Trauma och intox

Question 1

Vilka särskilda populationer bör man beakta vid trauma och varför?

Answer 1

Barn - Ofta mer energi jämfört med liten kropp. Ofta andra skador. Kanske öppen fontanell och oskyddade organ.
gravida - involvera gynekolog tidigt. Andra symptom och risker för tex placentaavlossning.
Äldre - mindre energi krävs pga sköra. kanske fall i samma plan. Sköra i omhändertagandet - inte få trycksår, och tänka på att ska få vätska och mat.

Question 2

Traumatiska skador: ortopediska

Answer 2

Frakturer
extremiteter: Columna, bäcken
mjukdelar, ligament, senor
Kompartmensyndrom

Tänk på att ligament i handleden tex är svåra att hitta i akutskedet

Question 3

Vad ska tänka på om ansiktstrauma?

Answer 3

Käkleden - kan kompromera hörselgång
Mjukdellskador kan vara allvarliga
Näsfrakturer vanligt och kan behöva reponeras. Men det viktiga är septumhematom – titta in I näsan!
Inptrapment av ögonmuskler är viktigt
Orala skador mot tänder - vanligt!
Halsskador av luftstrupe och kärl viktgt
Tänk på: när blir skador I munnen ett A-problem!

Question 4

Vad ska man tänka på som är vanligt vid truma mot bröstkorgen?

Answer 4

Pneumothorax och hemothorax!
Ventilpenumothorax - Kan få både av traumatisk eller spontanpneumothorax

Vad är det? Luft kan komma in men inte ut (som en ventil) - Så vid varje andetag ökar trycket I pleurarummet – och hjärtat försjuts åt sidan. Detta ger C-problem: blir en obstruktv chock av att det venösa återflödet inte kan komma tillbaka till thorax.

Åtgärd:
Man kan då lägga drän och undetrycksfuntkion.
Nu mera tunna slangar även vid truamatiska pneumothorax och hemothorax.

Om stora skador mot bröstkorg:
Revbenen ska ge stabilitet. Och om frakturer blir instabilt.
Kan ge smärtsam och ineffektiv ventilation!

Question 5

Hur sker upplägg för omhändertagandet på sjukhuset?

Answer 5

1. Organiserat hur och när ska stå
2. Få kortfattad rapport
3. ABCDE med särskilda saker man bör tänka på vid multitrauma
   Sen när som helst kan avbryta för att gå till op

Question 6

Vad ska tänka på vid A?

Answer 6

A:
kom ihåg att halsen tillhör A

Ta ställnig till om spinal rörelsebegränsing (manuell stabelisering, block som ramar in huvudet, eller sandsäckar). Även om håller nacken så måste tänka på resten av spinalkanal
Patientens ankomst: Prehospitalt har man brädor för att stabelisera

Medveten om långsam förlust av luftvägen!
Observera föräsmrat medveteande och misstänkt skallbasfraktur/ansiktsfraktur som kan påverka luftvägen!

Question 7

Vad tänka på vid B?

Answer 7

Hur andas pat - asymetri i bröstkorgen?
Om saturerar sig väl och OK AF så kan man gå vidare vid primary survey.
Kom ihåg att känna på bröstkorgen.

Måste hitta om det är hål o bröstkorgen! Kan då också föra in hand under ryggen, och se om får blod. Då kan vara penetrerande våld

Lungskador?

Question 8

Vad tänka på vid C?

Answer 8

Puls och BT först. Om hög puls och lågt BT misstänk blödning. Om dessa är bra kan man gå vidare vid primary survey till D.

Här måste misstänka blödning I första hand om har C-problem
Men även obstruktiv chock och distributiv chock!
Obs blödning inte visar sig från början utan kan utvecklas!
Tänk på LM: betablockad?

Andra åtgärder:
Dra ut feburfraktur, bäckenstabelisera
Tramexamsyra, transfusion
Men inte ge för mkt blod

Question 9

Undersöka vid D?

Answer 9

Pupillundersökning
Medvetandegrad
Skallskada: Inte bara risk för stroke. Påverkan på enskild extremitet

Blood on the floor and 4 more:
Om blödning på golvet kolla ryggen
Blödning thorax, buk, bäcken och femur.

Förlamade ben?
Skada på kolumna

Även tänka på vid secoundary survey det andra vid D: Hypoglykemi? Kan vara orsak till en bilolycka

Question 10

Vad tänka på vid E?

Answer 10

Nu ska undersöka hela kroppen.
Exponera pat men får inte nedkyla för mkt!
Bör ha det varmt på traumarum, eller ha filtar över kroppen
Tänk på urinblåsa och mät temp!

Spinal rörelsebegränsning
Om bestämmer sig för detta behöver hålla det tills friar med CT

Log roll? För att känna på kotor. Det riskerar att ge mer skada och ger sällan nytta!

Question 11

Vad ska göras efter ABCDE?

Answer 11

Ev vidare utreda med
- Ultraljud
- RTG
- Artärblodgas

Om stabil patient -
Göra topp-till tå undersökning! Dvs Secoundary survey.

Första undersökningen är för att hitta akuta skador. Den andra är Secundary survery - då ska hitta annat som behöver åtgärd!

Question 12

Vilken radiologi görs i akut skede vid multitrauma?

Answer 12

Radiologi I multitrauma skede:

Hjärna och skalle

Halsryggrad

Thorax

Buk

Bäcken

Ofta till knäna för tat få med hela kolumna

Ofta med kontrast för att hitta dissektioner

Ev komplettera med släträntgen

Question 13

När ska bäckengördel användas?

Answer 13

För pat som man tror kan ha varit med om trauma som ger förutsättning för bäckenfraktur. Tänk på om bäckenet är skadat!

• Fråga om pat har ont I bäckenet/förlamad: sätt på bäckengördel
• Om ej ont: tryck på trokanter major – om ont då –> sätt på bäckengördel
• Om medvetslös och varit med om sånt trauma eller cirkulatorisk instabil –> Bäckengördel

Kan också lägga benen I kors för då stänger cirkulation då med!

Question 14

Medvetslöshet hos vuxen - vad är vanlig orsak och hur ska det handläggas?

Answer 14

Intoxikation är vanlig orsak till medvetslöshet!
Handlägg intoxikerade enligt
ABCDE
A: tänk på luftväg är hotad när medvetslös
D: glöm inte att annat kan ha hänt - ta glukos!
Tänk förs - är det säkert?
Har det varit ett trauma samtidigt – ev spinal rörelsebegränsning

Question 15

Tre centrala frågor vid intoxikation

Answer 15

Vad har den tagit?
När har den tagit det?
Hur mkt?

Question 16

Säg några andra saker som är vitkiga att tänka på vid intox

Answer 16

Att säkra luftvägen! Det är den främsta viktiga hanteringen.

Tänk även: Finns det annat?
Dvs är det annat än intox. Annan sjukdom
Falltrauma
Kan ha krampat

Kan ha skador som pat inte reagerar normalt på:
Hypoxi
Hypoterm
Malnutrition
Abstinens
Uppseglande infektion

Question 17

Vilka behandlingsprinciper finns vid intox?

Answer 17

Förhindra upptaget – giftet ska ej få upptag
Antidot
Öka elemination - göra sig av med giftte
+ Stötta vitala funktioner
+ När inte kan behandla. Ev IVA

Question 18

Vilka antidoter finns?

Answer 18

Antikolinergt - Fysiostigmin
Kolinerga - Atropin. Ovanligt
Opioid - Naloxon
Sympatikoimetiskt - Inget specifikt
Sedativa - Benso: Flumazenil
Serotonergt - Periactin (men ev restnoterad?)

Specifika
Digifab – mot digoxin
Acetylcystein – mot paracetamol
Cyanokit – mot cyanidförgiftning

Paracetamolintox
Relativt vanligt, men verkar sjunkande
Bra riktlinjer finns för hur behandla.
Kan ta konc, och behandlas med acetylcystein

NSAID-intox - Ofta mer sjuka. Saknar specifik antidot.

Flumazenil
Ska ges mot BZN.
Problem: hur ska man hantera kramper? SÄnker kramptröskel
Gör med erfaren kollega!

Question 19

Hur kan upptag av giftigt medel förhindras?

Answer 19

Magskölj - men ovanligt nu! Görs mest om livshotande ämnen.
Är inte så användbart pga man får sällan upp allt, en del åker ned i tarmen. Och en del ämnen vill man inte få upp pga skadar slemhinnor

Kol - kan ges till intuberade. Binder vissa ämnen i tarmen och minskar giftabsorption.
Ge 50 mg per os till vx.

Question 20

Hur ska intoxikerade patienter utredas?

Answer 20

Behöver ta reda på vad pat tagit.
1. Får sällan ananmes. Kolla journal, läkemedelslista etc.
2. Toxidrombild
3. Lab - kan ta koncentration av vissa ämnen: litium, järn, paracetamol. Drogsticka i utredningssyfte (ej bara för att snoka!) kan ta på medvetslösa. en medveten pat måste få kännedom om att man tar drogscreening. Notera att kortsreaktioner finns!
4. Provtagning också för att se om organ kan vara skadade!

tänk på att anävnda dig av andra kollegors kunskap, samt giftcentralen!

Question 21

Vad kan tänka på i fortsatt handläggning av pat med misstänkt intox?

Answer 21

Vart ska pat vårdas?
Många behver inneliggande slutenvård.
Behöver patienten IVA-vård?
LPT
LVM och LVU.
Ev orosanmälan!

Question 22

Vad är ett toxidrom?

Answer 22

Symptombilden vid olika intoxikationer. Anvnädner för att känna igen bilden av olika intoxikationer.

Question 23

Hur tolkar man bilden av pat med sänkt medvetande, minskad ventilation och mios?

Answer 23

Misstänk opioidintox!
Ge Naloxon med målet att få egen ventilation.
ge ca 0.1-1 mg iv. Kort halvertingstid, så kan upprepa.

Question 24

Hur kan intoxikation med Benzo se ut?
Vilken antidot finns? Ska man vara försiktig med den?

Answer 24

Somnolens utan mios.
Kan ge Flumazenil. Dock kan det framkalla kramper vid blandintox, och kan förvärra kardiell påverkan vid förgiftning med TCA. Det sänker även i sig kramptröskeln och kan då framkalla kramper hos kroniska benso-missbrukare

Question 25

Vad är sympatomimetiskt toxidrom? Hur kan det behandlas?

Answer 25

Får av förgiftning med centralstimulantia som amfetamin, men kan även förekomma vid andra intoxer som syntetiska cannabinoider och vid alkoholabstinens. Innebär sympaticusaktivering med takykardi och hypertension.

Behandlas med Bensodiazepiner, 5-10 mg iv. 0.1 mg/kg till barn.
Kontraindicerat med Betablock!
Kan använda nitroglycerin om mkt hypertension.

Question 26

Vad är serotonergt toxidrom?

Answer 26

Intox av medel med serotonerg påverkan, som SSRI, TCA, Venlafaxin. Ofta två olika som kombinerats.

Kännetecknas av neuromuskulär retbarhet: Hyperreflexi, myoklonus, takykardi, medvetanderubbning, hög kroppstemp.

Bensodiazepiner är första linjens behandling.
Instabila patienter kan behöva behandling med 5-HT-receptorantagonisten cyproheptadin (8 mg via ventrikelsond)

Question 27

Vad är antikolinergt toxidrom?

Answer 27

Intoxi med antikolinergt verkande ämnen. Sedativa antihistaminer har antikkolinerg effekt, tex atarax, propavan och lergigan.

Takykardi, hypertermi och agitation, men svettning saknas. Huden är rodnad, varm och torr. Urinretention kan förvärra agitationen, och urinblåsekateter bör sättas in. Bensodiazepiner är förstahandsbehandling.
Användning av fysostigmin är kontrovesiell.

Question 28

Vid intox - vad ska man titta på vid C?

Answer 28

Puls och BT såklart.
Takykardi av många intoxer, och bradykardi av flera andra. De kan ta ut varandra.

Titta på EKG!
- Breddökade QRS av påverkan på natriumpumpar
- Förlängd QT-tid (>460 ms för män, >470 för kvinnor) av påverkade kaliumpumpar.

Question 29

Hur ser intox med TCA ut? Vad kan det ge upphov till (i vitala parametrar och på EKG)? Hur behandlas?

Answer 29

Akut förgiftning med TCA kan ge upphov till ett antikolinergt syndrom med stora pupiller, hjärtklappning, stora pupiller, ”sprittighet” (ryckningar) och mental oklarhet. Allvarlig förgiftning karaktäriseras av koma, kramper och hjärtarytmier.
På EKG takykard sinusrytm med breda QRS = ses som VT!
Behandlas med:
ABCDE
Fysiostigmin mot antikolinergt syndrom
Vid breda QRS bör natrium IV ges oavsett orsak!
Magnesiumsylfat vid VT
Diazepam mot kramper

Question 30

Hur kan handläggning av intoxikerad pat struktureras?

Answer 30

1. ABCDE
   inkl säkra luftväg, bedöma EKG, artärblodgas
2. Överväg toxidromriktad beh
3. Anames: först om vad tagit, sen om syfte
4. Överväg koncentrationsmätning av ämnen
5. Kontakt med giftis. Ev

Question 31

Hur ska en pat som krampat behandlas?

Answer 31

Diazepam 0.25 mg/kg

Question 32

Säg två toxidromer som ger ökad sekretion, och ge exempel på preparat/ämnen:
salivering
tårsekretion
Svettig
Kräkning, diarré
Urininkontinens

Answer 32

Serotonergt toxidrom:
SSRI, MAO-hämmare, TCA, MDMA

Kolinergt toxidrom:
Kolinestrashämmare (memantin)
Vissa svampar
Nervgaser

Question 33

Ge exempel på två toxidrom som ger torrhet, och säg två ämen/preparat per toxidrom.
Torrhet:
Muntorr
Torr hud (ej svettig)
Ileus
Urinretention

Answer 33

Antikolinergt:
TCA
Antihistaminer (sömn-LM som lergigan, atarax, propavan)
Antiparkinson
Muskelavslappnande medel
Zopiklon, Zolpidem
Fentiazindeivat

Opioid:
Heroin
Morfin
Metadon
Oxykodon
Hyrdomorfon

Question 34

Vad är Naloxon? När ges och hur mkt?

Answer 34

En kompetetiv opioidantagonist. Ges vid opioidintox, 0.1-1 mg iv. Kort halveringstid och behöver upprepas.

Question 35

Vad är anjongap (AG)?

Answer 35

Kan beräknas vid artärblodgastolkning.
Vid vanlig tolkning kan man inte bedöma om både metabol ascidos och metabol alkalos föreligger samtidigt, och då tar ut varandra i pH. Det kan man beräkna med anjongap, som är förhöjt då.
Ett högt AG talar för ökning av anjoner i blodet, och kan avslöja en metabol ascidos. Anjongapet utgörs främst av negativt laddade proteiner. I in- toxikationssammanhang kan ökning av detta vara myrsyra (nedbrytnings- produkt av metanol), glykolat och oxalsyra (nedbrytnings- produkter av etylenglykol), salicylat eller laktat.

Question 36

Vad är anjongap (AG)?

Answer 36

Kan beräknas vid artärblodgastolkning.
Vid vanlig tolkning kan man inte bedöma om både metabol ascidos och metabol alkalos föreligger samtidigt, och då tar ut varandra i pH. Det kan man beräkna med anjongap, som är förhöjt då.
Ett högt AG talar för ökning av anjoner i blodet, och kan avslöja en metabol ascidos. Anjongapet utgörs främst av negativt laddade proteiner. I in- toxikationssammanhang kan ökning av detta vara myrsyra (nedbrytnings- produkt av metanol), glykolat och oxalsyra (nedbrytnings- produkter av etylenglykol), salicylat eller laktat.