Pathologie des glandes salivaires

Question 1

Les glandes salivaires ?

Answer 1

Glandes du collier salivaire = glandes principales : sécrétion réflexe, prandiale, de salive (1,5L/jour), acide (sels minéraux, acides aminés)

• Glande parotide (salive séreuse) : via le conduit parotidien de Sténon, qui s’ouvre en regard de la 2nd molaire supérieure, innervé par le nerf auriculo-temporal (branche du nerf IX), située de part et d’autre du nerf facial
• Glande sub-mandibulaire (salive séromuqueuse) : via le conduit sub-mandibulaire de Wharton, qui s’abouche près du frein de la langue, innervée par le nerf lingual, située dans la région sus-hyoïdienne latérale
• Glande sublinguale (salive muqueuse) : via plusieurs canaux excréteurs et un canal principal, s’abouchant à la partie antérieure du conduit sub-mandibulaire, innervée par le nerf lingual = glande salivaire principale la plus petite

Glandes salivaires accessoires (salive muqueuse) : sécrétion continue, dissémines sur toute l’étendue de la muqueuse buccale (environ 700-1000)

Question 2

Pathologies infectieuses des glandes salivaires : généralités ?

Answer 2

= Pathologie générale (oreillon, VIH…) ou locale (lithiase), aigu (virale, bactérienne, lithiasique) ou chronique, récidivante

• Sédimentation de la sécrétion salivaire ou obstacle à l’excrétion salivaire : favorise l’infection, qui peut se propager aux glandes salivaires par voie canalaire ascendante à partir de germes buccaux => sialodochite
• Autres modes de contamination : voie hématogène ou processus de voisinage => sialadénite

Question 3

Sialite ourlienne ?

Answer 3

= Principale cause anciennement, chute depuis la vaccination ROR systématique (95% de couverture)
- Infection immunisante : un 2nd épisode de parotidite aiguë élimine le diagnostic

• Période épidémique = hiver et printemps, incubation en 3 semaines
• Phase d’invasion (courte) : fièvre, malaise, otalgie, douleur à la pression des parotides
• Période d’état (1 semaine): fièvre, céphalées, douleur irradiant aux oreilles, odynophagie
• Inspection : tuméfaction uni- ou bilatérale (faciès piriforme) des parotides, simultanée ou décalée de quelques jours, rougeur à l’ostium du conduit parotidien, ADP
  => Diagnostic clinique
• Bio (non nécessaire) : NFS normale, augmentation amylase (atteinte parotidienne ou pancréatique)
• Virologie : identification PCR sur la salive, LCS, urine, rarement sanguine
• Sérologie : IgM après quelques jours, IgG sur 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle

TTT :
=> Evolution vers la guérison totale dans la majorité des cas
- Complication (adulte jeune le plus souvent) : orchite, méningite, pancréatite, surdité
- Possible foyer de nécrose, entraînant une parotidite chronique
- TTT symptomatique : repos, antipyrétique, antalgique (paracétamol), éviction = 15 jours

Question 4

Causes virale d’infection des glandes salivaires ?

Answer 4

• oreillons +++
• VIH
• coxsackie
• grippe
• CMV
• EBV…

Question 5

Infection bactériennes des glandes salivaires ?

Answer 5

=> cause locale (lithiase, infection dentaire, stomatite), proportionnellement plus fréquente à la parotide

Infection salivaire à pyogène
= Infection aiguë, le plus souvent due à une baisse du flux salivaire et de l’immunité : pathologie du sujet âgé et/ou du patient en réanimation, notamment déshydraté
- Tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la région parotidienne
- Pus sortant de l’ostium du conduit, spontanément ou à la palpation
- Fièvre
- Eliminer une cause lithiasique (surtout si unilatérale) : échographie, scanner
- Prélèvement de pus pour analyse bactériologique : S. aureus, anaérobie
- Antibiothérapie adaptée (Augmentin ou C3G ou vancomycine ou spiramycine + métronidazole)
- Réhydratation et soins de bouche

Question 6

Parotidite récidivante juvénile ?

Answer 6

= ≥ 3 épisodes : chez l’enfant de 4-5 ans, disparition à l’adolescence, étiologie inconnue

• Tuméfaction uni- ou bilatérale, généralement asynchrone, inflammatoire, douloureuse
• Pus sortant de l’ostium du conduit parotidien ou bouchon mucofibrineux
• ADP cervicales satellites
• syndrome inflammatoire biologique
• Recherche de calcul salivaire négative
• Sialendoscopie : aspect avasculaire de couleur jaunâtre du conduit parotidien
• Parotidite aiguë : antibiothérapie adaptée, anti-inflammatoire
• TTT préventif :
• Sialendoscopie: dilatation canalaire sous pression, instillation d’ATB, ablation micropolype
• Massage quotidien

Question 7

Pathologies lithiasiques des glandes salivaires : généralités ?

Answer 7

Lithiase salivaire : présence d’un ou de calcul(s) dans le système canalaire excréteur, préférentiellement > 30 ans, sexe masculin

• Calcul : sels de calcium migrant avec le flux salivaire
• Touche surtout la glande sub-mandibulaire (85%), plus rarement la parotide
• Infection : sialadénite (glande salivaire), sialodochite (canal excréteur) ou périsialodochite (plancher buccal antérieur)

Question 8

La lithiase submandiculaire : complication mécanique ?

Answer 8

= 1er signes, rythmés par les repas :

• Hernie salivaire : tuméfaction de la glande au niveau cervical, avec sensation de pesanteur et de tension, douloureuse, majorée au début du repas, réduite à la fin des repas avec un jet de salive (rythme moins typique avec le temps => tendue ++)
• Colique salivaire : douleur survenant lors de la hernie salivaire

Question 9

La lithiase submandibulaire : complication infectieuse ?

Answer 9

• Sialodochite (whartonite) : douleur vive, irradiant à l’oreille, fièvre, dysphagie, hypersialorrhée, issue de pus au niveau de l’ostium
• Péri-sialodochite (péri-whartonite) = abcès péri-canalaire : douleur à la déglutition, parfois otalgie, trismus, tuméfaction du plancher buccal, issue de
  pus inconstante, signes généraux avec exacerbation de la douleur
• Sialadénite = sub-mandibulite aiguë : région sub-mandibulaire chaude, tendue, douloureuse, peau normale ou érythémateuse, fièvre (38-39°), dysphagie importante, otalgie, parfois issue de pus à l’ostium
• Complication : fistule, cellulite cervicale (risque asphyxique et septique)

Question 10

La lithiase submandibulaire : généralités ?

Answer 10

Découverte fortuite : panoramique dentaire, cliché de rachis cervical

• Inspection exobuccale : gonflement de la glande, confirmé à la palpation
• Inspection endobuccale : rougeur de la crête salivaire (lithiase antérieure), issue de pus
• Palpation bidigitale (endobuccale et cervicale) : recherche du calcul

Question 11

La lithiase parotidienne ?

Answer 11

= Signes identiques, mais de localisation différente, complication infectieuse plus fréquente

• Complication mécanique : hernie/colique avec symptomatologie en arrière du ramus mandibulaire, sous l’oreille externe
• Complication infectieuse : parotidite, abcès de la joue, sténonite

Question 12

La lithiase sublinguale et salivaire accessoire ?

Answer 12

• Glande sublinguale (très rare) : tuméfaction inflammatoire pelvi-buccale au niveau de la partie latérale du plancher buccal (sub-lingualite)
• Glande salivaire accessoire (rare) : tuméfaction inflammatoire d’une glande accessoire, généralement de la lèvre, dont l’orifice est centré par un calcul

Question 13

Examens complémentaires à réaliser en cas de pathologie lithiasique des glandes salivaires ?

Answer 13

=> Seule la découverte du calcul signe la lithiase : exploration seulement si diagnostic clinique non franc

1. Rx sans préparation
   = Clichés occlusaux mordus (antérieur et postérieur), panoramique dentaire : débrouillage
   - Visualisation d’un gros calcul : image ovalaire radio-opaque, projetée sur une ligne allant de l’angle mandibulaire à la région incisive (calcul submandibulaire)
   - Elimination d’une autre pathologie non salivaire : dentaire…
2. Echographie
   - Visualisation des calculs > 2 mm : image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
3. TDM
   - Grande sensibilité et forte valeur localisatrice (clichés non injectés souvent suffisant)
4. Sialographie => n’est plus réalisée en pathologie lithiasique submandibulaire
5. Sialendoscopie
   = Sous AL : diagnostic + exérèse du calcul

Question 14

Diagnostic différentiel de la lithiase submandibulaire ?

Answer 14

• Compression extrinsèque du canal : cancer de l’ostium, prothèse dentaire inadaptée
• Abcès d’origine dentaire : collection adhérente à la mandibule

Question 15

Diagnostic différentiel de la lithiase parotidienne ?

Answer 15

• Stade latent : calcification ganglionnaire, amygdalienne ou veineuse
• Stade compliqué : parotidite à pyogène, ourlienne ou récidivante

Question 16

TTT de la lithiase submandibulaire ?

Answer 16

Extraction du calcul, sous AL ou AG, préférentiellement par voie buccale :
- Calcul ≤ 3 mm : sialendoscopie seule
- Calcul de 4 à 8 mm : sialendoscopie ± lithotripsie ou taille chirurgicale endo-buccale
- Calcul > 8 mm : taille chirurgicale endo-buccale
Submandibulectomie : rarement indiquée (cicatrice, lésion du nerf VII ou du nerf lingual)

Question 17

TTT de la lithiase parotidienne ?

Answer 17

• Extraction du calcul : sialendoscopie, lithotripsie (avec des meilleurs résultats)
• Chirurgie moins indiquée : présence du nerf VII

Question 18

TTT des poussées infectieuses lors d’une lithiase des glandes salivaires ?

Answer 18

• Antibiothérapie : amoxicilline ou macrolide
• Antalgique, antispasmodique
• Drainage chirurgical endo- ou exobuccal => en urgence en cas d’abcès

Question 19

Tumeurs des glandes salivaires : épidémio ?

Answer 19

Tumeur des glandes salivaires : 6% des tumeurs cervico-faciales, touche préférentiellement la parotide (85%)
- Epithéliale dans 95% des cas : 65% bénigne (adénome pléomorphe…), 15% de malignité intermédiaire (tumeur muco-épidermoïde, tumeur à cellules acineuses), 20% maligne (carcinome adénate kystique)
=> Les tumeurs des glandes salivaires accessoires sont plus souvent maligne (60%)
- Chez l’enfant : hémangiome (bénin), rhabdomyosarcome embryonnaire (malin)
- FdR : irradiation, VIH, EBV, tabac (tumeur de Warthin)

Question 20

Histologie des tumeurs des glandes salivaires ?

Answer 20

Tumeur épithéliale :

• Adénome : adénome pléomorphe (mixte), cystadénolymphome, adénome oxyphile…
• Malignité intermédiaire : tumeur muco-épidermoïde, tumeur à cellules acineuses
• Carcinome : adénoïde kystique (cylindrome), ADK, carcinome épidermoïde, indifférencié

Tumeur non épithéliale (rare) : hémangiome, schwannome, lymphome, sarcome, métastase (mélanome)

Question 21

Les tumeurs parotidienne : généralités ?

Answer 21

• Adénome pléomorphe : surtout chez la femme de 40-50 ans, tuméfaction parotidienne unilatérale d’évolution lente, dure, indolore, peau mobilisable en regard, ø PF, ø ADP => risque de récidive ou de dégénérescence
• Cystadénolymphome (tumeur de Whartin) : homme ++, âgé > 40 ans, fumeur, VIH+, tuméfaction ferme, souvent multifocale/ bilatérale, touchant la parotide seulement => poussée de parotidite, sans risque de dégénérescence
• Carcinome adénoïde kystique : 40-50 ans, tuméfaction douloureuse, dure, PF/ADP associée

Question 22

Manifestations des tumeurs parotidiennes ?

Answer 22

• Tuméfaction isolée de la région parotidienne, depuis plusieurs mois/années, pouvant soulever le lobule de l’oreille, plus rarement dans le prolongement antérieur jugal ou à expression pharyngée
• Recherche de signes évocateurs d’une affection maligne : douleur, PFP, trismus, ADP cervicale, fixité cutanée et profonde, évolutivité rapide, nodule de perméation
• Tumeur bénigne : progressive sur plusieurs années, parfois jusqu’à un volume considérable
• Tumeur maligne : 50% des cas d’allure bénigne, parfois d’allure rapide avec signes de malignité

Question 23

Examens complémentaires en cas de tumeur parotidienne ?

Answer 23

• Panoramique dentaire : éliminer une autre pathologie (dentaire, lithiasique), parfois images de calcifications glandulaires, ou d’amputation/empreinte extrinsèque du bord post du ramus mandibulaire
• Echographie : topographie intra- ou extra-glandulaire de la tuméfaction : hypoéchogène +/- aspect pseudokystique
• TDM/IRM injecté indispensable avant exérèse chirurgicale
• Tumeur bénigne : image lacunaire, unique, intra-glandulaire, capsule bien limitée, refoulement du système canalaire et glandulaire (encorbellement), hypersignal T2
• Tumeur maligne : image inconstance d’extravasation, opacification hétérogène, amputation canalaire, engainement péri-nerveux, hyposignal T2

Question 24

Confirmation histologique d’une tumeur parotidienne ?

Answer 24

= Devant toute tumeur parotidienne unilatérale :
- Parotidectomie superficielle chirurgicale avec examen extemporané
- Cytoponction à l’aiguille fine sous écho : possible avant parotidectomie, seulement VPP
=> Biopsie contre-indiquée (risque de lésion du nerf facial)

Question 25

Diagnostic différentiel d’une tumeur parotidienne ?

Answer 25

Lésion intra-glandulaire :

• Sialite : parotidite lithiasique pseudo-tumorale
• Sialose avec sialomégalie : nutritionnelle ou systémique

Lésion extra-glandulaire :

• ADP intra-parotidienne (MT de mélanome cutané, tuberculose ganglionnaire)
• Hyperplasie lymphoïde kystique : infection VIH
• Kyste/fistule latéraux du cou d’origine embryonnaire
• Autres tumeurs : angiome, lymphangiome, neurinome

Lésion hors de la loge : cutanée (kyste sébacée, lipome, pilomatrixome), musculaire (hypertrophie massétérine), osseuse (tumeur du ramus mandibulaire), articulaire (tumeur bénigne ou maligne)

Question 26

Traitement d’une tumeur bénigne de la parotide ?

Answer 26

• Cystadénolymphome : parotidectomie superficielle conservatrice du VII
• Adénome pléomorphe : parotidectomie totale conservatrice du VII ou superficielle
• Malignité intermédiaire (muco-épidermoïde, à cellules acineuses) : parotidectomie complète, si possible conservatrice du VII

Question 27

Traitement d’une tumeur maligne de la parotide ?

Answer 27

• Parotidectomie totale ± sacrifice du nerf VII (tronc ou branche) si envahi (avec possible réparation du VII par greffe nerveuse dans le même temps), avec exérèse large avec ablation des structures voisines et reconstruction si besoin
• Curage ganglionnaire cervical unilatéral
• Radiothérapie externe complémentaire : recommandé si carcinome épidermoïde, ou selon les cas si ADK et carcinome adénoïde kystique

Question 28

Complications des parotidectomies ?

Answer 28

• Paralysie faciale (20%) : régressive si nerf facial bien respecté
• Syndrome de Frey (15%, tardif) : rougeur et sudation per-prandiale de la région massétérine, liée à la repousse aberrante des fibres parasympathiques => injections répétées de toxine botuliques
• Cicatrice pré-tragienne : très discrète, masquée par les plis naturels
• Fistule salivaire : seulement en cas de parotidectomie incomplète
• dépression résiduelle rétromandibulaire : peut être comblée par une plastie musculaire ou aponévrotique
• hypoesthésie du lobule de l’oreille : constante et définitive

Question 29

Les tumeurs submandibulaires ?

Answer 29

=> Peu fréquente, prédominante chez la femme
- Tuméfaction isolée de la région sub-mandibulaire : masse indolente, ferme, avec signe du sillon (masse séparée de la mandibule par un sillon)
- Signes en faveur de malignité : douleur linguale et du nerf dentaire (V3), maladresse/limitation de la protraction linguale, salive hémorragique au canal de Wharton, ulcération muqueuse ou cutanée, mobilité dentaire, paralysie du rameau mentonnier du nerf facial
- Panoramique dentaire : éventuelle lyse osseuse en regard, éliminer une pathologie dentaire
- Imagerie : IRM ou TDM injectée
- DD : pathologie lithiasique chronique, ADP, kyste congénital du cou
=> Exérèse chirurgicale avec examen extemporané ± curage ganglionnaire cervical en cas de tumeur maligne
- Risque d’atteinte nerveuse moindre : rameau marginal du nerf facial, nerf lingual, nerf XII en profondeur

Question 30

Tumeurs sublinguales ?

Answer 30

= Faux kyste mucoïde (grenouillette, ranula) : bénigne, 2ndr à l’obstruction du canal excréteur

• Tuméfaction bleutée et ovoïde du plancher buccal
• Possible prolongement trans-mylo-hyoïdien, déformant la région submandibulaire
• Palpation : tuméfaction rénitente, à contenu liquidien, indolore, isolée
• Evolution par poussées, avec épisodes de fistulisation buccale (écoulement de liquide filant)
• TTT chirurgical : exérèse de la grenouillette par voie buccale et de la glande sublinguale

Question 31

Tumeur des glandes salivaires accessoires ?

Answer 31

= A tout âge, plus fréquent chez la femme vers 50 ans

• tumeur sous-muqueuse, indolore ou ulcération chronique
• Lésions majoritairement malignes : carcinome adénoïde kystique, ADK
• Formes palatines (plus fréquente) : en regard des prémolaires
• Bilan : extension nasale (rhinoscopie), osseuse ou sinusienne (TDM)

Question 32

Pathologie immunologique des glandes salivaires ?

Answer 32

= Sialose (ou sialadénose) : pathologie chronique des glandes salivaires, non infectieuse, tumorale ou traumatique

Question 33

Sialose nutritionnelle ?

Answer 33

= Parotidomégalie bilatérale, avec souvent hyperplasie de toutes les glandes salivaires

• Gros mangeurs avec une alimentation riche en amidon (pain, pomme de terre)
• Ethylique
• Sujet anorexique ou boulimique
• Cause non nutritionnelle : diabète, goutte

Question 34

Syndrome de Heerfordt ?

Answer 34

= lors de la sarcoïdose

• hypertrophie parotidienne
• uvéite
• paralysie faciale
• fièvre

Question 35

Syndrome de Gougerot-Sjögren ?

Answer 35

= pathologie inflammatoire auto-immune caractérisée par une infiltration lymphoïde du système glandulaire exocrine responsable d’un tarissement des sécrétions et d’un syndrome sec

• Aggravation progressive sur des années
• Risque de transformation en lymphome malin (favorisé par immunosuppresseurs)

Question 36

Manifestations du syndrome de Gougerot-Sjögren ?

Answer 36

Touche essentiellement les femmes, vers 50 ans : triade clinique
- Kérato-conjonctivite sèche avec xérophtalmie (œil sec)
- Xérostomie (bouche sèche) : favorise la survenue de caries et candidoses
- Maladie systémique : polyarthrite rhumatoïde ++, LED, cirrhose biliaire primitive… => signes de vascularite systémique possiblement associée du fait d’une cryogloubilinémie mixte
Association fréquente à une hépatite C (30%)

Question 37

Examens complémentaires lors d’un syndrome de Gougerot-Sjögren ?

Answer 37

• Test au sucre : un morceau de sucre plaqué sous la langue doit fondre en < 3 minutes
• Test à la fluorescéine : chute du temps de rupture du film lacrymal (break-up time BUT)
• Test de Schirmer : bandelette de papier-filtre gradué placé dans les cul-de-sacs
  conjonctivaux => chute du nombre de graduation imbibées à 5 minutes (< 5 mm)
• Biomicroscopie à la fluorescéine : coloration des érosions oculaires (kératoconjonctivite)
• Bio : leucopénie, hypergammaglobulinémie polyclonale, augmentation VS/CRP, Ac non spécifiques (FR, anti-mitochondrie, anti-muscle lisse, anti-nucléaire…), Ac plus caractéristiques (anti-SSA et/ou anti-SSB)
• Biopsie des glandes salivaires accessoires : infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire, avec sclérose collagène

Question 38

TTT d’un syndrome de Gougerot-Sjögren ?

Answer 38

• Sialogogue (s’il reste du parenchyme glandulaire fonctionnel)
• Immunosuppresseurs

Question 39

Maladie fibro-sclérosante à IgG4 ?

Answer 39

= Taux élevé d’IgG4 sériques > 1,35 g/L et infiltrat lympho-plasmocytaire riche en IgG4, pouvant toucher tous les organes, particulièrement le pancréas, voies biliaires et glandes endocrines

• Touche préférentiellement les hommes (3/1) > 60 ans
• Atteinte salivaire : tuméfaction sub-mandibulaire indurée uni- ou bilatérale (tumeur de Kuttner)
• Syndrome de Mikulicz : tuméfaction symétrique douloureux > 3 mois de 2 glandes parmi les glandes lacrymales, les parotides et/ou les glandes sub-mandibulaires
• Syndrome sec rare ou peu invalidant
• Très cortico-sensible

Question 40

Atteinte des glandes salivaires lors du VIH ?

Answer 40

= Tuméfaction des loges salivaires possible tout au long de l’infection VIH :

• ADP de la phase aiguë (primo-infection) ou chronique (syndrome des ADP persistante)
• Tuméfaction vraie des glandes salivaires (essentiellement parotidienne)
• Hyperplasie lymphoïde kystique : affection bénigne, non chirurgicale (sauf esthétique), correspondant à de nombreuses images de pseudo-kystes salivaires, dues à la nécrose des adénopathies
• Lymphome

Question 41

Diagnostic différentiel des sialoses : causes d’hyposialie ?

Answer 41

• Iatrogène : anti-histaminique, antidépresseur, anticholinergique, neuroleptique,
  antihypertenseur central…
• Temporaire : déshydratation, infection (oreillons, bactérienne…)
• Maladie systémique : granulomatose (sarcoïdose, tuberculose), amylose, greffon vs hôte…
• Syndrome lymphoprolifératif
• Infection VIH, HTLV1, VHC
• Diabète
• Mucoviscidose
• Affection du SNC : maladie de Parkinson, sclérose en plaque
• Radiothérapie de la tête et du cou
• Agénésie des glandes salivaires
• Vieillissement
• Psychogène