TRAUMA RAQUIMEDULAR Flashcards
Causas de lesiones de medula espinal
Traumáticas (Accidente automovilístico, caídas, deporte, violencia, etc)
No traumáticas (Proceso agudo o crónico genera lesión primaria)
Epidemiología grupo etario
En EEUU: 11.000 nuevos casos/año
Más frecuente en hombres y distribución bimodal (15-29 años por alta energía / 50-60 años por baja energía)
Epidemiología ubicación anatómica afectada
50-60% en columna cervical
30% en columna torácica
10% en columna lumbar
Secuelas médicas y sociales del trauma raquimedular
Secuelas motoras, sensitivas, autonómicas y psicológicas
Alta morbimortalidad
Menor cantidad de años de productividad
Menor calidad de vida
Altos costos en salud
Fisiopatología TRM
Lesión primaria: Traumatismo contuso inicial o penetrante
Lesión secundaria: Neuroinflamación
Explicación lesión primaria en TRM
Daño irreversible
Disrupción y luxación produce compresión o transección de la médula (compresión extra por fragmentos secundarios)
Ocurre lesión de neuronas y oligodendrocitos, lesión de vasos y permeabilización de la barrera hematoencefálica iniciando una cascada inflamatoria (al no ser un un lugar expansible, se perpetúa)
Elementos liberados a la matriz extracelular generan un círculo vicioso por mecanismo de exotoxicidad
Explicación lesión secundaria en TRM
Daño prevenible
Activación de mecanismos extras que producen inflamación, isquemia e inhibición de la reparación
Factores que determinan presentación clínica
Completa o incompleta (según función sensomotora)
Nivel de lesión neurológica
Cantidad de tejido neural preservado
Presentación clínica con lesión a nivel C1-C3
Tetraplejia
Con afectación de cuello e incapacidad respiratoria
Presentación clínica con lesión a nivel C4
Tetraplejia
Con movilidad de cuello y cabeza
Inicialmente con dificultad respiratoria
Presentación clínica con lesión a nivel C5
Tetraplejia
Con cierta funcionalidad de hombros y codo
Presentación clínica con lesión a nivel C6
Tetraplejia
Con cierta funcionalidad de hombros, codo y muñeca
Presentación clínica con lesión a nivel C7
Tetraplejia
Funcionalidad de hombros, codo, muñeca y algo en la mano
Presentación clínica con lesión a nivel C8
Tetraplejia
Funcionalidad de hombros, codo, muñeca y debilidad en la mano (flexores de los dedos)
Presentación clínica con lesión a nivel T1-T5
Paraplejia
Pérdida de funcionalidad por debajo de la mitad del pecho con control de brazos
Presentación clínica con lesión a nivel T6-T9
Paraplejia
Mejor movilidad de tronco
Presentación clínica con lesión a nivel T10-L1
Paraplejia
Capaz de realizar bipedestación independiente y marcha terapéutica asistida
Presentación clínica con lesión a nivel L2-S5
Paraplejia
Independencia funcional
Desde L3 se puede lograr marcha funcional
Clasificaciones del trauma raquimedular por la International Standard for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)
American Spinal Injury Association (ASIA)
Puntaje ASIA motor
Puntaje ASIA sensorial
Escala ASIA de disfunción
Relizar clasificaciones lo antes posibles para ver evolución
Grados de la clasificación ASIA
A: Lesión Completa
B: Lesión Incompleta
C: Lesión Incompleta
D: Lesión Incompleta
E: Normal
Funciones en lesión de grado A en clasificación ASIA
Sin función motora
Déficit sensitivo completo
Funciones en lesión de grado B en clasificación ASIA
Sin función motora
Déficit sensitivo incompleto
Funciones en lesión de grado C en clasificación ASIA
Preservación motora por debajo del nivel afectado y más de la mitad de los músculos por debajo del nivel neurológico tienen un balance muscular menor a 3
Déficit sensitivo incompleto
Funciones en lesión de grado D en clasificación ASIA
Preservación motora por debajo del nivel afectado y más de la mitad de los músculos por debajo del nivel neurológico tienen un balance muscular de 3 o más
Déficit sensitivo incompleto
Funciones en lesión de grado E en clasificación ASIA
Todas las funciones conservadas
Consideraciones en lesión completa ASIA A
Sin función motora ni sensitiva bajo el nivel lesionado
Paciente con raíces sacras afectadas (sin funciones en ano ni periné)
Reflejo bulbocavernoso intacto: Paciente debe de haberse recuperado del shock medular
Retención urinaria
Consideraciones de lesiones incompletas
Alteración sensoriomotora variable (sensibilidad>motor)
Preservación de contracción anal voluntaria
Algún grado de sensibilidad perianal
Reflejo bulbocavernoso preservado
Patrones clásicos asociados
Patrones clásicos de lesión medular incompleta
Sd medular anterior
Sd medular central
Sd medular posterior
Sd de Brown Sequard o Hemisección medular
Sd de Cono Medular
Sd de Cauda Equina
Características de sd medular anterior
Pérdida variable de función motora
Pérdida variable de sensibilidad al dolor y temperatura
Conservación de propiocepción
Características de sd medular central
Más frecuente
Casi exclusivo de región cervical
Conserva función sensitiva de segmentos sacros
Mayor debilidad en miembros superiores que en inferiores
Características de sd medular posterior
Parte posterior conduce sensibilidad profunda
Se altera equilibrio, marcha y coordinación de los movimientos bajo la lesión
Características de sd de Brown Sequard o Hemisección Medular
Relativamente mayor afectación ipsilateral de función propioceptiva y motora
Pérdida contralateral de sensibilidad al dolor y temperatura
Características de sd de cono medular (S2-S5)
Lesiones a nivel L2
Disfunción esfinteriana precoz y prominente
Parálisis flácida de vejiga y recto
Impotencia y anestesia en silla de montar (S3-S5)
Debilidad de piernas puede ser leve si lesión es restringida y no afecta a muchas raíces nerviosas
Características de sd de cauda equina
Por la pérdida de funciones de dos o más de las 18 raíces nerviosas que constituyen la cauda equina
A menudo asimétricos
Síntomas:
[1] Lumbalgia radicular irradiada a una o ambas piernas (valor localizador)
[2] Debilidad de flexión plantar con pérdida de las sacudidas de tobillo (S1-S2 afectados)
[3] Parálisis esfínter vesical y rectal (S3-S5 afectados)
[4] Pérdida sensorial de todas las modalidades en distribución dermatómica de raíces afectadas
Condiciones de fase aguda en trauma raquimedular
Shock medular
Shock neurogénico
Qué es el shock medular
Estado fisiológico transitorio
Desaparece función refleja de la médula por debajo de la lesión con pérdida asociada a funciones sensitivomotoras
Incluye pérdida de tono rectal
Ubicación lesión del shock medular
Cualquier nivel
Mecanismo patológico del shock medular
Alteración motora y sensitiva bajo nivel lesionado por no respuesta temporal neuronal
Secundario a pérdida transitoria de K+ de células lesionadas, acumulándose en espacio extracelular, generando hiperpolarización (ausencia respuesta)
Hemodinamia afectada en shock medular
Bradicardia
Hipotensión
Déficit motor en shock medular
Parálisis flácida y arrefléctica
Respuesta de reflejo bulbocavernoso en shock medular
Ausente
Temporalidad de shock medular
Inmediatamente post lesión
Dura 48-72 horas
En imágenes se aprecian cambios en temporalidad crónica (necrosis central y vacuolización)
Retorno reflejo bulbocavernoso marca fin
Qué es el shock neurogénico
Por disfunción del sistema nervioso autónomo (SNA) con interrupción del sistema simpático entre T1-L2 y a la falta de oposición del tono vagal
Provoca disminución de la resistencia vascular periférica con vasodilatación
Monitorizado en UCI y drogas vasoactivas
Ubicación de lesión en shock neurológico
Sobre T6
Mecanismo patológico del shock neurológico
Colapso hemodinámico secundario a pérdida del tono simpático
Hemodinamia afectada en shock neurológico
Bradicardia
Hipotensión
Hipotermia
Déficit motor en shock neurológico
Variable
Respuesta de reflejo bulbocavernoso en shock neurológico
Variable
Temporalidad del shock neurológico
Inmediatamente post lesión
Dura 48-72 horas
Manejo inicial en traumas raquimedulares de alta energía
Protocolo ATLS
En politraumatizados asumir fractura cervical, por ende colocar collar cervical rígido y movilizar en bloque
En traumas sobre C5 podría requerir ventilación (alteración musculatura diafragmática y accesoria)
Evaluación secundaria de trauma raquimedulares
Evaluación por equipo interdisciplinario
Examen físico completo y diferir estudio imagenológico hasta estabilización hemodinámica (lesiones asociadas)
Estudio imagenológico correspondiente
En casos específicos, estudio vascular de urgencia
Examen de elección de entrada en TRM
Pan-TC (TC de cerebro sin contraste, columna cervical con segmentos toracolumbares, tórax, abdomen y pelvis)
Si no hay TC, se pide radiografías de columna cervical, tórax y pelvis (de extremidad en sospecha de fractura)
Función de la Resonancia Magnética en el TRM
Mejor examen para evaluar lesión medular y radicular
No debe retrasar intervención quirúrgica de emergencia
Se recomienda previo a reducción cerrada o abierta de un paciente inconsciente o no cooperador
Ventajas de la RNM en el TRM
Mejor examen evaluando partes blandas
Identificación de edema medular, hematomas compresivos, lesiones ligamentarias, estenosis, hernia del núcleo pulposo traumática
Desventajas de la RNM en el TRM
Baja disponibilidad
Tiempo de adquisición
Interacción con metal
Antecedentes médicos que imposibiliten seguridad y/o adquisición
Cuál es el manejo quirúrgico en el TRM
Principal: Descompresión, reducción y fijación
Objetivo: Disminuir daño por lesión secundaria (Disminución de presión intracraneal y la isquemia existente)
Pronóstico de manejo quirúrgico en TRM según tipo de lesión
Mejor recuperación en lesiones cervicales a diferencia de toracolumbares
Lesión completa: Sin mejoras significativas independiente del tiempo quirúrgico (20% podría mejorar 2 niveles)
Lesión incompleta: Mejoría clínicamente significativa, mayor rapidez de recuperación y mejor pronóstico
Indicaciones de cirugía en TRM según tipo de lesión
TRM incompleto: Cuando hay deterioro neurológico progresivo o hay una fractura vertebral inestable
TRM completo: Paliativo, para facilitar cuidado y rehabilitación
Consideraciones de temporalidad en cirugías
Menor tiempo de cirugía ha demostrado mejor resultado en pronóstico neurológico (menor morbimortalidad asociada)
Estado neurológico estable se debe realizar cirugía en <24 horas (a veces <8-12 horas)
Si hay deterioro neurológico progresivo se considera una emergencia quirúrgica
Manejo médico del TRM
Corticoides (debatible)
Complicaciones cardiovasculares (shock neurogénico)
Complicaciones respiratorias (evaluación VMI, vacunación, KNT ventilatoria)
Prevención y tto de TVP/TEP
Rehabilitación y prevención de lesiones por presión
Consideraciones del uso de corticoides en manejo médico
Evidencia limitada y uso debatido
Mayor tasa de complicaciones (Infecciones en sitio quirúrgico, sepsis, infecciones respiratorias, hiperglicemia, TEP, hemorragia GI, muerte)
Contraindicaciones: TRM por arma de fuego, <13 años, >8 horas desde lesión
Recomendación de AO Spine: Metilprednisolona (<8 horas de la lesión y por <24 horas en infusión)
Consideraciones de las complicaciones vasculares en manejo médico
Hipotensión: Peores resultados por menor perfusión medular, se recomienda una PAM 85-90 mmHg por 5-7 días. Suspender si no hay mejoría neurológica en 72 horas
Shock neurogénico: Una de las principales causas de mortalidad. Manejo en unidades de alta complejidad utilizando drogas simpaticomiméticas, cronotrópicas e inotrópicas positivas (dopamina y norepinefrina)
Consideraciones de las complicaciones respiratorias en manejo médico
Evaluación VMI: Lesión entre C3-C5 que inerva diafragma, músculos accesorios y musculatura abdominal
Vacunación: Anti neumococo e influenza
Consideraciones de la prevención y tto de TVP/TEP
Ocurren en las primeras 8 semanas
Administrar antes de las 72 horas
Tromboprofilaxis no farmacológica: Dispositivos de compresión intermitentes
Tromboprofilaxis farmacológica: Filtro vena cava
Contraindicaciones: Hemorragias y coagulopatías
Consideraciones de la rehabilitación y prevención de LPP
Kinesioterapia: Lo antes posible, al menos una vez por día por 20 minutos o más de máxima actividad aeróbica tolerada
Prevención LPP: Retiro de tabla espinal de forma precoz, colchón antiescaras y movilización en bloque
Cosas importantes a considerar siempre en TRM
Alta morbimortalidad
Siempre sospechar TRM en politraumas
Manejo agudo según ATLS
Evaluar con ASIA
Evaluar imagenológicamente con TC/RNM (adaptarse)
Manejo quirúrgico lo antes posible
Manejo médico: Soporte hemodinámico y ventilatorio y prevención de TVP/TEP. (Corticoides es controversial)
