Dor Lombar Flashcards
Deve-se pedir radiografia para todos os pacientes com lombalgia?
Não! Apenas se sintomas de alerta!
Quais são os sintomas de alerta na lombalgia?
- Idade > 70 anos.
- Trauma recente.
- Dor piora com o repouso ou durante a noite.
- História de câncer.
- Perda de peso inexplicada.
- Febre inexplicada
- Déficit neurológico progressivo.
Qual o melhor exame pra a avaliação de lombalgia?
Tomografia computadorizada.
OBS.: dependendo da causa da lombalgia, outros exames podem ser melhores.
Paciente vem ao pronto socorro com queixas de dor lombar em cólicas irradiada para o testículo, náuseas e vômitos. Presença de hematúria ao exame. Nega febre. Qual o diagnóstico?
Nefrolitíase.
Quais as características da nefrolitíase?
- Formação de cálculos devido a nucleação de cristais de sais insolúveis na urina.
- Mais comum em homens.
- A cristalúria NÃO é patognomônica de cálculo, só sugere!
Quais os fatores de risco para nefrolitíase?
- História pessoal ou familiar.
- Baixa ingesta hídrica.
- Urina acida.
- Gota.
- Infecções urinárias de repetição.
Quais os principais cristais urinários na nefrolitíase?
- Oxalato de Cálcio (70-80%): podem ser formados em qualquer pH urinário.
- Estruvita (fosfato amônio magnesiano): são formados em urina alcalina (pH > 7) por bactérias produtoras de urease (Proteus, Klebsiela, etc).
- Ácido úrico: são formados em urina ácida (pH < 5) e são os únicos cálculos radiotransparentes.
- Cistina: são os mais duros, surgindo em urina ácida (pH < 5).
OBS.: os cálculos de estruvita podem ser gigantes, obstruindo toda a pelve renal e sendo denominados coraliformes.
Quais os principais pontos de obstrução na nefrolitíase?
- Junção ureteropélvica (mais comum).
- Terço médio do ureter (cruzamento dos vasos ilíacos).
- Junção ureterovesical.
Qual o quadro clínico da nefrolitíase?
- A maioria é assintomática (sem obstrução)!
- Hematúria (90% dos casos).
- Cólica nefrética: dor em flanco intensa, em cólica e irradiada para o dorso (cálculos proximais) ou testículos/grandes lábios (cálculos distais).
- Náuseas e vômitos.
- Sinal de Giordano negativo.
- Nefrocalcinose.
Qual a utilidade do EAS na nefrolitíase?
- Sugerir a composição do cálculo.
- Identificar piúria e coleta de urinocultura.
- Identificar hematúria.
Qual o padrão ouro na avaliação de nefrolitíase?
Tomografia computadorizada sem contraste.
OBS.: em gestantes, o USG tem boa sensibilidade e especificidade.
Qual a abordagem aguda do paciente com nefrolitíase?
- AINES.
- Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (tamsulozin).
- Hidratação moderada.
OBS.: apenas na UNIFESP os antiespasmódicos (ex.: escapolamina, hioscina) são recomendados.
Qual o tratamento para cálculos < ou = a 20mm?
- Terapia expulsiva (AINEs + Tamzulozim): cálculos < 7-10mm.
- Cálculos proximais: litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LOCE).
- Cálculos distais: litotripsia por ureteroscopia (laser).
OBS.: a LOCE não é indicada para gestantes, cálculos no polo inferior do rim e cálculos de cistina.
Qual o tratamento para cálculos > 20mm, coraliformes ou de cistina?
Nefrolitotomia percutânea.
Quais situações devemos fazer desobstrução urinária imediata con cateter duplo J?
- Pielonefrite associada.
- Obstrução ureteral bilateral ou total em rim único.
Qual o quadro clínico da pielonefrite?
- Febre com calafrios.
- Dor lombar.
- Sinal de Giordano positivo.
Qual a abordagem crônica dos pacientes com nefrolitíase?
- Aumentar ingesta hídrica.
- Citrato de potássio (se hipocitratúria).
- Trautar as causas de base.
Quais as principais doenças relacionadas com os tipos de cálculo?
- Oxalato de cálcio: hipercalciúria idiopátia > 300 (principal), hiperoxalúria (ex.: cirurgia bariátrica) e hipocitratúria.
- Estruvita: infecção urinária crônica por bactérias produtoras de urease.
- Ácido úrico: gota e hiperuricosúria.
OBS.: doença de Crohn predispõe cálculos de oxalato de cálcio.
Qual o tratamento da hipercalciúria idiopática?
- Restrição de sal e proteínas na dieta (aumenta a citratúria).
- Diuréticos tiazídicos.
- NÃO REDUZIR CÁLCIO DA DIETA!!!
OBS.: se hiperoxalúria (doenças disabsortivas intestinais), colestiramina, suplemento de cálcio e piridoxina (B6).
Qual o tratamento da hiperuricosúria?
- Citrato de potássio.
- Alopurinol.
Paciente de 73 anos com queixas de dor lombar e dificuldade de se abaixar há 3 anos. Alega que a dor piora com a movimentaçãp e melhora com o repouso. Nega febre ou sinais inflamatórios. Qual o diagnóstico?
Osteoartose.
Quais as características da osteoartrose?
- Principal artropatia do mundo.
- Ocorre perda da integridade da carrilagem articular decorrente de sobrecarga.
- Mais comum em pacientes mulheres, idosas e obesas.
Quais as articulações mais acometidas?
- Coluna cervical e lombossacra.
- Quadril.
- Joelho.
- Interfalangianas proximais.
Qual o quadro clínico da osteoartrose?
- Dor articular mecânica (piora com o uso da articulação e melhora com o repouso).
- Rigidez matinal < 30 minutos.
- Nódulos de Heberdem.
- Fator reumatóide e VHs sem alterações.
Quais as alterações radiográficas da osteoartrose?
- Osteófitos.
- Resução do espaço articular.
- Esclerose do osso subcondral.
- Cistos subcondrais.
OBS.: o quadro radiológico NÃO tem relação direta com o quadro clínico!
Quais as características específicas das articulações acometidas na osteoartrose?
- Coluna vertebral: degeneração do disco intervertebral.
- Mãos: rizartrose (artrose isolada da articulação carpometacarpiana do polegar).
- Joelho: genu varo (comprometimento da cartilagem medial).
- Quadril: incapacidade de realizar rotação interna da coxa sobre o quadril, sinal de Thomas (deformidade fixa em flexão do qudril).
Qual o tratamento da osteoartrose?
- Atividade física.
- Perda de peso.
- Paracetamol (acetomifeno): primeira linha.
- AINES.
- Injeção intraarticular de corticóides.
- Artroplastia total da articulação (prótese).
Quais as indicações de arteoplastia na osteoartrose?
- Refratariedade ao tratamento otimizado.
- Incapacidade funcional importante.
Quais são espondiloaetropatias soronegativas?
- Espondilite anquilosante.
- Artrite reativa.
- Artrite psoriásica.
OBS.: possuem esse nome pela negatividade do fator reumatóide e positividade do HLA-B27.
Paciente de 23 anos com queixas de dor lombar noturna que o acorda do sono. Alega que a dor só melhora quando começa a andar. Relata também dor e vermelhidão no olho direito. Qual o diagnóstico?
Espondilite anquilosante.
Quais as características da espondilite anquilosante?
- Entesite da coluna vertebral de caráter ascendente (sempe inicia na articulação sacroilíaca).
- Mais comum em homens jovens.
- Possui início incidioso.
- Relacionada com as doenças inflamatórias intestinais.
Qual o quadro clínico da espondilite anquilosante?
- Dor lombar inflamatória (piora com o repouso e melhora com a movimentação).
- Entesite do calcâneo.
- Rigidez matinal > 1h.
- Postura do esquiador.
- Sinal de Schöber positivo (< 15cm).
- Manobra de Volkmann positiva (dor a compressão da articulação sacroilíaca).
Quis as manifestações extra-articulares da espondilite anquilosante?
- Uveíte anterior aguda e recorrente (principal).
- Insuficiência aórtica.
- Fibrose pulmonar dos lobos superiores.
- Amiloidose secundária.
Quais as alterações nos exames de imagem na espondilite anquilosante?
- Fusão das articulações sacroilíacas.
- Sindesmófitos em coluna vertebral (coluna em bambu).
Qual o laboratório da espondilite anquilosante?
- HLA-B27 positivo (90% dos pacientes).
- Fator reumatóide negativo.
- VHS e PCR elevadas.
OBS.: apenas 5% dos pacientes com HLA-B27 positivos desenvolvem espondilite anquilosante.
Qual o tratamento da espondilite anquilosante?
- Fisioterapia.
- Cessar tabagismo.
- AINES.
- Anti TNF-alfa (infliximab).
- NÃO usar corticóides!
Paciente vem ao PS com queixas de disúria e dor no joelho há 4 dias. Ao exame: presença de hiperemia ocular. Qual o diagnóstico?
Artrite reativa.
O que é artrite reativa?
Episódios de artrite desencadeados por uretrite ou gastroenterite.
Quais os principais agentes envolvidos na artrite reativa?
- Chlamydia.
- Yersinia.
- Salmonella.
- Shigella.
- Campylobacter.
Qual o quadro clínico da artrite reativa?
- Mono ou oligoartrite simétrica de membros inferiores.
- Tendinite do aquileu (bem sugestivo).
- Dactilite (dedos em salsicha).
- Fasciíte plantar.
- Manifestações extra-articulares (conjuntivite, uveíte anterior, balanite, etc).
OBS.: sempre após episódio de uretrite ou gastroenterite!
Qual o quadro clínico da Síndrome de Reiter?
- Artrite reativa.
- Conjuntivite.
- Uretrite não gonocócica.
Qual o tratamento da artrite reativa?
- AINES.
- Não usar corticóides.
Quais as características da artrite psoriásica?
- Afeta as articulações metacarpofalangianas distais.
- A forma mais comum é idêntica à artrite reumatóide.
- Causa dedos em salsicha e em telescópio.
- Presença de psoríase ungueal.
Paciente vem ao PS com queixas de dor lombar irradiada para a perna, em choque elétrico. Ao exame: dormência da planta do pé e diminuição do reflexo aquileu. Qual o diagnóstico?
Hérnia de disco.
Quis as características da hérnia de disco?
- Ruptura e herniação do núcleo pulposo para uma raíz nervosa.
- Mais comum nas vértebras de L4 a S1.
Qual o quadro clínico da hérnia de disco?
- Lombocitalgia: dor lombar irradiada em choque para o membro inferior.
- Sinal de Laségue positivo: dor após flexão da coxa sobre o quadril com a perna extendida em um ângulo entre 10° e 60°.
- Redução da sensibilidade.
- Hiporreflexia.
Quais os principais reflexos afetados na hérnia de disco?
- Patelar (L4).
- Aquileu (S1).
OBS.: anestesia da planta do pé com reflexos patelar e aquileu normais é muito sugestivo se comprometimento de L5.
O que é a síndrome da cauda equina?
- Herniação do núcleo para a medula espinhal.
- Causa anestesia em sela, disfunção esfincteriana e paraparesia dos membros inferiores.
- É uma emergência médica.
Como é feito o diagnóstico de hérnia de disco?
Ressonância magnética.
Qual o tratamento da hérnia de disco?
- Repouso.
- AINES.
- Corticóides.
Qual a indicação de tratamento cirúrgico da hérnia de disco?
- Fraqueza motora.
- Dor recorrente e incapacitante.
- Síndrome da cauda equina (absoluta).
Quais as características da lombalgia mecânica (idiopática)?
- É a causa mais comum de dor lombar.
- Decorre da hipertonia súbita da musculatura paravertebral após esforço.
- Causa dor lombar, escoliose antálgica e mais nada!
- Dura de 3 a 4 dias.
- Não precisa de exames de imagem.
- Tratar com repouso AINES.
Quais as neoplasias que cursam com metástases ósseas?
- Lesões blásticas (lesões brancas): pulmão, mama e próstata.
- Lesões líticas (pretas): mieloma múltiplo.
OBS.: o melhor exame para se avaliar neoplasias com metástases ósseas líticas é a cintilografia.
Paciente de 68 anos com queixas de dor lombar há 6 meses. Refere perda de peso de 10kg no período. Exames mostram cálcio sérico elevado e azotemia. Qual o diagnóstico?
Mieloma múltiplo.
Quais as características do mieloma múltiplo?
- Neoplasia plasmocitária com produção monoclonal de imunoglobulinas (componente M).
- Mais comum em homens, negros e idosos.
- Aumento da predisposição à infecções (imunoglobulinas não funcionantes).
Qual o quadro clínico do mieloma múltiplo?
CARO
- Cálcio sérico elevado.
- Anemia.
- Rim (insuficiência renal).
- Osso: dor óssea (sintoma mais comum) e lesões líticas.
Qual o quadro clínico da síndrome POEMS?
- Polineuropatia.
- Organomegalia.
- Endocrinopatia.
- Monoclonal gamopatia.
- Skin changes.
Quais as causas de insuficiência renal no mieloma múltiplo?
- Hipercalcemia (principal).
- Proteínas de Bence-Jones (cadeias leves lesando os túbulos renais).
- Amiloidose primária.
OBS.: pode evoluir para síndrome de Fanconi.
Quais as alterações laboratoriais do mieloma múltiplo?
- Anemia normocítica e normocrômica.
- Fenômeno de Rouleaux.
- VHS aumentado.
- Hipercalcemia.
Quais os achados radiográficos do mieloma múltiplo?
- Lesões ósseas líticas que poupam o pedículo.
- Lesões cranianas em “sal e pimenta”.
- Não são observadas na cintilografia óssea.
Qual o achado na eletroforese de proteínas séricas no mieloma múltiplo?
Pico monoclonal M (principalmente IgG).
Quais os critérios diagnósticos do mieloma múltiplo?
Plasmocitose medular > 10% ou componente M > 3g/dl + um critério do CARO.
Como é o estadiamento do mieloma múltiplo?
Beta-2-microglobulina.
- I: < 3,5 mg/dl.
- II: entre 3,5 e 5,5mg/dl.
- III: > 5,5mg/dl.
Qual o tratamento do mieloma múltiplo?
- < 70 anos: transplante de medula óssea.
- > 70 anos: quimioterapia.
O que é a macroglobulinemia de Waldenström?
Neoplasia plasmocitária produtora de IgM.
Qual o quadro clínico da macroglobulinemia de Waldenström?
- Síndrome de hiperviscosidade (cefaléia, vertigenes e borramento visual).
- Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia.
- Hemorragias.
- Ausência de lesões ósseas, hipercalcemia e lesões renais.
Qual a alteração na retinopatia na macroglobulinemia de Waldenström?
Retinopatia com vasos em forma de salsicha.
Qual o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström?
Rituximab.
Quais os outros tipos de mieloma?
- Gamopatia monoclonal de significado indeterminado: paciente com pico M, mas sem lesão orgânica ou clones plasmocitários.
- Mieloma assintomático (smoldering myeloma): pico M, clones plasmocitários mas sem lesão orgânica.
- Mieloma não secretor: clones plasmocitários, presença de lesão orgânica mas sem pico M.
- Plasmocitoma solitário: tumor ósseo único, sem pico M.
