TRAUMA Flashcards
1
Q
- No trauma, quais são os 3 períodos em que os pacientes morrem?
- Explique como se evita a morte em cada um desses periodos
A
- Imediata: prevenir trauma
- Precoce (1-4h): atendimento inicial adequado (ABCDE)
- Tardia (1-5 semanas): cuidado do paciente em condições e locais adequados.
2
Q
Explique como é a priorização do atendimento quando:
- Numero de vitimas excede a capacidade de atendimento.
- Não excede a capacidade.
A
- Vitimas com maior chance de atendimento sao priorizadas
- Pacientes com maior risco e considerados mais graves são priorizados.
3
Q
ATLS: Quais são as etapas do atendimento? (3)
A
I) Atendimento primário: A-B-C-D-E
II) Avaliação secundária: Cabeça aos pés + reavaliação
III) Encaminhamento ao tratamento definitivo
4
Q
Sala de trauma:
Em geral, como deve ser distribuída a equipe?
A
Líder, Via aérea, auxiliares (podem estar divididos em etapas do exame primário) e enfermagem.
5
Q
Avaliação Primária:
- Quais são as etapas?
- Numa avaliação inicial, como pode avaliar o doente em 10 segundos? Explique
A
1.
A-via aérea com proteção da coluna cervical.
B- Breathing - respiração e ventilação
C-Circulação
D-Disability - incapacidades neurológicas
E-Exposure -> exposição do paciente e controle do ambiente.
- 2 perguntas:
- Qual o seu nome? O que aconteceu?
Se responder, VA ok, reserva respiratória OK, perfusão suficiente para raciocinar e sensório normal ou pouco alterado.
6
Q
A - Airway:
- Quais são as prioridades nesse atendimento?
- Nessa avaliação, o que busca-se avaliar para saber se a via aerea está OK?
A
1.
- Avaliar via aérea: perviedade, risco de perder etc
- Coluna cervical: colar, se há lesões etc.
2. Perviedade: (paciente fala?), sinais de obstrução na ausculta alterada (roncos, ruídos, estridor), dificuldade de expandir tórax, traumas, lesões de laringe, lesões de face, colar cervical.
7
Q
A - Airway:
- O que deve-se fazer para TODOS os pacientes nessa etapa? Como faz?
- Quais são os tipos de obstrução da VA?
A
- Ofertar Oxigênio → O2 15l/min
4.
-Funcional: queda do palato e da língua (relacionado ao RNC). -Mecanica: trauma das VA, corpo estranho, edema de glote.
8
Q
A - Airway:
- Se houver corpos estranhos na VA, qual conduta?
- Se suspeita de obstrução funcional, o que faz? Qual delas tem CI?
A
- Tirar = se for sangue ou liquidos, aspiração, se for objetvo, usar pinça por exemplo
- Manobras para elevação da base da língua: Chin Lift e Jaw Trust
Chin lift CI em caso de lesao cervical.
9
Q
Explique as manobras Jaw Trust e Chin Lift
A
Jaw Thrust: tração da mandíbula “para frente” -> 2 polegares no maxilar, 2o e 3o dedos no angula da mandibula e puxa para frente.
Chin Lift: elevação do mento -> colocar os dedos em forma de pinça no queixo e abaixo da língua e puxar.
10
Q
A - Airway:
7.
a) Se paciente melhorar com Jaw thrust ou Chin lift, qual conduta?
b) e se voltar a obstruir após soltar manobra, qual conduta?
A
7.
a) seguir ABCDE
b) Passar Gedel ou máscara laríngea e preparar via aérea definitiva (provavel IOT).
11
Q
Explique como é a passagem de Guedel e como escolhe o tamanho.
a) qual diferença para crianças?
A
8.
→Passagem de Guedel: coloca o instrumento na boca virado para cima e vira 180o.
obs.: crianças introduz 90o
→ Escolha do Guedel: distancia entre rima labial e lóbulo da orelha.
12
Q
A - Airway:
- Defina VA definitiva e dê exs.
A
- Via aérea definitiva.
Definição: Tubo endotraqueal fixo, cuff insuflado abaixo das pregas e conectado a fonte de O2 com VM
Exs: Tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal, via cirúrgica.
13
Q
- VA definitiva:
a) Cite indicações em cada fase do ABCD.
b) cite sinais de queimadura de VA.
c) Quando tempo paciente pode ficar na prancha rígida? Por quê?
A
a)
A-obstrução, trauma face, queimadura face (VA tbm), sg VA
B-Apneia, Ins resp
C-Hipoperfusão causando agitação e RNC
D- inconsciência e GCS<8
b) rouquidão, vibrissas queimadas, superficie queimada >40%.
c) cerca de 30 min - risco de ulcera de pressão.
14
Q
IOT
a) qual tamanho do laringoscópio e como introduz?
b) qual tamanho do tubo?
c) o que fazer antes de IOT?
d) como conferir se intubação foi correta?
A
a) 3,5 - 4
b) homem 7,5-8; mulher 7-7,5
c) checar se tudo funciona (laringoscópio, cuff)
d) padrão ouro: capnografia (+ de 3 curvas); ausculta (epigástrio, lado E, lado D).
15
Q
IOT
a) Qual a sequência de medidas para IOT?
b) quais drogas usadas? Cite CI de cada uma.
c) ao oxigenar o que nunca fazer?
A
a) Sequência rapida: pré oxigenação (3 min), pre medicação (opcional), indução, paralisação
b)
- Pré-medicação: Fentanil, Lidocaína
- Indução: etomidato é melhor (não pode sedar contínuo); quetamina (hipertensor), midazolam e propofol (hipotensores)
- Paralisação: Succinilcolina (não usar em rabdomiólise, grande queimado) ou Rocurônio
c) ambuzar
16
Q
Sequência atrasada:
a) O que é?
b) Quais benefícios?
c) Quais CI?
A
a) foto
b) melhor oxigenação e ventilação do paciente // evita agitação // diminui risco de broncoaspiração.
c) Trauma de Face e VA graves
17
Q
O que é uma VA difícil? Explique os preditores.
A
Incapacidade de ventilar ou garantir IOT por profissional experiente.
-Preditores → LEMON
L - look externally (boca pequena, pescoço curto, obesidade)
E - Evaluate (3-3-2 rule):
-distância entre os dentes: 3 dedos -distância hioide-mento: 3 dedos -distância tireoide-mandibula: 2 dedos
M- Mallampati
O - Obstrução de VA
N- mobilização do pescoço
18
Q
- Explique Mallampati.
- Se IOT for correta, porém não ventila, quais HDs?
A
- Foto abaixo.
- DOPE:
D- Deslocamento ou desconexão do tubo
O-Obstrução do tubo
P-Pneumotórax
E-Equipamento com falha
19
Q
A- Airway:
- IOT falhou, qual a conduta inicial?
a) quando define que IOT definitvamente não deu certo e qual conduta?
A
- Chamar ajuda, Bougie
a) 3a tentativa sem sucesso → VA cirúrgica (Cricotireoidostomia).
Cricotireoidostomia: prioriza-se cirurgia no trauma e não punção.
a) faixa pediátrica, trauma de laringe.
2.
- Punção: 45 min
- Cirurgia: 24-48hs.
20
Q
Cricotireoidostmia:
a) Quais 2 tipos?
b) Ambas são VA definitivas? Cite CI.
c) Quanto tempo pode ficar com cada uma?
A
a) Cirúrgica e punção
b) Só Cir é definitiva, mas Cir não pode ser feita em <12 anos (estenose)
c) punção - 30-40min (hipercapnia);
Cir - 72hs
21
Q
Explique como faz e quais materiais na:
a) Crico por punção
b) Crico cirúrgica
A
a) Jelco calibroso + Tubo T
b) incisão com bisturi na cartilagem Cricoide, divulsão com Kelly e posteriormente introduz tubo e insufla o Cuff.
22
Q
Quando faz TQT?
A
Trauma de VA ou laringe em que não consegue achar cartilagem Cricoide → EXCEÇÃO!!!
23
Q
B - Breathing
- Qual objetivo desse exame?
- Quais os parâmetros analisados?
A
- Avaliação completa do pulmão.
- FR/esforço, ausculta, percussão, movimentos do tórax (assimetrias?), cor/nivel de consciência, SatO2, palpação do tórax (lesões, enfisema? fraturas? crepitação?).
24
Q
B - Breathing
→Se precisar drenar o tórax, qual exame pedir antes? →Cite uma situação em que não se deve esperar.
A
→ RX TORAX
→ PNTX HIPERTENSIVO
25
B - Breathing
a) Quais sinais de PNTX hipertensivo?
b) Quais indicações de drenagem de tórax?
a) Sinais de PNTX ao EF + Instabilidade hemodinâmica + Sinais de desvio de traqueia, EJ.
b)
- PNTX
- Hemotórax/Hemopneumo
26
B - Breathing
Quais as etapas da drenagem de tórax e onde faz?
→ Local: 4o/5o EIC, entre linha axilar média e anterior; acima da costela.
→ Etapas:
1. Incisão tamanho para caber o dreno, acima da costela.
2. Abrir com Kelly e Colocar o dedo antes do dreno para confirmar se não está no diafragma ou estômago, além de abrir o espaço melhor.
3. Quando o tubo vai entrar, aponta-lo para o ombro do paciente e para o chão-\>aponta posterior, superior e lateral (ou seja, para cranial, tangencial a pleura e posterior)
4. Enfia o tubo até o ultimo buraco do tubo entrar -\>é um erro deixar um dos buracos para fora. Obs.: antes de enfiar o tubo, fecha a outra ponta com um Kelly.
5. Deve-se por de 2-5cm de coluna de agua no selo.
6. RX para confirmar se está no lugar certo.
27
B- Breathing
Tamponamento cardíaco
a) qual triade de sinais?
b) conduta?
a) tríade de Beck: hipofonese de bulhas, hipotensão, EJ
b) toracotomia (marfan se torocatomia for demorar)
28
C - Circulação
1. Qual o principal objetivo dessa etapa?
2. O que é Choque?
a) qual principal causa no trauma?
b) o que faz para todo paciente que chega na sala de trauma pelo ATLS 10?
1. Avaliar perfusão orgânica para Dx de CHOQUE.
2. Anormalidade circulatoria que causa hipoperfusao tecidual e orgânica
a) Hemodinâmico → Hipovolêmico
b) 1L de RL aquecido
29
C - Circulação
3) Quais os parâmetros que são analisados nessa etapa?
a) Hb/Ht é importante?
b) desses parametros o que altera primeiro?
c) cite outras avaliações de EF fundamentais nessa etapa.
- Nível de consciência, Debito urinário
- Cor, T, TEC
- FC
- Pulsos: radial, femoral, carotídeo
- PA
- Déficit de bases e lactato (microcirculação)
a) não, demora para cair
b) microcirculação (altera primeiro)
c) Abdome (DB?), Pelve (estável?), débito urinário (SVD).
30
5. Quais as principais fontes de sangramento?
6. Cite outras de choque no trauma (sindromico e etiológico)
5. Tórax, Abdome, Pelve, Grandes membros (femur por ex), retroperitônio
6.
- Obstrutivo: PNTX Hipertensivo, Tamponamento, Contusão cardíaca
- Neurogênico: TRM (hipotensão e bradicardia)
31
C - Classificações:
7) Explique a classificação de choque hipovolêmico de I-IV e qual conduta em cada um.
a) é a mais usada? qual é?
-Grau I: perda de até 750ml, FC\<100, PAS\>90
→ CD: Cristaloide
-Grau II: perda de até 1,5L, FC 100-120, PAS\<90
→ CD: Cristaloide
-Grau III: Perda de 1500-2000ml, FC 120-140 e PAS \<90, RNC
→ CD: Cristaloide + CH tipada
-Grau IV: perda\>2000ml, FC\>140, PAS\<90 (inaudível), RNC
→ CD: Cristaloide + CH não tipada
a) não → mais usada → resposta ao tratamento inicial (ATLS 10)
32
C - Circulação
9) Explique a classificação de resposta ao tratamento definida pelo ATLS 10.
a) dê conduta
Todo paciente recebe 1L de RL ao chegar
I. Resposta rápida: sinais vitais estáveis após, consciente.
→ CD: segue o jogo
II. Resposta transitória: melhora mas depois novamente hipotenso e rebaixa.
→ CD: procura foco de sangramento/provavel cirurgia
III. Sem resposta/mínima: não melhora sinais vitais
→ CD: procura foco de sangramento/provavel cirurgia
33
Quando paciente chocado por hipovolemia, qual 1a Conduta sempre?
a) geralmente, o que envolve essa conduta? dê exs.
b) o que faz após essa conduta inicial? por que nessa ordem?
→ PARA SANGRAMENTO!
a) Cirurgia/procedimento → tórax (drenagem/toracotomia), pelve (fixar, tamponar), retroperitônio (laparotomia).
b) repor as perdas
34
Quais opções caso não seja possível AVP?
Explique locais que pode fazer essas opções.
→ Intraósseo: fêmur distal, tíbia proximal
→ CVC: Femoral (trauma), jugular, subclávia.
→ Dissecar veia: safena (anterior (1cm) e superior (1cm) ao maléolo medial)
35
Além de reposição de volume, qual outra medida que sempre deve ser analisada?
a) cite critérios para uso.
b) qual dose?
c) Explique a tríade letal do trauma.
a) Transamin - critérios:
→ \<3hs do trauma
→ FC \>110 ou PAS \<90
b) Dose: 1g em bôlus (10min) e 1g em horas
c) Coagulopatia, acidose, hipotermia
36
Para controle de sangramento no trauma, quais são os 3 passos? Explique-os
1. Ressucitação hemostática (PTM)
2. Hipotensão Permissiva: alvo de PAS 80/90 ou PAM 50/60 enquanto ainda não há controle do sangramento
3. Damage controle: cirurgias abreviadas para evitar tríade letal.
37
C- Hemoderivados
1. O que é PTM?
a) cite critérios que indiquem
b) como é feita a reposição?
c) quais cuidados que devem ter junto com a transfusão?
1. 10 CH em 24hs ou 4 CH em 1 hora.
a)
-ABC Score 2 ou +: PAS \<90, FC\>120, Ferimento penetrante no torax, FAST +
e/ou
Choque index ≥1,1/1,4
b) 1 Sg/ 1 plasma/ 1 plaquetas
c) Repor calcio a cada 2 bolsas, controle de T, controle de acidose, controle de coagulopatia
38
1. Quando hipotensão permissiva é Contraindicada?
2. Damage control: geralmente quando é a 2a abordagem?
1. -TCE: precisa de maior perfusão no cérebro
- Trauma contuso (estudos mostraram)
2. 48-72hs após, se paciente estável
39
C-Circulação:
11. Na emergência, quais as 2 opções para reverter anti-coagulação de paciente que usa Varfarina?
a) qual a melhor?
11. Complexo protrombínico ou PFC + VitK
a) Complexo protrombínico
40
C-Circulação:
1. Se houver fratura de fêmur, qual a conduta inicial e definitiva?
2. Qual conduta se detectada instabilidade na pelve?
1. -Inicial: estabilizar por meio de placas de estabilidade ou por tração -definitiva: ortopedia -\> fixador externo, tração esquelética etc.
2. imobiliza com lençol na região intertrocantérica a fim de fechar o púbis (damage control) → depois aborda.
41
Medidas auxiliares \*\*
1. FAST:
a) cite indicações
b) quais janelas vê?
c) explique o fluxograma de FAST + para condutas.
2. O que é E-FAST?
1. FAST
a) indicações: avaliar líquido livre abdominal, politrauma contuso, EF não confiável, instável hemodinamicamente (não dá pra ir para TC)
b) hipogastrio, pericárdio, hepatorrenal, esplenorrenal.
2. E-FAST: FAST + Pulmão (apices e bases)
42
E-FAST
a) quais sinais de pneumotorax?
b) qual cor de líquido que mostra sangramento?
a) perda de deslizamento da pleura (lung sliding); presença de lung point; sinal da praia negativo
(modo M);
b) preto (hipoecoico)
43
D - Disability
1. Quais os objetivos dessa etapa? O que é avaliado para isso?
2. Explique a escala de coma de Glasgow?
a. qual o valor mínimo normalmente?
b. qual atualização recente sobre a escala?
1. Avaliação neurológica -Parâmetros: Pupilas, GCS, movimentação básica e sensibilidade.
2. -Abertura ocular: 1-4 -Resposta verbal: 1-5 -Movimento motor: 1-6
a. mínimo é 3.
b. agora pupila altera a pontuação: 1 alterada (-1 pto), 2 alteradas (-2 ptos). Portanto, pontuação mínima agora é 1.
44
D - Disability
3. Qual outro exame rápido e importante se houver suspeita de alteração neurológica?
4. Qual a classificação de TCE pela GCS?
3. DEXTRO.
4.
- GCS 13-15: TCE LEVE
- GCS 9-12: TCE MODERADO
- GCS\<9: GRAVE
45
E - Exposure:
1. Quais objetivos principais dessa etapa?
2. Quais os principais procedimentos/exames realizados?
3. Quando há indicação de tirar o colar cervical?
1. Expor o paciente em busca de lesões e deixar ambiente adequado para evitar hipotermia.
2. -Avaliar dorso/coluna -retirar prancha rígida -Cobrir paciente com manta, cobertores etc.
3. Glasgow 15, região cervical sem dor, sem distratores (álcool, muita dor), sem alterações a palpação e com mobilidade adequada.
46
Medidas auxiliares
Exames de imagem:
a) qual CI absoluta?
a) paciente instável
47
Medidas auxiliares no Trauma
3. Quais exames necessários?
a) hb/ht fundamental?
Tipagem sanguínea e Rh, gasometria arterial (lactato), Bhcg em mulheres, hemograma, funções orgânicas
a) não→ demora a cair
48
Medidas auxiliares no trauma
1. SVD:
a) objetivo?
b) Contraindicação absoluta? qual conduta nesse caso?
c) Hematúria contraindica?
a) controle de diurese
b) uretrorragia → uretrocistografia retrógrada
c) não
49
Medias auxiliares no Trauma
2. SNG
a) quando indicada?
b) quais benefícios?
c) CI? qual conduta?
a) todo paciente que vai ser intubado
b) alivia distensão, diminui chance de broncoaspirar, diminui resposta vagal
c) Suspeita de Fx de base de crânio (guaxinim, Battle)
50
Medidas auxiliares
USG POCUS
a) se paciente chocado e veia cava está cheia, qual HD? e se fina?
obs. : FAST acima
- cheia: choque obstrutivo;
- fina: choque hipovolêmico
51
ATLS Quais as indicações de realizar TC de corpo inteiro?
-Paciente estável + -Mecanismo do trauma: \>50km/h, capotamento, atropelamento, queda\>3m, desconhecido, se houve óbito na cena, vítima presa nas ferrugens.
52
ATLS:
1. Após avaliação primária, qual a próxima etapa? Quando pode começa-la?
2. Na avaliação secundária, quais as etapas principais?
1. Avaliação secundária =\> começa se paciente estável.
2. História, EF completo, reavaliação, exames.
53
ALTS Avaliação secundária: 3. Qual mnemônico para avaliar história? 4. Quais etapas do EF? 5. Quais outras medidas a serem feitas se não tiverem sido feitas antes?
3. A.M.P.L.A Alergias medicações passado médico Last meal: ultima refeição ambiente/mecanismo de trauma 4. Avaliar dos pés a cabeça: craniocervical, tórax, abdome, períneo, reto, vagina, pelve, extremidades, musculo-esquelético, neurológico etc. 5. Analgesia, monitorização, ATB se fratura exposta, profilaxia de tétano.
54
TRAUMA TORACICO Epidemiologia: 1. Qual impacto dos traumas de tórax nas mortes por trauma? 2. Qual % dos casos de trauma de tórax são
1. 25% 2. 85%
55
TRAUMA TORACICO 3. Em que fase do ABCDE é avaliado? 4. Quais são as etapas que avaliam e os principais exames complementares? 5. Como são divididas as lesões torácicas pelo risco? Quais lesões em cada grupo?
3. B 4. EF do pulmão + oxigênio suplementar + satO2 -Exames: RX, angioTC etc. 5. -Risco imediato: PTX hipertensivo, PTX aberto, lesão da árvore, tamponamento cardíaco, Hemotorax volumoso. -Risco potencialmente fatais: PTX simples, hemotorax simples, contusão pulmonar, tórax instável, contusão cardíaca, ruptura traumática de aorta, ruptura do diafragma,
56
TRAUMA TORACICO
PTX Hipertensivo:
1. O que é? Quais mecanismos principais?
2. Qual o QC típico?
1. Lesão em que ar entra na pleura mas não há ponto de saída. Mecanismo: trauma fechado.
2. Insuficiência respiratória aguda + EJ + Traqueia desviada + VCI ingurgitada + Hipotensão.
57
TRAUMA TORACICO
PTX Hipertensivo:
3. Como faz Dx? precisa de exames?
4. Quais condutas inicial e definitiva? Pode fazer só a definitiva?
3. Clínico =\> não precisa de RX.
4. Toracocentese seguida de Drenagem pleural. Se material disponível pode fazer drenagem direto.
58
TRAUMA TORACICO PTX Hipertensivo:
5. Explique como faz a toracocentese.
6. Explique como faz a drenagem resumidamente.
a) Qual dreno usado?
5. 4/5 EIC entre linha axilar média e anterior.
6. 4/5 EIC entre linha axilar média e anterior, coloca selo d'água etc (aula específica em procedimentos).
a) dreno tubular.
59
TRAUMA TORACICO PTX Hipertensivo:
7. Se drenar e não reexpandir, quais as possibilidades? a. Qual conduta?
7. -Dreno fechado: abre -Drena mau posicionado: posiciona -Fístula brônquica: lesão de via aérea maior que o dreno =\> conduta é colocar 2o dreno e fazer broncoscopia!!!!.
60
TRAUMA TORACICO Lesão da Arvore Traqueobronquica: 1. O que é? Qual mecanismo mais relacionado? 2. Quando suspeita?
1. Lesão do brônquio fonte ou brônquio principal -mecanismo: trauma contuso. 2. -PNTX hipertensivo que não melhora pós drenagem -Borbulhamento pós drenagem
61
TRAUMA TORACICO Lesão da Arvore Traqueobronquica: 3. Como identifica o local da lesão? 4. Quais condutas possíveis?
3. Broncoscopia 4. Via aérea definitiva + VM + Drenagem -se for pequeno pode ser conservador -se for grande, cirurgia torácica para fechar.
62
TRAUMA TORACICO PTX ABERTO: 1. O que é? 2. QC
1. Lesão na parede torácica, em que o ar entra e sai =\> ventilação ineficaz, pois luz da lesão é maior que 2/3 da luz traqueal. 2. Insuficiência respiratória, aumento do timpanismo, MV reduzidos -\> sem sinais de choque.
63
TRAUMA TORACICO PTX ABERTO:
3. Qual a conduta: a. inicial ? b. definitiva?
4. Após conduta inicial, pode evoluir com qual complicação?
3.
a. Curativo de 3 pontas + Oxigênio + drenagem
b. Cirurgia definitiva com rafia da abertura.
4. PTX HIPERTENSIVO.
64
TRAUMA TORACICO Hemotorax maciço: 1. Qual a sua definição para diferenciar do hemotórax simples? 2. Quais os principais mecanismos de trauma? 3. QC?
1. Trauma de tórax + Hipovolemia (choque devido ao hemotórax). 2. traumas penetrantes 3. Insuficiência respiratória, ausência de MV + Veias cervicais murchas + Choque hipovolêmico
65
TRAUMA TORACICO Hemotorax maciço: 4. Qual exame de imagem e quais achados principais? 5. Após Dx, quais condutas principais?
4. RX: nível hidroaéreo no mediastino + mediastino desviado contralateral. 5. Reposição volêmica + Drenagem pleural + Auto-transfusão + Avaliar toracotomia
66
TRAUMA TORACICO Hemotorax maciço: 6. Quando indica Toracotomia?
2 indicações: 1) Drenagem imediata com \>1500ml de sangue OU 2) Perda de sangue progressiva: \>200ml/h nas 2-4 horas pós drenagem.
67
TRAUMA TORACICO Tamponamento cardíaco:
1. O que é?
2. Qual o QC típico?
3. Como faz Dx?
1. acúmulo de líquido no pericárdio que leva a choque obstrutivo.
2. Tríade de Beck: hipofonese das bulhas, EJ e hipotensão +: -Sinal de kussmaul -pulso paradoxal
3. FAST na janela pericárdio ou laparotomia.
68
TRAUMA TORACICO Tamponamento cardíaco:
4. Qual conduta principal? Se estiver muito grave o que pode fazer antes?
4.
- Melhores opções: Janela pericárdica, toracotomia
- Pericardiocentese: subxifoide, 45o.
69
TRAUMA TORACICO Toracotomia de reanimação: 1. O que é? 2. Quando faz? 3. Em que local faz?
1. Abertura do tórax para massagem cardíaca direta. 2. Lesão penetrante em paciente em PCR por AESP. 2. Toracotomia anterolateral ESQUERDA!!! SEMPRE ESQUERDA!!!!
70
TRAUMA TORACICO PTX SIMPLES:
1. QC?
2. DX?
3. CD?
4. PNTX espontânea:
a) qual conduta pode ser feita?
b) e se for recidivante?
1. Sem IRap, sem grandes repercussões clínicas
2. RX
3. Drenagem ou expectante dependendo do caso.
4.
a) drenagem ou expectante.
b) considerar Cx para ressecar pontos de vazamento de ar.
71
TRAUMA TORACICO Hemotórax simples: 1. Causas? 2. Como classifica em gravidade? 3. Conduta?
1. Laceração pulmonar, ruptura de vaso pequenos, fratura ou luxação de coluna torácica 2. -Pequeno: 300-500ml -Mod: 500-1500ml -maciço\>1500ml 3. drenagem
72
TRAUMA TORACICO
Contusão pulmonar:
1. O que é?
2. Como faz Dx?
a) infiltrado precisa ser em todo o hemitorax?
3. Condutas?
1. lesão pulmonar que pode levar a IRap, geralmente associado a fratura de costelas.
2. RX: infiltrado bilateral pós trauma
a) não
3.
Analgesia
Hidratação controleda
Apoio ventilatório (cateter até VM)
Fisioterapia
Ambiente de UTI
73
TRAUMA TORACICO Tórax instável: 1. Qual a definição? 2. Qual o QC principal? Cite outros sintomas? 3. Condutas? O que é muitas vezes necessário no suporte respitarório?
1. Fratura de 2 ou + costelas consecutivas em pelo menos 2 ou + segmentos do tórax. 2. -Respiração paradoxal: área lesada expande mais na inspiração e afunda mais na expiração. -Outros: IRap, RX com velamento. 3. Analgesia, suporte de O2, controle hídrica e fisioterapia respiratória (VNI). -Muitas vezes é necessária IOT.
74
EXPLIQUE DIFERENÇAS ENTRE PTX HIPERTENSIVO E HEMOTORAX
75
TRAUMA TORACICO Contusão cardíaca: 1. Quais as lesões que mais causam ? 2. Quais exames podem indicar?
1. fratura de esterno, airbag do carro, marca de cinto de segurança 2. Marcadores de necrose miocárdica podem aumentar
76
TRAUMA TORACICO: TRAUMA DE AORTA: 1. Onde geralmente é a ruptura? 2. Qual mecanismo da lesão? 3. O que pode-se ver no RX? 4. Qual exame para Dx? 5. CD?
1. Prox ao lig arterioso 2. Aceleração e desaceleração rápida 3. RX com aumento do mediastino 4. ANGIO-TC 5. Chamar cirurgia precocemente.
77
TRAUMA TORACICO: Diafragma:
1. Quais mecanismos de trauma?
2. Principal achado no RX?
3. CD?
1. Traumas contusos ou penetrantes, sendo os contusos causam lesões maiores.
2. Hérnia diafragmática vista como velamento costofrênico.
3. Laparotomia
78
TRAUMA TORACICO: Ferimentos Transfixantes do mediastino: 1. Como são classificados e qual conduta?
1. -Estáveis: exames pela necessidade -Instáveis: dreno de tórax bilateral
79
TRAUMA TORACICO: 1. O que é Sd do esmagamento?
1. Asfixia por trauma, com compressão da caixa torácica que impede ventilação.
80
TRAUMA TORACICO:
Quais são os critérios que permitem retirada do DRENO DE TORAX?
1. Reversão da causa de base 2. Boa expansão pulmonar pelo RX 3. Baixo débito no dreno (\<300ml/24h) 4. Conteúdo seroso 5. sem escapa aéreo ou borbulhento no Selo d`água.
81
TORAX
TORACOTOMIA DE EMERGENCIA:
1. Quais as indicações?
2. Quais medidas podem ser feitas na toracotomia?
1.
- PCR em trauma torácico penetrante \<15 min de RCP
- Trauma contuso \<10min de RCP
- Trauma penetrante não torácico \<5 min de RCP
- Choque persistente grave devido a tamponamento cardíaco, hemorragia ou embolia.
2. Massagem cardíaca, clampear aorta descentende, interromper sangramentos etc.
82
TRAUMA ABDOMINAL 1. Por definição, qual a região que abrange um trauma abdominal? 2. Quais órgãos/estruturas são retroperitoneais?
1. Da linha intermamilar (envolve trauma toracoabdominal) até a sínfise púbica. 2. - Rins, adrenais e ureteres. -aorta abdominal, veia cava. -parede posterior da bexiga. -Dudeno (exceto pelo 1o segmento), colon ascendente e descendente -Pancreas.
83
TRAUMA ABDOMINAL 3. A maior parte dos traumas abdominais ocorrem por qual mecanismo? 4. Quais os órgãos sólidos mais acometidos por estatística? 5. Quando suspeita-se de lesão abdominal e pélvica? 6. Qual a conduta inicial em um trauma com suspeita abdominal?
3. Trauma contuso. 4. Baço \> Fígado 5. Todo paciente que está chocado num contexto de trauma. 6. Igual aos outros: Avaliação primária=\> avaliação abdominal específica.
84
TRAUMA ABDOMINAL 1. Quais os 2 principais mecanismos de trauma abdominal? Explique o que são. 2. Quais os principais mecanismos de trauma: a. Contuso b. Penetrante 3. Quais órgãos mais acometidas em cada tipo?
1/2: A) Contuso: sem solução de contiguidade com a pele. Exs.: compressão, esmagamento, cisalhamento, desaceleração. -Acidentes automobilísticos. -órgãos: Baço\>fígado. B) Penetrante: solução de contiguidade com a pele. -Divididos em: FAF: fígado mais acometido FAB: intestino delgado mais acometido -Outros órgãos acometidos: demais vísceras ocas, diafragma.
85
TRAUMA ABDOMINAL 1. Ao avaliar o mecanismo de trauma, o que é importante analisar nos traumas: a) contusos? b) penetrantes? 2. Exame físico abdominal: a. Como pode ser o EF de um trauma contuso? b. No EF da pelve, o que deve-se fazer? O que não fazer dependendo do resultado?
a. Fechado: velocidade, alto impacto, desaceleração, mecanismos de proteção, posição, ejeção do paciente. b. Penetrante: tipo de arma, distância do objeto, número e local dos ferimentos. 2. a. Dor localizada ou difusa, com ou sem peritonite. -timpanismo pode ser aumentado: se houver ar dentro ou fora das cavidades; -timpanismo diminuido: líquido na cavidade. b. -Compressão laterolateral=\> se pelve estável, faz Anteroposterior; se instável, não faz. -Toque retal sempre
86
TRAUMA ABDOMINAL 1. Após avaliação e exame inicial, quais as medidas auxiliares fundamentais no cuidado do trauma abdominal? A) Cite contraindicações. B) Qual CD se suspeita de trauma de uretra?
1. -SNG: contraindicada se sinal de fratura de base de crânio. -SVD: CI se sinal de trauma de uretra. B) Uretrocistografia retrógrada pós estabilização do paciente.
87
TRAUMA ABDOMINAL 1. Quais exames complementares possivelmente realizados na avaliação inicial do paciente com trauma abdominal?
1. -Labs gerais + gaso arterial -FAST -TC Abdome -Lavado peritoneal -RX -VLP
88
TRAUMA ABDOMINAL FAST: 1. Quando há indicação de fazer? 2. Qual mecanismo de lesão abdominal não é realizado? Por que? 3. Quais regiões ele analisa? 4. Se pior positivo, indica o que? 5. Qual alternativa ao FAST?
1. Trauma contuso em pacientes instáveis. 2. Penetrantes geralmente não faz, porque laparotomia normalmente já está indicada. 3. Fundo de saco posterior, hepatorrenal, esplenorrenal, pericárdio. 4. Laparotomia exploradora. 5. Lavado peritoneal.
89
TRAUMA ABDOMINAL Lavado Peritoneal: 1. Como é feito? 2. Quais os critérios de positividade? 3. Se +, faz o que?
1. Infunde 1000ml de soro e retira pelo menos 750ml. 2. -Aspiração de pelo menos 10ml de sangue não coagulável, conteúdo TGI. -Bactérias pelo gram -\>=100.000 hemácias mm3 -\>=500 leucócitos por mm3 -Amilase \>175 3. Laparotomia
90
TRAUMA ABDOMINAL TC abdome: 1. Quais as indicações possíveis?
1. Hemodinamicamente ESTAVEIS +: GCS 15 + dor abdominal OU GCS \<15 e um dos: fratura de costela inferior, fratura de bacia, hematúria.
91
TRAUMA ABDOMINAL Videolaparoscopia Dx: 1. Quando pode ser indicada? 2. Quando não pode ser indicada?
1. Geralmente em traumas abdominais penetrantes na dúvida de lesão do diafragma com paciente estável. 2. -Instável -Gestante -TCE com GCS \<13 -Ferimentos penetrantes de entrada no dorso -Crianças \<12 anos -Laparotomias extensas prévias.
92
TRAUMA ABDOMINAL: 1. Comparando os métodos diagnósticos, cite uma desvantagem de: a. Lavado peritoneal b. FAST c. TC 2. Explique o que é BLUSH arterial. Geralmente qual a conduta nesse caso?
1. a. Não identifica o local do sangramento, baixa especificidade, perde lesões no diafragma e retroperitôneo b. Operador dependente, perde diafragma, intestinos e pancreas. c. Custo e tempo, depende de transporte, só serve para estáveis . 2. Quando há sangramento visto na fase arterial da TC com contraste. -CD: arteriografia.
93
TRAUMA ABDOMINAL: Cite 8 indicações de laparotomia no trauma abdominal. (Só ler, pois está nas perguntas a seguir).
-Contuso com instabilidade e sinal de sangramento -FAST + -FAF ou FAB transfixiantes pela cavidade -evisceração -peritonite -pneumoperitôneo ou pneumoretroperitôneo -Ruptura de diafragma -Lesão de TGI, bexiga, pedículo renal etc.
94
TRAUMA ABDOMINAL: Trauma penetrante: 1. FAF: a. principais estruturas acometidas? b. Qual intervenção imediata e qual parâmetro define sua indicação? c. Se não há certeza sobre penetração da cavidade abdominal, o que faz? d. Quando faz laparoscopia ao invés de laparotomia?
a. Delgado, cólon, fígado. b. Laparotomia exploradora =\> definida pela certeza de ter penetrado cavidade abdominal: se ver ferimento de entrada e de saída com trajeto pela cavidade, opera-se com certeza. Se não, há dúvida. c. Faz exames: RX de abdome (ver projétil) ou TC (se RX inconclusivo). d. Laparoscopia: se suspeita de lesão diafragmática.
95
TRAUMA ABDOMINAL: 1. FAB: a. Quais são as estruturas mais acometidas? b. Qual a indicação de laparotomia? Como sabe se penetrou ou não? c. Como faz a exploração do ferimento?
a. Fígado, delgado, diafragma e cólon. b. Indicado se penetrou no abdome. -Como sabe: exploração do ferimento. c. Anestesia, anti-sepsia, luva estéril, amplia incisão e explora.
96
TRAUMA ABDOMINAL: 1. FAB: d. Após explorar o ferimento, quais as condutas possíveis de acordo com resultado? e. Qual indicação de Cirurgia SEMPRE?
d. -Penetrou: Laparotomia -Não penetrou: não faz cirurgia -Dúvida persiste: exames: TC abdome e pelve: pelve ou dorso VLP: suspeita de diafragma e. se chegar com a Arma EMPALADA (Presa no ferimento).
97
TRAUMA ABDOMINAL: 1. Trauma Contuso: a. Após avaliação inicial, como são divididos os traumas fechados? b. Em cada grupo qual a primeira conduta? c. Na TC, o que faz se: I) Normal? II) Lesão de vísceras ocas? III) Lesão de vísceras parenquimatosas?
a. Instáveis e estáveis. b. -Instável: FAST =\> Se: + : laparotomia - : procurar outras causas, mas não exclui abdome inteiro. -Estável: avaliar necessidade de investigação adicional com exames: TC (indicações). c. I) Nada =\> observa e alta. II) Laparotomia III) Depende do órgão
98
TRAUMA ABDOMINAL: 1. Trauma Contuso: A. Faça uma resumo do Fluxograma de Trauma contuso. B. Qual conduta se TC com BLUSH.
A) Primeiro divide em instável e estável: -Instável: FAST define laparotomia -Estável: TC se indicada: Lesão parenquimatosa: avaliar caso a caso. Lesão em víscera oca: laparotomia Normal: observa + alta B) Arteriografia com embolização para estabilizar o sangramento.
99
TRAUMA ABDOMINAL: Lesões parenquimatosas:
1. Quais as principais estruturas que podem ser tratadas com conduta conservadora?
2. Quando é permitida conduta conservadora nesses órgãos?
3. Até qual grau de lesão esplênica pode fazer conservadora? E hepática?
4. Qual conduta se sinais de sangramento ativo?\*\*\*\*\*\*
1. Fígado, baço e rim.
2. Trauma fechado + paciente estável sem peritonite.
3. Até grau III geralmente, se estável e sem peritonite.
Hepática pode em TODOS os graus.
4. Arteriografia com embolização.
100
TRAUMA ABDOMINAL:
Lesões parenquimatosas:
6. No trauma hepático, quais as 3 principais complicações do tratamento conservador? Cite o QC, Exame Dx e conduta.
-Hemobilia: dor em HCD + icterícia + HDA
Dx: EDA com visão da papila ou angiografia
CD: embolização
-Fístula biliar: hiperbilirrubinemia, distensão abdominal + intolerância a dieta VO
Dx: ColangioRM ou CPRE
CD: drenagem guiada ou CPRE
-Abscesso hepático: sepse, alteração de função hepática, dor abdominal.
Dx: TC
CD: ATB + Drenagem guiada ou drenagem Cx
101
TRAUMA ABDOMINAL:
Cirurgia de controle de danos:
1. O que é?
2. Quais as indicações clássicas?
3. Após primeira abordagem, fecha a parede abdominal? Por que?
1. Cirurgia com abordagem muito rápida para controle da hemorragia. Retoma após 24-48hs para correção mais elaborada.
2. Paciente com situação hemodinâmica muito desfavorável: -pH \<7,2 -T axilar \<32 -Transfusões múltiplas \>10
3. Não fecha completamente pelo risco de Sd compartimental.
102
TRAUMA ABDOMINAL:
1. O que é sindrome compartimental? Cite o valor.
2. Qual o seu QC?
1. Aumento da pressão abdominal que gera danos as estruturas (isquemia). -Definida a partir de Pressão intra-abdominal \> 12mmHg 2. consequências da diminuição do retorno venoso =\> acidose, hipotermia, oligúria, anúria.
103
TRAUMA ABDOMINAL:
Sd compartimental:
3. Quais os pacientes com maior risco?
4. Qual a principal forma de evitar?
3. -Politrauma -Laparotomia para controle de danos -hemorragia retroperitoneal -ruptura de aneurisma de aorta -ascite volumosa -Hérnias abdominais 4. Peritoneostomia.
104
TRAUMA ABDOMINAL: Explique o que são manobras de: a. Pringle. b. Cattel c. Kocher
a. clampeamento do pedículo hepático. b. mobilização medial do colon D para acessar VCI, Aorta, renais e ilíacos. c. mobilização do duodeno para acessar pâncreas, VCI, Aorta, rim D.
105
TRAUMA ABDOMINAL
Arteriografia:
1. Indicações em paciente estável?
2. Indicações em instável?
1. -Blush na TC
2. -Sem melhora hemodinâmica após tamponamento -Sinais de sangramento arterial na TC
106
TRAUMA ABDOMINAL:
Por que instabilidade hemodinâmica é contraindicação a Videolaparoscopia?
Porque o pneumoperitônio pode aumentar a instabilidade.
107
Questões abdominal: 1. Crepitação em fundo de saco posterior é sinal de que? 2. Hemobilia: a. O que é? b. Qual a principal causa? c. Qual QC? d. Qual o tratamento preferencial?
1. Pneumorretroperitônio! Exs.: lesão duodeno, lesão sigmoide etc. 2. a. Sangue nas vias biliares. b. lesões centrais hepáticas (traumas). c. melena, dor em cólica no HCD e icterícia. d. Arteriografia com embolização hepática.
108
Questões: 1. Em uma cirurgia de controle de danos, quais tipos de procedimentos devem ser evitados? Cite exemplos. 2. O que é Hemorragia em 2 tempos.
1. Procedimentos que demorem muito, como anastomoses intestinais. 2. Quando há rotura da cápsula esplênica após algum tempo, o que gera o 2o sangramento.
109
Questões:
1. Se na manobra de Pringle o sangramento não interrompe, qual a principal HD?
2. Quais são as repercussões da Sd compartimental em:
a. SNC b. Coração c. rins e filtração
3. Em lesões de segmento do cólon, quais são as duas condutas possíveis e o que define?
1. Lesão fora do pedículo hepático, provavelmente da veia cava inferior.
2. a. Aumento da P intracraniana. b. Diminuição da ejeção ventricular c. menor filtração = oligúria.
3. -Sutura primária da lesão: se não houver contaminação da cavidade e estável hemodinamicamente. OU -Exteriorização da lesão + sepultamento do coto distal: instável ou contaminação da lesão.
110
TRAUMA PELVICO
1. Quais alterações devem ser buscadas no exame físico?
2. Quando suspeita-se de trauma pélvico?
1. Lesão de bacia e de fêmur.
2.
- Trauma de alta energia.
- Equimose ou hematoma perineal
- hematoma escrotal
- uretrorragia
- lesões associadas: partes moles, urogenital etc.
INSTABILIDADE HEMODINAMICA!!!
111
Resumindo:
1. Quais as principais indicações de Laparotomia em Abdome?
a) indicações específicas de trauma penetrante?
b) Específicas de trauma fechado?
2. Quais indicações de LAPAROSCOPIA no trauma?
1. Peritonite, Pneumoperitônio, Pneumoretroperitônio, Ruptura de TGI, ruptura de Bexiga intraperitoneal, lesão de pedículo renal, evisceracão.
a) Hipotensão, FAF transfixiante, sangramento de estômago, reto ou TGU
b) FAST + e paciente instável, evisceração, Lavado + com aspiração de conteúdo do TGI ou bile.
2. ESTAVEL (Condição sine-qua-non) +:
- FAST + e sem lesão parenquimatosa
- Duvida de penetração peritoneal
- FAB penetrante em pacientes normotensos sem peritonite
- Avaliação de DIAFRAGMA!!!
112
TRAUMA TORACOABDOMINAL: 1. Como é definida essa região? 2. Quais as estruturas mais acometidas?
1. -Anteriormente: 4o EIC -Lateralmente: 6o EIC -Posterior: rebordo costal 2. -Tórax: pulmão, coração, grandes vasos, esôfago. -abdome: fígado, baço, cólon, retroperitôneo. -Diafragma.
113
TRAUMA TORACOABDOMINAL: 1. Quais os mecanismos de trauma e conduta para cada um deles? 2. Quais procedimentos diagnósticos? 3. Como são vistas lesões de diafragma no RX?
1. Contuso e penetrante =\> conduta semelhante a dos traumas abdominais. 2. -RX -TC -Laparotomia 3. Hérnias diafragmática.
114
TRAUMA TORACOABDOMINAL: Conduta: 1. Pacientes divididos em que? 2. Explique o fluxograma.
1. instáveis ou estáveis. -Instável: Trauma penetrante: cirurgia Tórax: condutas do tórax -Estável: RX complementar : Normal - laparoscopia ou observação. PTX/Hemotórax: drenagempleural+toracoscopia
115
Questões: 1. Qual via de acesso no caso de hérnia diafragmática esquerda?
1.
116
TRAUMA RETROPERITONEO
1. Qual mecanismo de trauma mais comum?
2. Como faz Dx?
1. Penetrante. 2. TC com contraste.
117
TRAUMA RETROPERITONEO 1. Como é dividido o retroperitôneo e como é a conduta em cada região?
Zona I: central =\> pâncreas, aorta, cava #CD: laparotomia
Zona II: laterais =\> rins, baço e porções do cólon #explorar se hematomas expansivos ou pulsáteis ou instável
Zona III: Pelve retroperitoneal #CD: Não abordar cirurgicamente =\> arteriografia se indicada.
118
TRAUMA PELVICO 1. Como faz avaliação inicial? a. Nessa avaliação, quando para o exame na metade? 2. Exames auxiliares?
1. -Exame latero-lateral, anteroposterior -Toque retal a. se latero-lateral instável, não faz Antero-posterior.
2. FAST, RX bacia
119
TRAUMA PELVICO 1. Se paciente com instabilidade pélvica: a. Quais primeiras medidas? b. O que faz a partir do resultado das primeiras medidas?
2. Se continuar instável após essas condutas, o que faz?
a. FAST + lençol para estabilizar
b. -FAST + : Laparotomia + Tamponamento pré-peritoneal + Fixação external (ortopedia)
- FAST -: Tamponamento pré-peritoneal + fixação externa
2. Arteriografia com embolização.
120
TRAUMA TGU Renal: 1. Quais os mecanismos de traumas principais? 2. QC principal? a. Há relação entre quantidade de sangue e grau da lesão?
1. -Contusão direta: quedas e acidentes automobilísticos -fratura de costelas 2. Hematúria, sinais de fratura de costelas, hematoma etc. a) NAO!!!!
121
TRAUMA TGU Renal: 3. Como são classificas as lesões renais?
3. I-V: I-Hematoma subcapsular II-Laceração \<1cm sem romper coletor nem chegar na medula III-Laceração \>1cm sem romper sistema coletor IV: Laceração com extensão pelo córtex, medula ou sistema coletor, com saída de urina OU lesão da artéria ou veia principal, com hemorragia contida. V: Completa destruição do rim OU avulsão do hilo com desvascularização.
122
TRAUMA TGU Renal: 4. Qual exame para fazer Dx e classificar?
4. TC com contraste em 3 fases: arterial, venosa e excretora =\> em cada fase brilha o conteúdo líquido correspondente a fase.
123
TRAUMA TGU Renal - conduta: 5. a maior parte das lesões tem qual conduta? 6. Pacientes são divididos em quais grupos? Quais condutas para cada grupo? 7. Se houver sangramento ativo na fase arterial, qual a conduta?
5. conservadora =\> grau I. 6. -Estáveis: Grau I-IV: Expectante =\> interna, repouso, hidrata, analgesia, ATB, vigilância Grau V: Cirurgia -Instáveis: cirurgia direto. 7. ARTERIOGRAFIA!!!!
124
TRAUMA TGU Ureteral: 1. Mecanismo de trauma mais comum? 2. Como faz Dx? 3. Como pode ser a conduta?
1. Penetrante. 2. TC com contraste. 3. -Cirurgia com rafia + Duplo J.
125
TRAUMA TGU Vesical: 1. Onde pode ser o trauma na bexiga? Qual mais comum? 2. Mecanismos mais comuns? 3. Sintomas?
1. Intra ou extraperitoneal. -mais comum: extra 2. Contuso associado a fratura de pelve na maioria dos casos. 3. Hematúria é o principal.
126
TRAUMA TGU Vesical: 4. Exames principais pedidos? 5. Como nos exames diferencia lesão intra e extraperitoneal?
4. Uretrocistografia retrograda e TC 5. -Intra - RX: bexiga cheia, contraste sai entre as alças -Extra - RX: bexiga mais vazia, contraste no contorno do trauma pélvico.
127
TRAUMA TGU Vesical: 6. Conduta se lesão: a. Intraperitoneal? b. Extraperitoneal?
a. Laparotomia e rafia primária da lesão em 2 planos b. expectante + descompressão vesical por SVD por 14-21 dias
128
TRAUMA TGU
Se paciente chega após trauma com massa palpável e dolorosa em hipogástrio até próximo da cicatriz umbilical, qual HD principal?
a) qual conduta?
Ruptura intraperitoneal da bexiga por fratura pélvica.
a) laparotomia para drenagem.
129
TRAUMA TGU Uretra: 1. Quais as 3 partes da uretra e quais compõe uretra posterior e anterior? 2. Qual parte da uretra mais acometida?
1. Prostática, membranosa e esponjosa. -Posterior: prostática + membranosa -Anterior: Esponjosa -\> dividida em bulbar e peniana. 2. Bulbar (uretra anterior) é a mais acometida.
130
TRAUMA TGU Uretra: 3. Mecanismo de trauma de: a. uretra posterior? b. uretra anterior? 4. QC?
a. fratura de pelve b. abdome contuso, fratura peniana, iatrogenia por SVD, queda a cavaleiro. 4. Uretrorragia, hematoma perineal, retenção urinária aguda, fratura de pelve etc.
131
TRAUMA TGU Uretra: 5. Exame para Dx? Como sabe se é trauma total ou parcial da uretra? 6. Se tiver hipótese de trauma de uretra o que não fazer?
a) cite sinais do EF e da história que contraindicam SVD.
5. Uretrocistografia retrógrada: -bexiga vazia: total -baxiga cheia: parcial 6. Não passar SVD.
a) TR: prostata não acessível; ferimento transfixiante do períneo, uretrorragia, equimose perineal.
132
TRAUMA TGU Uretra: 7. Conduta: a. paciente instável? b. trauma parcial? c. trauma total?
a. cistostomia b. SVD 14d c. cirurgia.
133
TRAUMA TGU Genitais: 1. Quais as principais estruturas acometidas? 2. Exames em cada suspeita? 3. CD em cada caso?
1. Pênis e escroto. 2. -Pênis: RM, USG -Testiculo/escroto: USG doppler 3. -pênis: rafia da túnica albugínea -escroto: exploração cirúrgica e correções.
134
TRAUMA CERVICAL
1. Onde é definida como região cervical?
2. Cite algumas estruturas importantes da região cervical.
3. Quais são as 3 zonas/regiões cervicais?
1. Entre cabeças e da clavícula e base do crânio.
2. Artérias carótidas, artérias vertebrais, via aérea, esôfago.
3.
Zona I: cabeça da clavícula até cartilagem cricoide.
Zona II: Cricoide até o ângulo da mandíbula
Zona III: ângulo da mandíbula até a base do crânio.
135
TRAUMA CERVICAL
1. No atendimento dos ferimentos cervicais, como é a sistematização?
2. Explique as formas de afetar a via aérea.
1. A mesma do ABCDE.
2. Lesão direta da VA (secção, aspiração, queimaduras etc) ou ferimentos adjacentes que geram hematoma ou edemas que comprimem a via aérea.
136
TRAUMA CERVICAL B- ventilação:
1. Como os ferimentos cervicais podem afetar a Ventilação?
2. Quais os riscos do CVC?
1. Cúpula pleural fica na altura da 6a vértebra cervical =\> ferimentos podem causar PTX ou HTX. 2. Sangramento oculto, PTX, HTX.
137
TRAUMA CERVICAL
1. Explique como os ferimentos cervicais podem ter impacto neurológico.
2. Quais os ferimentos cervicais que tem risco de morte:
a. imediato?
b. tardio?
1. Podem afetar carótidas e vertebrais e causar isquemia cerebral ou ferimentos de medula e plexo braquial.
2. a. Lesões vasculares com sangramento ativo ou ferimento de VA que não é possível obter VA cirúrgica.
b. Tardio: vasculares sem sangramento ativo e lesões do tubo digestivo.
138
TRAUMA CERVICAL
1. Todas as lesões cervicais tem indicação cirurgica?
2. Quais exames podem ser feitos de acordo com causa.
1. Não.
- Risco imediato: cirurgia
- Risco tardio: exames para melhor análise.
2. RX coluna cervical AP e lateral, Arteriografia carotídeo vertebral, EDA, laringoscopia e broncoscopia.
139
TRAUMA CERVICAL
1. Quais são os sinais de gravidade que indicam cervicotomia na emergência? Cite o Mnemônico.
2. Qual a conduta, se estável, de paciente com lesão por:
a. FAF
b. FAB
1. "ODISSEIA"
- Obstrução de via aérea (compressão VA, lesão de laringe etc).
- Disfagia importante
- Ins respiratória
- Sangramento ativo: hematemese, hemoptiseem jato, hematoma
- Soprante (ferimento em VA)
- Enfisema subcutâneo (indica lesão de VA).
- Instabilidade hemodinâmica: por lesão do pescoço
- Abaulamento: hematoma cervical em expansão ou pulsátil
2.
a. RX simples PA e perfil.
b. Anestesia local amplia ferimento e visualiza (não explora com o dedo).
140
TRAUMA CERVICAL
1. A partir dos sinais de gravidade (sim ou não), explique o fluxograma.
2. Costuma-se fazer embolização no pescoçø ?
A) Com sinais de gravidade: Cx de urgência
B) Sem sinal de gravidade = TC com contraste:
1. Lesão vascular:
- sintomas neurológicos ou hematoma-\> Cx de urgência
Sem sintomas neurológicos ou hematoma: angiografia -\> correção stent
2. Lesão laringe ou traqueia:
- Assintomática: observa ou fazer laringoscopia/bronco
- Sintomática: IOT/TQT -\> Cx urgência
3. Lesão esôfago:
- Assintomático: observa ou fazer EDA/EED
- Sintomática: Cx urgência
2. Não!!!
141
TRAUMA CERVICAL
Lesão Aero-digestiva:
1. Quais são os sintomas possíveis?
2. Quais exames para análise?
3. Conduta se:
a. Lesão traqueal?
b. lesão esofágica?
1. dor local, estridor, disfonia, aumento do diâmetro cervical, enfisema, hemoptise, hematêmese
2. Exames:
- RX cervical
- RX contrastado
- TC
- EDA
- Broncoscopia
3. a. anastomose + traqueostomia
b. anastomose
142
TRAUMA CERVICAL
Lesão vascular:
1. Quais são os sinais/sintomas de lesão vascular?
2. Exames realizados?
1. sangramento ativo, hematoma expansivo ou pulsátil, frêmito/sopro, ausência de pulso distal ao ferimento, isquemia distal (hemiplegia, hemiparesia - AVC)
2. AngioTC, Doppler arterial e venoso, arteriografia.
143
TRAUMA CERVICAL
1. Quando há suspeita de lesão neurológica?
2. Se houver essa suspeita qual a conduta inicial?
1. Sinais localizatórios, parestesia, paralisia, queda do canto da boca, Sd de Horner, desvio da língua.
2. TC + Manter colar cervical + aval NC
144
Paciente com lesão ESOFAGICA (corpo estranho, EDA) e imagem com PNEUMOMEDIASTINO, o que define a conduta?
Se paciente está sintomático ou não
- Sem sintomas: SNG, ATB e jejum
- Com sintomas - febre taquicardia (presume infecção): Toracoscopia para limpeza e drenagem + ATB (semelhante a angina de Ludwig).
145
TRAUMA CERVICAL
1. Quais são as 2 indicações de Traqueostomia no Trauma?
2. Colar cervical:
a) Quando é permitido tirar o colar?
b) Quando há suspeita de lesão de coluna, qual fluxograma?
1.
- fratura de laringe
- criança (8 ou 12 anos dependendo da referência).
2.
a) Quando não há suspeita de lesão da coluna:
Se for criança, idoso ou GCS \<15: mantem e faz TC
Se não for nada acima, pode tirar o colar cervical e fazer palpação da coluna e pedir para paciente movimentar cabeça sozinho:
- Se não houver dor, pode tirar.
- Se houver dor, tem que fazer TC.
b) TC de coluna -\> se confirmar lesão, chama especialista.
146
TCE
1. Quais os mecanismos de trauma?
2. No EF, como classifica em leve, moderado e grave?
a) quais outros exame são feitos sempre?
3. Na avaliação inicial, quais são os principais exames a serem realizados no D?
1.
- Contuso aberto ou fechado
- Penetrante
2. GCS:
- Leve: 13-15
- Moderado:
9-12
13-15 com alteração de TC ou deficit focal ou perda de consciência \> 5 min
- Grave: 3-8
a) Outros exames: pupilas, sinais de localização
3.
- GCS
- Pupilas e reflexo fotomotor
- Sinais de fratura de base de crânio
147
TCE
3. Quais as indicações principais de TC?
3.
GCS\<15
OU
GCS=15 +:
- dor cervical
- Perda de consciência
- Amnesia
- cefaleia intensa, nauseas ou vomitos
- deficit neurologico focal
- extremos de idade (\<2 ou \>60)
- Suspeita de fratura no crânio
- sinais de fratura de face ou base de crânio (guaxinim, battle)
- Trauma penetrante
- Uso de ACO ou AAS ou discrasia sanguínea
- Intoxicação
- Alta energia: queda de altura, morte na cena, velocidade \>50km/h
- Vazamento de LCR pelo nariz ou ouvido
148
TCE
4. Na abordagem inicial, quais as medidas importantes?
5. Quais são as medidas de neuroproteção
4.
1) Manter boa perfusão e boa oxigenação cerebral
2) Chamar NC precocemente para avaliação
3) Medidas de neuroproteção
5.
- Decubito 30o
- Analgesia importante: fentanil
- Sedação: mida ou propofol
- Ventilação adequada
- Sódio\>145
149
TCE
6. qual CD se paciente apresentar RNC após aval inicial?
7. quais condutas se paciente com sinais de herniação
6. Repetir TC + :
- Hiperventilação:
- manitol EV se não tiver hipotensão
- sedação com barbitúricos
7. Hiperventilação moderada para pCO2 \<30 + Hipotermia (32-35oc)
150
TCE
8. Quais são os tipos de lesões que paciente pode ter?
8.
- Envoltório: couro cabeludo ou fratura craniana
- Ferimento penetrantes
- Hematomas: epidural, subdural, subaracnoide, intraparenquimatoso, concussão, axonal difusa
151
TCE
9. Qual conduta se:
a) Lesão em couro cabeludo?
b) Fratura craniana? quando tem indicação cirúrgica?
9.
a) Exame local para excluir fratura e depois compressão importante porque sangramento pode levar a choque hipovolêmico
b) Depende se exposta ou não:
- fechada: avaliar indicação cirurgica, se for pra dentro do crânio
- Exposta: ATB + limpeza local + cirurgia
152
TCE
10. Qual conduta em:
a) FAB? E se estiver empalado?
b) FAF
10.
a) se empalado, só tira no CC com angiografia.
#CD: limpeza local, remodelação cirurgica + TC de controle
b) Depende do trajeto:
- Ricocheteante: evita-se abordagem
- Transifixiante - depende do GCS:
\>6 cirurgia -\> drenagem, correção de envoltórios
\<6 expectante
153
TCE
11. Hematoma Epidural
a) Como ocorre? qual artéria mais lesada?
b) QC geralmente?
c) Qual imagem típica?
d) Quais indicações cirurgicas pela NC?
e) qual conduta?
a) impacto direto no crânio (artéria meníngea - sangra muito)
b) GCS 15 que rebaixa rápido (intervalo lúcido)
c) Imagem hiperdensa BICONVEXA bem delimitada nas suturas com sinais de HIC, desvio de linha média
d)
- V\>30ml
- desvio de linha média \> 5mm
- RNC
e) além de avaliar Cx, UTI sempre e medidas de HIC.
154
TCE
12. Hematoma Subdural agudo:
a) mecanismo principal?
b) QC?
c) Como é a TC de crânio?
d) CD geralmente?
a) aceleração x desaceleração
b) RNC + sinais neurológicos variados
c) Concavo-convexa, hiperdensa, limites mal definidos, desvio de linha média, hematoma
d) cirurgia descompressiva + UTI + Medidas de HIC
155
TCE
13. Hematoma subdural crônico
a) Frequente em qual grupo e por que ?
b) Como ocorre?
c) QC?
d) Achados da TC?
e) CD?
a) idosos, etilistas -\> atrofia cerebral
b) traumas leves ou simples desaceleração
c) pode dar sintomas focais, HIC
d) Imagem CONCAVO-CONVEXA hipo ou isodensa, edema, desvio de linha média
e) NC
156
TCE
14. Hematoma intracerebral (Contusão cerebral):
a) Como ocorre?
b) quais componentes que definem?
c) TC?
d) Conduta? Quando indica NC?
e) como chama se for espontâneo? (não é contusão)
a) afundamento do crânio sem fratura-\> comprime e rompe vasos e gera trombose local com inflamação
b) Edema, isquemia, hemorragia, necrose
c) Hematoma intracerebral: lesões parenquimatosas com densidades diferentes, semelhantes a sal e pimenta.
d) Conservadora geralmente
- NC se: GCS 6-8, Contusão frontal ou temporal, V\>20ml
e) AVCh
157
TCE
16. Concussão:
a) o que é?
b) TC?
c) CD?
a) lesão difusa com alterações cognitivas ou de consciência leves transitórias por trauma leve.
b) NORMAL
c) observação por 6h no P.S., com nova TC se piora.
158
TCE
17. Lesão axonal difusa:
a) O que é?
b) TC? RM?
c) cd?
a) paciente que sofreu TCE, está em coma há mais de 6h e apresenta TC de crânio com pequenos achados que não justificam o coma.
b)
- TC: pode ser normal, HSA traumática, hemoventrículo, glidding contusions (lesões brancas na transição entre sub branca e cinza), edema.
- RM: alteração nos axônios
c) suporte em UTI, monitorizar PIC.
159
TCE
18. HSA:
a) qual a principal causa?
b) Como são vistas na TC?
c) Qual a relação entre causa da HSA e o prognóstico?
a)
- HSA traumática
- menos comum: ruptura de aneurisma
b) sangue visto na superfície e nos sulcos, tenda do cerebelo, pode checar aos ventrículos.
c)
- Trauma: bom prognóstico, benigno
- Aneurisma: mau prognóstico
160
TCE - Questões:
1. Quais indicações de internação em TCE?
a) qual conduta nos outros casos?
2. Paciente vitima de TCE, estável, com saida de líquido hialino e sangue pelo nariz (HD de fratura de base de crânio) e TC com pequena fratura, sem nada extenso. Qual conduta?
1. Internação:
- TCE moderado e grave
- TCE leve: TC alterada, GCS \<15, deficit neurológico
a) alta com observação domiciliar.
2. Conservadora:
- Repouso absoluto
- Dec elevado
- ATB
161
HIC - pontos principais da aula
1. Paciente com anisocoria isolada, GCS 15 é emergência neurológica?
2. Cite os principais sintomas de HIC.
a) quais sintomas em quadro avançado?
3.
1. Não -\> quando tem herniação paciente tem outras alterações junto da anisocoria.
2. Cefaleia, náusea/vômitos, papiledema, alt comportamentais, convulsões.
a) Tríade de Cushing (Hipertensão, bradicardia e alt de ritmo respiratório),
162
HIC
3. Tratamento:
a) Quais as primeiras medidas?
b) se primeiras medidas não funcionarem, quais faz em seguida?
#Qual medida Cx pode ser adotada nesse início se possível?
3.
a)
- Decubito 30-45o
- cabeça centrada
- Analgesia
- Normoventilação
- Homeostase: PAM\>90
b)
- IOT com normoventilação
- Sedação
#Cx: retirada de LCR com cateter dentro do Ventrículo
163
HIC
3.
c) Se nada anterior funcionar, o que faz?
d) Manitol/solução hipertônica são usadas quando? Por que?
e) Qual cirurgia pode ser feita?
c)
- Hiperventilação: não pode durar muito tempo
- Coma com barbitúrico: Tiopental
- Hipotermia
d) Em quadros agudos, na sala de emergência, porque diminui o edema cerebral, mas é pouco duradouro (dura cerca de 1h).
e) Craniectomia: retirada de parte do osso do crânio para diminuir a pressão.
164
TCE
a) Quais pacientes se beneficiam de profilaxia primária com fenitoína?
b) Por quanto tempo?
a) Glasgow \< 10, apresentam exposição de massa encefálica ou exibem ferimentos penetrantes no cérebro/afundamento craniano ou mesmo coleções extra-axiais.
b) 7 dias.
165
a) Cite o quadro clínico da embolia gordurosa
b) Em quanto tempo após o trauma ocorre?
a) Hipoxemia, anormalidades neurológicas (RNC, convulsões), rash petequial
b) 24-72 horas
166
TCE
Quais casos de indicação de passagem de monitor de PIC?
- Glasgow \< 8 e TC alterada
- Glasgow \< 8, TC normal e mais 2 dos seguintes:
\>40 anos, postura patológica, PAS \< 90
167
TRAUMA MUSCULOESQUELETICO
1. O que é fratura exposta?
2. Como é feita a classificação?
1. Fratura em que há comunicação do osso com o meio externo por meio da solução de continuidade dos compartientos do membro.
2. Gustillo e Anderson
Grau I → Lesão \< 1cm, baica energia, baixa contaminação
Grau II → Lesão 1-10cm, moderada energia, moderada contaminação
Grau III → \> 10cm, alta energia, contaminação grosseira
IIIa - Tem cobertura da lesão
IIIb - Não tem cobertura da lesão
IIIc - lesão vascular
168
Trauma musculoesquelético - Fratura exposta
1. Como é o tratamento ?
2. Caso for feito fixação externa em quantos dias converter cirurgia?
1.Inicial → ATB precoce, profilaxia anti-tetânica, analgesia, retirar contaminantes grosseiros, curativo limpo e estéril. alinhamento e imobilização.
Cirúrgico → Limpeza, debridamento, estabilidação e transformar em fechada.
2. 14 dias
169
Trauma musculoesquelético - Trauma pélvico
1.Quais os tipos de trauma no quadril?
1.Compressão antero-posterior → livro aberto
Compressão lateral → mais comum
Cisalhamento vertical → mais grave
