CA de Rim

Question 1

Epidemiologia:

1. Qual o tipo histológico de câncer renal mais comum?
2. O carcinome de células renais (CCR) possui sua origem no: túbulo contorcido proximal, distal ou alça de Henle?
3. O CCR é um tumor comum? É mais comum nos homens ou nas mulheres?
4. Os pctes em hemodiálise crônica apresentam maior risco de CCR?
5. Quais são as sindromes genéticas associadas ao CCR?
6. Qual a infecção viral associada ao CCR?
7. Quais os fatores de risco p/ CCR?

Answer 1

1 ► Qual o tipo histológico de câncer renal mais comum?

O principal é o Carcinoma de células renais (CCR) → responde por 80-85% (segundo o Sabiston) ou 90-95% (segundo o Harrison) de todas as neoplasias renais malignas.

• CRC = 80-95%
• Nefroblastoma (tumor de Wilms)
• Sarcoma (incluindo o linfoma renal)

2 ► O carcinome de células renais (CCR) possui sua origem no: túbulo contorcido proximal, distal ou alça de Henle?

No túbulo contorcido proximal.

3 ► O CCR é um tumor comum? É mais comum nos homens ou nas mulheres?

Não é comum, mas é o mais prevalente dos tumores malignos de rim.

É mais comum nos homens, pois estes se expoem mais aos fatores de risco.

4 ► Os pctes em hemodiálise crônica apresentam maior risco de CCR?

SIM! A doença cística renal adquirida, entidade incidente em 35-50% dos pacientes em hemodiálise crônica, aumenta em 20x o risco de carcinoma renal, que geralmente é bilateral e múltiplo. Logo, esses pacientes devem ser periodicamente monitorizados. Neste caso, o tumor é ainda mais comum no sexo masculino (7:1).

5 ► Quais são as sindromes genéticas associadas ao CCR?

• Síndromes genéticas:
  
  • Von-Hippel-Lindau
  • Esclerose Tuberosa

Uma rara apresentação deste tumor maligno é a doença familiar. Na maior parte dos casos, isso ocorre no contexto da doença de Von-Hippel-Lindau (VHL), uma desordem genética, autossômica dominante, que se apresenta com múltiplos tumores vasculares no sistema nervoso central (hemangioma da retina, hemangioblastoma da medula espinhal e cerebelo), feocromocitomas e carcinomas de células renais, além de cistos de rim, pâncreas e epidídimo. Os carcinomas renais são geralmente bilaterais e surgem antes dos 40 anos de idade. O gene VHL, responsável pela síndrome, é um gene “supressor tumoral”, por inibir a síntese de VEGF (fator de crescimento derivado do endotélio vascular) e PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas). Mutações inativadoras deste gene tornam o indivíduo extremamente propenso à formação de tumores hipervascularizados, como o carcinoma de células renais…

6 ►Qual a infecção viral associada ao CCR?

Infecção viral por Laryngotracheitis virus

7 ► Quais os fatores de risco p/ CCR?

Principais:

• Tabagismo ^{(+2x risco)}
• Obesidade ^{(+2x risco)}
• Doença cística renal adquirida (hemodiálise) ^{(+20x risco)​}
  
  • A doença cística renal adquirida, entidade incidente em 35-50% dos pacientes em hemodiálise crônica, aumenta em 20x o risco de carcinoma renal, que geralmente é bilateral e múltiplo. Logo, esses pacientes devem ser periodicamente monitorizados. Neste caso, o tumor é ainda mais comum no sexo masculino (7:1).

Outros

• Exposição ocupacional ao:
  
  • Cádmio ^{(+2x risco)}
  • Derivados do petróleo (ex: gasolina, querosene, etc..)
  • Abesto
• Síndromes genéticas:
  
  • Von-Hippel-Lindau
  • Esclerose Tuberosa
• Infecção viral por Laryngotracheitis virus

Question 2

Apresentação clínica:

1. Qual a tríade classicamente atribuída ao CCR?
2. Quais os sintomas mais comuns?
3. Hematúria nos pctes c/ CCR sugere ____?
4. Qual é mais fácil de palpar: um CCR de polo inferior ou superior? Quais as características dessa massa palpável?
5. Um CCR avançado pode cursar com apresentações atípica devido complicações… Quais?
6. Em relação às metástases à distância, o órgão mais acometido é o _____ , seguido pelos ______.

Answer 2

1 ► Qual a tríade classicamente atribuída ao CCR?

• Hematúria
• Massa abdominal palpável
• Dor em flanco

Embora seja considerada a evidência mais clássica para o diagnóstico clínico, esta tríade só costuma ser encontrada em fases mais tardias da doença, em geral associada à presença de metástases…

2 ► Quais os sintomas mais comuns?

Em uma estatística recente, a hematúria e a dor em flanco foram as alterações iniciais mais comuns (40% cada), seguidas por perda de peso e anemia (33% cada) e massa abdominal palpável (25%).

3 ► Hematúria nos pctes c/ CCR sugere ____?

Quando um paciente com CCR inicia hematúria, esta em geral é microscópica (detectável somente pelo EAS) e significa que o tumor já “chegou” no sistema coletor urinário… Quando se torna clinicamente evidente (macroscópica), é pq o tumor já está bem desenvolvido.

OBS: Como a hematúria (macro ou microscópica) só ocorre quando o tumor já cresceu o bastante para invadir o sistema coletor, não devemos esperá-la para poder pensar em câncer renal…

4 ► Qual é mais fácil de palpar: um CCR de polo inferior ou superior? Quais as características dessa massa palpável?

Como curiosidade,ressalte-se o fato dos tumores do pólo renal inferior serem mais facilmente palpáveis que os do pólo superior.

Quando palpável, o CCR se mostra como uma massa firme, indolor, que se move com a respiração.

5 ► Um CCR avançado pode cursar com apresentações atípica devido complicações… Quais?

• Trombose de veia renal
• Varicocele aguda por obstrução da veia gonadal esquerda.
• Edema em MMII por obstrução da veia cava inferior.
• Sind. de Budd-Chiari por obstrução das veias supra-hepáticas.

Em 10% dos casos, a extensão tumoral para a veia renal resulta em trombose da veia renal.

Cerca de 10% dos pacientes com carcinoma de células renais experimentam o desenvolvimento súbito de varicocele escrotal, em especial à esquerda, como resultado da obstrução da veia gonadal esquerda (no seu ponto de contato com a veia renal) por um trombo tumoral. É uma varicocele que não reverte com o decúbito…

A invasão da veia cava inferior pode levar ao edema de membros inferiores.

A oclusão das veias supra-hepáticas, com ou sem obstrução do sistema cava, determina a síndrome de Budd-Chiari (doença hepática veno-oclusiva), com hepatomegalia dolorosa, hipertensão portal e ascite, e todas as suas consequências…

​6 ► Em relação às metástases à distância, o órgão mais acometido é o _____ , seguido pelos ______.

1o lugar = Pulmão

Depois = ossos e fígado.

Question 3

Tratamento

1. Quando consideramos o CCR irressecável?
   2.

Answer 3

► Quando consideramos o CCR irressecável?

Ao ultrapassar a cápsula de Gerota, acometendo os órgãos abdominais adjacentes, torna-se inoperável (tumor T4).

Question 4

O Carcinoma de Células Renais (CCR) é chamado de “o grande falsário” por estar relacionado a várias síndromes paraneoplásicas….

1. As síndromes paraneoplásicas sugerem metástase?
2. Sobre as manifestações paraneoplásicas do CCR, fale sobre:
   
   • (A) Anemia
   • (B) Policitemia
   • (C) HAS
   • (D) Febre
   • (E) Sínd. de Stauffer
   • (F) Hipercalcemia
   • (G) Feminilização ou masculinização
   • (H) Sínd. de Cushing
   • (I) Amiloidose secundária
   • (J) Insuficiênca cardíaca de alto débito
3. Qual a síndrome paraneoplásica mais comum?

Answer 4

1 ► As síndromes paraneoplásicas sugerem metástase?

Não! Tbm não necessariamente são indicativas de doença avançada, pois lesões “endocrinamente ativas” podem ser pequenas e restritas ao rim… Cerca de 20% dos portadores de CCR já abrem o quadro com alguma síndrome paraneoplásica!

2 ► Sobre as manifestações paraneoplásicas do CCR, fale sobre:

(A) Anemia

É geralmente desproporcional ao que se poderia esperar como resultante apenas da hematúria… Todos os parâmetros laboratoriais se encaixam perfeitamente numa “anemia de doença crônica” (normocítica ou levemente microcítica, ferro sérico baixo, TIBC baixo e ferritina normal ou alta).

(B) Policitemia

Definida por um hematócrito superior a 55%.

(C) HAS

Cerca de 1/3 dos pacientes desenvolve algum grau de hipertensão arterial, na maioria das vezes renovascular, justificada por trombose tumoral (ou compressão extrínseca) da artéria renal. Mais raramente existe secreção de renina pelo próprio tumor.

(D) Febre

Boa parcela dos pacientes se apresenta com febre, por vezes alta, na ausência de qualquer processo infeccioso! Em geral ela é intermitente, notada em conjunto com outros sintomas sistêmicos do tumor. Costuma dificultar bastante o raciocínio diagnóstico… Sua origem ainda é pouco esclarecida, embora provavelmente seja devido à liberação de pirogênios endógenos pelo tumor. Geralmente desaparece por completo após a retirada cirúrgica da lesão. Cerca de 10% dos pacientes abrem o quadro apenas com “febre de origem obscura”…

(E) Sínd. de Stauffer

A disfunção hepática sem a presença de metástases no fígado ocorre em 15% dos casos, e é conhecida como síndrome de Stauffer. Caracteriza-se por níveis elevados de fosfatase alcalina, alfa-2-globulina, prolongamento do PTT e hipoalbuminemia, sem que haja qualquer evidência de implantes secundários neste órgão. Não se conhecem ao certo os mecanismos desta síndrome, a qual, contudo, costuma reverter por completo após a nefrectomia…

(F) Hipercalcemia

Não raramente os pacientes com CCR desenvolvem hipercalcemia, que muitas vezes resulta do comprometimento ósseo metastático, porém, a hipercalcemia geralmente é secundária à produção tumoral de PTH-rp (PTH-Related Protein, substância causadora da “hipercalcemia humoral do câncer”).

(G) Feminilização ou masculinização

Produção ectópica de gonadotrofinas.

(H) Sínd. de Cushing

Produção ectópica de ACTH-like)…

(I) Amiloidose secundária

(J) Insuficiênca cardíaca de alto débito

O CCR é um tumor extremamente vascularizado. O desenvolvimento vascular tumoral desordenado muitas vezes origina grande quantidade de fístulas arteriovenosas (shunt arteriovenoso), que podem justificar insuficiência cardíaca de alto débito. A hipervascularização é uma característica extremamente útil para sugerir o diagnóstico, e atualmente seus mecanismos moleculares estão se tornando o principal alvo da terapia farmacológica.

3 ► Qual a síndrome paraneoplásica mais comum?

Anemia!