Dislipidemias Flashcards
Definição de dislipidemias
Alterações nos níveis de lipídios com relação aos valores referenciais para uma determinada amostra, aumentando os riscos de doença cardiovascular aterosclerótica.
Qual o distúrbio lipídico relacionado ao aumento substancial do risco de pancreatite aguda
Hipertrigliceridemia grave
Como os lipídios são transportados no plasma
Através da associação com proteínas específicas, constituindo as lipoproteínas.
Qual a constituição da lipoproteína?
Núcleo de lipídios hidrofóbicos (ésteres de colesterol e TG) e camada externa de fosfolipídios e colesterol livre. Na superfície também se encontra as apoproteínas
Quais os tipos de lipoproteínas humanas?
- QM
- VLDL
- IDL
- LDL
- HDL
Como são formados os quilomícrons?
É formado a partir da reesterificação de ésteres de colesterol e TG. São formados a partir da absorção de lipídios da dieta pelos enterócitos.
O que acontece quando o QM interage com o HDL?
Ele ganha apoproteínas (apoC-II, CIII e E) e colesterol. A apoC-II permitirá que eles sofram ação da lipase lipoproteica (LPL) Os QM são completamente metabolizados e seus remanescentes são removidos pelo fígado.
Onde são sintetizadas as VLDLs e qual a sua função?
Sintetizada pelo tecido hepático, sendo responsável de levar TG para os tecidos periféricos (ação da LPL endotelial).
O que são as IDLs?
São remanescentes do VLDL associados a apoproteínas transferidas da HDL (são menos densas).
Quais os possíveis caminhos das IDLs?
- Remoção pelo fígado.
2. Formação da LDL.
Qual o principal carreador do colesterol plasmático em jejum?
LDL
O que a LDL realiza?
Entrega o colesterol ao fígado e as células periféricas por meio de receptores. Após a ligação ao receptor, a LDL é absorvida pela célula e forma uma vesícula que se funde com os lisossomos celulares. Os componentes proteicos da LDL são transformados em aminoácidos, e os ésteres de colesterol são hidrolisados pelas enzimas lipases ácidas lisossomais.
Quem secreta a HDL?
O fígado e o intestino, sendo providas do catabolismo da VLDL e dos QM.
Quais os tipos de HDL e suas respectivas funções?
- HDL2 - mais ricas em lipídios, são responsáveis pelo transporte reverso do colesterol.
- HDL3 - menor e mais densa.
Qual a função da LCAT?
Esterificar o colesterol presente no HDL.
Quais fatores pesquisar na anamnese do paciente com dislipidemia?
- Época do diagnóstico.
- Histórico familiar
- Diabetes mellitus
- Doença arterial coronariana
- Medicamentos ou patologias que causem dislipidemias secundárias.
Que achados no exame físico podem sugerir dislipidemias?
Xantoma eruptivo, lipemia retinalis, xantelasmas, xantoma tendinoso, xantoma palmar, xantoma tuberoso.
O perfil lipídico é definido por quais determinantes bioquímicos?
- CT
- HDL
- LDL
- TG (necessita jejum de 10-12h)
Como é calculado o valor de LDL?
Por meio da equação de Friedewald, para TG < 400 mg/dL, quando acima fazer dosagem direta do plasma.
LDL-c= CT - HDL-c - TG/5
Diante de perfil lipídico alterado, o que fazer?
Repetir o exame após 8 a 15 dias. Caso aconteça uma diferença percentual superior aos limites mencionados, realizar uma terceira dosagem e considerar a média aritmética dos dois maiores valores.
Em quais situações é obrigatória a determinação do perfil lipídico?
- Doença aterosclerótica coronariana
2. Doença aterosclerótica cerebrovascular, carotídea e da aorta abdominal e/ou dos seus ramos terminais.
A partir de qual idade se recomenda a determinação do perfil lipídico e de quanto em quanto tempo?
- 20 anos
- Repetir a cada 5 anos, se perfil lipídico for o desejável e não haver fatores de risco.
Em quais situações solicitar o perfil lipídico em crianças e adolescentes?
- Pacientes de primeiro grau apresentem dislipidemia (CT > 300 mg/dL ou TG > 400 mg/dL) ou doença aterosclerótica antes dos 55 anos para homenes e dos 65 anos para mulheres.
- Obesidade
- Pancreatite aguda
- Xantomatose
- Outros fatores de risco para DAC.
Em quais situações rastrear hipertrigliceridemia?
- Pancreatite recorrente (níveis de TG > 1.000 mg/dL implicam riscos muito aumentado.
- Mulheres que vão se submeter ou que estão se submetendo à terapia de reposição hormonal da menopausa (TRHM) ou tratamento com isotretinoína. Se TG > 500 mg/dL evitar o tratamento com tais medicações.
Valores para Colesterol Total, segundo a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias
- Desejável: < 200
- Limítrofe: 200-239
- Alto: acima de 239
Valores para LDL-c, segundo a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias
- Ótimo: < 100
- Desejável: 100-129
- Limítrofe: 130-159
- Alto: 160-189
- Muito alto: acima de 189
Valores para HDL-c, segundo a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias
- Baixo: < 40
- Desejável: > 60
Valores para TG, segundo a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias
- Desejável: < 150
- Limítrofe: 150-199
- Alto: 200-499
- Muito alto: acima de 249
Valores para colesterol não HDL, segundo a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias
- Ótimo: < 130
- Desejável: 130-159
- Limítrofe: 130-159
- Alto: 160-190
- Muito alto: acima de 190
Quais são os fatores de risco cardiovascular?
- Hipercolesterolemia
- Hipertensão
- Tabagismo
- Diabetes melito
- HDL-c baixo (<40)
- História familiar de DAC precoce
Fatores de risco emergentes: níveis elevados de PCR de alta sensibilidade, Lp(a), homocisteína, partículas de LDL pequenas e densas, Apo-B e fatores homeostáticos, bem como glicemia de jejum alterada ou tolerância alterada à glicose.
Qual o escore adotado pela V Diretriz Brasileira de Dislipidemias para estratificar o risco cardiovascular?
ERG (Escore de Risco Global)
Paciente dislipidêmico com manifestações clínicas de doença aterosclerótica, qual o estrato dele no ERG?
Alto risco
Como são classificadas as dislipidemias bioquimicamente?
- Hipercolesterolemia isolada: LDL-c acima de 160 mg/dL
- Hipertrigliceridemia isolada: TG acima de 150 mg/dL
- Hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-c e TG
- HDL-c baixo: < 40 em homens e < 50 em mulheres
O que é Hiperquilomicronemia familiar?
É uma forma rara de dislipidemia, autossômica recessiva, resultante da ausência de atividade da lipase lipoproteica (LPL) em todos os tecidos (hiperlipoproteinemia tipo I) ou, menos comumente, da ausência da apoC-II, cofator e ativador obrigatório da LPL (hiperlipoproteinemia tipo V).
O que é Hipertrigliceridemia familiar?
A hipertrigliceridemia familiar (HTF) parece ser decorrente de uma produção exagerada de VLDL e é transmitida como um defeito autossômico dominante. Os níveis séricos de TG são, em geral, > 500 mg/dl, enquanto o colesterol total está normal ou discretamente elevado.
O que desencadeia a disbetalipoproteinemia?
Decorre de mutação no gene que codifica a estrutura da apo-E, levando ao surgimento de isoformas da apo-E que não interagem normalmente com os seus receptores. Nessa condição, existe um acúmulo de remanescentes de quilomícrons, VLDL e IDL.
Quais são os sinais clínicos característicos da hipertrigliceridemia grave?
Xantomas eruptivos, lipemia retinalis e, nos casos de disbetalipoproteinemia, xantomas tuberosos e xantomas palmares.
Como diagnosticar hipercolesterolemia?
Dosagem laboratorial do TG em jejum
Como é caracterizada a dislipidemia típica do diabético?
Hipertrigliceridemia, níveis baixos de HDL-c e níveis de LDL-c comparáveis à população não diabética.
Qual o objetivo do tratamento da hipertrigliceridemia?
Prevenir pancreatite aguda e reduzir o risco de doença cardiovascular.
Esquema terapêutico para TG> 500mg/dL
Indicada terapia farmacológica inicial com fibrato, podendo ou não ser combinada com ácido nicotínico ou ômega-3, independetemente do risco CV. O objetivo desta terapia visa à prevenção de pancreatite.
Esquema terapêutico para TG< 500mg/dL
Priorizar a redução do risco CV com o uso de estatinas. Reavaliar risco residual após. ADA indica fenofibrato em combinação a estatina quando TG for acima de 203 e HDL-c abaixo de 35 em diabéticos.
Quais mudanças no estilo de vida realizar em casos de hipertrigliceridemia?
- Dieta apropriada
- Atividade física regular
- Redução no consumo de álcool
- Abandono do tabagismo
- Redução de 5-10% do peso corporal nos obesos
Qual o mecanismo de ação dos fibratos?
Derivados do ácido fíbrico, os fibratos são agonistas de receptores nucleares denominados “receptores alfa ativados de proliferação dos peroxissomos” (PPAR-alfa), os quais são responsáveis pela expressão de genes relacionados ao metabolismo lipídico. Esse estímulo leva a aumento da produção e ação da LPL, redução da apolipoproteína CIII (Apo CIII) e maior síntese da Apo AI, resultando em redução dos níveis de TG e aumento de HDL-c. Eliminação prioritária pela via renal
Quais os representantes dos fibratos e suas respectivas doses?
- Bezafibrato: 400-600 mg/dia
- Ciprofibrato: 100 mg/dia
- Fenofibrato: 160-250 mg/dia
- Genfibrozila: 600-1200 mg/dia
Se houver disfunção renal utilizar doses menores.
Quais são os efeitos pleiotrópicos dos fibratos?
Redução de níveis da proteína C reativa de alta sensibilidade, melhora da sensibilidade insulínica e da hiperuricemia, e aumento da expressão de óxido nítrico sintetase no endotélio vascular, promovendo uma ação anti-inflamatória, antiaterogênica, antitrombogênica e vasodilatadora.
Qual o mecanismo de ação do ácido nicotínico?
O ácido nicotínico (AN) promove redução da síntese de TG, VLDL e Apo B, além de diminuição do LDL-c e aumento de tamanho e densidade dessas partículas. Seu mecanismo de ação ainda não está totalmente elucidado. Postula-se que reduza a mobilização intracelular de AGL nos hepatócitos e promova inibição direta e seletiva da diacilglicerol aciltransferase-2 (DGAT-2), diminuindo a síntese de TG em 20 a 50%. O AN aumenta a produção de Apo AI e diminui seu catabolismo, o que favorece aumento do transporte reverso de colesterol e incremento dos níveis de HDL-c em até 35%.
Qual o esquema terapêutico de ácido nicotínico utilizar na hipertrigliceridemia?
Recomenda-se início com 500 mg à noite, seguido de aumentos gradativos a cada 4 semanas, sempre de 250 mg, até alcançar a dose máxima de 2.000 mg/dia, se necessário, minimizando a chance de efeitos colaterais.
Quais os representantes dos ácidos graxos ômega-3 e qual seu benefício nas hipertrigliceridemias?
Os principais são o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosaexaenoico (DHA). Em altas doses (4 a 10 g/dia), reduzem os níveis de TG em 20 a 50% e podem aumentar HDL-c em até 5%. Quando utilizados em monoterapia, podem causar elevação dos níveis de LDL-c em 5 a 10%.
Quais os potentes efeitos pleiotrópicos do ômega-3?
Ações anti-inflamatória, antitrombótica, antiagregante plaquetária, antiarrítmica, e são capazes de melhorar disfunção endotelial, mas não foi visto benefício em redução de desfechos CV na maioria dos estudos.
Em hipertrigliceridemia grave ou na intolerância ou contraindicações dos fibratos, como utilizar o ômega-3 como terapia adjuvante?
Com dose de pelo menos 3.000 mg/dia para a obtenção do efeito redutor de triglicerídeos. Deve-se iniciar com 1.000 mg/dia, até máximo de 9.000 mg/dia.
Qual o efeito das estatinas na hipertrigliceridemia?
São capazes de reduzir os TG em até 26% (maior eficácia com rosuvastatina e atorvastatina) e aumentar HDL-c em até 10%.
Em quais condições de hipertrigliceridemia está indicada a plasmaférese?
A plasmaférese pode ser indicada em casos de hipertrigliceridemia grave, em geral de base genética, com muito alto risco de pancreatite e doença cardiovascular, em casos de incapacidade de controle dos níveis de TG, apesar de tratamento adequado com dieta, atividade física e medicamentos, inclusive com associação dos fármacos disponíveis.
Quais os achados clínicos da hipercolesterolemia grave?
Xantomas (tuberosos ou tendíneos), xantelasmas, arco corneano.
Como é realizado o diagnóstico de hipercolesterolemia?
Por meio da dosagem laboratorial de colesterol total e de suas frações, e recomenda-se jejum de 12h para coleta.
Quais as metas terapêuticas da hipercolesterolemia?
Devem ser tratados conforme a categoria de risco cardiovascular:
- Alto: LDL-c <70 mg/dL e colesterol não HDL < 100mg/dL
- Intermediário: LDL-c <100 mg/dL e colesterol não HDL < 130mg/dL
- Baixo: meta individualizada
Qual o tratamento da hipercolesterolemia?
Todos os indivíduos com hipercolesterolemia devem receber orientação quanto à mudança de estilo de vida, que inclui dieta com baixo teor de colesterol e gorduras saturadas, atividade física regular, redução do peso corporal, cessação do tabagismo, controle dos outros fatores de risco, como pressão arterial (PA), glicemia e TG, bem como o uso de hipolipemiantes, quando necessário.
Qual o tratamento medicamentoso da hipercolesterolemia?
As estatinas constituem primeira opção e a principal classe terapêutica para tratamento da hipercolesterolemia e redução de risco CV. A ezetimiba encontra-se como segunda opção na intolerância às estatinas ou terapia adjuvante. Outras classes disponíveis com efeito redutor de colesterol são as resinas sequestrantes de ácidos biliares e o ácido nicotínico.
Quais as estatinas comercializadas em ordem de potência de diminuição do LDL-c?
Rosuvastatina > atorvastatina > pitavastatina > sinvastatina > pravastatina = lovastatina > fluvastatina
Qual o mecanismo de ação das estatinas?
Por meio da inibição da HMG-CoA (3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A) redutase, as estatinas reduzem uma etapa importante na síntese endógena de colesterol, o que leva à maior expressão dos receptores para captação de LDL na membrana celular e, por consequência, à redução nas LDL aterogênicas.
Representantes e doses das estatinas de alta efetividade
- Rosuvastatina: 20-40 mg
- Atorvastatina: 40-80 mg
Representantes e doses das estatinas de moderada efetividade
- Rosuvastatina: 5-10 mg
- Atorvastatina: 10-20 mg
- Sinvastatina: 20-40 mg
- Pravastatina: 40-80 mg
- Fluvastatina: 40-80 mg
- Pitavastatina: 2-4 mg
- Lovastatina: 40 mg
Representantes e doses das estatinas de baixa efetividade
- Sinvastatina: 10 mg
- Pravastatina: 10-20 mg
- Fluvastatina: 20-40 mg
- Pitavastatina: 1 mg
- Lovastatina: 20 mg
Em qual período se tem a eficácia máxima das estatinas?
4 semanas
Na dislipidemia mista, preferir quais estatinas?
Estatinas de maior potência e meia-vida, como rosuvastatina e atorvastatina, são as mais indicadas na dislipidemia mista, pois apresentam maior efeito de redução de TG e maior chance de atingimento das metas lipídicas.
Qual o representante e o mecanismo de ação dos inibidores da absorção intestinal de colesterol?
A ezetimiba atua na borda em escova das células intestinais, inibindo a ação da NPC1-L1 e, com isso, reduz a absorção intestinal de colesterol. Promove reduções variáveis de LDL-c de até 20 a 25%, sendo a combinação com estatinas (dupla inibição) superior ao uso isolado de estatinas, tanto no perfil lipídico como em desfechos cardiovasculares.
Qual a dosagem de administração da ezetimiba?
A ezetimiba é administrada na dose única de 10 mg/dia e está aprovada para pacientes com idade > 10 anos.
Qual os representantes e mecanismo de ação dos sequestradores de ácidos biliares?
Também chamados de resinas de troca, têm como principais representantes: colestiramina (Questran® Light), colestipol (Colestid®) e colesevelam (Welchol®). Devido a seu perfil de segurança e tolerabilidade, o colesevelam representa a resina de escolha. No momento, apenas a colestiramina é comercializada no Brasil. As resinas de troca iônica são fármacos não absorvíveis que atuam bloqueando a via êntero-hepática de reabsorção de ácidos biliares e colesterol. Em consequência, ocorre maior excreção fecal de ácidos biliares e diminuição de sua oferta ao fígado, o que causa maior atividade da enzima 7α-hidroxilase e aumento da transformação de colesterol em ácidos biliares.
Como é administrada a colestiramina?
A colestiramina é apresentada em envelopes com 4 g na forma de pó, a ser diluído em 60 a 90 ml de líquido. A posologia inicial é de 4 g pela manhã e à noite; pode ser aumentada a intervalos semanais ou quinzenais. A dose máxima é de 24 g/dia, porém doses > 16 g/dia são dificilmente toleradas, sobretudo em idosos, devido à maior frequência de efeitos gastrintestinais. Para melhorar o paladar da colestiramina, aconselha-se dissolver o conteúdo do envelope em suco de fruta e ingerir a solução junto às refeições.
Quais as formulações existentes de ácido nicotínico para terapia adjuvante de hipercolesterolemia?
(1) de liberação imediata ou cristalina; (2) de liberação lenta; e (3) de liberação intermediária ou prolongada (Acinic®, comp. 500 e 750 mg; Metri®, comp. 250, 500, 750 e 1.000 mg).
Qual esquema terapêutico de ácido nicotínico utilizar na hipercolesterolemia?
Em função dos significativos e frequentes efeitos colaterais do AN de liberação prolongada, recomenda-se o início com 500 mg à noite, sendo os aumentos gradativos a cada 4 semanas, sempre de 250 mg, até alcançar a dose de 1.000 a 2.000 mg/dia.
