HIPERPARATIREOIDISMO Flashcards
1
Q
Em quais processos corporais o Ca2+ é fudamental?
A
- Formação óssea
- divisão celular
- Crescimento
- Coagulação sanguínea
- Melhora da resposta celular a estímulos por hormônios ou neurotransmissores (melhora contração muscular e neurotransmissão)
2
Q
Onde está localizado o Clcio no organismo?
A
99% óssos
1% intracelular
0,1% LEC
3
Q
Quais os efeitos da hipocalcemia e da hipercalcemia na excitabilidade das cel. musculares e dos nervos?
A
- HIPOCALCEMIA: redução do limitar de excitação (fica quase do da memebra) - aumento das despolarizações -> tetania hipocalcêmica
- HIPERCALCEMIA - aumenta limitar de excitação - reduz despolarizações -> baixa excitabilidade, arritimias, letargia, desorientação.
4
Q
Como é dada a manutenção do balanço do cálcio?
A
- 1500 mg são ingeridos em média por dia
- 1300 mg são excretados pelas feses (não são absorvidos)
- 200 são excretados pelos rins.
Apenas 200 mg dos 1,5 g consumidos são absorvidos. O calcitriou elevado aumenta em até 600 mg por dia a absorção de calcio.
5
Q
Qual a relação entre PTH, calcitriol e a [Ca]?
A
-
Ca e PTH
- membrana das células principais tem o CaSR (receptor sensível ao calcio)
- Esse receptor quando estimulado desencadeia síntese do PTH
- Pode ser estimulado por hipocalcemia
- É inibido por hipercalcemia e aumento de calcitriol
-
PTH aumenta [Ca]
- eleva reabsorção óssea
- eleva reabsorção renal
- intensifica produção de calcitriol (que por sua vez aumenta reabdorção GI e melhora ação do PTH no osso)
-
PTH aumenta [Ca]
- Ca e Calcitriol
- Calcitriol é estimulado por hipocalcemia (diretamente e pelo PTH), hipofosfatemia e por PTH.
- Calcitriol aumenta [Ca]
- Aumento da reabsorção GI
- Melhora ação do PTH na reabsorção óssea.
- Melhora reabsorção renal (melhorar sintese de proteinas trasnportadoras)
- Ca e Calcitonina
- Calcitonina é estimulada por hipercalcemia
- Reduz [ca] plasmática
- Aumento da síntese óssea.
- Seu efeito na hoeostase do Ca humana é fugaz.
6
Q
Como está distribuido o Ca no plasma?
A
- 50% ionizado
- 45% ligado a albumina
- 5% ligado a ânions (HCO3, citrato, etc)
7
Q
Qual a relação do Ca e da [albumina]?
A
É BOM SABER ANTES QUE:
O cálcio livre é o que influencia os sistemas de homeostase do calcio (PTH, calcitonina, VIT D)
o calcio transportado nas proteínas não influencia os sistemas de homeostase.
Por isso, a redução do Ca livre ativa o PTH, enquanto que a redução do Ca nas proteinas não tem esse efeito.
-
Hipoalbuminemia: como perdeu albumina, o Ca antes nela armazenado é liberado no plasma. Isso aumenta [Ca ionizado] plasmático.
- Nem todo calcio liberado vai pra corrente
- Uma parte acaba sendo retirada
- Como houve redução do Ca transportado nas proteinas e apenas um leve aumento do ca livre, no geral, o resultado é HIPOCALCEMIA (DO CALCIO TOTAL)
-
Hiperalbuminemia: como gnahou albumina, o Ca ionizado no plasma é capturado. Isso reduz [Ca ionizado] plasmático (hipocalcemia)
- Mecanismos de compensação entram em ação para restaurar calcio livre perdido (PTH e retirada óssea)
- Como houve aumento do Ca nas albuminas e o valor do ca livre é relativamente normal ou ligeiramente reduzido, o resultado é HIPERCALCEMIA (DO CALCIO TOTAL)
<u><em><strong>Cálcio sérico encontrado – [0,8 × (4 – albumina sérica encontrada)]}</strong></em></u>
8
Q
Qual a influência do pH na [Ca iônico]?
A
É BOM SABER ANTES QUE:
- O cálcio livre é o que influencia os sistemas de homeostase do calcio (PTH, calcitonina, VIT D)
- o calcio transportado nas proteínas não influencia os sistemas de homeostase.
- Por isso, a redução do Ca livre ativa o PTH, enquanto que a redução do Ca nas proteinas não tem esse efeito.
-
pH baixo (muito H+): o tamponamento do H+ pelas proteínas e ânions plasmáticos desloca o Ca para o plasma.
- Como nem todo Ca que é deslocado fica como íon livre (já que o PTH e a calcitonina tendem a normalizar), ocorrre apenas um ligeiro aumento ou nenhum aumento do Ca livre.
- Como há pouco Ca nas proteinas e ãnions e relativamente a quantidade normal livre, no geral ocorreu HIPOCALCEMIA (DO CALCIO TOTAL)
- PH alto (pouco h+): a baixa [h+] desloca os H dos ânions e das proteínas plasmáticas para o plasma e em troca o Ca do plasma é retirado e colocado nas proteinas e anions.
- Ocorre aumento do calcio transportado nas proteinas e ânions.
- A redução do ca livre é compensada pelo aumento do PTH, então seus valores são normais
- Resultado -> Ca nas proteinas aumentado + ca livre normal = HIPERCALCEMIA (DO CALCIO TOTAL)
9
Q
Qual a principal função das paratireoides?
A
- Manter nível de cálcio ionoziavel (livre) dentro de um limite para o adequado funcionamento dos miócitos e neurônios. (4,5-5,6 mg/dL)
10
Q
Quais os valores de referência para Cálcio Ionizado e Cálcio Total?
Como ajustar o cálcio pelos níveis de albumina?
A
- Ca I : 4,5 - 5,6 mg/dL
- Ca T: 8,8 - 10,6 mg/dL
Cálcio sérico encontrado – [0,8 × (4 – albumina sérica encontrada)]}
11
Q
Quais as principais causas de Hiperparatireoidismo Primário (HPTP)?
A
- Adenomas solitários da paratireoide (85-90%)
- Hiperfunção em múltiplas glândulas: hiperplasia (6%) ou adenomas múltiplos (4%)
- Carcinoma da paratireoide (0,8%)
12
Q
Quais as síndromes de Hiperparatireoismo familiar?
(que representam 10% das causas de HPTP)
A
- Hiperparatireoidismo familiar isolado
- NEM-1 (tumores/hiperplasia da paratireoide + adenoma hipofisário + neoplasia de pâncreas)
- NEM-2A (carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma, tumores/hiperplasia de paratireoides.)
- Hiperparatireoidismo-tumor de mandíbula
- Hipercalcemia Hipocalciúrica familiar.
13
Q
Como se caracteriza a síndrome familiar Hiperparatireoidismo-tumor de mandíbula?
A
- Tumor de paratireoide que ocorre concomitantemente a fibroma ossificante de mandíbula.
- Manifestação inicia com hipercalcemia na infância ou na adolescência
- Possui risco aumentado pra Carcinoma de paratireoide
- Associa-se com Rins policísticos, tumor de Wilms.
14
Q
Como se caracteriza da síndrome familiar Hipercalcemia hipocalciúrica?
A
- Defeito no CaSR nas células principai, que aumenta o limiar necessário da [ca] para inibir PTH.
- Eleva PTH sérico e calcio.
- Defeito no CaSR tubular renal, que aumenta a reabsorção de Ca2+ –> hipocalciúria.
15
Q
Quais as manifestações clínicas?
Varia conforme local?
A
-
HPTP assintomático (80-90% geral e 45% em estudo no recife)
- Sem manifestações renais ou ósseas
- Sintomas vagos de hipoexcitação celular: astenia, cansaço, letargia, depressão, redução da memória.
- Dx pela dosagem aumentada de calcio.
- Manifestações renais (15-20% geral e 35% no recife)
- Manifestções ósseas (5% geral e 25% recife)
- No Brasil, há muitos casos de doença óssea e renal associdadas ao HPTP.
16
Q
Quais as manifestações renais?
A
- nefrolitíase de repetição
- nefrocalcinose [depósitos de oxalato de calcio no parênquima renal] e perda da função renal (menos comum)
17
Q
Quais as manifestações ósseas mais frequentes?
A
- Dor óssea
- Fraturas patológicas (fraturas faceis demais)
- Fraqueza muscular (+ proximal)
- Deformidade e comprometimento da deambulação.
- Assintomática (com lesões vistas na radiografia ou densitometria óssea)
18
Q
Como ocorre a lesão óssea no HPTP e quais tipos de osso são mais afetados?
A
- Osso cortical (compacto) é mais afetado/destruído que osso trabelular (medular)
- PTH é catabólico nos ossos apendiculares (maily partes média e distal do rádio) e anabólico no esqueleto axial (vértebras)
- Vértebras e Ossos planos são menos afetados que Ossos longos (como rádio, úmero, tíbia, colo do fêmur)
- Em caso de HPTP grave, a perda óssea é generalizada (tanto em osso trabecular quanto em osso cortical)
19
Q
A
20
Q
Cite complicações do HPTP grave….
A
-
Osteíte fibrosa cística (reabsorção óssea intensa com substituição por tecido fibroso [proliferação de fibroblastos] e formação de cistos marrons])
- principalmente no tecido periósteo das falanges.
- Osteopenia generalizada (queda de densidade óssea)
- Desmineralização em sal e pimenta do crâio
- Osteoclastomas (tumores marrons)
- Problemas dentários
21
Q
O que são os tumores marrons (osteclastomas) e onde ocorrem?
A
- Processos reativos (não são neoplasias) devido reabsorção óssea intensa.
- São marrons pelas hemorragias internas e deposiçao de hemossiderina
- Pelve, ossos longos, maxila, mandíbula, crânio, costelas, face.
22
Q
Quais outras manifestações do HPTP?
A
- poliúria e polidipsia
- prurido
- mudanças GI (constipação, anorexia, vômitos)
- Pancreatite aguda ou c^ronica (pouco comum)
- calcificação de pulmão, rins, arterias (ectópicas) - raro
- Aumento de eventos coronairanos (angina, IAM)
-
Lesões articulares
- crises de pseudogota
- condrocalcinose
- baqueteamento digital
- erosões e fraturas periarticulares ou subcondrais
- sinovite
- gota
23
Q
Quais exames entram na rotina diagnóstica o HPTP?
A
- Dosagem de PTH (por quimioluminescência ou imunorradiometria)
- Dosagem de Calcio, fósforo, albumina, FA
- Dosagem de 25 (OH) vitamina D (calcidiol) e creatinina
- Radiografia e Densitometria óssea da coluna, fêmur e rádio distal. Pode-se pedir cintilografia.
- USG de vias urinárias.
24
Q
Quais as alterações laboratoriais do HPTP?
A
- Aumento do PTH (90%)
- Em 10%, se encontra normal (no limite superior)
- Faixa normal entre 10-65 no ensaio imunorradiométrico
- PTH aumenta com idade, por isso
- Pessoa < 45 anos, normalmente a faixa superior de normaldiade vai até 45 pg/ml
- Indivíduo de 32 anos, com PTH de 50 está elevado.
- Hipercalcemia (quase sempre presente)
- Pode haver normocalcemia em some cases
- Hipofosfatemia
- Hipercalciuria
- Aumento 1,25 (OH)2 vit D
- Redução da 25 OHD
- Hipofosfatemia
- Hipercalciúria
- Hipomagnesia
- Litíase
- Aumento de FA e osteocalcina.
25
**O que pode acusar HPTP normocalcêmico?**
* Hiperparatireoidismo Normocalcêmico
* Flutuações da [Ca²+]
* Deficiência de Vitamina D
* Hipoalbuminemia
* Acidose (não seria alcalose?)
* Doença celiaca.
26
**O que pode levar à normocalcemia?**
* HPTP hipocalcêmico
* flutu
27
**O que é o HPT normocalcêmico?**
* Uma forma de HPTP presente em poucos casos
* Pode evoluir para hipercalcmia em uma parte
* Pode permanecer normocalcêmico e manifestar alterações ósseas e renais típicas do HPTP
* Pra diagnosticar, deve excluir as outras causas
* Acidose, Hipoalbuminemia, deficiência de vitamina D (25-OHD), flutuações séricas.
28
**Por que o 25-OHD está reduzido e como isso leva à "normalização" do calcio?**
* 25-OHD é altamente convertido em **calcitriol** pela ação do PTH. Isso faz com que as reservas de *_calcidiol_* estejam reduzidas.
* A redução do calcidiol simboliza uma deficiência de VIT D. Com o tempo, **calcitriol** vai reduzir seus niveis (pois as reservas de seu precursor findaram), o que reduzirá relativamente a calcemia.
29
**Como se comporta clinica e laboratorialmente o carcinoma da Paratireoide?**
* Tamanho grande (maior que dos adenomas)
* palpavel entre 22-46%
* Pode invadir localmente tireoide e outras estruturas
* Metástases linfohematogenicas a distância são tardias e acometem mais pulmão e figado e ossos e pleura.
* Ocorre elevação de PTH intensa (5 x maior que o limite - 65x5 = 325) (podem chegar ate´1000)
* Ocorre aumento intenso da calcemia (15-16)
* é maior que o aumento dos adenomas (11-12)
* HPTP grave.
* forma assintomática pouco comum
* Manifestações renais (90%) ou ósseas (70%) e ambas em 50%
* **Crise hipercalcêmica em 14%**
* desidratação e perda da consciência
* Sintomas de rouquidão pela compressão nervosa ou da laringe.
30
**Quais as causas ambulatoriais de hipercalcemia?**
**Quais as causas hospitalares de hipercalcemia?**
* 60% - HPTP
* 31% - Neoplasias
* 65% - neoplasias
* 27% - HPTP
31
**Deve diferenciar da hipercalcemia por HPTP de....**
Doenças causadoras de hipercalcemia, hipofosfatemia, osteoporose, nefrolitiase ou nefrocalcinose
32
**Como ocorrere a hipercalcemia associada a neoplasias?**
* Hipercalcemia Osteolítica Local
* metástase ósseas
* Produção na medula óssea de TNF-alga, IL-1, IL-6, TGF-beta, que estimulam reabosorção óssea
* Mieloma pode produzir RANKL
* Alguns produzem também PTH-rP
* CA de mama, CA de pulmão, linfomas, leucemias
* Hipercalcemia Humoral da Malignidade
* Produção aumentada de PTH-rP
* Produção de citocinas influencia menos.
* Carcinoma escamoso de colon, vulva, pele, rim, esôfago, TGI, pulmão), CA de ovário, CA renal e CA de bexiga.
* colangiocarcinoma, feocromocitoma, Ca de tireoide (anaplasico), tumor benigno de mama e leiomiomas do útero
* Produção ectópica de PTH
* Mais raro (só 10 casos descritos na literatura)
* *
33
**Quais outras causas de Hipercalcemia não tumoral?**
* **FÁRMACOS:** tiazídicos, carbonato de lítio
* **DOENÇAS GRANULOMATOSAS:** TB, sarcoidose, AIDS, uso de ADE
* **DOENÇAS ENDÓCRINAS:** HIPERTIREOIDISMO, INSUFICIÊNCIA ADRENAL
* **HIPERCALCEMIA HIPERCALCIÚRICA FAMILIAR**
* ****Aqui, não ocorre hipercalciúria e a relação cálcio urinário/*clearence* de creatinina é menor que 0,01
* Já na HPTP essa relação é maior que 0,02
* **INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA**
* TFG abaixo de 60
* **DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA**
* **LES**
34
**Como abordar hipercalcemia?**
35
**Como abordar hipercalcemia PTH dependente?**
36
**Quais os exames de imagem mais utilizados e qual sua principal utilidade?**
* **Cintilografia com Tc-sestamibi (Tc é o elemento tecnécio)**
* Adenoma único: 88%
* Hiperplasia: 44%
* Adenoma multiplo: 30%
* _*\* Especificidade aumenta com o uso de TC por fóton unico (SPECT)*_
* **Ultrassonografia**
* Adenoma único: 78%
* Hiperplasia: 35%
* Adenoma multiplo 16%
* **_Indentificação de paratireoides ectópicas (que ocorrem em média 16% - mediastino, sulco esofagotraqueal, mandíbula, intratimicas, etc.)_**
* **_Avaliação de paciente com persistência ou recidiva após a cirurgia_**
37
**Quais outros exames de imagem podem ser usados e quando podem?**
* TC
* RM
* São bons para procurar paratireoides ectópicas (mais no mediastino) não vistas pela cintilografia Tc-sestamibi e USG)
* Avaliação de pacientes com recidiva ou persistência
38
**Quais as indicações de cirurgia pelo NIH (National Institutes of Health)?**
* Litíase Renal
* Osteíte Fibrosa cística
* HPTP assintomático
* [ca] \> 1mg/dL acima da faixa normal (8,8 -10,6)
* Escore T na densitometria do rádio, coluna ou colo do fêmur \< 2,5
* *Clearence* de creatinina abaixo de 60 ml/min
* \< 50 anos
* Acompanhamento medico não possível ou não desejado
39
**As recomendações do NIH são absolutas e obrigatórias?**
* Não, são apenas _recomendações_
* Alguns sugerem a cirugia para todos com HPTP assintomático.
* Outros sugerem cirurgia para todos com HPTP assintomático com adenoma, independente dos niveis de calcio.
40
**Quais os benefícios da aplicação cirugica ampliada?**
* Melhora geral de sintomas e quadro bioqúimico (redução da resistencia insulinica e da pressão)
* Após 15 anos de acompanhamento, um estudo com pacientes em tratamento conservador (não cirurgico) mostrou que muitos desenvolveram complicações da doença a despeito da medicação.
* **"tratamento conservador a longo prazo pode não ser eficaz em todos os pacientes"**
41
**Qual a conduta ideal em pacientes com HPTP normocalcêmico?**
**Ainda não se tem definido**
* Alguns indicam cirurgia
* Outros indicam tto conservador
* Parece que esse tipo está mais associado a multinódulos (que tem menor taxa de cura cirurgica)
42
**Quais as técnicas cirúrgicas?**
* **Exploração cervical bilateral**
* Olhar todas as glandulas e retirar as anormais
* (15-20% dos com HPTP possuem aumento de + de 1 paratireoide)
* Se acharem multiplas glandulas, faz-se *_paratireoidectomia subtotal_* (tira 3 e metade da de melhor aspecto)
* **Paratireoidectomia Minimamente Invasiva (PMI)**
* Abordagem unilateral
* Usa-se a Cintilografia com Tc-sestamibi pré-cururgia para localizar adenoma
* Dosa-se PTH 15 minutos após retirada das paratireoides. Queda \> 50% indica cura
* Queda \< 50 % pode indicar multiplas glandulas.
* Nesse caso, exploram-se as outras.
43
**Qual a eficácia da cirurgia?**
* Exploração bilateral cervical pode curar em até 98% dos casos
* 2-5% de recidiva
* Hiperplasia e Multiplos Adenomas a cura é menor
* Recidiva varia conforme técnica cirurgica
* paratireoidectomia total + implante subcutâneo (raro)
* paratireoidectomia subtotal (10-20%)
Exploração bilateral cervical e paratireoidectomia com minima invasão possuem taxas de cura e recidiva semelhantes.
44
**Quais os efeitos para o paciente da cirurgia?**
* Normalização do PTH\* e do Calcio
* Redução de marcadores do turn over ósseo
* Ganhod e massa óssea
* Aumento da DMO
\*Alguns pacientes possuem aumento transitório (ou pode permacener por 4 anos) do PTH
* Resistência renal à 1 alfa hidroxilação mediada pelo PTH ou def. de Vit D
* Recidiva é rara nesses pacientes, mas os com PTH aumentado (principalmente se Ca \>9,7) tem maior risco.
\* PTH normal após cirurgia pode elevar em alguns pacientes devido resistência renal ao PTH
45
**Quais as complicações da paratireoidectomia?**
* **Lesão do laríngeo recorrente**
* Hipoparatireoidismo definitivo
* **Hipocalcemia**
* hipoparatireoidismo transitório (fosfato alto)
* hipomagnesia (inibe secreção de PTH)
* **Síndrome da fome óssea (fofato e calcio baixo)**
* Ocorre em pacientes com alta lesão óssea e níveis elevados de FA
* O que ocorre é uma hipocalcemia sintomática devido captação itnensa de Ca e Fosfato pelos ossos após cura cirurgica.
* Pode-se previnir dando Ca e fosfato no pós cirugico. Bifosfanados podem ser feitos no pré-cirurgico (alendronato e pamidronato)
46
**Quem recebe o tto conservador e como é?**
* HPTP assintomático não recomendados para cirurgia pelo NIH
* Boa hidratação
* Evitar tiazídicos e lítio
* Injerir quantidades normais diárias de calcio (1 - 1,2g)
* **Evitar elevadas concnetrações de calcio**
* **Evitar restrição de calcio (pode aumentar secreção de PTH)**
* Uso de fármacos
47
**Quais os fármacos usados no tto do HTP assintomático?**
* **Vitamina D (deficiencia de 25-OHD pode estimular excesso de PTH)**
* ****Se 25- OHD \< 20 ng/ml
* **Bifosfonados (alendronato e pamendronato)**
* ****Ganho de massa óssea
* Não se sabe se isso reduz risco de fraturas
* Não altera valores de PTH e calcio
* **Estrogênio**
* ****Pode ser usado em mulheres pós- menopausa
* reduz calcemia, remodelação óssea e aumenta DMO
* não modifica PTH
* Reduz episódios de cólica renal
* **\*\*↑ risco de Ca de mama, DCV e tromboembolismo\*\***
* **Moduladores do receptor e estrogênio (raloxifeno)**
* Mesmo que estrogenio, mas sem riscos de CA, DCV e embolia
* Alternativa à terapiac om Estrogênio
* **Calcimiméticos (cinacalcete [sensipar])**
* ****Sensibiliza CaSR para niveis de calcio
* Reduz PTH e calcemia
* Não aumenta DMO isolado
* Se + alendronato --\> aumento da DMO
* **Análogos de ViT D**
* ****Copiam a capacidade da 25 - OHD inibir secreção de PTH
48
**Como deve ser o acompanhamento dos pct submetidos a tto conservador?**
* Medição anual de Calcio e Creatinina séricos
* Avaliação da DMO a cada 1-2 anos (na coluna, radio ou colo do fêmur)
