CA de próstata Flashcards
Quais os fatores de risco para CA de próstata? E os protetores?
RISCO
- Idade avançada (principalmente quando > 65)
- Negros (Negros > Brancos)
- História familiar positiva para CA de próstata (15% dos casos)
- Mutação nos genes BRCA1 e 2 (os msm do CA de mama) e, portanto, história de CA de mama na família tbm é um fator de risco.
- Dieta rica em gorduras
- Obesidade.
♦OBS: Tabagismo e Etilismo NÃO são fatores de risco para CA de próstata.
FATORES PROTETORES
- Asiáticos
- Atividade sexual
Julgue os itens
- (A) O CA de próstata (adenocarcinoma) é o tipo de câncer mais comum em homens.
- (B) O adenocarcinoma de próstata é a principal causa de morte oncológica nos homens.
(A) ERRADO! O adenocarcinoma de próstata está em segundo lugar na lista de cânceres masculinos; só perde para o melanoma de pele.
(B) ERRADO! O câncer que mais mata os homens é o CA de pulmão; o CA de próstata encontra-se em segundo lugar nesta lista.
Qual o tipo histológico mais frequente de CA de próstata?
O Adenocarcinoma Acinar = 95% dos casos! Acomete a zona periférica da próstata.
Quais são as características marcantes da Biópsia do CA de próstata? Existe uma característica patognomônica?
O diagnóstico patológico do Adenocarcinoma Acinar de próstata é difícil, pois não existe um polimorfismo celular acentuado.
► Características marcantes:
- As glândulas neoplásicas são menores que as normais, agrupando-se com maior proximidade entre si (CROWDING) e apresentando pouca ou nenhuma ramificação.
- A camada externa de células basais está tipicamente ausente nas glândulas
► Achado patognomônico
- Invasão perineural.
Vc solicitou biópsia de um suspeito CA de próstata, e o patologista lhe encaminhou o seguinte laudo das peças: “proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP)”. O que isso significa?
Essa conclusão deve ser entendida como uma “dúvida que o patologista teve em relação ao diagnóstico de Adenocarcinoma Acinar de próstata”. Portanto, significa uma lesão muito suspeita, mas não confirmada. Desse modo, a conduta deve ser repetir a biópsia em 6 meses ou, atualmente, podemos pedir uma imunoistoquímica (a membrana celular tem receptores, então buscamos pela imunoistoquimica para ver se há proteínas que são encontrados em CA de próstata e esse exame é preferível e pode ser feita já com o fragmento enviado para biópsia, evitando o contrangimento de fazer tudo de novo).
Como o Escore de Gleason é Calculado? Pra que serve? Como devemos interpretá-lo?
► COMO É CALCULADO?
É um escore que o patologista usa para classificar o grau de indiferenciação das células suspeitas. Ele classifica a citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos, sendo o grau 1 o mais bem diferenciado (isto é, o mais parecido com a célula prostática normal), e o grau 5 o menos diferenciado (neoplásica). As gradiações 2,3, e 4, obviamente, são intermediárias aos extremos 1 e 5.
O escore é sempre dado por uma soma de dois número: ___ + ___ = Escore. O primeiro número deve ser a graduação de diferenciação mais frequente (padrão primário) no campo, e o segundo o segundo mais frequente (padrão secundário).
Gleason = Padrão 1o + 2o
Exemplo: Na imagem vemos que a pontuação mais frequente é a graduação 4 (padrão primário); e em segundo lugar a nota 3 (padrão secundário). Portanto, o escore de Gleason para essa lâmina seria: 4 + 3 = 7.
OBS: Ou seja, a nota máxima para o Escore de Gleason é 10 (5+5), e a mínima é 2 (1+1). O ponto de corte é a nota 7. Tumores com Escore de Gleason 7 são considerados pouco indiferenciados. No entanto, valores maiores ou iguais a 8 são tumores Indiferenciados!!
► PRA QUE SERVE?
Esse escore classifica a tumoração em Alto, médio ou baixo risco de malignidade, a depender da nota do gleason se estima o seu grau de indiferenciação (malignidade).
► INTERPRETAÇÃO?
OBS: A nota de corte é 7!!!
- Gleason < 7 → Baixo Risco
- Gleason = 7 → Médio Risco
- Gleason > 7 → Alto Risco de malignidade.
Qual o escore de Gleason para essa lâmina suspeita de CA de próstata?
Padrão Primário + Padrão Secundário = Escore
3 + 2 = 5
Ou seja, escore de gleason < 7 = Tumor com células muito parecidas com as normais, e, portanto, pouco grau de indiferenciação.
Qual escore de Gleason, a seguir, apresenta menor prognóstico?
- 3 + 4 = 7
- 4 + 3 = 7
A lâmica com o seguinte escore (4 + 3 = 7) apresenta o pior prognóstico, haja vista que o padrão primário é mais “neoplásico”.
O CA de próstata faz metástase, preferencialmente, para quais localidades?
Para os ossos (principalmente esqueleto axial) e linfonodos peri-regionais.
Qual a característica da mestástase óssea do CA de próstata?
Osteoblástica ou Osteolítica?
São lesões OSTEOBLÁSTICAS, ou seja, radiopacas ao raio-x. Podem se apresentar de forma ostelítica, mas, em sua grande maioria são blásticas.
Quais as recomendações de Screening de CA de próstata, segundo:
- American Urological Association?
- Sociedade Brasileira de Urologia?
Screening = PSA + Toque Retal.
DE MODO GERAL esse rastreamento populacional serve para dizer qual homem deve ser submetido a Biópsia.
- Toque retal alterado = Biópsia guiada por USG, independetemente do valor de PSA.
- PSA > 10 ng/mL = Biópsia guiada por USG, independete do Toque Retal.
- Se PSA entre 4 e 10 → Usar medidas alternativas de PSA (densidade, velocidade de progressão, relação livre/total).
Monte a tabela de PSA ajustado para a idade.
Fonte das informações dessa tabela: Sabiston Textbook of Surgery 20th Edition
Quando devemos pesquisar metástase óssea por meio de Cintilografia de corpo inteiro?
Além do PSA total, temos outras ferramentas para indicação de Biópsia guiada por USG:
- PSA totaL
- Relação PSA livre / total
- Volocidade de progressão de PSA
- Densidade de PSA
► PSA TOTAL
- Devemos usar o PSA ajustado para a idade como ponto de corte para indicar a Biópsia.
► PSA LIVRE / TOTAL
- Livre / total < 25% → Biópsia. (Ref: Medcurso 2017)
- Livre / total < 18% → Biópsia. (Ref: Dr. Fernando).
- OBS MASTER: O PSA livre só tem valor enquanto o PSA total estiver entre 4-10 ng/mL. Fora dessa faixa de valor, não funciona.
- Grave o seguinte: pctes com CA de próstata apresentam menores % de PSA livre do que aqueles com HPB.
► VELOCIDADE
- Aumento > 0,75 ng/mL/ano → Biópsia
- Ex: se de um ano p/ o outro aumentou mais do que isso, indica-se a biópsia.
► DENSIDADE
- D = massa de PSA / volume da próstata.
- Se D > 0,1 → Biópsia
Estadiamento TNM de CA de próstata não vai cair na prova do Dr. Fernando, mas cai nas provas de residência.
Qual o arsenal terapêutico, principal, para cada uma das seguintes situações de CA de próstata:
- Doença localizada
- Doença avançada
Optamos pelo tto curativo apenas nos casos de doença localizada e, portanto, com chance de cura.
[Ver imagem]
► DOENÇA LOCALIZADA
- Tumor não palpável e/ou não visível em exame de imagem (RNM é o exame de escolha).
- Tumor palpável ou visível em exame de imagem, mas que está confinado à próstata.
► DOENÇA AVANÇADA
- Tumor com extensão extraprostática local.
- Tumor que invade, por contiguidade, órgãos adjascentes (bexiga, reto, assoalho pélvico, etc).
- Metástase linfonodal ou à longa distância.
VIGILÂNCIA ATIVA
Deve-se acompanhar de perto o pcte, fazendo, periodicamente, TR e dosagem de PSA. Se por o tumor mudar de comportamente → Biópsia e reavaliar conduta!
- Em pctes com curta expectativa de vida.
- Presença de comorbidades significativas.
- Tumor indolente de bom prognóstico (↓ PSA e ↓ Gleason)!
PROSTATECTOMIA RADICAL
- Tto padrão-ouro, com maior chance de cura.
- Pode ser aberta, laparoscópica ou assistida por robô (RALP).
RADIOTERAPIA
- Preferível em pctes c/ alto risco cirúrgico.
- Existem duas modalidades: radioterapia pélvica externa e braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício pela via transperineal).
- Efeitos adversos: proctopatia e cistopatia induzida por radiação (ex: cistite actínica).
HORMONIOTERAPIA
- Tto paliativo que tenta “estacionar” o estadiamento do tumor.
- O tratamento “padrão-ouro” é a orquiectomia bilateral (castração cirúrgica), porém, esta abordagem não costuma ser aceita pela maioria dos pacientes. As principais alternativas à castração cirúrgica são: (1) agentes que reduzem a produção de androgênios; (2) agentes que bloqueiam o receptor de androgênio.
Como podemos classificar, por meio do PSA, Gleason e estadiamento do tumor, os pctes com risco BAIXO, INTERMEDIÁRIO ou ALTO de CA de próstata?
Como deve ser o acompanhamento do PSA após a prostatectomia? PSA maior que ____ após prostatectomia radical indica recaída bioquímica da doença.
PSA > 0,2 ng/mL = Recaída!
Espera-se que, após uma prostatectomia radical, o PSA esteja indetectável. Consideramos PSA indetectável quando < 0,04 ng/mL. Se, após o procedimento cirúrgico, o pcte apresentar rescidiva bioquímica, devemos investigá-lo pela possibilidade de metástase a distância.
ACOMPANHAMENTO
- 2 meses após cirurgia.
- 3/3 meses no 1o ano
- 6/6 meses no 2o ano
- PSA anual até o 5o ano
O tratamento com Finasterida faz com que o valor do PSA seja _____ em ____%.
- Hiperestimado
- Subestimado
O tratamento com Finasterida faz com que o valor do PSA seja submestimado em 50%. Ou seja, ao analisar o PSA de um pcte que está fazendo uso de Finasterida devemos duplicar o seu valor para uma interpretação do “valor real”.
Quais são as principais complicações da prostatectomia radical?
- Incontinência urinária (lesão do esfíncter)
- Impotência sexual (lesão do nervo pudendo)
A biópsia da próstata deve ser realizada apenas no local de suspeição?
ERRADO!
Deve-se, ao procedimento de biópsia da próstata, realizar 12 punções (em 12 locais diferentes). Para tanto dividimos a próstata em 12 regiões: ver imagem.
O PSA livre é calcula sobre o valor do PSA total. Qual é faixa para o valor do PSA total em que o cálculo do PSA livre “funciona”??
O PSA livre deve ser calculado quando o total estiver entre 4 e 10 ng/mL.
“Sobre o CA de próstata: o sintomas mais comum de apresentação é a Hematúria, seguido por hemospermia”.
CERTO ou ERRADO?
ERRADO!! Os CA de próstata são geralmente assintomáticos nas fases iniciais, porém a queixa apresentada com maior frequencia pelos pctes é a manifestação de sintomas urinários irritativos.
CLÍNICA DO CA DE PRÓSTATA.
- Devido ao screening, a maioria dos pctes é diagnosticada numa fase ainda completamente assintomática, com tumor pequeno e restrito à zona periférica da próstata.
- Quando o Adenocarcinoma Acinar de próstata atinge a uretra prostática ou o colo vesical (doença localmente avançada), podem surgir sintomas de obstruão urinária (STUI), fazendo diferencial com HPB. Nesse contexto, apontam para um diag de CA de próstata a coexistência de hematúria e, principalmente, hemoespermia, achados não esperados na HPB isolada.
- Quando o tumor acomete os linfonodos regionais, pode acontecer edema de MMII devido má circulação linfática.
- Em casos de metástase óssea (principal), ocorrerá, invariavelmente, com o tempo, dor óssea.
Explique o que é a metastase paradoxal do CA de próstata…
►DISSEMINAÇÃO LOCAL
Primeiramente, o Adenocarcinoma Acina se expalha localmente atingindo estruturas que mantém íntima relação com a próstata: vesículas seminais e bexiga. No entanto, pode acometer, ainda localmente, o reto, assoalho pélvico, etc…
► DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA
Micrometástases podem acontecer para os linfonodos loco-regionais, principalmente para os linfonodos pélvicos (obturadores) e paraaórticos.
► METÁSTASE À DISTÂNCIA
Preferencialmente, o CA de próstata acomete os ossos. Os principais ossos acometidos são, em órdem:
- Coluna lombar
- Femur proximal
- Ossos da bacia (íleo, ísquio, púbis, etc.)
Mas, além dos ossos, o CA de próstata pode acometer, virtualmente, qualquer víscera, órgão ou tecido. Isso acontece geralmente em uma ordem: vísceras no sentido caudal-cranial. Ou seja, antes de acometer o SNC (cérebro), certamente já haverá comprometimento do pulmão e do fígado. De forma análoga, quando encontramos metástase pulmonar, muito provavelmente esse pcte já terá o fígado acometido, haja vista que este encontra-se mais caudal.
► METÁSTASE PARADOXAL
- Então, a metástase paradoxal, é dita quando acontece uma ruptura dessa ordem (caudal-cranial): há metástase do SNC antes mesmo de acometimento de vísceras abdominais ou torácicas.
- Esse tipo de comportamento é raro, mas pode acontecer…
- Como isso acontece? ⇒ Quando a metástase se dá via plexo venoso de Bartson, localizado na coluna vertebral, células tumorais “chegam” ao SNC mais cedo do que ao fígado ou pulmão. Ou seja, o plexo venoso de Bartson é um Bypass para as células tumorais rumo ao SNC.
Cite todas as indicações de Biópsia de Próstata guiada por USG.
- Toque retal alterado = Biópsia guiada por USG, independetemente do valor de PSA.
- PSA > 10 ng/mL = Biópsia guiada por USG, independete do Toque Retal.
- Se PSA entre 4 e 10 → Esse cara merece biópsia, mas devemos corroborar a indicação com as medidas acessórias de PSA: densidade, velocidade de progressão, relação livre/total).
- Densidade > 0.1
- Velocidade > 0.75 por ano
- Livre/total < 25%
O CA avançado de próstata, possui como base terapêutica a terapia hormonal (deprivação androgênica).
- Qual o procedimento padrão-ouro?
- Quais os medicamentos que podem ser usados?
- Qual cuidado temos que tomar no início da terapia medicamentosa?
O procedimento padrão ouro é a Orquiectomia bilateral radical (castração). Essa terapia visa o estacionamento do CA de próstata.
► TTO FARMACOLÓGICO
- Dois tipos de drogas: ação central (agonistas de GnRH) ou periférica (Bloq dos receptores de androgênios).
♦♦♦ Agonistas do GnRH ♦♦♦
♦ Principais drogas: Leuprolida, Goserelina.
♦ São drogas que se parecem com o hormonio hipotalâmico GnRH e atuam como seus agonistas. Mas se estimularmos o hipotálamo por meio do GnRH não estaremos inscitando a produção de FSH e LH pela hipófise e, consequentemente, testosterona pelos testículos? SIM! No entanto, temos que ter em mente que a produção hipotalâmica de GnRH é pulsátil, e no caso da droga agonista estaremos estimulando CONSTANTEMENTE E CONTINUAMENTE. Acontece que após 4 semanas de uso desta droga a hipófise fará DOWNREGULATION para os receptores de GnRH, consequentemente, reduzindo drasticamente a produção de FSH e LH (e, por conseguinte, de testosterona). Qual o problema desta droga? É que ela demora 4 semanas para fazer efeito, e nesse período podemos observar, ao inves de decréscimo de testosterona, o seu aumento. É por esse motivo, que temos que usar, nessas 4 primeiras semanas, terapia combinada com os Bloq. de receptores androgênios.
