CA de bexiga

Question 1

Epidemiologia do CA de bexiga:

1. O Carcinoma Urotelial de Bexiga acomete principalmente o sexo _____, na proporção de _____, predominando a faixa etária ____.
2. Quais os fatores de risco para CA de bexiga?

Answer 1

1 ► O Carcinoma Urotelial de Bexiga acomete principalmente o sexo _____, na proporção de _____, predominando a faixa etária ____.

sexo MASCULINO, na proporção de 2.5:1, predominando a faixa etária 60-70 ANOS.

OBS: Observa-se maior prevalência nos 60-70 anos de idade, no entanto, a partir dos 40 anos já podemos observar o CA de bexiga em alguns pctes.

2 ► Quais os fatores de risco para CA de bexiga?

ATENÇÃO! ⇒ O Carcinoma Urotelial está intimamente ligado a presença de substâncias carcinogênicas na urina. Ou seja, muitos fatores de risco são ambientais.

• Tabagismo (mtu importante) → Subst. carcinogênicas na urina. OBS: Diferentemente do CA de prostata, em que o tabagismo não representa um fator de risco, aqui no CA de bexiga é responsável por até 50% dos casos.
• Idade Avançada (60-70 anos)
• Sexo masculino
• Raça branca
• Abuso de analgésicos derivados da fenacetina (ex: paracetamol)
• Cistites crônicas
• Cálculo vesical
• Irradiação pélvica
• Exposição industrial a aminas aromáticas: fábricas de tintas, borracha, couro, têxteis e gráficas
• Dieta rica em carnes e gorduras
• Infestação por Schistosoma haematobium. Muito comum na ásia.
• Abuso de cafeína (carece de estudos p/ confirmar)
• Abuso de adoçantes à base de sacarina ou ciclamato (carece de estudos p/ confirmar).

Question 2

Introdução ao CA de bexiga:

1. Sobre o epitélio do trato urinário:
   
   • (A) Que parte do trato urinário é revestida pelo epitélio de transição?
   • (B) Pq é denominado epitélio de transição?
   • (C) O CA de bexiga acontece, com maior freq, no epitélio colunar simples, de transição ou estratificado? É mais freq em que parte do trato urinário?
2. Quais são os tipos histológicos de câncer de bexiga?
3. Sobre o carcinoma de células transicionais de bexiga :
   
   • (A) É dividido em ____?
   • (B) A maioria é diagnosticada em qual fase?
   • (C) Quais as formas de crescimento? Qual a característica marcante de cada um?
   • (D) Quais são as alterações genéticas associadas?

Answer 2

1 ► Sobre o epitélio do trato urinário:

(A) Que parte do trato urinário é revestida pelo epitélio de transição?

O epitélio de transição reveste internamente a pelve renal, os ureteres, a bexiga e os 2/3 proximais da uretra.

(B) Pq é denominado epitélio de transição?

Recebe a denominação de epitélio de células transicionais (fazendo referencia à transição entre o epitélio cilíndrico simples do sistema tubular renal e o epitélio estratificado do terço distal da uretra).

(C) O CA de bexiga acontece, com maior freq, no epitélio colunar simples, de transição ou estratificado? É mais freq em que parte do trato urinário?

O principal tumor das vias urinárias é o Carcinoma de Células Transicionais (ou Carcinoma urotelial). Cerca de 90% desses tumores originam-se na bexiga, 8% na pelve renal e 2% no ureter e uretra proximal.

Ou seja, o Carcinoma urotelial de bexiga é o mais relevantes dos carcinomas uroteliais.

2 ► Quais são os tipos histológicos de câncer de bexiga?

Cerca de 95% dos cânceres de bexiga são carcinomas de células transicionais, enquanto 3% são carcinomas epidermoides (escamosos), 2% adenocarcinomas e < 1% são tumores do tipo “pequenas células” (associados a síndromes paraneoplásicas).

3 ► Sobre o carcinoma de células transicionais de bexiga :

(A) É dividido em ____?

Invasivo da camada muscular (própria) e não músculo invasivo.

OBS: Embora a extensão da neoplasia até a camada basal não deixe de ser uma “invasão”, é o acometimento ou não da muscular própria o fator determinante em relação à conduta e ao prognóstico.

(B) A maioria é diagnosticada em qual fase?

A maioria dos casos de carcinoma de células transicionais é diagnosticada ainda em fase não músculo invasiva (80%).

(C) Quais as formas de crescimento? Qual a característica marcante de cada um?

Esta neoplasia pode crescer sob forma de tumor papilar (forma mais comum), de tumor plano (carcinoma in situ) ou de tumor séssil (lesões sólidas).

• Carcinoma papilar superficial
  
  • Pequeno potencial invasivo.
  • Alta taxa de rescidiva após ressecção.
  • Alto potencial de cura.
• Tumor plano
  
  • São lesões de alto grau e, portanto, apresentam alto risco de invasão da muscular.
• Tumor séssil
  
  • Apresenta maior chance de invasão da muscular que o papilar. Ou seja, o papilar é o mais de boa.

(D) Quais são as alterações genéticas associadas?

Genes p53, p21 e o gene do RetinoBlastoma.

Question 3

Clínica do CA de bexiga:

1. Qual o sinal/sintoma mais prevalente?
2. Todo paciente com mais de 40 anos de idade que apresenta ______________ deve ser investigado para câncer de bexiga!
3. Cite outras manifestações clínicas.

Answer 3

1 ► Qual o sinal/sintoma mais prevalente?

Os tumores de bexiga quase sempre (em 80- 90% dos casos) se manifestam com hematúria macroscópica indolor. A hematúria pode conter coágulos de sangue. A hematúria microscópica é uma manifestação incomum, mas possível (presente em apenas 2% dos casos)!

2 ► Todo paciente com mais de 40 anos de idade que apresenta ______________ deve ser investigado para câncer de bexiga!

Hematúria macroscópica.

3 ► Cite outras manifestações clíncias.

Os sintomas irritativos vesicais (do tipo “cistite” – disúria, polaciúria e urgência urinária) ocorrem em 20% dos casos, e são a segunda manifestação clínica mais comum.

Question 4

Sobre o diagnóstico do CA de bexiga:

1. Quais exames de imagem podem nos auxiliar no diagnóstico de CA de bexiga? Qual o melhor?
2. Que(quais) exame(s) é(são) mandatório(s) na suspeita de CA de bexiga?
3. Qual exame confirma o diganóstico?
4. Como é feita a classificação TNM do CA de bexiga (apenas o T de forma redusida)?

Answer 4

1 ► Quais exames de imagem podem nos auxiliar no diagnóstico de CA de bexiga? Qual o melhor?

• USG
• Urografia excretora (ou pielografia venosa)
• Uro TC com e sem contraste.

Deve-se pensar em tumor vesical quando são encontradas massa sólida ou falha de enchimento.

O método de escolha, na atualidade, é a TC de vias
urinárias (com e sem contraste).

2 ► Que exame é mandatório na suspeita de CA de bexiga?

• Cistoscopia
• Citologia urinária

É mandatório a realização de uma cistoscopia, pois ela é capaz de detectar tumores superficiais pequenos que não apareceriam nos exames de imagem convencionais…

A citologia urinária deve ser feita de rotina, e sua positividade na ausência de massa visível à cistoscopia indica tumor de pelve renal ou ureter. A positividade na pesquisa de células neoplásicas na urina está em torno de 80% para tumores de alto grau histológico

3 ► Qual exame confirma o diganóstico?

O diagnóstico deve sempre ser confirmado por cistoscopia com biópsia.

4 ► Como é feita a classificação TNM do CA de bexiga?

Tis = Não invasivo, plano (carcinoma in situ)

Ta = Não invasivo, papilar

T1 = Invasão da camada basal

T2 = Invasão da muscular própria

T3 = Invasão da gordura perivesical

T4 = Invasão de órgãos / estruturas adjacentes

Question 5

Sobre o tratamento do CA de bexiga:

1. tto de tumores superficiais não invasivos (Tis, Ta, T1):
   
   • (A) Qual a conduta nesses casos?
   • (B) Temos que realizar terapia intra-vesical?
   • (C) Quais o imunomoduladores / quimioterápicos utilizados? Como é feita?
   • (D) Quais as complicações do uso de BCG intra-vesical? Como ttar?
   • (E) Como deve ser o acompanhamento de cura desses pctes? E se houver rescidiva de tumores superficiais não invasivos? E em casos de múltiplas rescidivas?
2. tto de tumores localmente invasivos (T2 e T3):
   
   • (A) Qual a conduta nesses casos?
   • (B) Qual o esquema mais utilizado na quimioterapia neoadjuvante?
   • (C) Na cistectomia, que estruturas são retiradas: no homeme e na mulher?
   • (D) Qual a principal complicação da Cistectomia Radical?
   • (E) Qual a opção terapêutica p/ os pctes que não podem ou não querem ser submetidos à cistectomia radical?
   • (F) Se no momento do ato operatório o cirurgião detectar um linfonodo suspeito e evidenciar sua positividade para metástase, deve-se prosseguir c/ a cistectomia radical?
3. tto de tumores avançados (T4, N+, M+):
   
   • (A) Qual a conduta nesses casos?
   • (B) Quais são os esquemas utilizados?
4. Sobre a cirurgia de reconstrução da bexiga:
   
   • (A) Qual era a técnica cirúrgica usada antigamente? Quais eram as complicações dela?
   • (B) Qual a utlizada atualmente?
   • (C) Quando há comprometimento uretral, qual a técnica que utilizamos?
     *

Answer 5

1 ► tto de tumores superficiais não invasivos (Tis, Ta, T1):

(A) Qual a conduta nesses casos?

Tumores superficiais = Ressecção Transuretral + terapia intravesical adjuvante.

(B) Temos que realizar terapia intra-vesical?

Sim! Principalmente nos casos em que há alto risco de invasão ou de rescidiva.

(C) Quais o imunomoduladores / quimioterápicos utilizados? Como é feita?

A terapia intravesical consiste na injeção local de quimioterápicos ou agentes imunomoduladores. Os quimioterápicos mais utilizados são:

• Mitomicina C
• Tiotepa
• Doxorrubicina
• O Bacilo de Calmette-Guerrin (BCG)

O Bacilo de Calmette-Guerrin (BCG) tem sido o principal agente em prevenir recidivas (redução de 50%). Seu mecanismo é imunomodulação (estimula a resposta imunitária local, aumentando a eliminação de células tumorais). O esquema mais empregado consiste em uma instilação semanal por seis semanas, depois, uma instilação mensal por pelo menos um ano.

(D) Quais as complicações do uso de BCG intra-vesical? Como ttar?

O principal problema do BCG intravesical é o aparecimento de paraefeitos locais – cistite, disúria, hematúria, urgência – ou sistêmicos – febre, bacilemia, hepatite e pneumonite (estes últimos devem ser tratados com drogas tuberculostáticas: ttar como se fosse TB mesmo = esquema completo).

(E) Como deve ser o acompanhamento de cura desses pctes? E se houver rescidiva de tumores superficiais não invasivos? E em casos de múltiplas rescidivas?

Entre 40-80% dos tumores superficiais acabam recidivando. Entretanto, apenas 5-20% dos casos evoluem para invasão de camadas mais profundas… Por este motivo, um rígido controle de cura sempre deve ser feito! A cistoscopia é repetida a cada três meses no primeiro ano, sendo a recidiva tratada com nova ressecção endoscópica + terapia intravesical. Nos casos de múltiplas recidivas, apesar da terapia intravesical, pode-se indicar a cistectomia.

2 ► Tto de tumores localmente invasivos (T2 e T3):

(A) Qual a conduta nesses casos?

Invasivos = Quimio Neoadjuvante + Cistectomia radical + Quimio adjuvante.

A conduta de escolha é a cistectomia radical, e muitos autores na atualidade também preconizam a quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória). A quimioterapia adjuvante (pós-operatória) tbm pode ser considerada em pacientes com alto risco de recidiva (ex.: presença de invasão vascular na peça cirúrgica).

(B) Qual o esquema mais utilizado na quimioterapia neoadjuvante?

O esquema mais estudado no pré-operatório é o M-VAC (o mesmo de pacientes com doença metastática – ver adiante). Diversos estudos demonstraram que o M-VAC prolonga a sobrevida de pacientes que serão submetidos à cistectomia radical (o mecanismo seria a eliminação precoce de micrometástases não evidentes no início do acompanhamento).

(C) Na cistectomia, que estruturas são retiradas?

No homem, a cistectomia radical inclui a retirada de toda a bexiga, próstata, vesículas seminais, vasos deferentes e uretra proximal.

Na mulher, além de toda a bexiga, retiram-se uretra, útero, trompas, ovários e parede vaginal anterior.

(D) Qual a principal complicação da Cistectomia Radical?

A impotência sexual é uma complicação quase
universal.

(E) Qual a opção terapêutica p/ os pctes que não podem ou não querem ser submetidos à cistectomia radical?

Para pacientes que não querem ou não podem se submeter à cistectomia radical (ex.: risco cirúrgico proibitivo), podemos oferecer uma combinação de ressecção cistoscópica (transureteral) da lesão + radio e quimioterapia adjuvantes (pós-operatórias). Os resultados, no entanto, são inferiores aos da cistectomia radical…

(F) Se no momento do ato operatório o cirurgião detectar um linfonodo suspeito e evidenciar sua positividade para metástase, deve-se prosseguir c/ a cistectomia radical?

Antes de proceder à ressecção, o cirurgião deve fazer um inventário da cavidade, com biópsia de congelação de linfonodos pélvicos macroscopicamente suspeitos. A positividade para metástases nestes linfonodos contraindica a execução da cistectomia radical.

3 ►tto de tumores avançados (T4, N+, M+):

(A) Qual a conduta nesses casos?

Quimioterapia sistêmica!!

(B) Quais são os esquemas utilizados?

O esquema de quimioterapia (QT) mais estudado é o M-VAC (metotrexato, vimblastina, adriamicina, cisplatina), com remissão em torno de 35-40%, porém, elevada incidência de paraefeitos graves (ex.: mucosite, neutropenia, disfunção renal e neuropatia periférica). Outros esquemas são: cisplatina e paclitaxel (PT); gencitabina e cisplatina (GC); gencitabina, paclitaxel e cisplatina (GTC).

O mais utilizado na atualidade é o esquema GC (gencitabina e cisplatina), que se mostrou menos tóxico que o M-VAC em estudos comparativos. Vale ressaltar que esses esquemas são ativos contra os carcinomas transicionais, mas não atuam nos tumores epidermoides ou adenocarcinomas da bexiga…

4 ► Sobre a cirurgia de reconstrução da bexiga:

(A) Qual era a técnica cirúrgica usada antigamente? Quais eram as complicações dela?

Antigamente, os ureteres eram derivados para o sigmoide (ureterossigmoidostomia). No entanto, tal conduta pode resultar em importantes complicações, especialmente uma acidose metabólica hiperclorêmica relacionada à troca de cloreto por bicarbonato pela mucosa colônica…

(B) Qual a utlizada atualmente?

Hoje o mais comum é a criação de um reservatório de urina, com a detubulização de uma alça intestinal → neobexiga ortotópica → Técnica de Studer.

Na técnica de Studer, uma das mais empregadas, o cirurgião utiliza um segmento ileal para criar uma neobexiga (neobexiga ortotópica); esta recebe os ureteres e é anastomosada à uretra.

(C) Quando há comprometimento uretral, qual a técnica que utilizamos?

Quando o cirurgião realiza uretrectomia (envolvimento tumoral), uma neobexiga ortotópica não poderá ser confeccionada. Nesses casos, como na cirurgia de Bricker, o urologista utiliza um segmento ileal (de cerca de 10-15 cm), reimplanta os ureteres separadamente neste segmento, e o exterioriza na pele – a ureteroileostomia (neobexiga heterotópica). A desvantagem deste procedimento é o uso permanente de bolsa urinária de urostomia.