Tratamento da DC Flashcards
Doença de Crohn - Geral
Pode ser tratada clínica ou cirurgicamente, mas a opção cirúrgica deve ser reservada para complicações ou impossibilidade de obter a remissão com a terapia medicamentosa.
Objetivo do tratamento: Remissão clínica, laboratorial, endoscópica, histológica, melhora da qualidade de vida e evitar recidivas e complicações.
Regras para tratamento clínico; levar em conta:
- a localização da doença;
- a gravidade e a extensão do processo inflamatório;
- as complicações da doença (abscessos, fístulas etc.);
- a presença de doenças coexistentes e manifestações extraintestinais. Etapas: Indução à remissão Manutenção da remissão
Tratamento clínico - Geral:
Sulfassalazina e derivados do ácido 5-aminossalicílico (5-ASA)
baixa eficácia terapêutica na doença de Crohn. Seu uso tem sido reservado para casos de colite de Crohn, e, em geral,
como droga coadjuvante.
Mesalamina - 4 a 4,8g por dia
Sulfassalazina - 4 a 6g por dia
Antibióticos
Resultados variáveis. Mais utilizados na colite de crohn e na doença perianal.
- *metronidazol**
- *ciprofloxacina**
Corticosteroides
Bem efeito a curto prazo. Entretanto, a longo prazo tem riscos e feitos colaterais desagradáveis.
Budesonida oral - 9mg/dia, priorizado para casos leves na região ileocecal. (rápidamente metabolizado, menos efeitos colaterais, eficácia comparada a da prednisona)
Prednisona oral - moderados a graves - 40 a 80mg/dia.
ACTH 120UI/dia ou hidrocortisona 300 a 600mg/dia - casos graves (ambos endovenosos)
Regras para corticoesteróides
• não dar subdose;
• não reduzir muito rapidamente, nem muito
lentamente;
• sempre reduzir paulatinamente;
• orientar sobre efeitos adversos;
• monitorar eventual dependência.
• corticosteroides tópicos apenas em casos leves de retossigmoidites ou como coadjuvante.
Imunossupressores
> 6-mercaptopurina - 1 a 2,5mg/kg - casos não responsivos, com complicações (fístulas) e manutenção da remissão.
> azatioprina - 1,5 a 3,5mg/kg - é um derivado purínico que se transforma em 6-mercaptopurina - prevenção de recidiva pós operatória.
São as drogas de uso oral com melhor resultado na manutenção da remissão na doença de Crohn.
Colaterais: cefaleia, náuseas e vômitos, leucopenia, hepatite e pancreatite, além do risco aumentado para linfoma.
> metotrexate - oral, intramuscular ou subcutânea. Intramuscular - 15 a 25mg por semana (ele é hepatóxico)
> tacrolimus - nefrotóxico, eficaz com fistulas, geralmente usado como ponte para AZA/6-MP
> ciclosporina - satisfatória em casos refratários - 2 a 4mg/kg/dia - endovenoso por até 10 dias e depois 8mg/kg/dia via oral por 12 semanas. Ou como ponte para outro imunossupressor.
Biológicos
Induzir e manter a remissão. Cicatrização de mucosas.
Compostos por:
• Anti-TNFs:
- infliximabe – Remicade® - 5mg/kg, EV, semana 0,2 e 6 para indução e a cada 8 semanas para manutenção. (quimérico);
- adalimumabe – Humira® - SC, 160mg na semana 0, 80mg na semana 2, 40mg a cada duas semanas para manutenção (completamente
humano);
- certolizumabe-pegol – Cimzia® - SC 3 doses de 400mg com intervalo de 14 dias e 400g a cada 28 dias para manutenção - (humanizado-peguilado).
• Anti-integrina α4β7:
- vedolizumabe – Entyvio® - 300mg, 0, 2 e 6 e a cada 8 semanas manutenção. Apenas em casos não responsivos a terapia convencional ou Anti-TNF (humanizado)
Contraindicações:
Pacientes com infecções, abcessos, pacientes que tomaram vacina com vírus vivo nos ultimos 3 meses, pacientes com histórico de malignidade de neoplasia na pele, que não melanoma maligno, doença linfoproliferativa, insuficiência cardíada congestiva grave, doença desmielinizante.
Tratamento das condIções especIais - Fístulas
Moderada a grave - Infliximabe e adalimumabe (biológicos)
Imunossupressor + biológicos.
Tratamento das condIções especIais - Gravidez e amamentação
Os imunossupressores e os biológicos mostraram-se pouco tóxicos para uso durante a gestação, possibilitando sua manutenção, além do baixo risco durante a amamentação.
O infliximabe é considerado de baixo risco para a concepção para homens e mulheres, e seguro ao menos nos dois primeiros trimestres de gestação. Há dúvida quanto à manutenção no terceiro trimestre.
Adalimumabe
Ambos podem atravessar a placenta no terceiro trimsetre, interromper uso de 6 a 8 semanas da data prevista de parto.
certolizumabe - poucos estudos.
Tratamento das condIções especIais - Pediatria
Infliximabe e Adalimumabe - Remissão e manutenção
Aumentam risco de infecções - cautela em crianças
Crianças, adolescentes e adultos jovens - Casos de linfoma lepatoesplênico de células T, com o uso concomitante de infliximabe ou adalimumabe e imunossupressores, como a 6-mercaptopurina ou azatioprina.
Tratamento das condIções especIais - Vacinação
Vacinas com vírus vivos devem ser evitadas.
Manjeo da perda de resposta - Diminuição de resultados:
Infliximabe: diminuição do intervalo entre as infusões para até seis semanas, ou aumentando a dose para 10 mg/kg a cada oito semanas.
Adalimumabe: redução das aplicações de 40 mg com periodicidade semanal, ou aumento da dose para 80 mg em semanas alternadas.
Se não funcionar? Troca para outro anti-TNF ou droga de mecanismo de ação diferente - vedolizumabe.
Outras Opções terapeuticas
Talidomida - redução de dependencia a corticoestróides e em lesões perianais, pode causar neurite priférica e tem potencial teratogenico.
golimumabe - anti-TNF
Transplante de células tronco - falta de eficácia terapêutica
linfocitaférese - alto custo - remoção de linfócitos T por máquina.
Top Down x Step Up
As vantagens da estratégia de tratamento da pirâ-
mide invertida seriam:
• estabilização precoce da doença
• minimização das complicações
• redução da recidiva pós-cirúrgica;
• evitar a toxicidade dos corticosteroides
Por ora, essa conduta não deve ser aplicada a todos os pacientes.
Tratamento cirúrgico
Indicações: Obstrução intestinal, fístulas, abcessos, perfurações…
Varia de acordo com a complicação, procura-se fazer a ressecção mais econômica possível.
Em casos de lesões salteadas, enteroplastia com plástica das estenoses a fim de evitar grandes ressecções.
