POLITRAUMATIZADOS Flashcards
Epidemiología en Chile
7.500 muertes al año (50% accidentes de tránsito)
Mortalidad asociada
Primeros minutos: 50% por lesiones exanguinantes o daño neurológico severo
Primeros días: 30% por shock, hipoxia y daño neurológico
Días/Semanas: 20% por falla orgánica múltiple y/o infección
Priorización en politrauma
1° Vida
2° Extremidades
3° Funcionalidad
Definición politraumatizado MINSAL
GES.
Todo aquel que presenta lesiones de origen traumático que afectan 2 sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida.
Definición politraumatizado ISS (Injury Severity Score)
Score > 16 con reacciones sistémicas secuenciales que pueden llevar a disfunción o falla de órganos y sistemas.
Definición politraumatizado Berlin definition
Presencia de lesiones con puntaje mayor o igual a 3 en la escala abreviada de daños (AIS) en dos o más regiones del cuerpo asociado a 1 o más de las siguientes condiciones de riesgo fisiológico:
[1] Hipotensión (PAS<90)
[2] Inconsciencia (GCS<8)
[3] Acidosis (Déficit base<6)
[4] Coagulopatía (INR>1,4/ TTPK>50)
[5] Edad (>70)
Abreviated Injury Scale (AIS o Escala Abreviada del Trauma)
Puntaje Cabeza
1: Cefalea
2: Inconsciente <1 hora
3: Inconsciente 1-6 horas
4: Inconsciente 6-24 horas
5: Inconsciente >24 horasEs
Escala Abreviada del Trauma (AIS)
Puntaje Tórax
1: Fractura costal única
2: Fractura 2-3 costillas
3: >4 fracturas costales y hemotórax
4: Tórax volante
5: Laceración de aorta, transección parcial
Escala Abreviada del Trauma (AIS)
Puntaje Abdomen y Pelvis
1: Laceración superficial pared abdominal
2: Laceración bazo, riñón, hígado
3: Laceración mayor en bazo o riñón
4: Laceración mayor hígado
5: Ruptura de riñón, hígado, colon
Escala Abreviada del Trauma (AIS)
Puntaje Columna
1: Desgarro
2: Fractura sin compromiso medular
3: Rotura de disco o compresión nerviosa
4: Sd medular incompleto
5: Cuadriplejia
Escala Abreviada del Trauma (AIS)
Puntaje Extremidades y cintura pelviana
1: Fractura de dedo
2: Fractura tibia, pelvis o patela
3: Luxación de rodilla, fractura fémur
4: Amputación o aplastamiento sobre rodilla
5: Aplastamiento pelvis
Injury Severity Score (ISS) utilidad en general
Clasifica anatómicamente severidad de lesiones, combinando en un solo valor correlacionado con resultados
Injury Severity Score (ISS) aplicación
Anatómicamente están y van en gravedad del 1 al 6: Cabeza y cuello, Cara, Tórax, Contenido Abdomen-Pelvis, Extremidades-Cintura Pelviana, Tegumentos.
Puntajes: (Se suman los 3 cuadrados de los más graves)
[1] >15: Mortalidad 10%
[2] >16: Severo
[3] >25: Peligro inminente de muerte
[4] >40: Supervivencia incierta
Evaluación paciente politraumatizado mediante Advanced Trauma Life Support (ATLS o ABCDE del trauma)
Airway with C-spine protect (Vía aérea y columna cervical)
Breathing (Respiración / Ventilación)
Circulation (Circulación)
Disability (Evaluación neurológica)
Exposition (Exposición)
Evaluación secundaria
Qué evaluar en el A del ABCDEE del trauma
Elevación del mentón
Colocar collar cervical
TOT o vía quirúrgica
Qué evaluar en el B del ABCDEE del trauma
Desvestir al paciente, observar la mecánica ventilatoria
Descartar heridas penetrantes
Valorar la necesidad de intubación
Radiografía de tórax
Qué evaluar en el C del ABCDEE del trauma
Evaluar sitios de sangrado externo e interno
Por definición, un paciente con politrauma con shock es hemorrágico hasta que se demuestre lo contrario
Piel y pulso
ECG
Ecofast en tórax y abdomen
TC en lesiones pélvicas
Colocación de apósitos hemáticos o torniquetes temporales
Fluidoterapia o transfusión
Ácido tranexámico a 3 horas post lesión
Hipotensión permisiva
Qué evaluar en el D del ABCDEE del trauma
GCS <8 DCO
Midriasis
Evaluar lateralizando en bloque
TR, reflejo bulbocavernoso
Clasifiación ASIA
Qué evaluar en la primera E del ABCDEE del trauma
Desnudar al paciente
Prevenir hipotermia
Reevaluar ABC
Qué evaluar en la segunda E del ABCDEE del trauma
Anamnesis
Examen físico secundario
Reevaluar neurológico
Sonda vesical o SNG
Evitar hipotermia
Qué hacer al resucitar
[1] Cristaloides por al menos 2 vías gruesas
[2] Transfusión (donante universal O-, GR, plaquetas y/o plasma)
[3] Tácticas de control de politrauma
Evaluación del Reflejo Bulbocavernoso
Evalúa S2-S4
Ausencia indica shock medular, retorno indica término del shock
Se puede realizar pellizcando el glande o el clítoris
Complicaciones del politrauma
Contusión Pulmonar
Tórax Volante
Sd de Embolia Grasa
Complicaciones del politrauma (Contusión Pulmonar explicada)
Inflamación de pulmón que produce pérdida de la ventilación en la zona afectada, menor insuflación
4-6 fx de costillas sugieren contusión mayor
(Neumotórax, Hemotórax)
Complicaciones del politrauma (Tórax Volante)
Fx múltiple 3 o más costillas que producen inestabilidad en parrilla costal, segmento se mueve independiente al tórax
(hunde en inspiración, sobresale en espiración)
Complicaciones del politrauma (Sd de Embolia Grasa)
Liberación de gotas de grasa por fx, ocurre diseminación con obstrucción en vasos sanguíneos en diferentes partes del cuerpo.
Genera insuficiencia respiratoria al no lograr compensar el cuerpo.
(Signos: Petequias en el ojo, compromiso de conciencia e insuficiencia respiratoria)
Proceso de estabilización de pelvis
Utilizar sábana que ejerza compresión medial, pasando por crestas ilíacas y se colocan pinzas para mantener posición.
Rotación interna del miembro inferior con sujeción en los pies ayuda a cerrar aún más el anillo pélvico.
Estabilización en paciente politraumatizado
Asumir lesión cervical y de pelvis
Estudio Imagenológico
Rx: Tórax AP, Pelvis AP y columna cervical lateral (Muestran lesiones mortales)
TC: Pan-TC (Más solicitado, paciente debe estar estable)
RM
Fx de pelvis con compromiso hemodinámico
Detener el sangrado de forma activa: Tamponar y estabilizar con fijadores externos de forma urgente
Qué es el Early Total Care (ETC)
Refiere al manejo agresivo precoz de fracturas
Cuáles son eventos adversos del Early Total Care (ETC)
Aumento del Sd de Distres Respiratorio Agudo (SDRA)
Falla Orgánica Múltiple (FOM)
Muerte
Rol del médico general en politrauma
Diagnóstico de lesiones
Inicio del estudio
Tratamiento inicial
Fisiopatología del trauma
First hit: Fenómenos sistémicos (catecolaminas y mediadores proinflamatorios)
Second hit: Exacerbación de respuesta inflamatoria por cirugía muy precoz (2do trauma)
Triada maligna del trauma
Coagulopatía
Acidosis
Hipotermia
Triada maligna del trauma (Coagulopatía explicada)
Reanimación agresiva con líquidos endovenosos y hemoderivados producen un sangrado persistente en áreas lesionadas y no lesionadas.
(Alteración cascada de coagulación)
Hipotermia lo exacerba al disminuir el gasto cardíaco
Al disminuir la coagulación, aumentar la hemorragia, exacerba la acidosis
Triada maligna del trauma (Acidosis explicada)
Manifestación metabólica que ocupa una vía alternativa anaerobia que relata hipovolemia, hipoxia, sepsis.
(Por producción de ácido láctico y ácido fosfórico)
Exacerbado por coagulopatía al ocurrir más hemorragia
Lactacidemia exacerba hipotermia
Triada maligna del trauma (Hipotermia explicada)
Por menor perfusión y mayor exposición al frío
Exacerba la coagulopatía
Exacerbada por acidosis
Qué es el Damage Control Orthopaedics (DCO o Cirugía de control de daños)
Estabilizar paciente con cirugías poco invasivas y así disminuir la respuesta inflamatoria sistémica al evitar segundo hit
Beneficia 20% de los politraumatizados
Indicaciones del Damage Control Orthopaedics (DCO)
Apropiado para pacientes que no están estables ni lo estarán a las 24 horas de la lesión o con pobre respuesta a resucitación
Pasos del Damage Control Orthopaedics (DCO)
[1] Fijación, control de hemorragia, limpieza y cierre temporal.
[2] Tto hipotermia, coagulopatía, reversión acidosis
[3] Fijación definitiva
Clasificación del estado clínico para elección quirúrgica
Grado I (Estables) ETC
Grado II (Al límite) Estable ETC / No certero DCO
Grado III (Inestables) DCO
Grado IV (Extremo) DCO
Estrategia a utilizar debe ser flexible en cuanto a los factores del paciente.
Clasificación del estado clínico para elección quirúrgica (Grado I explicación)
Sin shock ni compromiso fisiológico. ETC seguro, beneficios a morbimortalidad en primeras 24-48 horas.
Clasificación del estado clínico para elección quirúrgica (Grado II explicación)
Alto riesgo de complicaciones. Fijación temporal y cirugías menores a 6 horas. Inestabilidad CV e hipoxia, requiere reanimación adicional y observar evolución, cirugía puede generar second hit.
Clasificación del estado clínico para elección quirúrgica (Grado III explicación)
Evitar procedimientos que impliquen pérdidas de sangre, requieren cuidados en UCI. Si mejora considerar CEM, si persiste inestable realizar FE.
Clasificación del estado clínico para elección quirúrgica (Grado IV explicación)
FE o tracciones esqueléticas, procedimientos de menos de 2 horas.
Qué es el Early Appropriate Care (EAC)
Fijaciones definitivas de la mayoría de las lesiones axiales y femorales dentro de las 36 horas posteriores a que la lesión parezca segura en pacientes resucitados.
EAC reduce complicaciones, duración de estadía y costos
Cuándo se realiza el Early Appropriate Care (EAC)
Se realiza una vez el paciente recupera parámetros fisiológicos normales (24-36 horas o una ventana segura)
Complicaciones médicas de politrauma
Complicaciones pulmonares (embolia grasa)
Contusión abdominal
Rotura de órganos huecos
Complicaciones traumatológicas de politrauma
Fractura de pelvis inestable
Amputaciones traumáticas
Sd de aplastamiento
Sd compartimental
Trauma raquimedular
Shock medular
Consideraciones sobre ETC y DCO
Son complementarias entre sí
