Tratamento do Diabetes Mellitus Flashcards
O que deve estar controlado em paciente com Diabetes?
- glicemia
- HbA1c
- PA
- lipídios
Quais as metas de glicemia e HbA1c pela ADA?
Glicemia de jejum: 90-130
Glicemia Pré-Prandial: 90-130
Glicemia Pós-Prandial: <180
HbA1c: <7%
Quais as metas de glicemia e HbA1c pela SBD?
Glicemia de jejum: <100
Glicemia Pré-Prandial: <100
Glicemia Pós-Prandial: <160
HbA1c: <6,5%
Quando os valores de HbA1c podem ser mais rigorosos conforme a ADA?
Valores de HbA1c < 6,5% podem ser objetivados em alguns pacientes, devido à redução do risco de complicações microvasculares.
QUEM PODE?
- Pacientes com DM de curta duração;
- Expectativa de vida boa
- Sem histórico de episódios de hipoglicemias repetidas
- Ausência de DCV significativa.
Quando os valores de HbA1c podem ser menos rigorosos conforme a ADA?
Os valores de HbA1c entre 7-8% (ou mais) podem ser estipuladas em alguns pacientes, nos quais os riscos do tratamento intensivo são maiores que da hiperglicemia.
- História de hipoglicemia de repetição (assintomática ou grave)
- Pacientes com baixa expectativa de vida (muito doentes ou idosos)
- Complicações micro e macrovasculares importantes
- Comorbidades graves (IH e IR)
- DCV significativa
- Indivíduos em que se é difícil atingir as metas, a pesar da educação, aconselhamentos e estratégias ter apêuticas.
- Pct com DM de logna duração e histórico de controle inadequado da glicemia (o controle intensivo nesses pacientes aumenta sua mortalidade)
Quais fatores podem guiar do clínico na individualização do tratamento?
No Brasil e no Mundo, qual a taxa de pacientes que possuem controle adequado da glicemia?
Brasil: 27% dos DM2 e 10% dos DM1 possuem HbA1c<7%
Mundo: 37% possuem HbA1c < 7% e apenas 7% possuem controle adequado completo (HBA1c, glicmei ad ejejum, PA e lipidios)
Qual a frequencia recomendada para acompanhamento da HbA1c?
É recomendado fazer o exame da hb glicada 2 - 4 vezes ao ano (semestral ou trimestral)
O controle trimestral é mais eficaz que o semestral
Qual a recomendação para autoacompanhamento da glicemia capilar?
É recomendado medir a glicemia capilar pelo menos 6 vezes ao dia
É recomendado se medir antes e 2 horas depois de cada refeição principal
Ex: café: 7; almoço 13 e jantar 19
medição ideal
Primeira: antes de 7
Segunda: 9 horas
Terceira: depois de 9 e antes de 13
Quarta: 15 horas
Quinta: depois de 15 e antes de 19
Sexta: 21 horas
Café da manha | | almoço | | jantar |
Qual o benefício das medições intensivas da glicemia capilar?
- Diminui risco de complicações agudas no DM1 (cetoacidose e hipoglicemia)
- Permitir que o paciente entenda os determinantes de sua glicemia ao correlacionar os resultados glicêmicos em tempo real com a ingestão de alimentos ou com a prática de atividade física, por exemplo.
Atualmente, os glicosímetros vêm com a opção de enviar um upload dos dados armazenados das medições diárias.
Quais variáveis pode-se observar?
- Desvio padrão das glicemias capilares;
- Tempo no alvo;
- Tempo em hipoglicemia.
DESVIO PADRÃO
Deve ser menor que 50 mg/dL ou até 1/3 da glicemia média
Um DP elevado indica instabilidade glicêmica, com picos de hiperglicemia ou vales de hipoglicemia. (Pode-se ter uma HbA1c normal se houver muitos episódios de hipoglicemia)
TEMPO NO ALVO:
Mostra o tempo em que a GC ficou entre 70-180 (é ideal que fique entre 50-60% do time)
TEMPO DE HIPOGLICEMIA:
Tempo abaixo de 70 (Ideal que seja <5% ou até 10%)
Qual a porcentagem de pct com DM2 possuem resistência insulínica e quais os seus efeitos no organismo?
85-80% possuem RI
- Resistência no Músculo: ↓ captção de glicese –> glicemia pós-prandial
- Resistência Hepática: gliconeogênese auemntada
- Resistência no Adipócito: lipólise aumentada e ↑ AGL plasmáticos
- Resistência no Hipotálamo: aumento da fome e redução da saciedade –> ganho de pesp
- Resistência cerebral: ↓ captção muscular de glicose e ↑ débito hepático de glicose (gliconeogênese?)
Quais os estágios metabólicos da evolução do DM2?
- A tolerância à glicose continuará normal até que o pâncreas não produza mais insulina para compensar a RI
- Cria-se um estado de hiperinsulinemia inicial para vencer a RI
- Com o tempo, as células Beta começam a falhar e a insulina produzida é menor levando à tolerância reduzida à glicose.
Como é a evolução do defeito secretório de insulina do DM2?
- Primeiro, perde-se a capacidade de liberação rápida de insulina (primeira/fase do bolus)
- Hiperglicemia pós-prandial, podendo ter glicemia de jejum normal ou aumentada
- A glicemia de jejum também aumenta.
Caracterize a disfunção das Células β..
No DM2, ocorre disfunção progressiva das células β independentemente do tratamento (mesmo se tratar, células continuarão morrendo) com aumento da glicemia e HbA1c com o tempo.
No diagnóstico, normalmente já existe 25-50% de perda das células β devido apoptose ou hipocrescimento.
Qual a etiologia da perda de massa e função das células β pancreáticas?
MULTIFATORIAL
- INFLUÊNCIA GENÉTICA (EX. FATOR DE TRANSCRIÇÃO TCF7L2)
- GLICOTOXICIDADE -: inibe liberação de insulina e aumenta RI.
- LIPOTOXICIDADE - reduz captação muscular de glicose e inibe secreção de insulina
- STRESS OXIDATIVO
- INFLAMAÇÃO
- DEPOSIÇÃO AMILÓIDE - associada à hipersecreção de polipeptídeo amiloide das ilhotas (IAPP)
- DEFICIÊNCIA/RESISTÊNCIA INCRETÍNICA
(REDUÇÃO DA FUNÇÃO)
De que forma a lipotoxicidade leva à hiperglicemia?
- inibição da secreção de insulina
- aumento da RI muscular (pelo depósito de AGL no músculo)
- AGL no fígado –> ↑ gliconeogênese
Síntese de VLDL (dislipidemia do DM - HDL baixo, triglicerideos altos e LDL alto)
Esteatose Hepática
Como ocorre redução do efeito incretínico?
- GLP-1 (Glucagon like peptide-1)
- GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)
Ocorre redução da secreção do GLP-1 e resistência à ação do GIP (embora seus valores estejam normais ou elevados)
O que o octeto diz pro médico?
“podem ser necessárias combinações de diferentes fármacos para se controlar a hiperglicemia devido seus muitos e diversos ventos fisiopatogênicos”
Qual a abordagem terapêutica inicial de um paciente com DM2 recomendada pela ADA?
Mudança no Estilo de Vida + Metformina
*Pode-se tentar iniciar tratamento apenas com MEV durante 3-6 meses emindivíduos pouco sintomáticosemuito motivados com A1c < 7,5%”
Em caso de contraindicação ou intolerância à metformina, qual fármaco devo usar para substituir?
- Sulfoniluréias
- Glibenclamida
- Clopropamida
- Glicazida
- Glimeperida
- Glipizida
- Glitazonas
- pioglitazona
- Inibidores de DPP-4 (gliptinas)
- Vildagliptina
- Sitagliptina
- Análogos de GLP-1 (tides)
- Exenatide
- Leraglutide
- Glifozinas (inibidores de SGLT2)
- Dopaglifozina
- Canaglifozina
Quando iniciar combinação entre 2 fármacos?
Quais fármacos posso utilizar na terapia combinada com metformina?
Se após 3 meses a meta de HbA1c (que deve ser <7%) não for atingida apenas com monoterapia e MEV.
*Caso a HbA1C seja maior que 9%, pode-se iniciar logo pela terapia combinada entre 2 fármacos”
“A AACE indica HbA1c de 7,5% como marco pra início da terapia combinada”
sulfoniluréias, tiazolinedionas (glitazonas), inibidor de DPP-4 (gliptinas), Agonista de GLP-1 (tides), Glifozinas ou insulina basal.
Conforma a ADA e a EASD, quando se pode iniciar a terapia com a insulina? E como os endocrinologistas agem na prática?
- Na prática, os endocrinologistas lançam mão de insulina apenas quando terapia combinada com 2 ou 3 fármacos não surte efeito em cumprir as metas de HbA1c (30-50% dos diabeticos após 10 anos do dx)
A ADA recomenda:
Insulinoterpia basal já pode ser usada em terapia farmacológica combinada junto com a metformina no lugar de outros antidiabéticos orais. (2º degrau)
Quando a insulinoterapia poderá ser utilizada na abordagem inicial de paciente com DM2?
- Hiperglicemia intensa (250-300)
- HbA1c 10-12%
- Estresse metabólico (IAM ou AVC)
- Sintomas de hiperglicemia intensos.
OUTRAS INDICAÇÕES PARA USO DE INSULINA
- Infecção aguda, cetonemia, cetonúria
- Cirurgia
- Gravidez
- IRA ou IH
- Alergia a ADO
