ADENOMAS HIPOFISÁRIOS

Question 1

Caracterize a hiperprolactinemia

Answer 1

• Excesso de prolactina
• alteração do eixo H-H mais comum
• 0,4 % na população geral
• 70% nas mulheres com amenorreia e galactorreia.
• Causas fisiológica, farmacologica e patológica

Question 2

Caracterize a fisiologia da síntese de prolactina.

Answer 2

• Produção na hipófise anterior pelos lactotrofos, na decídua placentária e no endométrio.
  
  • É um hormônio inibido constantemente pelo hipótalamo (Dopamina, GABA)
  • Existem estimulos estimulatórios do hipotálamo em algumas situações (TRH, VIP, GnRH etc)
    
    • Menos importante
  • É estimulado pelo estrogênio (por isso mulheres na idade fertil tem niveis + altos)

Question 3

Quais as características da prolactina?

Answer 3

• Existe em 3 formas
  
  • monômero
  • dímero (big prolactin)
  • macroprolactina (big big prolactin) - antigeno-anticorpo de PRL monomerica e IgG.
    
    • dimero e macro representam < 10% da proalactina total
• Pico de secreção durante o sono
• Menor secreção entre 10-12 horas.
• Cai com idade

Question 4

Quais as causas fisiológicas de hiperprolactinemia?

Answer 4

• Gravidez
• Amamentação
• Estimulação da mama
• Estresse
• Exercício
• Sexo

Question 5

Quais as causas farmacológicas de Hiperprolactinemia?

Answer 5

• Principal causa não fisiológica de hiperprolactinemia
• Antidepressivos e antipisicóticos convencionais
  
  • Antagonismo de receptor de Dopamina (D2)
  • 40/50 - 90/100%
  • Alprazolan, buspirona, fluoxetina, paroxetina, triciclicos, iMAO
• Neurolépticos
  
  • Antagonismo de receptor de Dopamina (D2)
  • ​clorpromazina, flufenazina, haloperidol, risperidona
• Anticonvulsivantes
  
  • ​Fenitoina e acido valproico
• Cimetidina, ranitidina
• Isoniazida
• Procinéticos
  
  • ​domperidona, metoclopramida, clopromazina,
• Anti-hipertensivos
  
  • Verapamil (em 8%) reserpina, metildopa, atenolol, labetolol
• Dorgas
  
  • Hemoina, cocaina, maconha
• Estrogenioterapia (ex. AO)
  
  • aumenta os niveis de PRL, mas não chega a requerer tratamento)

Question 6

Quais as principais causas patológicas tumorais da Hiperprolactinemia?

Answer 6

• Prolactinoma (adenoma hipofisário funcionante)
• Adenomas hipofisários mistos (produtores de TSH, GnRH, ACTH e PRL)
• Pseudoprolactinomas (craniofaringiomas e adenomas não funcionantes)
  
  • Comprometem a haste H-H e a chegada dos fatores inibitórios sobre a hipófise anterior.
• Metástases hipofisárias (raras)

OUTRAS CAUSAS NO EIXO H-H NÃO TUMORAIS:

• Infiltração vascular
• pós-radioterapia
• Secção cirurgica ou traumatica (TCE) da haste H-H
• hastite, hipofisite

Question 7

Quais as causas sistêmicas de hiperprolactinemia?

Answer 7

• _{<strong>Hipotireoidismo (em 40%)</strong>}
  
  • _{<strong>Aumento do TRH e ↓ tônus da dopamina</strong>}
• _{<strong>Doença de Addison</strong>}
• _{<strong>Cirrose hepática e IR</strong>}

_{<strong>​</strong>}

• _{<strong>Hiperprolactinemia neurogênica</strong>}
  
  • _{reflexo devido}
    
    • _{Lesão toracica (cirurgia, herpes zooster, matectomia, queimaduras}
    • _{Lesão na medula (tabes, seringomielia, Ependimoma)}
• _{<strong>Tumores ectópicos produtores de PRL</strong>}
• _{<strong>Crise colvulsiva (frontal e temporal)</strong>}
• _{<strong>Macroprolactinemia</strong>}
  
  • _{incidência entre 10-26% dos casos diagnosticados como hiperprolactienmia}
  • _{Paciente com aumento da PRL, sem sintomas (mas podem existir) e sem sinais de tumor}
    
    • _{Sintomas são pouco presentes pois: bioatividade menor e menor disponibilidade da PRL (já que ta ligada ao IgG)}
• _{<strong>Hiperprolactinemia idiopática</strong>}
  
  • _{<strong>​</strong>sem causas óbvias}
  • _{ex. microprolactinoma, macroproalctinemia não diagnostica, etc}
  • _{Em 1/3, PRL diminui. 1/3 normal e 1/3 aumenta}

Question 8

Qual o quadro clínico da Hiperprolactinemia?

Answer 8

• Galactorreia
• Hipogonadismo
• Hirsutismo
• Acnes
• Sintomas neuroftalmológicos
• Hipopituitarismo

Question 9

Como ocorre a galactorréia?

Answer 9

• mais caracteristica
• 30-80% das mulheres
• 14-30% dos homens (quase patognomônico)
• Espontâneo ou à expressão mamilar
• Requer estrogênio
• hipogonadismo grave e pós-menopausa não têm
• *1/3 das mulheres com galatorreia não tem hiperprolactinemia (galactorreia idiopática)
• Associação com amenorreia caracteriza mais o DX.

Question 10

Como ocorre o hipogonadismo?

Answer 10

• ↑ PRL inibe secreção de GnRH
  
  • ↓ LH e FSH e consequente ↓ estrógeno e testosterona
  • *PRL muito elevada inibe diretamente ovários e testículos.
• SINTOMAS EM MULHERES​
  
  • Amenorréia, oligomenorreia, anovulação, fase lútea curta, infertilidade, baixa lubrificação vaginal, dispareunia,
  • hiperprolactinemia é causa de 20% das amenorreias secundárias e 10% das primárias
  • É uma importante causa de infertilidade (sempre pensar)
• SINTOMAS EM HOMENS
  
  • ​Redução da libido, importência sexual, oligoespermia, infertilidade, ejaculação precoce e ginecomastia (mais raro)
  • responsável por 16% dos com disfunção erétil e 11% dos com oligoespermia.
• IN BOTH
  
  • ​Redução da DMO lombar

Question 11

Como ocorrem, acne & hirsutismo e a obesidade na hiperprolactinemia?

Answer 11

• HIRSUTISMO & ACNES
• Hirsutismo é a produção excessiva de pelos na mulher
• ↑ secreção de andrógenos adrenais
• OBESIDADE
• Existe uma associação entre hiperprolactinemia e peso elevado.
• A correção ajuda na normalização do peso.

Question 12

Caracterize os sintomas neuro-oftalmológicos..

Answer 12

• Ocorrem mais em Macroprolactinomas
• Compressão de estruturas pelo tumor
  
  • Expansão infraselar: rinorreia liquórica e meningite
  • Expansão supraselar: cefaleia (compressão da dura) ou Hemianopsia bitemporal (compressão do quiasma)
  • Expansão periselar: oftalmoplegia, dor facial (compressão de II, IV, V e VI)
• Apoplexia (AVC)

Question 13

Como pode ocorrer o pan-hipopituitarismo?

Answer 13

Compressão das células secretores pelo tumor

Compressão da haste pelo tumor

Apoplexia hipofisária

↓

Queda nas trofinas

Question 14

Como proceder a avaliação diagnóstica da hiperprolactinemia?

Answer 14

• Dosagem de PRL (LSN: H 20 e M30 ng/mL)
  
  • orientar não manipular/estimular mama
• Não se basear no resultado de único exame
  
  • pois é liberada em pulsos e pode eventualmente está > LSN.
• Proceder com a Anamnese e Exam físico

Question 15

O que procurar na anamnese e exame físico?

Answer 15

• ANAMNSESE
  
  • ​Investigar uso de fármacos
  • Uso crônico de cocaína, maconha, heroína
  • Gravidez (pedir b-HCG, mesmo que mãe negue gravidez)
  • Procurar por hipotireoidismo primário
  • Questionar sobre sinais de cirrose ou IR
• EXAME FÍSICO
  
  • ​Procurar estigmas de doença hepática ou renal
  • Procurar marcas torácicas
    
    • Herpes-zooster, queimaduras, cirurgias
    • piercing mamário

Question 16

Qual a importância da RN no DX de hiperprolactinemia?

Answer 16

• Boa para visualizar macroprolactinomas, pseudoprolactinomas e microprolactinomas
• Cuidado com os incidentalomas*
  
  • *formações tumorais na hipófise que nada tem a ver com a doença
  • Podem existir em pessoas normais
  • Pode ser achao ocasional/aleatório em pcts com hiperprolactinemia por farmacos, doença endócrina ou sistêmica
• Cuidado com a hiperplasia hipofisária do HTP

Question 17

Quando indicar RN para dx de hiperprolactinemia?

Answer 17

• Apenas após exclusão de causas fisiológicas, farmacológicas e doenças sistêmicas

Question 18

Caracterize a macroprolactinemia…

Answer 18

• _{Deve ser sempre pensada em indivíduos assintomáticos e sem causa óbvia para hiperprolactinemia}
• _{Indivíduos podem ser sintomáticos}
  
  • _{galactorreia em 46%}
  • _{amenorreia em 39%}
  • _{infertilidade em 29%}
  • _{Amenorreia + galactorreia: 12% (essa associação é mais característica da hiperprolactinemia normal)​}
    
    • _{Sintomas não são efeito da Macroprolactina, mas sim da presença paralela de outras doenças}
      
      • _{disfunção erétil psicogênica}
      • _{galactorreia idiopática}
      • _{prolactinoma ou pseudoprolactinoma}

Question 19

Quais aspectos importantes na pesquisa da macroprolactinemia?

Answer 19

• ​Alguns autores dizem para investigar laboratorialmente apenas em assintomáticos
• As diretrizes da Endocrine Society recomendam
  
  • ​pesquisa sempre que não houverem causas óbvias para a hiperprolactinemia

A PRESENÇA DE MACROPROLACTINEMIA NÃO IMPEDE DE SE FAZER RM, POIS PODE HAVER SIM TUMORES E A CAUSA DA HIPERPROLACTINEMIA SER OUTRA

• E NÃO A MACROPROLACTINEMIA…

Question 20

Como suspeitar da etiologia pelo nível da PRL?

Answer 20

• Pseudoprolactinomas
  
  • geralmente < 150 ng/mL
  • Pode ser maior
• Prolactinoma
  
  • Macroprolactinoma
    
    • > 200
    • pode ser menor
  • Microprolactinoma
    
    • 100-200
    • Pode ser maior ou menor
    • Pode ser menor em casos de efeito gancho
• Farmacos
  
  • Geralmente abaixo de 100 ng/dL
  • Pode ser acima de 100 ng/dL

Question 21

O que é o efeito gancho?

Answer 21

• Quando níveis baixos de PRL são apontados em pacientes com hiperprolactinemia
• Ocorre por defeito nos anticorpos
• Conseguimios resolver diluindo a solução

Question 22

Quais os objetivos do tratamento da hiperprolatinemia?

Answer 22

• Suprimir secreção hormonal e seus efeitos clínicos
• Remover o tumor e cessar sintomas de compressão ótica e craniana
• Preservar função da hipófise residual
• Prevenir evolução ou recorrência

Question 23

O que acontece com Micro e macroprolactinomas não tratados?

Answer 23

• Microprolactinomas não tem necessidade de receber tratamento
  
  • exceto se galactorreia, amenorreia, perda da livido e outros sintomas
• Macroprolactinomas pouco evoluem sem o tratamento
• Microprolactinomas pouco ou não evolem para macroprolatinomas (não é correto dizer que vai operar pra prevenir evolução pr aMACRO)

Question 24

Quais as indicações de cirurgia nos hiperprolactinomas?

Answer 24

• Aumento do tamanho do tumor (mesmo com tto)
• Aoplexia hipofisária
• Intolerância ou resistência aos fármacos agonistas dopaminérgicos
• Compressão do quiasma
• Contraindicações dos DA

Question 25

**Caracterize a cirurgia no tratamento da hiperprolactinemia...**

Answer 25

* _{Em macroprolactinomas gravndes e invasivos, dificilmente será curativa} * _{diminuição do volume do tumor pra alivio de sintomas compressivos} * _{Séries de estudos cirúrgicos mostram controle nos níveis de PRL em 74% dos MIC e 38% dos MAC.} * _{O tamanho do tumor e os níveis de PRL antes da cirurgia podem determinar o sucesso cirúgico} * _{Grandes tumores e altos níveis de PRL possuem menor taxa de sucesso cirúrgico} * _{Níveis elevados de PRL possuem menorchance de cura cirúrgica} * _{O valor da PRL pós cirúrgica também pode mostrar possível cura ou não.} * _{< 5-10 -> boa chance de cura} * _{10 - 20 (LSN) -> baixa chance de cura} * _{Taxas de recorrência são variáveis} * _{Complicações} * _RARAS * _{perda visual, AVC ou lesão vascular, meningite, paralisia.} * _{Diabetes insípido (DI) transitório ocorre em muitos pós-operatórios} * _{DI permanente ocorre em 1% dos MAC}

Question 26

**Caracterize a radioterapia no tto da hiperprolactinemia**

Answer 26

* Prolactinomas respondem muito pouco à radioterapia * Sua resposta é baixa e lenta * A normalização da PRL pós radioterapia é de 35%. * Essa normalização ocorre após período de latência entre 2-15 anos. * **SÓ É INDICADA EM CASOS DE *_RESISTÊNCIA AOS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS E À CIRURGIA._*** * ***_​_***Ex: massa residual tumoral

Question 27

**Quais as complicações da radioterapia no tto de prolactinomas?**

Answer 27

* **Hipopituitarismo induzido por radiação** * _{Comprometimento progressivo da função hipofisária} * _{> 50% vão desenvolver deficiência em at least 1 hormônio} * _{A deficiência demora pra aparecer. Podem surgir até 20 anos depois.} * **AVC, Tumores cerebrais e lesão do NII** * **​**Não surgem imediatamente após a cirurgia * Podem demorar 5, 10, 15 anos para aparecer.

Question 28

**Como é o tto com Agosnistas Dopaminérgicos (DA)? Quais os fármacos?**

Answer 28

* Tratamento de primeira linha para MIC ou MAC. * Bromocriptina, Cabergolina e Pergolina * **BROMOCRIPTINA (PARLODEL)** * _{​Em MIC} * _{Normalização da PRL (80%), restauramento da função gonadal (90%) e reduz tumor (70%)} * _MAC * _{Normalização e redução em 70%.} * _{Efeitos dentre os 2 primeiros meses. Alguns surgem até 3 anos depois} * _{Redução do tumor ocorre mesmo em tumores muy grandes} * _{Cefaleia, problemas no campo visual, função sexual, menstruação, ovulação normalmente melhoram após inicio do TTO} * **CABERGOLINA** * _{​Mais utilizado} * _{Pode ser tomada apenas 1-2 vezes na semana devido duração e ação de 21 dias.} * _{Maior tolerância, menor taxa de abandono do tto, melhor eficácia que a bromocriptina} * _{Maiores taxas de redução da PRL e maior redução tumoral} * _{Melhora mais acentuada que a BROMO nos ciclos menstruais, ovulação..} * _{Bom efeito nos pacientes resistência ou intolerância à BROMO}

Question 29

**Quais os efeitos adversos do tto com Agonistas Dopaminérgicos?**

Answer 29

* Tontura, cefaleia, náuseas e vômitos são os mais comuns * _{Melhoram com redução da dose ao deitar, tomar com comida ou aumento gradual (e não abrupto) da dose} * BROMOCRIPTINA * _{Intolerância em 12%} * _{25% desenvolve hipotensão postural --> tonturas ou síncope} * _{30% dos pct com altas doses ---> fenômeno de Reynald} * _{vascoconstrição e palidez digital no frio} * _{Síntomas de psicose ou piora de psciose pré-existente} * CABERGOLINA * _{Intolerãncia em 3-4%} * _{Estudos mostraram regurgitação tricúspide moderada sem reprecussões clinico-hemodinamicas} * _{É recomendado acompanhamento com ecocardiograma durante tto.}

Question 30

**Como avaliar o risco cirúrgico em paciente cirrótico?**

Answer 30

* _{Chield-Pugh e MELD} * _MELD * _{< 8 --- mortalidade 6%} * _{> 20 ---- mortalidade 50%} * _Chield * _{A -- mortalidade 11%} * _{-- complicações em 22%} * _{B --- mortalidade 18%} * _{-- complicações em 56%} * _{C --- mortalidade 67%} * _{-- complicações em 100%}

Question 31

**prolactinomas na gravidez**

Answer 31

* _{Após inicio do tto, 80% recuperam fertilidade} * _{Prolactinomas crescem durante a gravidez} * _{MAC - 28%} * _{Suprasselar tem maior risco que intraselar ou infraselar} * _{MIC - 3%} * _{Risco é menor se gravidez ocorrer após 12 meses do inicio do TTO com DA} * _{A prolactina durante a gravidez DEVE aumentar} * _{normalmente aumenta durante a 6-10 semana, estabilizando}

Question 32

**Tratamento da hiperprolactinemia na gravidez...**

Answer 32

* _{No geral, retira-se os fármacos Cabergolina e Bromocriptina devido possivel teratogenicidade e em alguns casos baxo risco de progressão tumoral.} * _{MICROPROLACTINOMAS} * _{​Os DA devem ser suspensos devido baixo risco de progressão tumoral} * _{Pacientes sintomáticas podem fazer RM e campos visuais} * _{Caso haja aumento do tumor, inicia com bromocriptina.} * _{MACROPROLACTINOMAS} * _{​Se tumor saindo da sela turcica, mantém} * _{Se tumor intraselar, pode retirar} * _{Avaliação clinica a cada 1 - 2 meses e campimetria a cada 2-3 meses} * _{Suspeita de crescimento? --> RM (após o primeiro trimestre).} * _{Se crescimento, pode reiniciar Bromocriptina. Se resistente, troca por Carbegolina} * _{Se sintomas visuais fortes e não apssageiros} * _{cirurgia transesfenoidal ou parto prematuro são indicados}

Question 33

**Efeitos dos DA na gestação e hiperprolactinemia no pós parto**

Answer 33

* DA não aumentam taxa de aborto, mal formações, nascimentos prematuros ou gravidez multiplas * A cabergolina ainda não foi aprovada pela FDA para tto na gravidez, embora estudos mostrem sugurança semelhante à BCR * No pós-parto, deve-se fazer RM periodicamente para ver progressão * **LACTAÇÃO NÃO AUMENTA TUMOR** * **NÃO DEVE USAR _D.A_ DURANTE AMAMENTAÇÃO**