Tratamento do Diabetes Mellitus Flashcards
O que deve estar controlado em paciente com Diabetes?
- glicemia
- HbA1c
- PA
- lipídios
Quais as metas de glicemia e HbA1c pela ADA?
Glicemia de jejum: 90-130
Glicemia Pré-Prandial: 90-130
Glicemia Pós-Prandial: <180
HbA1c: <7%
Quais as metas de glicemia e HbA1c pela SBD?
Glicemia de jejum: <100
Glicemia Pré-Prandial: <100
Glicemia Pós-Prandial: <160
HbA1c: <6,5%
Quando os valores de HbA1c podem ser mais rigorosos conforme a ADA?
Valores de HbA1c < 6,5% podem ser objetivados em alguns pacientes, devido à redução do risco de complicações microvasculares.
QUEM PODE?
- Pacientes com DM de curta duração;
- Expectativa de vida boa
- Sem histórico de episódios de hipoglicemias repetidas
- Ausência de DCV significativa.
Quando os valores de HbA1c podem ser menos rigorosos conforme a ADA?
Os valores de HbA1c entre 7-8% (ou mais) podem ser estipuladas em alguns pacientes, nos quais os riscos do tratamento intensivo são maiores que da hiperglicemia.
- História de hipoglicemia de repetição (assintomática ou grave)
- Pacientes com baixa expectativa de vida (muito doentes ou idosos)
- Complicações micro e macrovasculares importantes
- Comorbidades graves (IH e IR)
- DCV significativa
- Indivíduos em que se é difícil atingir as metas, a pesar da educação, aconselhamentos e estratégias ter apêuticas.
- Pct com DM de logna duração e histórico de controle inadequado da glicemia (o controle intensivo nesses pacientes aumenta sua mortalidade)
Quais fatores podem guiar do clínico na individualização do tratamento?
No Brasil e no Mundo, qual a taxa de pacientes que possuem controle adequado da glicemia?
Brasil: 27% dos DM2 e 10% dos DM1 possuem HbA1c<7%
Mundo: 37% possuem HbA1c < 7% e apenas 7% possuem controle adequado completo (HBA1c, glicmei ad ejejum, PA e lipidios)
Qual a frequencia recomendada para acompanhamento da HbA1c?
É recomendado fazer o exame da hb glicada 2 - 4 vezes ao ano (semestral ou trimestral)
O controle trimestral é mais eficaz que o semestral
Qual a recomendação para autoacompanhamento da glicemia capilar?
É recomendado medir a glicemia capilar pelo menos 6 vezes ao dia
É recomendado se medir antes e 2 horas depois de cada refeição principal
Ex: café: 7; almoço 13 e jantar 19
medição ideal
Primeira: antes de 7
Segunda: 9 horas
Terceira: depois de 9 e antes de 13
Quarta: 15 horas
Quinta: depois de 15 e antes de 19
Sexta: 21 horas
Café da manha | | almoço | | jantar |
Qual o benefício das medições intensivas da glicemia capilar?
- Diminui risco de complicações agudas no DM1 (cetoacidose e hipoglicemia)
- Permitir que o paciente entenda os determinantes de sua glicemia ao correlacionar os resultados glicêmicos em tempo real com a ingestão de alimentos ou com a prática de atividade física, por exemplo.
Atualmente, os glicosímetros vêm com a opção de enviar um upload dos dados armazenados das medições diárias.
Quais variáveis pode-se observar?
- Desvio padrão das glicemias capilares;
- Tempo no alvo;
- Tempo em hipoglicemia.
DESVIO PADRÃO
Deve ser menor que 50 mg/dL ou até 1/3 da glicemia média
Um DP elevado indica instabilidade glicêmica, com picos de hiperglicemia ou vales de hipoglicemia. (Pode-se ter uma HbA1c normal se houver muitos episódios de hipoglicemia)
TEMPO NO ALVO:
Mostra o tempo em que a GC ficou entre 70-180 (é ideal que fique entre 50-60% do time)
TEMPO DE HIPOGLICEMIA:
Tempo abaixo de 70 (Ideal que seja <5% ou até 10%)
Qual a porcentagem de pct com DM2 possuem resistência insulínica e quais os seus efeitos no organismo?
85-80% possuem RI
- Resistência no Músculo: ↓ captção de glicese –> glicemia pós-prandial
- Resistência Hepática: gliconeogênese auemntada
- Resistência no Adipócito: lipólise aumentada e ↑ AGL plasmáticos
- Resistência no Hipotálamo: aumento da fome e redução da saciedade –> ganho de pesp
- Resistência cerebral: ↓ captção muscular de glicose e ↑ débito hepático de glicose (gliconeogênese?)
Quais os estágios metabólicos da evolução do DM2?
- A tolerância à glicose continuará normal até que o pâncreas não produza mais insulina para compensar a RI
- Cria-se um estado de hiperinsulinemia inicial para vencer a RI
- Com o tempo, as células Beta começam a falhar e a insulina produzida é menor levando à tolerância reduzida à glicose.
Como é a evolução do defeito secretório de insulina do DM2?
- Primeiro, perde-se a capacidade de liberação rápida de insulina (primeira/fase do bolus)
- Hiperglicemia pós-prandial, podendo ter glicemia de jejum normal ou aumentada
- A glicemia de jejum também aumenta.
Caracterize a disfunção das Células β..
No DM2, ocorre disfunção progressiva das células β independentemente do tratamento (mesmo se tratar, células continuarão morrendo) com aumento da glicemia e HbA1c com o tempo.
No diagnóstico, normalmente já existe 25-50% de perda das células β devido apoptose ou hipocrescimento.
Qual a etiologia da perda de massa e função das células β pancreáticas?
MULTIFATORIAL
- INFLUÊNCIA GENÉTICA (EX. FATOR DE TRANSCRIÇÃO TCF7L2)
- GLICOTOXICIDADE -: inibe liberação de insulina e aumenta RI.
- LIPOTOXICIDADE - reduz captação muscular de glicose e inibe secreção de insulina
- STRESS OXIDATIVO
- INFLAMAÇÃO
- DEPOSIÇÃO AMILÓIDE - associada à hipersecreção de polipeptídeo amiloide das ilhotas (IAPP)
- DEFICIÊNCIA/RESISTÊNCIA INCRETÍNICA
(REDUÇÃO DA FUNÇÃO)
De que forma a lipotoxicidade leva à hiperglicemia?
- inibição da secreção de insulina
- aumento da RI muscular (pelo depósito de AGL no músculo)
- AGL no fígado –> ↑ gliconeogênese
Síntese de VLDL (dislipidemia do DM - HDL baixo, triglicerideos altos e LDL alto)
Esteatose Hepática
Como ocorre redução do efeito incretínico?
- GLP-1 (Glucagon like peptide-1)
- GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)
Ocorre redução da secreção do GLP-1 e resistência à ação do GIP (embora seus valores estejam normais ou elevados)
O que o octeto diz pro médico?
“podem ser necessárias combinações de diferentes fármacos para se controlar a hiperglicemia devido seus muitos e diversos ventos fisiopatogênicos”
Qual a abordagem terapêutica inicial de um paciente com DM2 recomendada pela ADA?
Mudança no Estilo de Vida + Metformina
*Pode-se tentar iniciar tratamento apenas com MEV durante 3-6 meses emindivíduos pouco sintomáticosemuito motivados com A1c < 7,5%”
Em caso de contraindicação ou intolerância à metformina, qual fármaco devo usar para substituir?
- Sulfoniluréias
- Glibenclamida
- Clopropamida
- Glicazida
- Glimeperida
- Glipizida
- Glitazonas
- pioglitazona
- Inibidores de DPP-4 (gliptinas)
- Vildagliptina
- Sitagliptina
- Análogos de GLP-1 (tides)
- Exenatide
- Leraglutide
- Glifozinas (inibidores de SGLT2)
- Dopaglifozina
- Canaglifozina
Quando iniciar combinação entre 2 fármacos?
Quais fármacos posso utilizar na terapia combinada com metformina?
Se após 3 meses a meta de HbA1c (que deve ser <7%) não for atingida apenas com monoterapia e MEV.
*Caso a HbA1C seja maior que 9%, pode-se iniciar logo pela terapia combinada entre 2 fármacos”
“A AACE indica HbA1c de 7,5% como marco pra início da terapia combinada”
sulfoniluréias, tiazolinedionas (glitazonas), inibidor de DPP-4 (gliptinas), Agonista de GLP-1 (tides), Glifozinas ou insulina basal.
Conforma a ADA e a EASD, quando se pode iniciar a terapia com a insulina? E como os endocrinologistas agem na prática?
- Na prática, os endocrinologistas lançam mão de insulina apenas quando terapia combinada com 2 ou 3 fármacos não surte efeito em cumprir as metas de HbA1c (30-50% dos diabeticos após 10 anos do dx)
A ADA recomenda:
Insulinoterpia basal já pode ser usada em terapia farmacológica combinada junto com a metformina no lugar de outros antidiabéticos orais. (2º degrau)
Quando a insulinoterapia poderá ser utilizada na abordagem inicial de paciente com DM2?
- Hiperglicemia intensa (250-300)
- HbA1c 10-12%
- Estresse metabólico (IAM ou AVC)
- Sintomas de hiperglicemia intensos.
OUTRAS INDICAÇÕES PARA USO DE INSULINA
- Infecção aguda, cetonemia, cetonúria
- Cirurgia
- Gravidez
- IRA ou IH
- Alergia a ADO
Quais os efeitos da Metformina nos pacientes diabéticos?
- Inibição da gliconeogênese (75% da sua ação anti-hiperglicêmica)
- Melhora a sensibilidade periférica à insulina (translocação aumentada de GLUT-4)
- Estímulo à glicogenogênese
- Aumenta níveis séricos de GLP-1
- Não possui ganho ponderal significativo
- Reduz risco CV e mortalidade
- Melhora perfil lipídico (reduz LDL e triglicerídeos)
Qual a eficácia da metformina?
Reduz glicemia de jejum em 20-30%
ex, uma glicemia de jejum de 200 reduz pra 140-160
Reduz HbA1c em 1 ou 2 %
Redução de 1% na HbA1c leva a ↓ 37% das complicações microvasculares, ↓ 14% dos IAM e ↓ 21% da mortalidade.
Qual o metablolismo, excreção e a posologia da Metformina (Glifage® )?
- Não é metabolizada pelo Fígado
- É excretada intacta pela urina
Deve ser adiministrada junto com a alimentação para evitar efeitos colaterais GI
Glifage® 500 mg, 800 mg ou 1g
- Inicia-se com doses de 500-800 mg/dia
- Dose máxima é 2550 mg/dia (mas > 2000, não há efeito adicionais)
Glifage XR® - liberação lenta - dose única.
Quais os efeitos colaterais da Metformina (Glifage® )?
- Sintomas Gastrointestinais (mais comuns com dose em jejum ou > 850 mg/dia) - 1/5
- transitórios e logo melhoram
- em 5% são obrigados a parar o tto pra melhorar dos sintomas
- Glifage XR® reduz a frequência deses efeitos.
- Não causa hipoglicemia (só se for uma terapia combinada com Sulfoniluréias, Insulina ou pct alcóolatra)
- Acidose Lática
- Mainly em pct com IR, IH, DPOC, IC, sepse, alcóolatras e isquemia miocárdica aguda.
- Elevada mortalidade (45%)
- RARA
- Reduz abosorção de B12 quando uso crônico
- raramente associada a anemia megalobástica ou neuropatia.
Quais as contraindicações do uso da metformina?
- Doença Renal Crônica com TFG < 30 ml/min (abaixo de 45 já é recomendada redução da dose)
- Cr > 1,4 em M e > 1,5 em H
- Doença Hepática
- DPOC
- Insuficiência Cardíaca
- Isquemia miocárdica aguda
- Alcoolismo
- Sepse
Quais outras indicações da Metformina (glifage® )?
- Resistência à insulina (reduz evolução para DM2)
- Se GJ entre 100 e 125 + pelo menos 1:
- Idade < 60 anos
- IMC > 35
- Histórico familiar 1 grau de DM
- Histórico de DMG
- HAS
- Hipergliceridemia (HDL baixo e triglicerídeos elevados)
- Se GJ entre 100 e 125 + pelo menos 1:
- Síndrome do Ovários policísticos (Sindrome que aumenta o risco de DM, dislipidemia, DCV e HAS)
- aumenta tolerância à glicose,
- reduz HBG e testosterona
- Restaura ciclos menstruais
- reduz abortos
- Induz ovulação quando junto do acetato de clomifeno.
Como agem as Sulfoniluréias?
- Aumento da Secreção de insulina (aumenta secreção, não a síntese. Por isso, só funciona se houver células beta)
- Reduzem Débito Hepático de Glicose (efeito secundário)
- Reduzem RI. (efeito secundário)
Ligam-se a um receptor nos canais de K, que são fechados e causam despolarização celular
Quais são as sulfoniluréias?
PRIMEIRA GERAÇÃO
- Clopropramida (Diabinese)
- menos potente, muitos EC e risco elevado de hipoglicemia
- NÃO SE USA MAIS
SEGUNDA GERAÇÃO
- Glibenclamida
- pode causar crises de hipoglicemia mais graves que outros fármacos
- Glimeperida
- baixo potencial indutor de hipoglicemia
- Glicazida
- baixo potencial indutor de hipoglicemia
Qual indicação e eficácia das sulfoniluréias?
- Efeito no início da DM: reduzem GJ em 70 mg e HbA1c em 1-2%
- Com o avançar da DM (e falência pancreática), sua eficácia reduz.
” após 10 anos do dx, 50% precisam de insulina pra bom controle da glicemia”
Terapia combinada com Metformina, insulina ou Glitazonas promovem redução extra na GJ em 60 mg e da HbA1c em 1-2%
Quais os efeitos colaterais do uso de Sulfaniluréias?
- Hipoglicemia (mais comum em Clopropamida e Glibenclamida e menos comum em glimeperida e glicazida - principalmente Glicazida MR)
- Ganho ponderal
RAROS
- Reações cutâneas (exantema, Stevens-Johnson)
- Hematológicas (leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, anemia hemolítica)
- GI (vômitos enáuseas)
Contraindicações?
- IH e IR
- DM1
- Cetoacidose Diabética
- Gravidez* e amamentação
*Estudos recentes afirmam que as SU são eficazes no ttp de DMG, sem haver maior risco de complicações pro baby e pra mãe comparado à insulinoterpia” Entretanto, insulina ainda é primeira escolha
O que aumenta o risco da hipoglicemia?
- Exercício fisico extenuante
- Dieta pobre em carboidratos (pct não come)
- Doses elevadas de SU
- IH e IR
- Alcoolismo
- Sulfonamidas ou AINEs
Quais os mecanismos de ação das Tiazolidinedionas (glitazonas)?
PIOGLITAZONA é a ÚNICA
Atuam sobre o receptor PPAR - gama expresso no tecido adiposo, muculo esqueletico e figado
- Aumento da lipogênese (↓ AGL, ↑ tc. adiposo subcutâneo e ↓ tc adiposo visceral) e do peso corporal
- Aumento da sensibilidade hepática à insulina (por ↑[adiponectina] sérica) e redução da gliconeogênese
- Redução da RI no músculo e adipócitos (translocação de GLUT-4)
- “Efeitos sensibilizadores” mais fortes no músculo que no fígado.
Qual a indicação e eficácia?
- pode ser usada em monoterapia, pois sua eficácia é semelhante à das SU e da metformina
- Contudo seu efeito necessita de 12s pra iniciar bem (por agirem no núcleo)
- Pode ser usada em indivíduos com pré-diabetes, embora acarrete no aumento de peso e edema.
- Pioglitazona reduz risco de IAM, AVC e mortalidade.
Quais os efeitos colaterais das glitazonas?
- Ganho de peso
- Retenção hídrica e aumento dos adipócitos subcutâneos (“bons”)
- Edema
- Hipoglicemia (em terapia combinada com as SU e Insulina)
- Em mulheres pré ou pós menopausa -> risco de fraturas em extremidades.
- Risco de ICC
- Risco aumentado de CA de bexiga em tto > 2 anos
EM < 5%
Anemia dilucional, cefaleia e infecções respiratórias superiores.
Quais as contraindicações das Glitazonas?
- Hepatopatia
- Nefropatia
- Alcoolismo
- Níveis elevados de transaminases*
Antes de se usar PIOGLITAZONA, é importante dosar transaminases. Depois, bimestralmente por 1 ano e depois anualmente. ISSO devido possível HEPATOTOXICIDADE (foram relatados casos de aumento das transaminades em uso de PGZ)
Quem são e como funcionam os inibidores da DPP-4?
QUEM SÃO
- Sitagliptina
- Vildagliptina
- Linagliptina
COMO FUNCIONAM
“Atuam inibindo a DPP-4, aumentando as concentrações de GIP e GLP-1 e o efeito incretina”
- Reduzem glicemia de jejum e pós prandial (devido aumento da insulina e redução do glucagon)
Reduzem apoptose e induzem proliferação, sobrevivência e neogênese de células beta.
Qual a eficácia dos inibidores de DPP-4 (Gliptinas)?
- Redução da glicemia de jejum em 18 mg/dL e pós prandial em 25
- Redução HbA1c em 0,75%
- Possui eficácia menor que a metformina, mas a mesma eficiencia que SU e as glitazonas
- Como vantagem às SU, é neutra em relação ao peso e pouco causa hipoglicemia
- São bastante eficazes em terapia combinada com metformina, glitazonas, SU e insulina.
- Reduzem efeitos GI da metformina :D
Quais os efeitos colaterais das gliptinas?
- Poucos
- É neutra no peso
- causa pouca hipoglicemia
- não possuem efeitos GI
- Pode causar
- nasofaringite
- cefaleia
- ITU
