Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus tipo 2

Question 1

Objetivo principal do tratamento do DM2

Answer 1

Diminuir ao máximo as complicações micro e macrovasculares

Question 2

Como atingir o objetivo do tratamento?

Answer 2

Controle rígido da glicemia, hemoglobina glicada, lipídios e pressão arterial

Question 3

Metas de controle glicêmico no tratamento do DM2

Answer 3

• HbA1c < 6,5% (Sociedade Brasileira de Diabetes)
• Glicemia de jejum < 130 mg/dL
• Glicemia pós-prandial < 180 mg/dL

Question 4

Opções de tratamento para o DM2

Answer 4

• Modificações no estilo de vida
• Agentes antidiabéticos orais
• Análogos do GLP-1
• Insulinas

Question 5

Quais são as classes dos antidiabéticos orais?

Answer 5

• Biguanidas
• Sulfonilureias
• Inibidores da DPP-4
• Glinidas
• Glitazonas
• Inibidores da alfa-glicosidase
• Inibidores do cotransportador de sódio e glicose-2 (SGLT-2)

Question 6

Tratamento inicial do DM2 segundo a American Diabetes Association

Answer 6

Modificações no estilo de vida + metformina (biguanida, substituir em caso de contraindicação)

Question 7

Caso o controle glicêmico permanecer inadequado após 3 meses de tratamento o que fazer?

Answer 7

Adicionar um segundo fármaco com mecanismo de ação diferente

Question 8

Tratamento inicial de DM2 quando houver glicotoxicidade (HbA1c > 8%)

Answer 8

Modificações no estilo de vida + metformina + outro fármaco

Question 9

Quando iniciar a insulinoterapia no DM2?

Answer 9

Quando as MEV e a metformina forem incapazes de manter a HbA1c < 7%. Ou quando inicialmente o paciente for muito sintomático com marcante hiperglicemia (maior que 300 a 350 mg/dL) e/ou HbA1c maior que 10 a 12%), ou ainda na vigência de fator de estresse metabólico inequívoco.

Question 10

Qual o representante das biguanidas?

Answer 10

Metformina

Question 11

Mecanismo de ação da metformina

Answer 11

Inibição da gliconeogênese, melhora da sensibilidade periférica à insulina e redução do turnover de glicose no leite esplâncnico. Aumenta a atividade da tirosinoquinase do receptor de insulina, estimulando a translocação do GLUT-4 e a atividade da glicogênio sintetase. Inibe as vias de sinalização hepática do glucagon. E aumenta os níveis séricos de GLP-1.

Question 12

Qual as apresentações, dosagem e administração da metformina?

Answer 12

• Metformina (Glifage - comp. 500 mg, 850mg e 1g)
• Deve ser sempre administrada com alimentos
• Inicia-se com 500 a 850 mg/dia e, se necessário, fazem-se ajustes graduais da dose até que se consiga um controle glicêmico adequado ou se atinja a dose máxima.
• Dose máxima: 2550 mg/dia (em duas ou três tomadas)

Question 13

Mecanismo de ação das sulfonilureias

Answer 13

Estimulam a secreção pancreática de insulina, reduzem o débito hepático de glicose e aumentam a utilização periférica de glicose.

Question 14

Representantes das sulfonilureias

Answer 14

• Primeira Geração: Clorpropamida

- Segunda Geração: Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida e Glimepirida

Question 15

Administração das sulfonilureis

Answer 15

• Glimepirida: dose inicial - 1 a 2 mg/dia; dose de manutenção 2 a 4 mg/dia; dose máxima - 8 mg/dia; 1 tomada diária.
• Gliclazida: dose inicial - 30 mg/dia; dose de manutenção - 30-90 mg/dia; dose máxima - 120 mg/dia; 1 tomada diária
• Glipizida: dose inicial - 2,5-5 mg/dia; dose de manutenção - 5 a 20 mg/dia; dose máxima - 20 mg/dia; 1 a 3 tomadas diárias
• Glibenclamida: dose inicial - 2,5-5 mg/dia; dose de manutenção - 5 a 20 mg/dia; dose máxima - 20 mg/dia; 1 a 3 tomadas diárias
• Clorpropamida: dose inicial - 125-250 mg/dia; dose de manutenção - 250-500 mg/dia; dose máxima - 500 mg/dia; 1 tomada diária

Question 16

Por qual motivo a eficácia das sulfonilureias diminuem com o tempo?

Answer 16

Falência pancreática secundária

Question 17

Qual o mecanismo de ação das glitazonas?

Answer 17

Atuam ligando-se aos receptores ativados por proliferadores de peroxissomo gama, expressos, sobretudo, no tecido adiposo, no qual regulam genes envolvidos na diferenciação do adipócito e na captação e armazenamento dos ácidos graxos, além da captação de glicose. Isso leva ao aumento da lipogênese.

Question 18

Qual o representante das glitazonas, suas apresentações e doses?

Answer 18

• Pioglitazona (Actos, Pioglit, etc - comp 15,30 e 45 mg)
• Dose inicial: 15 a 30 mg/dia, única dose
• Dose máxima: 45 mg/dia

Question 19

Qual o mecanismo de ação dos inibidores da dipeptidil peptidase-4 (gliptinas)?

Answer 19

Atuam como inibidores competitivos reversíveis da DPP-4 (enzima que rapidamente degrada o GLP-1 e o GIP).

Question 20

Representantes dos inibidores da DPP-4 e suas respectivas dosagens

Answer 20

Vildagliptina (50 mg 2x ao dia), sitagliptina (100 mg/dia), saxagliptina (5 mg/dia) , linagliptina (5 mg/dia) e alogliptina (25 mg/dia)

Question 21

Representantes, apresentações e dosagens das glinidinas

Answer 21

• Repaglinida (Prandin, Novonorm - comp 0,5, 1 e 2 mg -> 0,5 a 4 mg/dia, dose máxima de 16 mg/dia)
• Nateglinida ( Starlix comp 120 mg -> 120 mg antes de cada refeição)

Administrar antes das refeições principais

Question 22

Mecanismo de ação das glinidas

Answer 22

Estimulam a secreção pancreática de insulina.

Question 23

Representante, apresentações e dosagem dos inibidores da alfa-glicosidase

Answer 23

Acarbose (Aglucose - comp. 50 e 100 mg)

Inicia-se com meio comp de 50 mg, juntamente com a primeira porção de alimentos das refeições principais, dobrando-se a dose após 4 a 8 semanas.

Question 24

Mecanismo de ação dos inibidores da alfa-glicosidase

Answer 24

Inibem por competição as enzimas alfa-glicosidase, que são responsáveis pela hidrólise dos oligossacarídeos, dissacarídeos e trissacarídeos.

Question 25

Representantes dos inibidores do cotransportador 2 de sódio e glicose (glifozidas)

Answer 25

Dapaglifozida, canagliflozida e empagliflozina

Question 26

Qual o mecanismo de ação dos inibidores do cotransportador 2 de sódio e glicose?

Answer 26

Bloqueio da reabsorção renal de glicose no túbulo proximal

Question 27

Qual a combinação oral dupla de antidiabéticos mais recomendada?

Answer 27

Metformina + inibidor da DPP-4

Question 28

Qual a combinação oral tríplice de antidiabéticos mais usual?

Answer 28

Metformina + iDPP-4 (ou sulfonilureia) + gliflozina (ou sulfonilureia)

Question 29

Esquemas de insulinização no DM2

Answer 29

• Esquema 1: adição da Glargina (pela manhã ou à noite), Detemir (antes do jantar ou ao deitar), NPH (à hora de deitar) ou Degludeca (pela manhã ou à noite), com manutenção dos antidiabéticos orais ou apenas da metformina.
• Esquema 2: manutenção do esquema anterior e adição da insulina Regular ou, de preferência, um análogo de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro ou Glulisina) antes da principal refeição do dia. Indicação: hiperglicemia pós-prandial, a despeito do esquema
• Esquema 3: manutenção do esquema 1 e adição da insulina Regular ou, de preferência, um análogo de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro ou Glulisina) antes da principal refeição do dia e de uma segunda refeição. Indicação: quando hiperglicemia pós-prandial ocorre após mais de uma refeição, a despeito do esquema.
• Esquema 4: Opção 1: combinação de insulina basal (Glargina, Degludeca ou Detemir) com um análogo do GLP-1 (liraglutida, exenatida, dulaglutida etc.) Opção 2: administração 2 vezes/dia (antes do desjejum e do jantar) de Aspart bifásica, Lispro bifásica, Detemir + Aspart ou, como última opção, NPH + Regular. Aproximadamente 60 a 70% da dose diária é administrada pela manhã e 30 a 40% à noite, mas essa proporção precisa ser ajustada de acordo com o estilo de vida do paciente, seu padrão alimentar e o controle glicêmico. Em todas essas situações, a metformina pode ser mantida ou não. Indicação: ausência de resposta adequada aos esquemas anteriores.
• Esquema 5: insulinoterapia intensiva. Indicação: ausência de resposta adequada aos esquemas anteriores.