture des os propres du nez associée à une fracture d’un ou des 2 apophyses frontales des maxillaires => traumatisme violent et/ou choc oblique
- « Marche d’escalier » palpable au niveau de la partie médiale du rebord infra-orbitaire
=> Vérifier l’absence d’extension intra-orbitaire de la fracture

53
Q

Fracture des os propres du nez : complication ?

A

Précoce
- Epistaxis, parfois sévère

Tardive

  • Séquelles morphologiques : déformation de la pyramide nasale, pouvant nécessiter une rhinoplastie secondaire (attendre 1 an après)
  • Séquelles fonctionnelles respiratoires : déviation de la cloison nasale ou perforation de la cloison cartilagineuse (nécrose ischémique suite à un hématome de cloison négligé) => septoplastie secondaire
54
Q

Fracture des os propres du nez : traitement ?

A
  • En urgence : TTT de l’épistaxis, évacuation chirurgicale d’un hématome de la cloison nasale
  • Antibioprophylaxie par Augmentin®
  • TTT anti-œdèmateux : corticothérapie
  • Consultation à 72h (après fonte de l’œdème) pour poser une indication chirurgicale (délai max 10 jours chez l’adulte, 5 jours chez l’enfant)
  • Si fracture déplacée : réduction par manœuvres externe et interne, puis contention externe par plâtre et interne par méchage ou attelles siliconées pendant 8 à 10 jours
55
Q

Fracture centro-faciale complexe : généralités ?

A

= Fracture du nez dépassée par choc violent sur la région nasale : lésion en arrière de la pyramide
nasale, au niveaux de structures profondes (os lacrymaux, ethmoïde, parois internes des orbites et
partie médiale des planchers orbitaires, apophyse frontale des maxillaires, parois antérieure et
postérieure du sinus frontal) = fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
=> Nécessite un choc violent : à considérer comme un traumatisme crânien (au moins léger)

56
Q

Fracture centro-faciale complexe : clinique ?

A
  • Fracture des os propres du nez: épistaxis bilatérale, obstruction nasale, ecchymose en lunettes
  • Effacement du relief de la pyramide nasale
  • Méplat frontal par embarrure : fracture étendue à l’os frontal
  • Elargissement de la région inter-orbitaire = télécanthus
  • Larmoiement : atteinte de la paroi osseuse des sacs lacrymaux
  • Enophtalmie : effondrement des parois médiales et latérales des 2 orbites
  • Œdème important des paupières et intra-orbitaires
  • Emphysème sous-cutané périorbitaire : pneumorbite
  • Diplopie statique et/ou dynamique: atteinte des muscles oculomoteurs et/ou dystopie oculaire
  • Rhinorrhée cérébrospinale : si fracture irradiée à l’étage antérieur de la base du crâne
  • Anosmie : si fracture irradiée à la lame criblée de l’ethmoïde
  • Cécité : si fracture irradiée aux canaux optiques et/ou à l’étage antérieur de la base du crâne
57
Q

Fracture centro-faciale complexe : imagerie ?

A

= Rx (incidence de Blondeau, Waters, crâne de profil) + TDM cranio-facial systématique
Existence d’une pneumocéphalie (air dans l’espace sous-dural) = brèche de la dure mère

58
Q

Fracture centro-faciale complexe : complication ?

A

Précoce

  • Epistaxis cataclysmique
  • Méningite précoce par voie ascendante (si brèche de la dure-mère)
  • Complication oculaire : cécité, diplopie… => consultation ophtalmologique
  • Anosmie uni/bilatérale : souvent définitive

Tardive

  • Méningite tardive : possiblement après plusieurs années
  • Séquelles morphologiques : rétrusion de la racine du nez, ensellure globale, télécanthus, énophtalmie correction chirurgicale 2ndr
  • Obstruction des voies nasales => dacryorhinocystostomie
  • Séquelles mnésiques : traumatisme crânien
59
Q

Fracture centro-faciale complexe : traitement ?

A
  • Antibioprophylaxie : fracture ouverte + risque de méningite si brèche de la dure-mère
  • En urgence : PEC de l’épistaxis, décompression éventuelle d’un nerf optique
  • Avis neurochirurgical indispensable en cas de fracture de la paroi postérieur du sinus frontal ou de l’étage antérieur de la base du crâne
  • Avis ophtalmologique indispensable en cas de signe oculaire
  • TTT chirurgical après fonte de l’œdème : réduction de la pyramide nasale, réparation des fractures orbitaires, cantopexie trans-nasale, réparation des voies lacrymales, réparation des nbrèches méningées, réparation des fracture de la paroi postérieur du sinus frontal ou crânialisation (selon la gravité), réparation des fractures de la paroi antérieur du sinus frontal
60
Q

Fractures occluso-faciales de Le Fort : généralités ?

A

= Séparation à hauteur variable du plateau palatin et de la base du crâne, déplaçant et mobilisant
l’arcade dentaire maxillaire (trouble occlusal)
- Passe par des cavités de la face : fracture ouverte
=> Nécessite un choc violent : à considérer comme un traumatisme crânien (au moins léger)

61
Q

Fractures de Le Fort I : généralités ?

A

= Déplacement du plateau palatin du reste du massif facial : trait de fracture horizontal passant au
ras de l’orifice pyriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois
antérieures et postérieures des 2 sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens
- Choc sous nasal violent

62
Q

Fractures de Le Fort I : clinique ?

A
  • Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, douleur faciale basse
  • Trouble d’articulé dentaire : contact molaire prématuré bilatéral, pseudo-béance antérieure
  • Palpation douloureuse du fond du vestibule supérieur
  • Ecchymose en « fer à cheval » du fond du vestibule supérieur
  • Epistaxis : plaie de la muqueuse des fosses nasales, hémo-sinus maxillaire
  • Mobilité isolée, douloureuse de l’ensemble du plateau palatin et de l’arcade dentaire supérieure
    => Fracture sagittale médiane (disjonction maxillaire) ou paramédiane associée : plaie de la fibro-muqueuse palatine ou hématome sous-muqueux
63
Q

Fractures de Le Fort I : imagerie ?

A

Rx (Blondeau, Waters, massif facial de profil) :

  • Rupture de l’arrondi harmonieux des cintres zygomato-maxillaires bilatéraux
  • Hémo-sinus maxillaires bilatéraux
  • Recul, bascule en bas et en arrière du plateau palatin, fracture du processus ptérygoïde

TDM souvent nécessaire : coupes axiales, reconstruction frontale

64
Q

Fractures de Le Fort I : complication ?

A
  • Précoce : épistaxis massif

Tardive :

  • Séquelles occlusales : trouble séquellaire de l’occlusion dentaire
  • Séquelles mnésiques : traumatisme crânien associé
65
Q

Fractures de Le Fort I : traitement ?

A
  • Antibioprophylaxie (fracture ouverte)
  • TTT chirurgical sous AG : réduction de la fracture (rétablissement de l’occlusion dentaire) et contention par ostéosynthèse (chirurgical : vis, miniplaque) ou par blocage mandibulo-maxillaire et suspension péri-zygomatique ou frontale pendant 6 semaines
66
Q

Fractures de Le Fort II : généralités ?

A

= Plateau palatin et pyramide détaché du reste du massif facial : trait de fracture passant par les os
propres du nez ou par la jonction fronto-nasale, les processus frontaux des maxillaires, la paroi
médiale et le plancher des 2 orbites, les margelles infra-orbitaires, les parois antérieure et postérieure
des sinus maxillaires, les cintres zygomato-maxillaires et les processus ptérygoïdiens

67
Q

Fractures de Le Fort II : clinique ?

A
  • Effacement de la racine du nez
  • Trouble de l’occlusion dentaire : contacts molaires prématurés bilatéraux, recul et bascule de l’arcade dentaire maxillaire
  • Ecchymose périorbitaire en lunettes + emphysème sous-cutané périorbitaire (pneumorbite)
  • Epistaxis
  • Palpation d’une « marche d’escalier » au niveau des margelles infra-orbitaires
  • Palpation douloureuse des foyers de fracture : racine du nez, rebords infra-orbitaires, cintres zygomato-maxillaires
  • Mobilité du palais, de l’arcade dentaire maxillaire et de la pyramide nasale, zygomas stables
  • Hypoesthésie du territoire du nerf V2
  • Eventuelle diplopie par atteinte des muscles extrinsèques des yeux
  • Larmoiement par atteinte des parois du sac lacrymal
  • Troubles visuels : contusion des globes oculaires ou compression/contusion du nerf optique
  • Rhinorrhée cérébrospinale : si fracture irradiée à la l’étage antérieur de la base du crâne
  • Anosmie : si fracture irradiée à la lame criblée de l’ethmoïde
68
Q

Fractures de Le Fort II : imagerie ?

A

Rx (clichés standards) + TDM cranio-facial

69
Q

Fractures de Le Fort II : complication ?

A

Précoce

  • Epistaxis massif
  • Atteinte oculaire : cécité
  • Atteinte de l’étage antérieur de la base du crâne : méningite, anosmie
  • Atteinte des nerfs infra-orbitaires : hypoesthésie

Tardive

  • Séquelles morphologiques et/ou occlusales
  • Séquelles sensitives : hypoesthésie/dysesthésie du territoire V2
  • Séquelles mnésiques : traumatisme crânien associé
  • Séquelles sensorielles : vision, olfaction
70
Q

Fractures de Le Fort II : traitement ?

A
  • Antibioprophylaxie (fracture ouverte, risque de brèche méningée)
  • Sous AG, après fonte de l’œdème : réduction de la fracture (rétablissement de l’occlusion dentaire), contention par ostéosynthèse ou blocage maxillo-mandibulaire et suspension péri-zygomatique ou frontale pendant 6 semaines, réparation des orbites si besoin
71
Q

Fractures de Le Fort III : généralités ?

A

= Disjonction de l’ensemble du massif facial de la base du crâne : trait de fracture horizontal, passant par la jonction fronto-nasale ou les os propres du nez, par les processus frontaux des maxillaires, les parois médiales et latérales des 2 orbites, les processus frontaux et temporaux des os zygomatiques, et se terminant en arrière au niveau des processus ptérygoïdes
- Exceptionnellement isolée, généralement associée à d’autres fractures : latéro-faciale bilatérale, centro-faciale, occluso-faciale Le Fort I ou II, fracture mandibulaire, fracture alvéolodentaire
=> Association d’une fracture occluso-faciale à une/des fractures mandibulaires = fracture pan-faciale

72
Q

Fractures de Le Fort III : clinique ?

A
  • Enfoncement de la face, avec œdème et ecchymose : faciès « lunaire »
  • Effondrement de la pyramide nasale
  • Mobilité de l’ensemble de la face par rapport au crâne, os zygomatique compris
  • Epistaxis, voire stomatorragie
  • Trouble de l’articulé dentaire (identique aux Le Fort I et II)
  • Douleur exquise à la palpation des foyers de fracture : racine du nez, sutures fronto- zygomatiques, processus temporaux
  • Rhinorrhée cérébrospinale fréquente : fracture associée de la base du crâne
  • Autres signes décrit dans les fractures Le Fort II possibles : ecchymose et emphysème péri-orbitaire, diplopie, larmoiement, trouble de l’acuité visuelle, anosmie
73
Q

Fractures de Le Fort III : imagerie ?

A
  • Rx (incidences standards) + TDM en coupe axiale systématique
74
Q

Fractures de Le Fort III : complication ?

A

= Identiques aux fractures Le Fort II, en dehors des séquelles sensitives du territoire V2
- Méningite, séquelles neuro et sensorielles plus fréquente (choc initial plus violent)

75
Q

Fractures de Le Fort III : traitement ?

A

= Identique aux fractures Le Fort II

- TTT orthopédique : suspension obligatoirement au niveau frontale

76
Q

Fractures des confins crânio-faciaux : généralités ?

A

= Frontières entre la face et le crâne : étage antérieure de la base du crâne (toits orbitaires, lame criblée, petites ailes du sphénoïde), os frontal

  • Pare-chocs naturel de la face : centre de résistance périphérique frontal, arcs crâniens (résistance aux pressions verticales et sagittales) et poutres crâniennes (pressions transversales et obliques)
  • Lésions des plans de recouvrement, lésions osseuses linéaires (paramédiane, oblique) ou cunéiformes (internes, moyennes ou externes), neurologique (brèche ostéoméningé) et orbitaire
77
Q

Fractures des confins crânio-faciaux : clinique ?

A
  • Examen neurologique et morphologique (après fonte de l’œdème)
  • Recherche de brèche ostéoméningée par atteinte de la fosse cérébrale antérieur : atteinte de la paroi postérieure des sinus frontaux ou de la lame criblée de l’ethmoïde

Signes formels de BOM

  • Rhinorrhée cérébro-spinale vraie : augmente ou apparaît à l’antéflexion et à la toux (signe de Dandy), riche en glucose ± dosage de β2-transferrine élevé
  • Pneumencéphalie
  • Plaie cranio-cérébrale trans-sinusienne frontale
  • Méningite post-traumatique

Signes probables de BOM

  • Anosmie
  • Fracture sinusienne de la paroi postérieure
  • Fracture ethmoïdale
78
Q

Fractures des confins crânio-faciaux : imagerie ?

A
  • Rx simple : trait de fracture, pneumatocèle

- TDM systématique ± IRM : bilan complet, lésions cérébrales, déplacement osseux

79
Q

Fractures des confins crânio-faciaux : traitement ?

A

Exploration chirurgicale (à J8-J30 selon l’état neurologique) : en cas de signes formels de brèche ou de diplopie par lésion du toit, à discuter en cas de signes probables de brèche
- Voie d’abord : trans-lésionnelle (si fracture médiane ou paramédiane) ou trans-sinusienne
- TTT des lésions durales : parage a minima, lambeau périosté ± suture
- TTT des lésions osseuses : obstruction des pertes de substances, ostéosynthèse au fil
TTT des sinus frontaux :
- Réduction + drainage sinusien si ø fracture de la paroi postérieure
- Cranialisation si atteinte de la paroi postérieure

TTT médical : anti-oedémateux, antiépileptique, antalgique, antibioprophylaxie (flash au bloc si plaies nettes, antibiothérapie pendant 5 jours si plaies souillées)

80
Q

Fractures des confins crânio-faciaux : complication ?

A
  • Fracture de la paroi antérieure du sinus : déformation en cupule, mucocèle
  • Infection : méningite, abcès cérébral, sinusite, mucocèle orbitaire, ostéite
81
Q

Fracture du rocher : mécanismes ?

A

Fractures longitudinales
= les plus fréquentes (70 à 90%) : choc latéral avec fracture parallèle à l’axe du rocher : trait de fracture
traversant la mastoïde et l’atrium et s’étendant jusqu’à l’infundibulum tubaire et souvent au ganglion géniculé
- Hémotympan constant
- Surdité de transmission : transitoire (< 3 semaines en rapport avec l’hémotympan), durable (déchirure
tympanique avec otorragie), définitive (fracture ou luxation ossiculaire : luxation incudomalléaire ++, fracture de la branche descendante de l’enclume ou des branches de l’étrier)
- Possible surdité mixte : atteinte perceptionnelle par commotion labyrinthique
- Paralysie faciale en cas d’atteinte du ganglion géniculé : immédiate (section ou déchirure partielle du VII) ou secondaire (contusion responsable d’un œdème du VII)

Fractures transversales
= 10 à 30% : choc antéropostérieur avec fracture perpendiculaire à l’axe du rocher
- Lésion de l’oreille interne : cophose avec vertige
- Fracture du canal de Fallope possible (2ème portion ++) : paralysie faciale immédiate et totale

Fractures parcellaires
= traumatisme direct : fracture mastoïdienne ou fracture du tympanal (choc transmis par les condyles)

82
Q

Fracture du rocher : clinique ?

A
  • Otorragie ou hémotympan
  • Oto-liquorrhée en cas de brèche ostéoméningée de l’étage moyen de la base du crâne
  • Paralysie faciale périphérique : par section (immédiate) ou par compression ou oedème

Fracture intra-labyrinthique :

  • Vertige avec nystagmus destructif
  • Surdité : de perception (fracture labyrinthique, fistule) ou de transmission (hémotympan ou luxation ossiculaire)
83
Q

Fracture du rocher : imagerie ?

A
  • TDM du rocher sans injection en coupes fines axiales et coronales : trait de fracture, lésion du nerf VII, fracture extra-labyrinthique (plus fréquente) ou intra-labyrinthique
84
Q

Fracture du rocher : syndrome cochléo-vestibulaire déficitaire total unilatéral ?

A

= fracture translabyrinthique du rocher (perpendiculaire à l’axe du rocher)

  • Vertige rotatoire violent avec nausées et vomissement : évoluant sur plusieurs jours vers la régression
  • Cophose unilatérale définitive
  • TDM : trait de fracture ± pneumolabyrinthe, précision des atteintes tympano-ossiculaires
  • IRM sans et avec injection : bilan d’une PFP post-traumatique et méningoencéphalocèles, étude des segments labyrinthique, tympanique et mastoïdien du VII et des lésions intralabyrinthiques

TTT

  • Vertiges majeurs : acétyl-leucine (Tanganil®), méclozine stoppés rapidement car risque de compensation retardée (normalement en 2-3 semaines)
  • Vertiges > 4 semaines : rééducation vestibulaire proposée
  • Antiémétiques : métoclopramide (Primpéran®), métopimazine (Vogalène®)
  • Pneumolabyrinthe : intervention chirurgicale pour obturer les fenêtres car la fracture de la capsule labyrinthique osseuse ne consolide jamais → éviter le risque de méningite otogène post-traumatique
85
Q

Fracture du rocher : syndrome cochléo-vestibulaire déficitaire partiel dissocié ?

A

Fistule périlymphatique
= rupture d’une fenêtre (ronde ou ovale) : déchirure de la membrane de la fenêtre ronde, fracture de la platine ou déchirure du ligament annulaire avec luxation de la platine
- Hydrops a vacuo (↗ relative de la pression endolymphatique par rapport à la périlymphatique) : surdité de perception « en plateau » typiquement fluctuante
- Troubles de l’équilibre fugaces, acouphènes
- TDM : opacité de la niche de la fenêtre ronde, fracture ou luxation partielle de la platine
- Exploration chirurgicale de l’oreille moyenne : fuite de périlymphe au niveau de la platine (fracturée) ou
du ligament annulaire (luxée) ou de la fenêtre ronde : obturation par des fragments de graisse ou de
muscles fixés par colle biologique

Commotion labyrinthique
= fracture longitudinale ou traumatisme crânien sans fracture du rocher
- Surdité de perception « en plateau », non fluctuante, parfois évolutive
- Vertiges rotatoires itératifs (qqs minutes/heures) ou troubles de l’équilibre non systématisés surtout
- Maladie de Ménière post-traumatique exceptionnelle
- Hémorragie intralinbyrinthique : tableau vestibulaire déficitaire + cophose
- TDM : trait de fracture ± pneumolabyrinthe
- IRM injecté (si TDM négatif) : hypersignal spontané dans le labyrinthe concerné

Syndrome subjectif des TC
= étape normale dans l’évolution d’un traumatisme crânien, disparaît < 2 mois
- Déséquilibres de brève durée : sensation de chute aux mouvements rapides de la tête
- Acouphènes, céphalées postérieures, asthénie, trouble de la mémoire, du caractère et du sommeil
- Evolution vers la névrose post-traumatique si persistant > 2 mois

VPPB
= vertiges positionnels post-traumatiques : fréquents dans les TC sévères avec ou sans fracture
- Arrachage des otoconies des macules otolithiques et dépôts dans le canal semi-circulaire (postérieur ++)
- Traitement identique au VPPB classique

Surdité de transmission
= fréquente au décours des fractures du rocher
Bilan si > 4 semaines :
- otoscopie : perforation tympanique à bords réguliers
- audiométrie : surdité de transmission, absence de distorsion sonore
- TDM : atteinte de la chaine ossiculaire (luxation incudo-malléaire)

  • Perforation : fermeture chirurgicale après 6 mois (possible fermeture spontanée)
  • Luxations/fractures ossiculaires : ossiculoplastie
86
Q

Traumatisme maxillo-facial : chez l’enfant ?

A
  • Plasticité osseuse : fractures en bois vert plus fréquentes, souvent moins déplacées
  • Potentiel de remodelage/régénération : prise en charge des fractures de la région condylienne quasi-
    exclusivement par traitement fonctionnel, avec des bons résultats
  • Croissance du massif facial, liée au fonctionnement : le rétablissement de la fonction musculaire, articulaire, dentaire et ventilatoire est nécessaire à la croissance harmonieuse du massif facial
  • Phase de constitution dentaire (dent de lait exclusivement jusqu’à 6 ans, mixte jusqu’à 12 ans) : risque de troubles de l’éruption des dents définitives (mortification, dents incluses ou retenues, malposition
    dentaire) en cas de traumatisme alvéolo-dentaire, de fracture de la portion dentée de la mandibule ou de
    fracture maxillaire => surveillance dentaire à long terme
87
Q

Trraumatisme maxillo-facial : chez le sujet âgé ?

A
  • Edentation partielle ou totale fréquente (± compensée par une prothèse fixe ou amovible) : conserver et réparer les prothèses amovibles pour servir de repère lors de la réduction
  • Plus grande fragilité osseuse, mandibule et maxillaires souvent atrophiques du fait de l’édentation
  • Etat général, antécédents et comorbidités plus nombreux : patients à risque chirurgical
88
Q

CAT devant un traumatisé facial en extrême urgence : hémorragie extériorisée ?

A
  • Par un orifice : stomatorragie, épistaxis, otorragie
  • Possiblement déglutie en partie : risque de sous-estimation, ou de vomissements secondaires
    avec risque d’inhalation
    Par un plaie :
  • Saignement artériel : sang rouge, saignement actif, parfois en jet
  • Saignement veineux : sang foncé, en nappe
    => Hémostase : compression, clampage ou ligature d’un vaisseau visible

Epistaxis grave
- Comprimer la plaie : tamponnement antérieur par mèches grasses dans les fosses nasales, après anesthésie locale (spray de Xylocaïne naphazolinée)
- Confiner le saignement : tamponnement antérieur et postérieur par voie endobuccale (compresses tassées dans le naso-pharynx) ou par voie endo-nasale
(sonde à double ballonnet)
- Embolisation sélective (en cas de persistance du saignement) : artériographie du système carotidien externe pour embolisation sélective
- Réduire la fracture : fracture des os propres du nez ou toute fracture faciale

89
Q

CAT devant un traumatisé facial en extrême urgence : asphyxie ?

A

Obstruction des VAS par des caillots, corps étrangers, prothèse dentaire, ou diminution de calibre (hématome, glossoptose si fracture mandibulaire bi-parasymphysaire déplacée)
Inhalation : sang, dent, fragment de prothèse dentaire, vomissement
- Vérification systématique de la liberté des VAS
- Libération en urgence si non libres : nettoyage à la compresse, aspiration, canule de Mayo
- Si nécessaire : intubation ou trachéotomie en urgence

90
Q

CAT devant un traumatisé facial en extrême urgence : cécité ?

A

= Cécité immédiate (de mauvais pronostic) ou dégradation progressive de l’acuité visuelle
TDM en urgence : reconstruction sagittale oblique selon le plan neuro-optique
- Indication de décompression chirurgicale rapide : hématome ou œdème intra-orbitaire compressif ou fracture du canal optique
=> Si une sédation est nécessaire ou si l’état neurologique se dégrade rapidement : évaluation
indispensable de l’état visuel initial sur le lieu de l’accident

91
Q

CAT devant un traumatisé facial isolée : généralités ?

A
  • Traitement médical systématique : antalgique, hygiène buccale, alimentation liquide
  • Antibioprophylaxie (IV si possible indication chirurgicale) : plaie faciale souillée, morsure, traumatisme dentaire isolé ou fracture ouverte
  • En cas de fracture d’une cavité aérique : mouchage contre-indiqué pendant 1 mois (risque de pneumorbite,
    emphysème sous-cutané…)
  • Vaccination antitétanique vérifiée systématiquement
  • Vaccination anti-pneumococcique en cas de risque de brèche ostéoméningée
92
Q

CAT devant un traumatisé facial isolée : traumatisme mineur ?

A

= Plaie faciale simple, traumatisme dentaire isolé : traitement en ambulatoire

93
Q

CAT devant un traumatisé facial isolée : plaie nécessitant une chirurgie ?

A
  • Traitement chirurgical sous AG

- Idéalement dans les 6h

94
Q

CAT devant un traumatisé facial isolée : fracture grave ?

A
  • Fracture pan-faciale : fracture de l’étage moyen de la face + fracture de la mandibule
  • Fracture irradiant vers les confins cranio-faciaux avec complication neuro-méningée
    => Bilan TDM précis
    => Prise en charge multidisciplinaire : neurochirurgien en cas de brèche méningée, de fracture associée de la voute crânienne ou de fracture complexe du sinus frontal
95
Q

CAT devant un traumatisé facial isolée : traumatisme associé ?

A
  • Traumatisme crânien grave avec coma : PEC du trauma facial différée après les gestes d’urgence
  • Polytraumatisme : priorités thérapeutiques à discuter entre neurochirurgiens, orthopédistes, chirurgiens viscéraux et anesthésistes-réanimateurs
96
Q

CAT devant un traumatisé facial isolée : luxation mandibulaire ?

A

= Luxation antérieure principalement (lors d’un effort de bâillement) ou postérieure (traumatique)
- Réduction par manœuvre de Nélaton : pouces placés au niveau des molaires mandibulaires pression vers le bas et l’arrière
=> Risque de fracture des condyles

Maxillo-faciale (6 decks)

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