HPB Flashcards
Sobre a HPB:
- O que é HPB?
- A partir de qual idade o homem começa apresentar próstata de tamanho aumentado?
- Qual o hormônio que faz a próstata crescer? Qual a fisiologia envolvida?
- Com o avançar da idade, a próstata se torna mais sensível à testosterona… Pq?
1 ► O que é HPB?
É uma tumoração benigna da próstata devido hiperplasia. Ou seja, é uma entidade que cursa com o aumento da glândula justificando sinais e sintomas de obstrução ou irritativos do trato urinário inferior (TUI).
2 ► A partir de qual idade o homem começa apresentar próstata de tamanho aumentado?
A partir dos 40 anos de idade.
3 ►Qual o hormônio que faz a próstata crescer? Qual a fisiologia envolvida?
A testosterona é convertida, perifericamente, em DHT por ação da enzima 5-alfa-redutase (5αRed). Portanto, a póstata cresce por sensibilidade, não diretamente à testosterona, mas sim à produto de sua conversão pela 5αRed. A DHT, então, modula a proliferação celular prostática atuando sobre tanto células estromais quanto glandulares, levando-as a secretar fatores de crescimento, corroborando a processo de hiperplasia.
OBS: Essa conversão não acontece só na próstata, mas em todo o corpo. Na próstata encontramos a 5αRed em sua isoforma tipo II (próstata-específica), sendo que no restante do corpo encontra-se a isoforma tipo I.
OBS²: Dessa forma um arsenal terapêutico farmacológico visa o tratamento com inibidores da enzima 5αRed (são os anti-androgênicos). O interessante, é que as drogas não seletivas agirão tanto na isoforma tipo I quanto II. Drogas mais recentes miram na inibição apenas da isoforma tipo II (próstata-específica) para reduzir os efeitos indesejados.
4 ► Com o avançar da idade, a próstata se torna mais sensível à testosterona… Pq?
Perceba: se a próstata é dependente da testosterona para seu crescimento, pq é que observamos o contínuo crescimento desta glândula em idosos, população em que os níveis de T estão baixos??
Ao longo dos anos, o homem sofre um hipogonadismo fisiológico com consequente diminuição de testosterona livre circulante. Como já disse, a próstata é sensível aos níveis de testosterona. Como a ↓T, então observa-se um ↑ dos receptores para testosterona. Dessa forma, embora o homem idoso apresente menor taxa de T circulante no sangue, sua próstata aumentou de forma compensatória sua sensibilidade ao hormônio.
Velhice –> ↓T e ↑Estrogênios –> ↑Receptores de T –> ↑ Próstata continua crescendo…
Além disso, outro fator importante, é que nos idosos os níveis séricos de Estrogênio encontram-se aumentados. Esse fato corrobora o aumento dos receptores de testosterona pela próstata.
A HPB ocorre com maior frequência na zona ______; já o CA de próstata (adenocarcinoma) acomete, mais comumente, a zona ________.
(A) ZONA CENTRAL
(B) ZONA PERIFERICA
(C) ZONA DE TRANSIÇÃO
HPB = transição
CA = periférica
Sobre a epidemiologia da HPB:
- Fatores de risco:
- (A) Quais são?
- (B) Etilismo e tabagismo são fatores de risco?
- Existem fatores protetores?
FATORES DE RISCO
- História familiar positiva –> Muito importante!
- Idade avançada.
- Exposição à andrógenos.
- NOVO! Síndrome metabólica / Obesidade.
- Estudos recentes apontaram associação entre HPB e sínd. Metabólica.
“A HPB é a principal causa de STUI em homens acima de 40 anos de idade”
* STUI = Sintomas do Trato Urinário Inferior.
Sobre a clínica da HPB:
- HPB cursa c/ alterações da bexiga: Qual a principal alteração vesical relacionada à HPB? Quais as consequências dessas alterações?
- Quais são os sintomas irritativos (armazenamento) e os obstrutivos (esvaziamento)?
- Quais são as complicações da HPB?
- A HPB pode cursar c/ hidronefrose:
- (A) Se a pressão intra-vescial for maior que ____ haverá refluxo vesico-ureteral.
- (B) Qual a característica marcante da hidronefrose da HPB?
1 ►HPB cursa c/ alterações da bexiga: Qual a principal alteração vesical relacionada à HPB? Quais as consequências dessas alterações?
Com a obstrução uretral, o músculo detrusor se hipertrofia na tentativa de manter um fluxo urinário normal. Como consequência, há uma diminuição da complacência e da capacidade vesical, o que ocasiona sintomas miccionais “irritativos como urgência, polaciúria, incontinência de urgência e redução do volume miccional. Nesta mesma fase surgem alterações neurogênicas, como ativação dos receptores de tensão presentes na mucosa vesical, redução do número de terminações colinérgicas (denervação local) e aumento de receptores alfa-adrenérgicos. Juntas, todas essas alterações condicionam o surgimento de “instabilidade vesical” (hiperatividade espontânea do detrusor), agravando ainda mais os sintomas da síndrome de prostatismo. A hipertrofia do detrusor leva à formação de trabéculas na mucosa vesical, as quais podem ser vistas na cistoscopia. As trabéculas nada mais são do que “bandas” de musculatura hipertrofiada… Quando isso acontece, começam a surgir divertículos vesicais! Trata-se, na realidade, de “falsos divertículos”, pois são compostos apenas pela mucosa herniada entre as trabéculas (para serem “verdadeiros” os divertículos devem possuir todas as camadas da parede de um órgão). A presença de divertículos na parede vesical denota a existência de obstrução uretral grave e prolongada, além de constituir fator de risco para infecção urinária e formação de cálculos vesicais (devido à estase local de urina).
Obstrução infra-vesical ⇒ Retenção da urina ⇒ ↑ da pressão intra-vesical (se > 40 mmHg = Refluxo vesicoureteral) ⇒ Hipertrofia do detrusor ⇒ ↓ da complacência do detrusor ⇒ Falência vesical progressiva ⇒ complicações ⇒ Hidronefrose, ITU de repetição, cálculo vesical, etc… ⇒ Insuficiência Renal ⇒ Morte!
2 ► Quais são os sintomas irritativos (armazenamento) e os obstrutivos (esvaziamento)?
OBS: Os sintomas obstrutivos podem ser de esvaziamento ou pós-miccionais
OBSTRUTIVOS
I – Esvaziamento
- Hesitância
- Jato fraco
- Intermitência
- Jato afilado
- Gotejamento terminal
II – Pós-miccional
- Esvaziamento incompleto
- Gotejamento pós-miccional
IRRITATIVOS OU ARMAZENAMENTO
- Urgência
- Frequência
- Noctúria
- Incontinência de urgência (urgeincontinência)
- Incontinência por transbordamento
3 ► Quais são as complicações da HPB?
Pacientes com HPB podem evoluir com complicações como:
- retenção urinária aguda
- litíase vesical
- infecção urinária
- falência do detrusor
- insuficiência renal pós-renal
- hematúria:
Obstrução infra-vesical ⇒ Retenção da urina ⇒ ↑ da pressão intra-vesical (se > 40 mmHg = Refluxo vesicoureteral) ⇒ Hipertrofia do detrusor ⇒ ↓ da complacência do detrusor ⇒ Falência vesical progressiva ⇒ complicações ⇒ Hidronefrose, ITU de repetição, cálculo vesical, etc… ⇒ Insuficiência Renal ⇒ Morte!
4 ► A HPB pode cursar c/ hidronefrose:
(A) Se a pressão intra-vescial for maior que ____ haverá refluxo vesico-ureteral.
Pressão > 40 mmHg = Refluxo!!
(B) Qual a característica marcante da hidronefrose da HPB?
A hidronefrose da HPB é, quase sempre, bilateral. Não teria pq ser unilateral, haja vista que a pressão intravesical está aumentada em todos os pontos da bexiga.
Sobre o diagnóstico da HPB:
- Qual a base para o diag da HPB?
- A principal ferramenta p/ o diag da HPB é o Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS).
- (A) Quais são os parâmetros avaliados pelo IPSS
- (B) Qual a pontuação máxima e mínima?
- (C) Classifique a nota do IPSS em sintomatologia leve, moderada e grave.
- Sobre o tamanho do próstata:
- (A) Qual o tamanho normal da próstata?
- (B) A sintomatologia da HPB é diretamente proporcional ao tamanho da próstata?
- (C) Qual o melhor método para determinar o tamanho da próstata de forma acurada?
- (D) Como podemos estimar o tamanho do próstata pelo toque retal?
- (E) O tamanho da próstata é subestimado pelo ______ e hipertestimado pela ____?
- Qual a importância do PSA na HPB? É um exame específico de HPB?
1 ► Qual a base para o diagnóstico da HPB?
Diag = Clínica de STUI + Escore IPSS + Toque retal + Alguns exames complementares (PSA, EAS, USG).
2 ► A principal ferramenta p/ o diag da HPB é o Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS).
(A) Quais são os parâmetros avaliados pelo IPSS
O IPSS é um questionário que avalia o grau de sintomas do pcte com HPB. Os parâmetros são puramente clínicos e subjetivos; não entra nenhum exame complementar…
(B) Qual a pontuação máxima e mínima?
São 7 questões em que o pcte pode dar uma resposta de 0 a 5 para o grau do sintoma. Portanto:
Min = 0
Max = 35
(C) Classifique a nota do IPSS em sintomatologia leve, moderada e grave.
Sintomatologia leve – escore de 0 a 7;
Sintomatologia moderada – de 8 a 19;
Sintomatologia grave – de 20 a 35.
3 ► Sobre o tamanho do próstata:
(A) Qual o tamanho normal da próstata?
20-30g OBS: 1g = 1mL = 1cm³
OBS: De forma genérica, podemos afirmar que a próstata não cessa seu crescimento ao longo da vida do homem.
(B) A sintomatologia da HPB é diretamente proporcional ao tamanho da próstata?
NÃO! ERRADO!
ATENÇÃO!!! O tamanho da próstata não é o que define se o pcte será muito ou pouco sintomático. Isso depende do tipo de crescimento da próstata.
VER IMAGEM!
A próstata pode crescer somente para dentro (em direção à próstata uretral), causando, com pouca hiperplasia, muitos sintomas; podem crescer apenas para fora: casos de próstatas grandes e totalmente assintomáticas; pode apresenta crescimento tanto para fora quanto para dentro (caso mais comum); ou ainda, apresentaro crescimento do lobo mediano da próstata: uma situação que não é comum, mas que gera muitos sintomas, haja vista obstrução do óstio uretral interior.
Portanto! Não depende do tamanho, mas da forma de crescimento.
O cara pode ter uma próstata de 70 g e ser muito sintomático; em contraste, outro pcte pode estar com a próstata de 200g completamente sem sintomas.
(C) Qual o melhor método para determinar o tamanho da próstata de forma acurada?
O melhor = USG transretal.
USG transretal > USG pélvico > toque retal
(D) Como podemos estimar o tamanho do próstata pelo toque retal?
Cada poupa digital representa, de modo aproximado, 10g de próstata.
(E) O tamanho da próstata é subestimado pelo ______ e hipertestimado pela ____?
Subestimado pelo toque retal.
Hiperestimado pe
OBS: Sabe-se que o toque retal avalia apenas cerca de 60% do volume glandular. Quando se encontra uma glândula grande ao toque, portanto, dificilmente esta não o estará na realidade…
4 ► Qual a importância do PSA na HPB? É um exame específico de HPB?
O PSA é específico da próstata, mas não é específico de alguma doença da próstata. Virtualmente, qualquer condição da próstata pode aumentar o valor de PSA: inflamação, infecção, câncer, HPB… O PSA, na HPB, possui a importância de ser um preditor da intensidade dos sintomas. Ele acaba sendo mais importante para o diagnóstico, propriamente dito, em casos de CA de próstata.
Sobre o tto da HPB:
- Sobre o tto clínico:
- (A) Quais são as classes de drogas utilizadas?
- (B) Como os alfa-1-bloq agem? Quais as drogas utilizadas na atualidade?
- (C) Quais as contra-indicações aos alfa-bloq?
- (D) Como os anti-androgênicos agem? Qual a droga mais utilizada e seu efeito adverso?
- (E) Como a Finasterida influencia o valor do PSA do pcte?
- Sobre o tto cirúrgico:
- (A) Certo ou errado: “as intervenções cirúrgicas continuam representando a modalidade mais eficiente para alívio dos sintomas e das complicações da doença.”?
- (B) Quais são as opções cirúrgicas minimamente invasivas para HPB?
- (C) A RTUP é indicada para próstatas pequenas e médias (< ___ gramas).
- (D) Se a próstata ≥ ___ gramas = prostatectomia.
- (E) Qual a complicação intraoperatória da RTUP? A RTUP deve durar quanto tempo? Qual o tto dessa complicação?
- Qual o algoritmo para escolha da opção terapêutica da HPB?
1 ►Sobre o tto clínico:
(A) Quais são as drogas utilizadas?
Antiandrogênicos (inibidores da 5alfaredutase), alfa1-bloqueadores ou terapia combinada com ambos.
(B) Como os alfa-1-bloq agem? Quais as drogas utilizadas na atualidade?
São drogas que relaxam o músculo liso do trígono vesical e estroma prostático, promovendo melhora no escore de sintomas (IPSS) e aumentam o fluxo miccional, independente do tamanho da próstata.
Existem dois subtipos de receptor alfa-1 adrenérgico: alfa-1-a e alfa-1-b. O primeiro é específico do tecido prostático, enquanto o segundo é específico dos vasos sanguíneos. Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos podem ser “seletivos” ou “não seletivos” para os receptores alfa-1-a. O ideal é utilizarmos um bloqueador seletivo, pois a incidência de efeitos adversos cardiovasculares (ex.: hipotensão postural) tende a ser menor…
Drogas:
O prazosin (2 mg 12/12h) é um bloqueador alfa-1 não seletivo de meia-vida curta, cada vez menos utilizado.
Tamsulosin (0,4-0,8 mg 1x/dia), alfuzosin (10 mg 1x/dia) e silodosin (8 mg 1x/dia) são modernos bloqueadores alfa -adrenérgicos de meia-vida longa e SELETIVOS para o receptor alfa-1-a, sendo, por conseguinte, as drogas de escolha na atualidade!
(C) Quais as contra-indicações aos alfa-bloq?
ABSOLUTAS
- Insuficiência renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado, causados pela HPB.
- Pacientes com história de hipotensão postural ou hipersensibilidade à droga.
RELATIVAS
- Doença cerebrovascular.
- História de síncope.
- Retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária recorrente devido à HPB.
(D) Como os anti-androgênicos agem? Qual a droga mais utilizada e seu efeito adverso?
Visam reduzir o volume glandular e, consequentemente, o componente físico responsável pela obstrução da uretra.
A finasterida (5mg 1x/dia) foi o primeiro agente antiandrogênico utilizado. Atua através da inibição da enzima 5-alfa-redutase do tipo 1, impedindo a formação local de DHT no tecido prostático.
A finasterida é uma droga segura, com pouca interação farmacológica e raros efeitos colaterais. Seu principal inconveniente é a disfunção sexual, que se manifesta em 10-15% dos casos.
(E) Como a Finasterida influencia o valor do PSA do pcte?
Toda terapêutica antiandrógena interfere nos níveis séricos de PSA. A utilização de finasterida reduz o PSA em cerca de 50%. Logo, quando avaliarmos o PSA sérico de um usuário de finasterida ou dutasterida, temos que considerar que o valor “real” representa o dobro do valor medido…
2 ►Sobre o tto cirúrgico:
(A) Certo ou errado: “as intervenções cirúrgicas continuam representando a modalidade mais eficiente para alívio dos sintomas e das complicações da doença.”?
CERTO!! os resultados com a cirurgia tradicional são os mais duradouros, e este método é, dentre todos os disponíveis, o único que superou o teste do tempo.
(B) Quais são as opções cirúrgicas minimamente invasivas para HPB?
- Ablação por laser
- Incisão transuretral da próstata
- Termoterapia com micro-ondas.
(C e D) A RTUP é indicada para próstatas pequenas e médias (< ___ gramas).
RTUP se Próstata < 80g
Se ≥ 80g = Prostatectomia
(E) Qual a complicação intraoperatória da RTUP? A RTUP deve durar quanto tempo? Qual o tto dessa complicação?
A complicação intraoperatória mais clássica é a síndrome de intoxicação hídrica, que decorre da absorção exagerada, pelo leito prostático cruento, da solução salina não iônica e hipotônica (tem que ser não iônica e não hipotônica p/ não conduzir a eletricidade do aparelho utilizado) empregada para irrigação vesical durante o procedimento. Ela ocorria em 2% dos pacientes, sendo caracterizada por hiponatremia aguda, confusão mental, náuseas e vômitos, hipertensão arterial, bradicardia e distúrbios da visão, decorrentes de súbita diminuição da osmolaridade plasmática (encefalopatia hiposmolar aguda) e hipervolemia. O risco se torna significativo quando o tempo cirúrgico ultrapassa 90min (o que é mais provável quanto maior for o peso da glândula). O tratamento é feito com diuréticos de alça e reposição de solução salina a 3%.
♦♦ OBS ♦♦ Cumpre ressaltar que a RTUP realizada com os modernos eletrocautérios bipolares basicamente eliminou o risco de hiponatremia aguda, haja vista que este instrumento permite utilizar soro fisiológico (iônico e isotônico) como solução de irrigação. No entanto, se a cirurgia for muito demorada, ainda assim pode ocorrer uma hiperabsorção da solução salina, provocando sobrecarga volêmica. Logo, próstatas muito grandes (≥ 80 g), onde a expectativa de duração da RTUP seja superior a 90 min, devem ser abordadas preferencialmente pela cirurgia de prostatectomia a céu aberto convencional.
3 ► Qual o algoritmo para escolha da opção terapêutica da HPB?
