Trauma Flashcards
Como é a distribuição trimodal do trauma?
- Primeiro momento (50%): a morte ocorre entre segundo a minutos devido a lesões graves.
- Segundo momento (30%): a morte ocorre entre minutos e horas, mas é potencialmente tratável.
- Terceiro momento (20%): a morte ocorre após 24h devido a complicações do trauma.
Como fazer a prevenção das causas de morte da distribuição trimodal do trauma?
- Primeiro momento: previnir o acidente.
- Segundo momento: PHTLS e ATLS estruturados.
- Terceiro momento: boa assistência médica.
Qual a diferença do atendimento em acidentes e catástrofes?
- Acidentes (recursos > nº de vítimas): atende primeiro os mais graves com risco de morte iminente.
- Desastre (recursos < nº de vítimas): atender primeiro as vítimas com maior probabilidade de sobreviver.
O que é um paciente politraumatizado?
Paciente com lesões em dois ou mais sistemas de órgãos sendo uma delas com risco de vida.
Qual a primeira medida frente um paciente vítima de trauma?
Segurança da cena!
Apos garantida a segurança da cena, qual o próximo passo no atendimento de uma vítima de trauma?
Avaliação primária (ABCDE).
Quais as medidas tomadas no “A” do trauma?
- Estabilização da cervical.
- Garantir vias aéreas pérveas.
Como estabilizar a coluna cervical?
- Colar cervical.
- Prancha rígida.
- Coxins laterais.
Qual a conduta na via aérea?
- Vias aéreas pérvias (paciente falando): oferecer O2 10l/min.
- Vias aéreas obstruidas (cianose, cornagem, esforço respiratório): proteger vias aéreas.
Quais as medidas para abrir as vias aéreas?
- Chin lift e jaw thrust.
- Aspiração da via aérea.
- Via aérea artificial.
Quais as indicações de via aérea artificial?
- Apnéia.
- Glasgow < ou = 8.
- Proteger vias aéreas contra aspiração de sangue e vômitos.
- Incapacidade de oxigenar com máscara de oxigênio.
- Comprometimento iminente da via aérea (hematoma cervical, lesão térmica das vias aéreas, enfisema subcutâneo, trauma maxilofacial complexo e sangramento ativo da via aérea).
Quais as modalidades de via aérea avançada.
- Definitiva: intubação orotraqueal (escolha), traqueostomia e cricotireoidostomia cirúrgica.
- Temporária: máscara laríngea, combitubo e cricotireoidostomia por punção.
OBS.: fratura de laringe (rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpada) NÃO é contraindicação de intubação orotraqueal, devendo ser o método de escolha pra garantir a via aérea avançada.
Como fazer a intubação orotraqueal?
- Sequência rápida: etomidato 0,3mg/kg e succiniocolina 1,0mg/kg.
- Manobra de Sellick (evitar broncoaspiração).
- Verificar posição do tubo: visualização do tubo passando pelas cordas vocais, ausculta, capinografia e radiografia.
O que é uma via aérea difícil?
- 3 ou mais tentativas sem sucesso de intubação.
- Traumas maxilofaciais extensos.
- Não visualização das estruturas glóticas.
- Distorções anatômicas.
Qual a conduta frente uma via aérea difícil?
Dispositivos supraglóticos (máscara laríngea e combitubo).
OBS.: não utilizar se vômitos, sangue ou obstrução em cavidade oral.
Caso não tenha disponível dispositivos supraglóticos (ou contraindicações aos mesmos), qual a conduta?
Cricotireoidostomia cirúrgica.
Quais as indicações de cricotireoidostomia por punção?
- Criança < 8-12 anos (risco de estenose subglótica).
- Insuficiência respiratória aguda (apnéia).
OBS.: só deve ser utilizada por no máximo 30-45 minutos!
Quais as indicações de traqueostomia?
- Pacientes com fratura de laringe com FALHA na intubação orotraqueal.
- Laceração de pescoço com secção de traquéia.
OBS.: é um procedimento eletivo, e não de urgência!
Quais as medidas tomadas no “B” do trauma?
Ventilação.
Como avaliar a ventilação do paciente?
- O2 10L/min por máscara com reservatório.
- Oximetria.
- ECG.
- Exame físico do tórax.
Quais as medidas tomadas no “C” do trauma?
- Avaliação hemodinâmica.
- Controle da hemorragia.
Qual a máxima da hipotensão no trauma?
Todo paciente vítima de trauma que esteja hipotenso apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO ou HIPOVOLÊMICO até que se prove o contrário.
Quais os principais locais de sangramento após um trauma?
- Tórax.
- Abdome.
- Retroperitôneo.
- Pelve.
- Ossos longos.
Quais as medidas utilizadas para estancar uma hemorragia?
- Compressão direta (principal).
- Torniquete (lesões mutiladoras e graves).
Como estimar a perda volêmica?
Frequência cardíaca e pressão arterial.
Quais as características do choque grau I?
- Perda volêmica < 750ml (15%).
- FC < 100.
- PA normal.
- Fazer reposição com cristalóide.
Quais as características do choque grau II?
- Perda volêmica de 750-1500ml (15-30%).
- FC > 100.
- PA normal.
- Repor com cristalóides e sangue eventualmente.
Quais as características do choque grau III?
- Perda volêmica 1500-2000ml (30-40%).
- FC > 120.
- PA diminuída.
- Repor com cristalóide e sangue.
Quais as características do choque grau IV?
- Perda volêmica > 2000ml (40%).
- FC > 140.
- PA diminuída.
- Repor com cristalóide e sangue (muitas vezes com transfusão maciça).
O que é uma transfusão maciça?
- Utilizar > 10CH em 24h ou > 4CH em 1h.
- Recomendado em pacientes graves com grandes perdas volêmicas.
OBS.: nos protocolos de tranfusão maciça, deve-se usar concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas na proporção 1:1:1.
Como fazer a reposição volêmica?
- 2 jelcos calibrosos (12 ou 14) em veias periféricas do antebraço ou mão.
- Repor 1000ml ou 20ml/kg (crianças) de SF0,9 ou, preferencialmente, SRL aquecidos de forma caltelosa.
- Busca-se uma hipotensão permissiva.
- Colher amostra de sangue para tipagem, Ht e teste de gravidez.
- Se a expansão falhar, iniciar hemoderivados.
Caso não tenha acesso periférico disponível, qual a ordem de prioridade de acessos venosos?
- Safena magna (dissecção).
- Acesso venoso central (femoral em crianças).
- Acesso intraósseo (primeira opção em < 6 anos).
Quais as indicações do uso do ácido tranexâmico?
- Sangramentos não compressíveis.
- Choque graus III e IV.
- Transfusão maciça.
OBS.: a 1ª dose deve ser feita até 3h do trauma, com reforço até 8h do trauma.
Qual o melhor parâmetro para se avaliar a perfusão tecidual e a resposta á ressucitação volêmica?
Débito urinário > 0,5ml/kg/h (adultos) ou > 2ml/kg/h (crianças).
Quais as características do tromboelastograma?
- Método de avaliação gráfica da coagulação.
- Permite uma avaliação global do processo de coagulação.
Quais os parâmetro avaliados no tromboelastograma?
- Tempo de coagulação (CT): início do teste até a formação do coágulo. Avalia o grau de anticoagulação (ex.: heparina, deficiência de fatores de coagulação).
- Tempo de formação do coágulo (CFT): final do CT até o início da formação do coágulo. Avalia a qualidade e consistência do coágulo.
- Ângulo alfa: quanto maior, melhor a coagulação do paciente.
- Dureza máxima (MCF): ponto de maior amplitude do gáfico. Avalia a função das plaquetas e do fibrinogênio.
- Lise máxima (ML): avalia a estabilidade do coágulo e a fibrinólise.
Quais as alterações patológicas do tromboelastograma?
- Aumento do CT e diminuição do ângulo alfa: anticoagulação (fornecer fatores de coagulação).
- MCF < 50: alteração na função plaquetária (transfundir plaquetas).
- ML > 15%: hiperfibrinólise (utilizar ácido tranexâmico).
Quais as medidas tomadas no “D” do trauma?
Avaliação neurológica breve.
Quais os parâmetros neurológicos avaliados?
- Escala de coma de Glasgow.
- Reação pupilar.
- Movimentos ativos de extremidades.
OBS.: a estimulação é feita por pressão, e não mais a dor.
Quais os parâmetros avaliados pela escala de coma de Glasgow?
- Melhor abertura ocular.
- Melhor resposta verbal.
- Melhor resposta motora.
Quais os prâmetros da abertura ocular da escala de Glasgow?
- 4 pontos: espontânea.
- 3 pontos: a sons.
- 2 pontos: à pressão.
- 1 ponto: ausente.
- NT: não testada.
Quais os prâmetros da resposta da escala de Glasgow?
- 5 pontos: orientado.
- 4 pontos: confuso.
- 3 pontos: palavras (ou palavras inapropriadas).
- 2 pontos: sons (ou sons incompreensíveis).
- 1 ponto: ausente.
- NT: não testada.
Quais os prâmetros da resposta motora da escala de Glasgow?
- 6 pontos: obedece a comandos.
- 5 pontos: localiza.
- 4 pontos: flexão normal.
- 3 pontos: flexão anormal (decorticação).
- 2 pontos: extensão (descerebração).
- 1 ponto: ausente.
- NT: não testada.
OBS.: desse modo, a variação é de 3 a 15.
Como calcular a escala de coma de Glasgow-Pupila (ECG-P)?
- Subtrair o valor da resposta pupilar pelo Glasgow.
- 0 pontos: ambas pupilas reagem.
- 1 ponto: somente uma pupila reage.
- 2 pontos: nenhuma reação.
OBS.: desse modo, a variação é de 1 a 15.
Quais as medidas tomadas no “E” do trauma?
Exposição e controle da temperatura.
Quais as medidas auxiliares no atendimento inicial do trauma?
- ECG.
- Cateter urinário (não fazer se suspeita de trauma de uretra).
- Cateter nasogástrico.
- Monitorização.
Quais exames radiológicos podem ser feitos na avaliação primária no trauma?
- Radiografia perfil de cervical
- Radiografia AP de tórax.
- Radiografia panorâmica de pelve.
- FAST e lavado peritonneal.
Quais os principais marcadores laboratoriais de gravidade no trauma?
- Lactato.
- Base excess.
Como é a avaliação secundária no trauma?
- Feita após a estabilização do paciente.
- Exame físico completo.
- Avaliação neurológica cuidadosa.
- Exames complementares.
- Reavaliação constante.
- Tratamento definitivo ou transferência.
Quais as indicações de toracotomia no trauma de tórax?
- Hemotórax maciço.
- Lesões penetrantes de tórax com tamponamento cardíaco.
- Feridas de caixa torácica de grandes dimensões.
- Lesões de vasos novres com instabilidade hemodinâmica.
- Lesões traqueobrônquicas extensas.
- Evidências de perfuração esofagiana.
- Toracotomia de reanimação.
O que é toracotomia de reanimação?
- Parada circulatória após trauma contuso ou penetrante (no Sabiston é só penetrante).
- O paciente deve apresentar algum sinal de vida ou atividade elétrica cardíaca (ex.: reação pupilar, esforço respiratório expontâneo, etc).
- Deve-se fazer uma toracostomia e massagem cardíaca direta.
Quais as características do pneumotórax hipertensivo?
- Ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural mas não sai por um mecanismo de válvula.
- Ocorre por traumas penetrantes, fechados ou ventilação por pressão positiva (mais comum).
- O diagnóstico é CLÍNICO, não sendo indicada a realização de exames de imagem (exceto E-FAST → sinal da estratosfera).
Qual o quadro clínico do pneumotórax hipertensivo?
- Hipertimpanismo.
- Abolição dos murmúrios vesiculares.
- Desvio contralateral da traquéia e do mediastino.
- Turgência jugular.
- Hipotensão (choque obstrutivo).
Qual a conduta inicial no pneumotórax hipertensivo?
- ATLS: toracocentese de alívio no 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média.
- Sabiston: toracocentese de alívio no 2º espaço intercostal, na linha axilar anterior.
OBS.: o ATLS também recomenda a drenagem no 2º EIC em crianças.
Qual o tratamento definitivo do pneumotórax hipertensivo?
Toracostomia com drenagem em selo d’água.
Qual a hipótese caso o pneumotórax hipertensivo não melhore com a drenagem e saia muitas bolhas no selo d’água?
Lesão de grande via aérea (bronquio fonte).
Qual a conduta na lesão de grande via aérea?
- Colocação de um segundo dreno torácico.
- Toracotomia.
Quais as características do pneumotórax aberto?
- Ocorre após lesão na parede torácica > 2/3 da espessura da traquéia.
- A conduta imediata é fazer curativo de 3 pontas (se fechar as 4, pode fazer um pneumotórax hipertensivo).
- A conduta definitiva é a toracostomia e fechamento cirúrgico do pneumotórax.
Qual a conduta no peneumotórax simples?
- Toracostomia em selo d’água.
- Expectante se: < 1/3 do tórax e assintomático.
OBS.: mesmo pneumotórax pequenos devem ser drenados se transporte aéreo ou ventilação mecânica.
Quais as características do tórax instável?
- Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em 2 ou mais pontos.
- Causa a respiração paradoxal.
- Pode estar associada com contusão pulmonar (sangue no parênquima).
Quais as características do hemorórax?
- Sangramento na cavidade pleural.
- Geralmente autolimitado.
- Deve sempre ser drenado.
Quais as características do tamponamento cardíaco?
- Ocorre por traumas penetrantes no coração, fazendo acumular sangue na cavidade pericárdica.
- Diagnosticado pelo FAST.
Quais os achados radiográficos do trauma aórtico?
- Alargamento do mediastino superior.
- Perda do contorno aórtico.
- Desvio da traquéia e do esôfago para a direita.
Quais os órgãos mais afetados no trauma abdominal?
- Fechado: baço.
- Penetrante: intestino delgado (arma de fogo) e fígado (arma branca).
OBS.: sinal do sinto de segurança = lesão de delgado e mesentério.
Quais as indicações de laparotomia no trauma abdominal fechado?
- Paciente estável: fazer tomografia (mesmo se FAST ou LPD positivos). Se positivo, laparotomia.
- Paciente instável não politraumatizado: laparotomia.
- Paciente estável politraumatizado: FAST ou LPD. Se positivo, laparotomia.
OBS.: toque retal com sangue indica a necessidade de de laparotomia.
Qual a característica do FAST?
- Detecta líquido na cavidade abdominal > 250ml.
- Bom para identificar sangramento de vísceras parenquimatosas (NÃO AVALIA VÍSCERAS OCAS).
- Deve ser feito preferencialmente em pacientes instáveis.
- Se positivo indica laparotomia (paciente instável) ou realização de TC (paciente estável).
Quais as janelas avaliadas pelo FAST?
- Hepatorrenal.
- Esplenorrenal.
- Pelve.
- Pericárdio.
- Tórax (E-FAST).
Quais as características do trauma na transição toracoabdominal?
- Região delimitada entre a linha intermamilhar (4º EIC) e o rebodo costal.
- Risco de lesão do DIAFRAGMA (pouco visualizado na TC).
Qual a conduta no trauma na transição toracoabdominal?
- Laparoscopia (principal) ou laparotomia.
- Concervador (se lesão no lado direito, SEM herniação para o tórax e em pacientes ESTÁVEIS).
OBS.: os casos de hérnia diafragmática traumática são mais comuns no lado esquerdo e abordadas por laparotomia ou laparoscopia.
Quais as indicações de tratamento concervador no trauma hepático?
Lacerações e hematomas em pacientes ESTÁVEIS.
OBS.: a conduta é observação na UTI.
Qual o tratamento de lesões sangrantes e vasculares intrahepáticas com paciente estável?
Embolização.
Quais as indicações de cirurgia no trauma hepático?
- Intabilidade hemodinâmica.
- Avulsão hepática (lesão grau V).
- Lesão de veia cava retro-hepática (lesão grau VI).
- Extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal (pode tentar embolização).
- Falha do tratamento concervador.
OBS.: mesmo lesões grau V e VI, na presença de ESTABILIDADE hemodinâmica, é passível de tratamento concervador.
Como identificar a origem do sangramento no trauma hepático?
Manobra de Pringle (pinçamento do ligamento hepatoduodenal → a. hepática comum, v. porta e colédoco)!
- Parada do sangramento: lesão de veia porta ou artéria hepática.
- Persistência do sangramento: lesão de vei cava retrohepática ou veia hepática.
OBS.: geralmente as lesões de cava retrohepáticas são tratadas com tamponamento por compressas e cirurgia de controle de danos.
Qual o tratamento de lesões vasculares eplênicas (estravasamento de contraste em fase arterial) com baço viável e paciente estável?
Angioembolização.
OBS.: se lesões leves ou hematoma esplênico em pacientes ESTÁVEIS, pode-se observar em UTI.
Quais as indicações de laparotomia com esplenectomia no trauma esplênico?
- Desvascularização esplênica completa (lesão grau V).
- Baço pulverizado (lesão grau V).
- Falha no tratamento concervador.
- Causas absolutas (instabilidade hemodinâmica, peritonite, pneumoperitoneo, etc).
OBS.: mesmo lesões grau V, na presença de ESTABILIDADE hemodinâmica, são passíveis de tratamento concervador.
Qual o tratamento das lesões pancreáticas?
- Sem lesão ductal: observação.
- Com lesão ductal: duodenopancreatectomia (se cabeça ou à direita dos vasos mesentéricos) ou pancreatectomia distal (se corpo, cauda ou à esquerda dos vasos mesentéricos).
Quais as características do trauma duodenal?
- A principal causa é trauma penetrante, seguido de impacto do corpo no volante do carro ou guidão da bicicleta.
- Causa dor lombar, creptação no toque retal e retropneumoperitôneo (ar delimitando os rins).
- A lesão NÃO é visualizada na TC (apenas líquido lívre sem lesão de víscera oca).
- Se estável, pode-se fazer laparoscopia.
Qual o tratamento das lesões duodenais?
- Hematomas: conservador.
- Lacerações com < 50% da circunferência da alça (lesão grau II): rafia simples.
- Lacerações com > 50% da circunferência da alça (lesãograu III e IV): duodenopancreatectomia.
OBS.: o tratamento e quadro clínico de lesão de delgado é similar!
Qual o tratamento do trauma colorretal na presença de instabilidade hemodinâmica?
Ressecção do segmento afetado + descontinuidade do trato gastrointestinal (cirurgia de Hartmann).
Qual a conduta no trauma de reto?
- Inteaperitoneal: similar ao de cólon.
- Extraperitoneal (perineal): debridamento, drenagem e colostomia de proteção em ângulo hepático.
Qual o tratamento do trauma renal?
- Trauma penetrante, extravasamento de urina ou instabilidade hemodinâmica: cirurgia.
- Lesão vascular parcial (extravasamento de contraste) ou hematoma em expansão: embolização.
- Lesão vascular total ou pulverização renal: nefrectomia.
OBS.: pacientes estáveis, pequenas lacerações sem extravasamento de urina e traumas contusos mais simples podem ter tratamento concervador.
Quais as características do trauma vesical?
- Ocorrem por trauma fechado.
- Causam dor suprapúbica, hematúria e incapacidade de urinar.
- Pode causar laceração intraperitoneal (trauma contuso com bexiga cheia) ou extraperitoneal (fratura pélvica).
- Realizar uretrocistografia retrógrada.
OBS.: laceração intraperitoneal da bexiga pode causar peritonite, e a extraperitoneal, massa palpável até a cicatriz umbilical.
Qual a conduta no trauma de bexiga intraperitoneal?
Laparotomia e rafia primária.
Qual a conduta no trauma de bexiga extraperitoneal?
Sondagem vesical (tratamento conservador).
OBS.: a única indicação de abordagem cirúrgica no trauma extraperitoneal é se for feita laparotomia para correção de outras lesões.
Quais as causas de trauma ureteral?
- Uretra anterior: trauma contuso, fratura peniana e queda a cavaleiro (uretra bulbar).
- Uretra posterior: fratura pélvica (uretra membranosa).
Qual a clínica do trauma ureteral?
- Sangue no meato ureteral.
- Incapcidade de urinar (bexigoma).
- Próststa flutuante.
- Hematoma perineal.
OBS.: na presença desses sintomas, NUNCA SONDAR um paciente antes de realizar uma uretrocistografia retrógrada.
Quais as zonas vasculares do abdome?
- Zona I: aorta, veia cava e raiz do mesentério.
- Zona II: artéria e veia renal.
- Zona III: vasos ilíacos.
Quais os principais tipos de fraturas pélvicas?
- Compressão anteroposterior (livro aberto): sangramento venoso contínuo.
- Compressão lateral (+ comum): pouco sangramento.
- Compressão vertical: sangramento arterial.
OBS.: geralmente, as lesões pélvicas graves estão relacionadas a sangramentos VENOSOS (e não arteriais).
Qual a conduta na fratura pélvica?
- Imediata: imobilização da pelve com um lençol ou anel pélvico.
- Se falha: tamponamento extra-peritoneal com compressas (escolha) ou angioembolização (se falha).
- Definitiva: fixação pélvica externa (cirurgia).
Qual a conduta na síndrome compartimental abdominal?
- Grau III: sedação e drenagem (sonda nasogástrica e retal, paracentese, etc).
- Grau IV: peritoniostomia descompressiva.
Quais as zonas do pescoço?
- Zona I: fúncula esternal e cartilagem cricoide.
- Zona II: cartilagem cricóide a angulo da mandíbula.
- Zona III: ângulo da mandíbula a base do crânio.
Quais os sinais de fratura de base de crânio no TCE?
- Sinal do guaxinim.
- Sinal de Battle.
- Rinorréia e rinorragia.
- Otorréia e otorragia.
OBS.: sempre que houver sinais de fratura de base de crânio, o TCE é considerado grave.
Qual procedimento nunca deve ser feito em pacientes com suspeita de fratura de base de crânio?
Procedimentos nasais (ex.: sonda nasogástrica).
Quais as características do hematoma extradural?
- Localiza-se entre a dura-máter e o crânio.
- Decorrem de lesão na artéria meníngea média.
- Apresenta intervalo lúcido (perda da consciência, seguido de período assintomático com queda brusca do nível de consciência).
- TC: lâmina biconvexa.
Quais as características do hematoma subdural?
- Localiza-se entre a dura-máter e a aracnóide.
- Decorrem de lesão das veias em ponte.
- Mais comum em idosos, alcoólatras e uso de anticoagulantes.
- TC: imagem em crescente.
Quais as principais lesões cerebrais difusas?
- Concussão cerebral: amnésia < 6h com TC normal.
- Lesão axonal difusa: amnésia > 6h com sangramento em corpo caloso (desaceleração rotacional da cabeça).
Qual a classificação tomográfica de Le Fort no trauma de face?
- Le Fort 1: linha horizontal de fratura na maxila.
- Le Fort 2: linha de fratura forma uma pirâmide com o nariz como ápice e arcada dentária como base.
- Le Fort 3: desconexão crânio-facial (linha horizontal alta).
OBS.: o tratamento geralmente é postergado.
