Tratamiento de la Rinitis Alérgica. (ART) Flashcards
¿Cuáles son las dos formas clínicas de la rinitis alérgica?
Estacional y perenne.
Luego de que proceso se distinguen las respuestas inmediata y tardía.
En él se generan anticuerpos específicos contra el alergeno causal.
Sensibilización.
¿Cuáles son los síntomas característicos de la RA?
ES-PI-RI-CONA
Estornudos, picor, rinorrea y congestión nasal.
Debido a la liberación de estos, se provocan los síntomas característicos de la RA.
Histamina y mediadores de la inflamación.
¿Qué es la rinitis alérgica?
inflamación de la mucosa nasal, provocada
por la exposición aun alergeno, que cursa con congestión nasal, rinorrea, estornudos y prurito.
Pueden aparecer síntomas que afecten a los ojos (lagrimeo, inflamación de los párpados), oídos (otalgia, congestión), o faringe, dolor facial o síntomas sinusales.
Rinitis Estacional.
Los alergenos desencadenantes son el polen o esporas de hongos, y suelen afectar a personas jóvenes.
Rinitis Estacional.
Suele aparecer en pacientes entre los 20-30 años de edad, no suele tener marcadas variaciones diurnas, y sus síntomas más característicos son congestión nasal y rinorrea, siendo muy rara la afectación extranasal.
Rinitis Perenne.
Los alergenos causales pueden ser ácaros, epitelio animal, o mohos (presentes en polvo doméstico o en tapicerías); y adicionalmente el humo de tabaco es un potente irritante que puede favorecer la sensibilización.
Rinitis Perenne.
¿Que porcentaje de niños y adolescentes (respectivamente) padecen de RA?
10% de los niños y 20-30% de los adolescentes.
En que porcentaje la RA se desarrolla antes de los 20 años.
80% de los casos.
Después de que edad disminuye la prevalencia de la RA.
50 años.
Constituyen un importante factor en el aumento de incidencia.
Factor Hereditario y la contaminación.
Durante la fase inmediata, este mediador fomenta la reacción alérgica al instaurar la producción de moco. contribuyendo a la congestión nasal de las vías aéreas.
Histamina.
Usualmente aparece de 4-8 horas luego de la exposición al alérgeno.
Fase tardía.
Síntoma más característico de la fase tardía.
Obstrucción nasal.
Este contribuye a la instauración de rinitis crónica e hipersensibilidad nasal.
¿Porqué debe evitarse que la RA se vuelva crónica?
Puede complicarse a una rinosinusitis, otitis o exacerbar el asma o inducir a rinitis medicamentosa.
¿Qué incluye la intervención terapéutica en la rinosinusitis?
- Eliminar los factores desencadenantes o disminuir el contacto con el alergeno.
- Instaurar un tratamiento farmacológico y/o de inmunoterapia.
En que se basa la selección de la opción farmacológica en cada paciente.
según la gravedad y persistencia de los síntomas.
En que pacientes es mejor la prevención de los síntomas.
RA moderada o grave.
¿Cómo debe ser el medicamento ideal?
- Eficaz sobre los síntomas agudos y tardíos.
- Acción rápida.
- Dosificación que asegure el cumplimiento (1-2 día).
- Perfil favorable de efectos adversos.
- Que sea liberado directamente en la mucosa nasal.
Bloquean competitivamente, de forma reversible, los receptores H1 de la histamina, y son agentes de primera línea en el tratamiento de la RA.
Antihistamínicos H1 (AH1).
Se estima que los AH1 orales son eficaces en el ___%___% de los pacientes con RA estacional. Especialmente sobre los síntomas de fase inmediata.
En el 33% a 50%.
Su escasa eficacia sobre la congestión nasal no los hace muy adecuados para tratar la RA perenne o la sintomatología de la respuesta tardía.
Antihistamínicos h1 (AH1)
A veces se asocia un descongestionante nasal
Son menos potentes que los corticoesteroides intranasales para mejorar los síntomas de la RA, pero alivian en mayor medida los síntomas oculares.
Antihistamínicos AH1
Son de eficacia comparable al cromoglicato.
Antihistamínicos AH1.
AH1 de primera generación que por su carácter lipofílico atraviesan la barrera hematoencefálica y provocan sedación y efectos colinérgicos.
Clemastina, Dexclorfenhidramina, Difenhidramina.
Mencione los efectos colinérgicos de los AH1 de primera generación.
Sequedad ocular, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento y taquicardia.
AH1 que no suelen inducir sedación.
Segunda generación como loratadina, terfenadina.
EXCEPTO Cetirizina.
Son menos lipófilos y de mayor tamaño molecular, teniendo menos afinidad por los receptores de histamina del SNC.
AH1 de segunda generación.
Mejoran el cumplimiento al dosificarse cada 12-24 hrs.
AH1 de segunda generación.
En niños se consideran el tratamiento de elección.
AH1 orales (especialmente los de 2da generación) y cromoglicato.
¿Porqué los AH1 de segunda generación se consideran tx de elección en niños?
No interfieren con el aprendizaje y mejoran el cumplimiento.
En niños muy pequeños se consideran más seguros e igualmente eficaces.
AH1 de primera generación.
Se prefiere su uso en gestantes.
AH1 de primera generación y como alternativa Cetirizina y Astemizol.
Se debe EVITAR su uso en gestantes, especialmente durante el primer trimestre.
Loratadina y fexofenadina, ya que no se a establecido su seguridad en este periodo de gestación.
Provoca aumento de peso.
Astemizol.
Provocan alargamiento del QT, Torsades de Poites y otras taquiarritmias cardiacas. especialmente cuando sus niveles plasmáticos están elevados por interacción con otros medicamentos (antifúngicos azólicos, macrólidos).
Terfenadina, Astemizol y en menor medida Ebastina.
Que medicamento resulta una alternativa en pacientes con daño hepático y problemas cardiacos.
Cetirizina.
Metabolito activo de la terfenadina que no parece alterar al intervalo QT y produce menos sedación que la cetirizina.
Fexofenadina.
Son AH1 de uso tópico y mejoran la congestión nasal mejor que los AH1 orales.
Azelastina, levocabastina.
No parece ser muy eficaz sobre los síntomas oculares, y aunque pertenece a los nuevos AH1 induce ligera sedación.
Azelastina.
Debido a que su absorción sistémica es mínima pueden ser utilizados en embarazadas o madres lactantes.
AH1 Tópicos.
Como desventajas pueden inducir sedación y sabor amargo.
AH1 Tópicos. La Azelastina produce sabor amargo.
Su frecuencia de administración es menor que la del cromoglicato.
AH1 Tópicos.
Son agentes alfa-adrenérgicos que -Vía oral o Tópica- que reducen de forma eficaz la congestión nasal de varios tipos de rinitis.
Descongestionantes Nasales.
Se asocian habitualmente con AH1 en el tratamiento de la RA.
Descongestionantes Nasales.
Pueden inducir insomnio, temblor, xerostomía, hiperactividad, anorexia, palpitaciones e hipertensión; motivos por los que están contraindicados en pacientes con arritmias, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma, diabetes y disfunción urinaria.
DN orales como la Fenilefrina y Pseudoefedrina.
Aunque no se consideran medicamentos de elección en ancianos, este DN no parece elevar la TA en pacientes con HTA bien controlada.
Pseudoefedrina.
Se consideran DN de elección en gestantes, aunque, se restringe su uso durante el primer trimestre al asociarse con defectos de la pared abdominal en el neonato.
Fenilefrina y Pseudoefedrina.
Son ejemplos de DN Tópicos.
Fenilefrina, Oximetazolina, Xilometazolina.
Causan vasoconstricción nasal disminuyendo el edema, sin afectar la respuesta nasal producida por el antígeno.
DN Tópicos.
No causan reacciones simpaticomiméticas sistémicas, si bien su uso prolongado puede inducir rinitis de rebote.
DN Tópicos.
Especialmente derivados imidazolicos como la oximetazolina, por lo que su uso se desaconseja no utilizar mas de 2-5 días.
No todos los niños toleran bien sus efectos adversos sobre el SNC (trastornos del sueño, mareo, cefalea, debilidad, depresión, sensación de miedo).
DN Tópicos y Orales.
En gestantes puede usarse este DN pero solamente durante los síntomas agudos.
Oximetazolina.
Por su acción antiinflamatoria, son los fármacos más eficaces para el tratamiento de todos los síntomas de la RA.
Corticosteroides.
Tanto en respuesta inmediata como tardía, excepto para síntomas oculares.
Son eficaces en más del 90% de los pacientes con RA diagnosticada.
CE Inhalados.
Tardan más en iniciar su acción (3-10 Días), por lo que a veces se asocian a AH1 tópicos o a DN.
Corticoesteroides.
se recomienda comenzar el tratamiento de forma preventiva unas 2
semanas antes de la presencia de polen y continuar regularmente durante la primavera.
Corticoesteroides.
Poseen menor biodisponibilidad sistémica y un inicio de acción más rápido
que los clásicos (beclometasona).
Budesónida y fluticasona.
Posee la ventaja de que apenas se desplaza del lugar de aplicación (garganta, exterior de la nariz).
Triamcinolona.
Posee un buen perfil de seguridad.
Mometasona.
Reacciones adversas más comunes son debidas a irritación local (picor, quemazón) También hemorragia nasal, ulceras nasales y perforación del tabique.
Preparados con glicol o cloruro de benzalconio.
los efectos adversos oculares suelen manifestarse con más frecuencia en ancianos que…
Reciben concomitantemente esteroides orales o cuando se supera la dosis recomendada.
No parece existir absorción sistémica ni supresión adrenal cuando la dosis diaria no excede…
800 mgc en niños
1200-1500 mcg en Adultos.
En aquellas embarazadas que no respondan al cromoglicato, la alternativa puede ser…
Un corticoide intranasal a la mínima dosis eficaz.
Sólo debería considerarse, como alternativa al uso de los CE nasales, en RA muy graves o refractarias a otros tratamientos, especialmente las RA asociadas a poliposis.
CE por vía sistémica.
No poseen efecto antihistamínico, sino que actúan sobre los mastocitos sensibilizados previniendo la liberación de los mediadores de la respuesta alérgica y la inflamación
Estabilizadores de membrana de los mastocitos (EMM), especialmente el cromoglicato sódico.
Presentan una eficacia similar a los AH1, e inferior a la de los corticoesteroides tópicos.
EMM.
Más eficaz para prevenir la rinocojuntivitis inducida por polen, que para aliviar la congestión nasal, por lo que al inicio del tratamiento puede ser necesario asociarlo a un descongestionante.
Cromoglicato.
Se administra 4-6 veces al día, debido a que su efecto contra el antígeno nasal persiste de 4 a 8 hrs observándose alivio evidente de 4 a 7 días, alcanzando un efecto máximo a las 2 semanas, y en RA graves y perennes 4 semanas.
Cromoglicato.
El buen perfil de seguridad del cromoglicato hace que sea considerado como tratamiento tópico de elección en ancianos, niños y embarazadas.
Cromoglicato.
se encuentra disponible en forma de spray oral para la profilaxis del asma bronquial; y, en gotas oculares, para el alivio de la conjuntivitis alérgica, siempre a partir de los 6 años de edad.
Nedocromilo.
Por vía tópica ocular el ha mostrado ser eficaz en pacientes con conjuntivitis alérgica–estacional y perenne– y en la que rinoconjuntivitis primaveral
Nedocromilo.
Es más potente y permite ser administrado sólo 2 veces al día.
Nedocromilo.
Al reducir la hiperreactividad colinérgica, disminuye las secreciones inducidas tras la exposición al antígeno y la histamina, por lo que es un medicamento muy eficaz para reducir la rinorrea.
Bromuro de ipratropio.
Como su absorción es muy escasa (<20%), no origina efectos adversos sistémicos, siendo
los más habituales: sequedad nasal y bucal, alteraciones del gusto, faringitis y epistaxis.
Bromuro de ipratropio.
Puede ser muy útil en pacientes de edades avanzadas, en los cuales la rinitis suele deberse a hiperactividad adrenérgica o sinusitis.
Bromuro de ipratropio.
Administración sistémica de cantidades gradualmente crecientes de un
extracto alergénico específico.
Inmunoterapia (ITA)
Cómo actúa la inmunoterapia.
1.- Aumenta anticuerpos específicos de IgG contra el alergeno.
2.- Disminuye la IgE especifica.
3.- Genera células supresoras contra el antígeno.
4.- Reduce la producción de linfoquinas.
Se considera un tratamiento eficaz en pacientes con conjuntivitis y rinitis alérgica por inhalación (polen, ácaros, hongos y proteínas animales).
Inmunoterapia.
Para quienes se reserva la ITA.
Px con rinoconjuntivitis que no pueden evitar exposición al alérgeno y que no responden a Tx farmacológico.
Después de cuánto tiempo se observa mejoría en la sintomatología al tratamiento con inmunoterapia.
12 semanas e incrementa en 1 a 2 años.
Son contraindicaciones de la ITA.
- Px con asma bronquial
- Px con obstrucción irreversible de vías aéreas.
- Dermatitis atópica grave.
- Px tratados con B-bloqueantes
- Enfermedad cardiovascular grave.
- Sx de inmunodeficiencia.
- Enfermedades malignas.
- Trastornos psicológicos graves.
Efectos adversos de la ITA.
- Urticaria.
- Broncoespasmo.
- Hipotensión.
- Reacción anafiláctica grave.
A que edad es recomendable ITA en niños.
A partir de los 5 años.
Que se dice de la inmunoterapia y de su aplicación en gestantes
En gestantes debe evitarse, al menos que ya se haya iniciado previo un tx con ITA puede seguirse con su aplicación si a existido beneficio, pero sin aumentar su dósis.
RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS.
En los pacientes que presentan síntomas intermitentes leves, con una duración de horas o pocos días, puede utilizarse…
Un AH1 (Tópico u oral de segunda generación) solo o asociado a un descongestionante. AH1 de primera generación se usa cuando la sedación no represente un problema para el paciente.
Ante síntomas de moderados a graves, que duran más de 1-2 semanas y
que no responden al tratamiento de AH1 solo o con DN.
Cromoglicato o CE.
Estas medidas aumentan la eficacia del CE intranasal.
- Lavado con suero fisiológico
- Uso de DN de 3 a 4 días.
Para adultos y niños con síntomas moderados que van a estar en tratamiento
menos de 1 mes, puede administrarse…
- Beclometasona
- Triamcinolona.
- Budesónida.
Reservado fluticasona y mometasona cuando no se responde al tratamiento.
Pudiendo administrar un AH1 de 2da Gen. para mejorar los síntomas oculares.
Casos demasiado graves o intratables.
Prednisona no más de 7 días, siempre y cuando no haya efectos adversos, puede añadirse CE nasales, después de interrumpir prednisona seguir con CE nasales.
