HOMBRO Y BRAZO Flashcards
1) Fractura de clavícula 2) Disyunción acromioclavicular 3) Luxación glenohumeral 4) Patología manguito rotador 5) Fractura húmero proximal 6) Fractura húmero diafisiario
Cómo son las formas a lo largo de la clavícula
Tercio lateral: Plano
Tercio medial: Tubular
Tercio medial: Prismático
Consideraciones de osificación de la clavícula
Primer hueso en osificarse (5-6° semana de gestación)
Último hueso en completarla, fisis medial (25-27 años)
Cuáles son las fuerzas que movilizan fisiológicamente la clavícula
Fragmento medial hacia superior: tracción del ECM
Fragmento lateral hacia medial: tracción pectoral mayor
Fragmento lateral rotación y descenso: trapecio, deltoides y gravedad
Cuál es el tercio de la clavícula más susceptible a daño
Tercio medio (zona más delgada y de transición entre curvaturas)
Consideraciones de epidemiología en fractura de clavícula
70% se desplazan (por carga axial)
3-10% del total de fracturas
44% de fracturas de cintura escapular
En pacientes jóvenes y activos con lesiones de mediana o alta energía (deportes, accidentes automovilísticos)
Cuál es el mecanismo más frecuente de fractura de clavícula
85-87% por caídas sobre la cara lateral del hombro
Cuadro clínico de fractura de clavícula
Dolor e impotencia funcional (abducción y rotación)
Deformidad en relación a clavícula (+/- equimosis o hematoma en fosa clavicular)
Signo de la tecla o crepitaciones
Descartar lesiones pulmonares o neurovasculares distales
Qué se debe indagar en anamnesis
Mecanismo del trauma
Síntomas de lesión (dolor, deformidad, sensación de crepitaciones)
Antecedentes (edad, comorbilidades, funcionalidad, estado mental)
Qué se debe indagar en examen físico de fractura de clavícula
Inspección: Deformidades, acortamiento clavicular, alteraciones piel, riesgo de exposición
Palpación: Crepitaciones e inestabilidades (zona de más dolor)
Movilidad: comprometidos (nivel horizontal)
Búsqueda de lesiones asociadas: vasculares, de plexo, cintura escapular, torácicas, TEC
Qué pasa posterior a los tercios medial y medio de la clavícula
Paquete vasculonervioso del miembro superior (vasos subclavios y plexo braquial)
Qué estudios imagenológicos se deben realizar en fractura de clavícula
AP y axial (determinar ubicación, desplazamiento y conminución)
AP en vertical (no en supino, se pueden ocultar desplazamientos)
AP con inclinación céfalo-caudal de 20-45° (evaluar desplzamientos)
Opcional: AP bilateral comparativa, proyección de Zanca (inclinación superior 15°), radiografía de hombro y tórax (lesiones asociadas)
Tratamiento inicial de fx de clavícula
[1] Evaluación y estudio inicial
[2] Analgesia
[3] Inmovilizar con cabestrillo o vendaje en 8
[4] Derivación traumatología
De qué depende el tto definitivo en fracturas
Factores del paciente
Factores de la fractura
Realidad local
En qué casos se realiza tto definitivo conservador en fractura de clavícula
Adultos mayores con varias comorbilidades y deterioro
Fracturas poco desplazadas, con angulación tolerable, poco acortadas, sin gran conminución
Cómo es el tto definitivo conservador en fractura de clavícula
Cabestrillo (4-6 semanas)
Ejercicios pendulares y movilidad distal (rigidez)
Desde las 2 semanas: Movimientos pasivos o asistido con brazo contralateral
Controles radiográficos precoces (7-10 días): Descartar desplazamientos secundarios y controlar seriadamente
Cuáles son indicaciones de tto qx absolutas en fractura de clavícula
Fracturas expuestas
Riesgo de exposición inminente
Lesión neuro-vascular asociada
Hombro flotante (fracturas inestables, excesiva angulación o desplazamiento)
Cuáles son indicaciones de tto qx relativas en fractura de clavícula
[1] Acortamiento de más de 2 cm que genera un déficit significativo ded función de fuerza máxima y resistencia de la abducción y de las rotaciones interna y externa (Defecto estético evidenciable)
[2] Desplazamiento mayor de un 100% donde hay ausencia de contacto entre los fragmentos (riesgo de no unión)
[3] Conminución (riesgo de no unión)
[4] Trauma de tórax (tórax volante) donde la reducción y fijación de la clavícula favorece mecánica ventilatoria
[5] Politraumatizados/polifracturados (rehabilitación global)
De qué trata el tto quirúrgico en fractura de clavícula
Colocación de placas bloqueadas anatómicas de clavícula (cirugía abierta o percutánea con mini open, mejores resultados)
Fijaciones endomedulares de clavícula (- utilizado)
Cuáles son complicaciones operatorias del implante en fractura de clavícula
Mayores (neurovasculares)
No unión
Mal unión
Complicaciones de fractura de clavícula
Lesión neurovascular
Lesión plexo braquial
Cúpula pleural
Retardo de consolidación
Pseudoartrosis
Consideraciones de fracturas de tercio lateral
Lesión de estructuras ligamentarias influye en desplazamientos
Fracturas presentan mayor riesgo de no unión
Cuándo se deja tto conservador en fractura de clavícula de tercio lateral
Sin desplazmiento
Sin compromiso ligamentario
Cuándo se deja tto quirúrgico en fractura de clavúcla de tercio lateral
Fracturas desplazadas
Con compromiso de ligamentos coracoclaviculares
Se maneja antes de los 10-14 días
Qué tto quirúrgico se puede realizar en fractura de clavícula de tercio lateral
Reducción y fijación con botones corticales y sutura
Reducción con placas bloqueadas y fijaciones coracoclaviculares
Uso de placa gancho acromioclaviculares
Reconstrucción
Consideraciones de fracturas de clavícula de tercio medial
Región posterior es zona de riesgo por el paso de vasos subclavios y grandes vasos del mediastino
Características de los desplazamiento en fracturas de clavícula de tercio medial
Desplazamiento anterior: inocente
Desplazamiento posterior: lesiones venosas, arteriales, pulmonares, traqueales o de esófago (potencialmente mortales, menos frecuentes y asociadas a más lesiones graves)
Cómo se debe estudiar una fractura de clavícula de tercio medial
Proyección de Serendipity (proyección esterno-clavicular con inclinación cefálica de 40-45°)
TC de clavícula y región esternoclavicular
TC de tórax con reconstrucción de secuencia de partes blandas (evaluar desplzamiento posterior)
Consideraciones de tto en fracturas de clavícula de tercio medial
Tto conservador: Cuando no hay desplazamiento, son la mayoría
Tto quirúrgico: Con desplazamiento posterior, evitar complicaciones
Características anatómicas del húmero
Hueso clíndrico hacia proximal
Triangula y plano hacia distal
Canal endomedular (termina 2-3 cm a la fosa olecraneana)
Fuerzas deformantes*
Epidemiología de fractura de diáfisis humeral
3-5% de todas las fracturas
Pacientes jóvenes con alta energía
Pacientes AM con baja energía
Cuadro clínico de fractura de diáfisis humeral
Impotencia funcional (+ importante que en clavícula) y dolor
Hematomas, lesiones cutáneas o deformidades
Buscar dirigidamente lesiones neurovaculares (nv radial explica impotencia funcional)
Cuáles son las características de la Fractura de Holstein Lewis
Fractura de húmero de tercio distal espiroideo extra articular
Con lesiones del nv radial
Estudio imagenológico de fractura de diáfisis humeral
Radiografías de húmero AP y lateral (incluir articulaciones próximal y distal de fractura)
TC solo si: sospecha de extensión a proximal o distal para descartar compromiso articular, fractura con gran conminución y/o lesiones asociadas, fractura de hueso patológico, intervenciones quirúrgicas
Tto inicial de fractura de diáfisis humeral
[1] Evaluación inicial
[2] Analgesia
[3] Inmovilizar (Yeso sugar-tongue o colgante)
[4] Derivación traumatología
Indicaciones de tto definitivo conservador en fractura de diáfisis humeral
Ptes con mala condición de salud general
Ptes con rasgo de fractura del tercio medio humeral con deformidades tolerables/delgados (ante o retrocurvatum menor a 20°, varo o valgo menor a 30°, acortamiento de 3 cm, sin extensión de fractura)
Cómo se realiza el tto definitivo conservador en fractura de diáfisis humeral
Inmovilización transitoria con valva yeso sugar-tongue
A las 1-2 semanas cambio por yeso brace (libera codo)
Control radiográfico semanal (descartar desplazamientos)
Al mes, controles c/3-4 semanas (evaluar consolidaciones)
Indicaciones de tto definitivo quirúrgico en fractura de diáfisis humeral
Fracturas expuestas o con riesgo de exposición
Lesiones neurovasculares asociadas
Codo flotante
Sd compartimental
Cómo se realiza el tto definitivo quirúrgico en fractura de diáfisis humeral
Reducción y osteosíntesis con placas bloqueadas por abordajes anteriores o posteriores
Menos invasivo: Operación percutánea con clavos endomedulares con rasgos proximales y distales
Fracturas distales: por posterior con placas de húmero distal extraarticular bloqueadas
Fijadores externos: En caso de lesiones de partes blandas asociadas (transitorio o permanente)
Segmentos anatómicos del húmero proximal
Cabeza humeral
Tuberosidad menor
Tuberosidad mayor
Diáfisis
Tuberosidades son las unidades funcionales del hombro (tendones del manguito rotador)
Relación de las fracturas de húmero proximal con patologías del manguito rotador
Fracturas de tuberosidad menor: Rotura anterior del manguito rotador (subescapular)
Fracturas de tuberosidad mayor: Rotura masiva posterosuperior del maguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor)
Fuerzas deformantes fx humero proximal**
Características de la irrigación de la cabeza humeral
Circunfleja posterior (64%): Cabeza y tuberosidad mayor
Circunfleja anterior: Tuberosidad menor y corredera bicipital
Cuáles son patrones de fractura que pueden comprometer la irrigación de la cabeza humeral
Rasgos de cuello anatómico
Rasgos con poca extensión metafisiaria (<8 mm)
Rasgos que involucran un desplazamiento significativo del calcar (>2 mm)
De qué depende el que ocurra una necrosis avascular post-traumática
Energía involucrada en trauma
Número de partes de la fractura
Epidemiología de la fractura de húmero proximal
4-6% de todas las fracturas
3° más frecuente en pacientes osteoporóticos (>50 años)
Pacientes jóvenes con alta energía (conminución, daño partes blandas, lesiones asociadas)
Cuáles son lesiones asociadas en la fractura de húmero proximal
Neurológicas del plexo braquial
Especial compromiso a nivel del nv axilar y del nv supraescapular
A mayor edad, más lesiones asociadas al manguito rotador
Estudio imagenológico a realizar en fractura de húmero proximal
Radiografía AP verdadera de hombro en rotación neutra (en plano escapular, perpendicular al eje de la articulación glenohumeral)
Radiografía axial de escápula
Radiografía axilar (o proyección de Velpeau)
TC con reconstrucción 3D: Solo como complemento
Tto inicial en fractura de húmero proximal
[1] Evaluación inicial
[2] Analgesia
[3] Inmovilizar (cabestrillo, inmovilizador de hombro)
[4] Derivación traumatología
Implementar de inmediato ejercicios de movilidad distal (codo, mano, muñeca) y pendulares
Qué determina si se realiza un tt definitivo conservador o quirúrgico en fractura de húmero proximal
Patrón de la fractura
Riesgo de necrosis de la cabeza humeral
80% reciben tto conservador
En qué patrones de fracturas se puede clasificar una fractura de húmero proximal
Estable: adecuado soporte medial (calcar medial indemne, sin conminución, buena reducción), fracturas impactadas en neutro o en valgo, no se desplazan de manera secundaria y son un factor protector de irrigación de cabeza humeral. No tienen desplazamiento significativo de tuberosidades.
Inestable: inadecuado soporte medial (calcar comprometido, con conminución, reducción insuficiente), diáfisis impactada en varo que tienden a seguirse desplazando, mecánicamente inestables y mal toleradas. Tuberosidades desplazadas.
Indicaciones de tto definitivo conservador en fracturas de húmero proximal
AM con múltiples comorbilidades y baja demanda funcional, con deterioro cognitivo o mala condición de salud
Fracturas no desplazadas
Fracturas con <5 mm de desplazamiento de tuberosidades
Sin angulación o impactación en valgo
Cómo se realiza el tto definitivo conservador en fracturas de húmero proximal
Inmovilizador de hombro con rotación neutra (en compromiso de tuberosidad mayor) o interna por 4-6 semanas
Controles radiográficos seriados: Descartar desplazamientos secundarios
Indicaciones de tto definitivo quirúrgico en fracturas de húmero proximal
Fracturas con compromiso de la superficie articular (Split)
Fracturas en 2 partes desplazadas
Desplazamientos de las tuberosidades >5 mm
Patrones inestables
Deformidades en varo
Cómo se realiza el tto definitivo quirúrgico en fracturas de húmero proximal
Reducción y osteosíntesis con placa bloqueada de húmero proximal
Clavo endomedular: en no desplazamiento de tuberosidades
Complicaciones: necrosis avascular postraumática, disfunción del mango rotador, capsulitis adhesiva, artrosis postraumática, déficit funcional
Reemplazo articular: en caso de no reconstrucción (prótesis de cabeza humeral)
Epidemiología de patología de manguito rotador
Tendinosis en cualquier ecografía en mayores de 40 años (proceso fisiológico de desgaste)
32% de roturas de supraespinoso en cadáveres
En ptes asintomáticos, lesión en: 26% en >60 años, 24% entre 40-60 años, 4% <40 años
Componentes del maguito rotador
Supraespinoso (tuberosidad mayor)
Infraespinoso (tuberosidad mayor)
Redondo menor (tuberosidad mayor)
Subescapular (más fuerte y largo, tuberosidad menor)
Bursa subacromial
Porción larga del bíceps
Funciones del manguito rotador
Mantener cabeza del húmero centrada en la glena (centro de rotación único)
Supraespinoso: Elevación y rotación externa
Infraespinoso y redondo menor: Rotación externa
Subescapular: Rotación interna
Teorías etiológicas de la patología de manguito rotador
Extrínseca: Acromion tiene cambios a niveles anatómicos que provocan daño al tendón. Los acromion tipo 3 mayor posibilidad de lesión.
Intrínseca: Fenómeno de apoptosis y estrés oxidativo que contribuyen a degenerar los tenocitos y hacer que la calidad del tendón vaya disminuyendo hasta la rotura. Microtrauma repetido por sobreuso donde existe degeneración relacionada con edad.
Cómo realizar el diagnóstico de manguito rotador
Historia clínica:
Paciente >50 años con dolor de hombro de mucho tiempo de evolución, agrava al apoyarse y desencadena al elevar el brazo
Examen físico:
Signos de debilidad muscular, signos de pinzamiento, dolor en maniobras especiales
Qué estudios se deben realizar como iniciales en la patología de manguito rotador
Radiografía y ecotomografía (descarta diagnósticos diferenciales)
RNM en dudas diagnósticas o roturas completas de tendón (por especialista)
Cuáles son las clasificaciones de rotura parcial de manguito rotador
Articulares: en la zona donde el tendón se inserta al húmero por dentro
Bursales: por encima del tendón. Tienen un manejo conservador
Severidad determinada por compromiso del tendón (bajo grado [<50%] o alto grado)
Manejo por kinesiólogo y kinésico primera línea
Cuáles factores se consideran en la rotura completa de manguito rotador
Tamaño de la rotura (>2 cm peor pronóstico)
Ubicación
Tendón comprometido
Grado de tracción
Grado de atrofia grasa (>50% mal resultado quirúrgico)
Cuál es el manejo en una tendinopatía de manguito rotador
1° línea: Manejo kinésico (95% de éxito)
Si no funciona, evaluar diagnósticos diferenciales
Cuál es el manejo en una rotura parcial de manguito rotador
1° línea: Manejo kinésico al menos por 3 meses
Si no funciona, realizar artroscopia para definir intervención quirúrgica (reparación)
Cuál es el manejo en una rotura completa de manguito rotador
Quirúrgico (trauma alta energía, paciente joven, con dolor)
Considerar factores del paciente: Traumática o no, sintomática, factores propios del paciente, reparabilidad del manguito
Indicaciones de derivación a especialista
Roturas traumáticas
Roturas parciales con fracaso médico (3 meses tto)
Roturas completas en paciente joven (<65 años)
Cuáles son diagnósticos diferenciales de la patología de manguito rotador
Artropatía del manguito rotador
Tumores óseos
Necrosis avascular
Consideraciones de la disyunción acromioclavicular
Lesión asociada a la práctica deportiva
Predominio en jóvenes de sexo masculino
Examen parecido al de clavícula
Mecanismos más frecuentes de disyunción acromioclavicular
Trauma directo: en cara superior o lateral del hombro con brazo aducido, energía de impacto se correlaciona con grado de lesión
Trauma indirecto: menos frecuente, caída sobre brazo extendido o codo
Clasificación utilizada en disyunción acromioclavicular
Rockwood
Correlación on severidad de la lesión
De qué trata la disyunción acromioclavicular Rockwood tipo I
Rotura parcial de ligamentos acromio-claviculares
Sin compromiso de ligamentos coraco-claviculares
De qué trata la disyunción acromioclavicular Rockwood tipo II
Rotura completa de ligamentos acromio-claviculares
Rotura parcial de ligamentos coraco-claviculares
Subluxación de articulación acromio-clavicular
Aumento de distancia coracoclavicular <25%
De qué trata la disyunción acromioclavicular Rockwood tipo III
Rotura completa de ligamentos AC y CC
Luxación de articulación AC
Deformidad evidente (signo de la tecla)
Sensibilidad importante en zon de ligamentos CC (diferencia tipo II de la III)
Radiografía muestra elevación de clavícula distal y aumento del 25-100% de distancia CC contralateral
De qué trata la disyunción acromioclavicular Rockwood tipo IV
Luxación hacia posterior de la clavícula
Distancia CC normal
De qué trata la disyunción acromioclavicular Rockwood tipo V
Luxación superior del extremo distal de la clavícula
Rotura completa de ligamentos AC y CC
Ruptura de fascia deltotrapezoidal
Distancia CC de 100-300% de contralateral
De qué trata la disyunción acromioclavicular Rockwood tipo VI
Forma rara de luxación AC
Clavícula se luxa hacia inferior (posición subcoracoidea)
Rotura completa de ligamentos AC, CC y del soporte muscular
Cuál es el estudio imagenológico a realizar en una disyunción acromioclavicular
Radiografía de hombro bilateral o comparativa
Medir distancia CC y ver grado de desplazamiento de clavícula distal
Complementario: proyección de Zanca (radiografía AP con inclinación cefálica de 15°)
Serie de trauma del hombro (AP, outlet y axilar): Permite descartar fracturas de húmero proximal o algún tipo de luxación
Cuál es el tto inical de la disyunción acromioclavicular
[1] Evaluación inicial
[2] Analgesia
[3] Inmovilización
Tto definitivo en disyunciones acromioclaviculares tipo I y II
Conservador
Inmovilización con cabestrillo o inmovilizador de hombro
Tto definitivo en disyunciones acromioclaviculares tipo III
Quirúrgico
Sobre todo en jóvenes y deportistas
Tto definitivo en disyunciones acromioclaviculares tipo IV, V y VI
Reducción y fijación quirúrgica
Epidemiología de luxaciones glenohumerales
1% en población general
7% en jóvenes atletas
50% de las luxaciones de articulaciones mayores
95-97% son luxaciones anteriores, 2-4% son posteriores y 0,5% son inferiores
Perfil de paciente en cuadro clínico más frecuente de luxación glenohumeral anterior
Hombres jóvenes con factores de riesgo
Mecanismo indirecto (caída con hombro abducido y brazo en extensión y rotación externa)
Mecanismo directo menos frecuente (trauma por cara posterior)
Cuadro clínico más frecuente de luxación glenohumeral posterior
En alcohólicos, epilépticos y electrocutados
Cuadro clínico más frecuente de luxación glenohumeral anterior
Dolor súbito e impotencia funcional posterior a caída o movimiento fuerte
Asimetría y signo de la charretera (aplanamiento de la redondez del hombro)
Brazo levemente abducido, rotado internamente y paciente lo sostiene
Se puede palpar cabeza humeral y espacio subacromial vacío
Limitación de movimientos de rotación activos y pasivos
Qué se debe ir a buscar en la evaluación inicial en un luxación glenohumeral
Neurovascular
Presencia de pulsos distales
Función de nervio axilar (Pérdida de sensibilidad en región deltoídea y pérdida de función muscular de deltoides)
Lesiones asociadas más frecuentes de luxación glenohumeral
Hill-Sachs: fractura por impactación de la cabeza humeral en su borde postero lateral
Bankart: desinserción del labrum antero-inferior, fractura de tuberosidad mayor (25% casos), rotura de mango rotador (>40 años)
Estudio imagenólogico a realizar en luxación glenohumeral
Radiografía AP y axial de escápula (confirma diagnóstico, clasifica y evalúa complicaciones)
Visión axilar: Difícil de obtener, paciente no puede abducir brazo
Postreducción: repetir radiografías para confirmación de congruencia articular y descartar complicaciones
Consideraciones del manejo de la luxación glenohumeral
De carácter urgente
Efectuar reducción ortopédica oportuna luego de haber descartado otras lesiones
Cómo se debe realizar tto de luxación glenohumeral
Bajo analgesia y sedación en box de urgencia
Bajo relajación muscular en pabellón
Realizar maniobra de Kocher
Control con radiografías posreducción
Inmovilizar por 4-6 semanas (cicatrización tejidos)
