Trauma Urológico Flashcards
No trauma renal é comum o comprometimento do pediculo vascular?
Não! O comprometimento vascular só ocorre em 5% dos casos de trauma renal.
- Comprometimento vascular:
- Avulsão
- Cisalhamento
- Trombos
- Êmbolos
- Cisalhamento
Sobre os mecanismos de trauma RENAL:
- Quais os tipos de mecanismos de trauma?
- Qual o mais comum?
- Qual o + comum na área rural? e na urbana?
- Qual o mecanismo potencialmente mais grave: contuso ou penetrante?
- Se lesão renal por desaceleração, devemos suspeitar de _____?
- Contuso = + comum!
- Penetrante
- Desaceleração
OBS: O trauma contuso é mais comum na área rural do que na urbana. Já o mecanismo penetrante é > na área urbana, e encontra-se em crescimento (arma branca e de fogo).
OBS²: Os acidentes automobilísticos representam metade dos traumas contusos. Além disso, possuem componente de desaceleração.
OBS³: As lesões penetrantes são bem mais graves que as contusas.
OBS4: Às lesões por desaceleração devemos suspeitar de cisalhamento do pedículo vascular renal, devido diferença de densidades e quantidade de movimento durante inércia.
Os métodos de imagem representam, na atualidade, os melhores recursos propedêuticos para o diagnóstico do trauma de rim…
- Quais são os pctes que merecem investigação de imagem?
- O grau de hematúria está diretamente relacionado com a gravidade da lesão renal?
- Qual o método de imagem padrão-ouro p/ o diag do trauma renal?
- Quando devemos indicar a USG?
- Quando indicamos a RNM?
- Quando devemos indicar a pielografia venosa?
1 ► Suspeita de trauma renal? → Solicitar EAS. Se hematúria macro ou microscópica + choque (PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 mmHg) = TC helicoidal c/ contraste.
- OBS: Se o pcte tiver hematúria isolada sem instabilidade hemodinâmica, então o estudo de imagem NÃO ESTÁ INDICADO.
2 ► Não! Trecho do livro da SBU 2013: “As lesões por desaceleração devem levantar a suspeita de lesões renais (principalmente) do pedículo, mesmo na ausência de uma hematúria significativa, demonstrando que o grau de hematúria não está diretamente relacionado com a gravidade da lesão renal”
3 ►Uro TC helicoidal com contraste endovenoso
4 ► A USG não é um bom método de imagem para analisar o trauma de rim. É utilizado como método de rastreamento nos traumas abdominais.
5 ► A ressonância nuclear magnética é um exame de boa sensibilidade para o trauma renal contuso e pode ser uma opção na impossibilidade do uso da tomografia computadorizada, em casos de paciente alérgicos a contraste iodado ou em casos onde haja dúvida.
6 ► Este exame já foi considerado padrão-ouro. Com o advento da TC está em desuso. No entanto, pode ser uma opção quando a TC não estiver disponível. Consiste em aplicar contraste EV (2-3 mL/Kg de peso do pcte), esperar uns 10 min, e realizar várias radiografias (Rx de abdome) para observar se já extravasamento de contraste para fora do trato urinário. Se sim, houve lesão renal, de pelve ou ureter.
Classificação do trauma de rim?
A Associação Americana de Cirurgiões do Trauma (AAST) classifica o trauma renal em 5 Graus:
Grau I: contusão ou hematoma subcapsular limitado;
Grau II: laceração renal inferior a 1 cm sem extravasamento de contraste;
Grau III: laceração renal superior a um 1 cm, sem extravasamento de contraste;
Grau IV: laceração através da junção córtico-medular atingindo o sistema coletor ou lesão arterial ou venosa com hematoma contido ou laceração vascular parcial ou trombose;
Grau V: presença de lesão do pedículo renal ou avulsão ou a presença de uma explosão renal (lesão em múltiplos fragmentos).
OBS¹: Classicamente definimos as lesões Graus I e II como traumas menores e as lesões de Graus III, IV e V como lesões maiores.
OBS²: Pacientes com lesões Graus IV e V devem ser considerados pacientes de alto risco.
Se um pcte possui lesão traumática renal grau IV e é submetido à uma laparotomia por outro motivo, que não o renal (ex: explosão de baço), devemos aproveitar e corrigir a lesão renal?
Segundo a SBU (Sociedade Brasileira de Urologia), não! Só devemos corrigir a lesão renal grau IV, durante o ato operatório, se o urinoma ou hematoma se romperem gerando instabilidade hemodinâmica e choque hipovolêmico ou se caso o cirurgião observar que essas massas estão em expansão. Caso contrário, não se deve realizar correção da lesão renal. Essa recomendação é uma mudança radical de paradigma, haja vista que alguns anos atrás operava-se todo mundo… Viu-se com estudos que o tto conservador apresenta melhor desfeito e menor taxas de nefrectomias.
Sobre o tto do trauma renal:
- Quais as indicações absolutas de cirurgia?
- Trauma Grau IV é indicação de cirurgia?
- Quando o tto endovascular é bem indicado?
- Se a embolização endovascular falhar, deve-se indicar a cirurgia?
- Na cirurgia aberta p/ correção de trauma renal, qual a via de acesso cirurgico?
- Qual o “pulo do gato” durante a cirurgia aberta p/ correção cirúrgica do trauma renal?
- Na rafia renal devemos sempre usar fio absorvível ou inabsorvível?
1 ► Deve-se explorar cirurgicamente a loja renal:
- Instabilidade hemodinâmica independente do grau da lesão renal.
- Trauma de Rim Grau V, mesmo sem intabilidade hemodinâmica.
- Exames seriados de TC mostrando progressão de urinoma ou hematoma.
- Deterioração clínica do pcte: febre, peritonite, choque, etc…
OBS¹: Alguns autores consideram urinoma / hematoma com tamanho crítico > 3.5cm indicação de cirurgia.
2 ► NÃO! Atualmente há uma mudança de paradigma com tendência ao tto conservador. Cirurgia direto só no grau V…
3 ► O tto endovascular tem ganhado cada vez mais espaço, principalmente naqueles pctes com estabilidade hemodinâmica, em que se optou por tto conservador, possuidores de trauma renal grau III ou IV. Realiza-se, geralmente, a embolização do vaso que está causando o hematoma…
OBS²: O tto endovascular é só pra pcte estável! Instabilidade hemodinâmica = cirurgia!
4 ► Não. Se a embolização falhar, deve-se tentar mais uma vez. Ou seja, só se a segunda tentativa de embolização falhar é que se deve prosseguir com indicação de correção cirúrgica.
5 ►Eletiva = lombotomia (lombar); Emergência = laparotomia mediana xifo-pubiana.
6 ► Controle do pedículo vascular renal! Se formos direto para a exposição da loja renal, corremos o risco de o hematoma tamponado se desfazer. Nesses casos, a taxa de nefrectomia é alta pela falta de controle vascular. Para reduzir a chance da ciruria evoluir para uma nefrectomia, devemos, antes de acessar a loja renal, clampear os vasos renais. Para isso devemos rebater as alças intestinais e acessar o retroperitônio e visualizar os vasos renais. Devemos clampear 1o a VEIA e depois a ARTÉRIA. Esse método de clampeamente permite que o cirurgião trabalhe no rim por 30 min sem perda do parênquima renal pela isquemia. Porém, se após o clampeamento você congelar o rim esse tempo aumenta para 2h. Para congelar o rim temos que literalmente jogar gelo dentro da cavidade e esperar alguns minutos.
7 ► Sempre fio absorvível p/ não favorecer a formação de cálculos. Isso vale para todo o trato urinário…
Qual a principal causa de trauma de ureter?
a) Trauma contuso
b) Iatrogênica
c) Penetrante
d) Desaceleração
Iatrogênica!
♦ 1o lugar = Iatrogênica (+ comuns nas cirurgias ginecológicas; principalmente ureter distal).
♦ 2o lugar = arma de fogo
♦ 3o lugar = Contusas
Por ser um órgão de dimensões relativamente pequenas, de pouca mobilidade e bem protegido na região lombar por músculos e ossos (vértebras, costelas e ossos da pelve), traumatismos externos atingido o ureter são relativamente incomuns, correspondendo a 1-2,5% dos traumatismos urinários. Dessa forma, traumatismos iatrogênicos são a causa mais comum de lesão nesse órgão. Acontecem com maior freq nas cirurgias ginecológicas.
OBS: O principal tipo de traumatismo externo relacionado ao ureter são as lesões por arma de fogo. As lesões contusas correspondem a cerca de 1/3 dos casos.
Sobre o diagnóstico do trauma de ureter:
- Qual o exame de imagem padrão-ouro p/ o diag. de lesão de ureter?
- Como podemos fazer o diagnóstico intra-operatório?
1 ► Padrão-ouro = uro-TC helicoidal com contraste EV
2►Se houver disponibilidade de arco de Rx na sala de cirurgia, podemos fazer a urografia excretora (pielografia venosa c/ contraste e Rx). No entanto, uma maneira mais prática é correr o soro com Furosemida e observar o campo cirúrgico: se minar urina no campo é pq existe lesão ureteral. Existe, ainda, a alternativa de fazer azul de metileno EV e observar se vai “molhar” o campo cirúrgico.
Sobre o tto das lesões de ureter:
- Sempre que formos realizar anastomose de ureter temos que ______ ?
- Na correção de lesões de ureter, devemos, quando possível, “passar” um cateter duplo-J?
- Qual o melhor método de correção de lesão de ureter distal?
- Quais são as opções p/ ttar lesões de ureter médio ou superior?
- E se a lesão uretetal for muito alta e a técnica da Bexiga Psóica não funcionar? Qual a alternativa?
1 ► Sempre que formos realizar anastomose de ureter temos que ______ ?
Espatular os cotos ureterais para evitar estenose importante da sutura…
2 ►Na correção de lesões de ureter, devemos, quando possível, “passar” um cateter duplo-J?
SIM!! Sempre que possível é bom. Na prática, quase todo mundo usa pois diminui muito o risco de complicações da anastomose.
3 ►Qual o melhor método de correção de lesão de ureter distal?
A melhor técnica é a Uretero-uretero anastomose , que consiste em anastomose primária dos cotos ureterais. No entanto, na maioria das vezes o coto distal já sofreu isquemia importante e não pode ser reaproveitado. Quando isso acontece, fazemos o reimplante ureteral na cúpula vesical (recrirar um esfíncter uretero-vesical).
4 ► Quais são as opções p/ ttar lesões de ureter médio ou superior?
Nas lesões de 1/3 distal, a extensão do ureter permite que se faça o reimplante. No entanto, quando o ureter foi lesionado mais acima, e não chega até a bexiga, podemos realizar a técnica da BEXIGA PSÓICA: devemos “soltar” os ligamentos laterais da bexiga, suspendê-la e fixá-la no músculo psoas. Com isso a bexiga vai estar mais alta possibilitando o reimplante do coto ureteral.
5 ► E se a lesão uretetal for muito alta e a técnica da Bexiga Psóica não funcionar? Qual a alternativa?
Aí temos algumas opções:
- Cirurgia de Boari
- Nesse caso podemos realizar um “flap” na bexiga confeccionar um tubo. Esse tubo será anastomosado no ureter.
- Cirurgia de Tubo de Monte
- Essa cirurgia, mundialmente famosa, é de um brasileiro.
- Consiste em usar um fragmento de alça ileal para substituir o pedaço perdido de ureter.
- Transuretero-uretero-anastomose
- Anastomosar o ureter lesionado no contra-lateral.
- Auto transplante renal.
- Essa técnica não é muito utilizada pelos índices de complicações. Consiste em realizar nefrectomia com posterior auto-transplante renal para uma posição mais próxima da bexiga.
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Sobre o trauma de Bexiga:
- A bexiga é o órgão mais acometido no trauma urológico?
- Qual o principal mecanismo de trauma relacionado com as lesões de bexiga?
- Qual a lesão + comum: extra ou intraperitoneal?
- Ingesta de álcool é fator de risco?
- Qual a conduta na lesão de bexiga extra e intraperitoneal?
- Qual o principal sinal associado ao trauma vesical?
- O pcte c/ trauma vesical extraperitoneal irá apresentar “ascite urinária”?
- Quais são as alterações laboratoriais do extravasamento de urina para o espaço intraperitoneal?
- Na correção das lesões vesicais: “Quando um reparo vesical é necessário, o método preferível é uma sutura em (A)______ realizado com fios (B)_____.”
- (A) Plano único ou dois planos?
- (B) Inabsorvíveis ou absorvíveis?
1 ►A bexiga é o órgão mais acometido no trauma urológico?
SIM!
2 ►Qual o principal mecanismo de trauma relacionado com as lesões de bexiga?
O principal mecanismo é o de trauma contuso, especialmente nos acidentes automobilísticos com fratura de pelve associada.
Existe uma relação direta entre fraturas pélvicas e lesões vesicais: 60% a 90% dos pacientes com um trauma vesical contuso apresentam fratura pélvica, porém, a lesão vesical está presente em apenas 3,58% dos pacientes com fraturas pélvicas
OBS: Quando a bexiga está cheia, no momento do trauma contuso, no entanto, é relativamente comum que aconteça uma explosão em sua porção mais frácil que é a cúpula com extravasamento de urina para o espaço peritoneal.
3 ►Qual a lesão + comum: extra ou intraperitoneal?
A + comum é a extraperitoneal: a urina extravasa para o espaço extra-peritoneal e fica contida.
4 ►Ingesta de álcool é fator de risco?
SIM. A ingesta de bebida alcoólica, por efeito antidiurético e propensão a acidentes automobilísticos, deixa a vítima, no momento do trauma, com a bexiga cheia e é um fator de risco isolado para lesões vesicais, principalmente intraperitoneais.
5 ►Qual a conduta na lesão de bexiga extra e intraperitoneal?
A maioria dos pctes vítimas de trauma associado a lesões extraperitoneais não complicadas, pode ser manejada com a drenagem vesical apenas (esvaziamento vesical p/ possibilitar cicatrização), mesmo na presença de um extravasamento significativo.Já no trauma com extravazamento intraperitoneal, a conduta é cirúrgica sempre.
OBS: As lesões penetrantes, mesmo extraperitoneais, devem ser tratadas com a exploração cirúrgica.
6 ►Qual o principal sinal associado ao trauma vesical?
O principal sinal associado ao trauma vesical é a hematúria macroscópica que ocorre em até 95% dos casos.
7 ►O pcte c/ trauma vesical extraperitoneal irá apresentar “ascite urinária”?
Sim! O extravasamento urinário retroperinoneal também pode levar a edema em períneo, bolsa escrotal e coxas.
8 ►Quais são as alterações laboratoriais do extravasamento de urina para o espaço intraperitoneal?
Nos casos de lesões intraperitoneais, a reabsorção de ureia e creatinina pelo peritônio pode levar a uremia e elevação dos níveis de creatinina plasmática.
9 ►Na correção das lesões vesicais: “Quando um reparo vesical é necessário, o método preferível é uma sutura em (A)______ realizado com fios (B)_____.”
- (A) Plano único ou dois planos?
- (B) Inabsorvíveis ou absorvíveis?
Sutura em dois planos (mucosa e detrusor) realizado com fios absorvíveis.
OBS: O Dr. Fernando disse que a escola dele não realiza em dois planos; só fazem plano único e nunca tiveram problema.
Sobre o trauma uretral:
- Quais são os sinais clínicos de trauma uretral?
- Que exame auxiliar podemos utilizar para o diag. de lesão de uretra?
- O que é trauma uretral em “queda a cavaleiro”? Que porção da uretra acomete? Podemos tentar realinhamento primário nesses casos?
- Qual a conduta inicial p/ trauma de uretra bulbar?
1 ► Quais são os sinais clínicos de trauma uretral?
História de trauma (seja relacionada ao intercurso sexual ou não) + uretrorragia (o sinal+ importante), hematúria e retenção urinária aguda. Esses sinais aumentam a suspeita de lesão de uretra mas, se não estiverem presentes, não excluem essa possibilidade.
2 ► Que exame auxiliar podemos utilizar para o diag. de lesão de uretra?
A uretrografia retrógrada deve ser utilizada para a confirmação de uma suspeita clínica de lesão uretral e melhor planejamento do tratamento.
[Ver imagem no final]
3 ► O que é trauma uretral em “queda a cavaleiro”? Que porção da uretra acomete? Podemos tentar realinhamento primário nesses casos?
É o trauma contuso de uretra bulbar. Decorrem de traumas contusos em região perineal.
Não podemos tentar realinhamento primário em traumas de uretra bulbar.
4 ► Qual a conduta inicial p/ trauma de uretra bulbar?
A conduta inicial é cistostomia e abordagem cirúrgica precoce pelo urologista.
OBS: No entanto, para urologistas experientes, o realinhamento uretral primário apresenta resultados descentes. É a intervenção que apresenta o melhor resultado pós-operatório. No entanto não deve-se tentar realinhamento primário em trauma de uretra bulbar.
