DRGE

Question 1

Definição de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)?

Answer 1

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo procedente do estômago provoca sintomas desagradáveis e/ou complicações.

Question 2

Epidemiologia (DRGE)?

Answer 2

Brasil - DRGE em aproximadamente 12% da população urbana. (Apenas manifestações típicas); Outros países - 20% (Manifestações típicas, atípicas e extraesofágicas)

Question 3

Diagnóstico?

Answer 3

O diagnóstico da DRGE:

■ Presença de sintomas típicos/atípicos/extraesofágicos.
■ Resposta à terapia com IBP
■ endoscopia - lesões mucosas relacionadas ao refluxo
■ pHmetria esofágica ou impedância-pHmetria esofágica

Question 4

Fatores de risco?

Answer 4

■ idade: aumenta com a idade
■ sexo: aparentemente mais prevalente em mulheres
■ gestação: aumenta durante a gestação
■ obesidade: mais frequente em obesos
■ Hérnia hiatal: relaciona-se às formas mais graves
■ fatores genéticos: estudos sugerem participação genética

Question 5

Aberturas transitórias ou relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago?

Answer 5

Mecanismo fisiológico, mas quando agravado por hipotensão esfincteriana pode se tornar o principal mecanismo fisiopatológico da DRGE.

Question 6

Pirose pós-prandial?

Answer 6

O refluxo gastroesofágico no período pós-prandial, se origina de um reservatório gástrico de ácido, sobrenadando o conteúdo gástrico. Pode ser detectada próximo à junção esofagogástrica em torno de 20 minutos após a refeição. (Agravada em pacientes com hérnia hiatal)

Question 7

Fatores patogênicos?

Answer 7

■ Episódios de refluxo gastroesofágico (frequência Volume e extensão do refluxato)
■ Hipotensão esfincteriana (Aberturas transitórias ou relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago)
■ Redução na capacidade de depuração esofágica
■ Agressividade do material refluído (H+, Pepsina, sais biliares, tripsina)
■ Redução na resistência tecidual ao conteúdo refluído (Dilatação do espaço intercelular e erosões)
■ Defeitos nos elementos anatômicos antirrefluxo.
■ Esvaziamento gástrico
■ Pressão abdominal

Question 8

Possível mecanismo gerador ou perpetuador de sintomas?

Answer 8

Dilatação do espaço intercelular.

Question 9

Classificações do DRGE?

Answer 9

DRGE-NE (Não erosiva) e DRGE-E (Erosiva)

Question 10

DRGE-NE

Answer 10

A forma mais frequente. Presença de sintomas desagradáveis associados ao refluxo, com ausência de erosões ao exame endoscópico. A presença de edema e eritema não caracterizam a ocorrência de DRGE-NE. Pode ser diagnosticada clinicamente com base na história clínica, embora a presença de sintomas típicos também não assegure o diagnóstico de forma definitiva. Assim, demanda a realização de um teste terapêutico, particularmente, em pacientes com menos de 45 anos de idade.

Question 11

DRGE-E

Answer 11

Apresentação clássica da enfermidade, com sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame endoscópico, a qual, embora importante, não apresenta especifcidade elevada.
■ Classificação: Los Angeles.

Question 12

Helicobacter pylori

Answer 12

Existem evidências demonstrando que a infecção por H. pylori não tem relação com a DRGE e que sua erradicação não agrava seus sintomas.

Question 13

Esôfago de Barrett

Answer 13

■ Epitélio escamoso estratifcado do esôfago -> epitélio colunar contendo células intestinalizadas (metaplasia intestinal). (Presença de células caliciformes).
■ Resulta do refluxo gástrico crônico. (Tempo prolongado de exposição a pH <4 é mais importante que o número de episódios de refluxo)
■ Endoscopia+Biópsia.
■ Condição pré maligna ->Adenocarcinoma do esôfago distal.
■ Esofagite → metaplasia intestinal → displasia → neoplasia

Question 14

Recidivas

Answer 14

80 a 90% dos pacientes dentro de seis meses do término do tratamento.

Question 15

Sintomas Típicos.

Answer 15

Pirose, regurgitação, sialorreia, eructação e sensação de opressão retroesternal. Pirose+Regurgitação = 90% de probabilidade de DRGE

Question 16

Sintomas atípicos.

Answer 16

■ Dor torácica não cardíaca (DTNC)
■ Globus faringeus
■ asma
■ tosse crônica
■ laringite crônica
■ fibrose pulmonar idiopática
■ apneia do sono
■ Pneumonias de repetição
■ otite média
■ sinusite crônica
■ rouquidão
■ Pigarro
■ Desgaste no esmalte dentário

Question 17

Sintomas e sintomas de alerta.

Answer 17

■ Anemia
■ Hemorragia digestiva
■ emagrecimento
■ disfagia
■ odinofagia
■ sintomas intensos.
Principalmente em idosos e histórico familiar de câncer.

Question 18

Anamnese

Answer 18

■ sintomas característicos
■ intensidade,
■ duração
■ frequência.
■ fatores desencadeantes e de alívio
■ padrão de evolução da enfermidade no decorrer do tempo
■ impacto na qualidade de vida.

Question 19

Teste diagnóstico terapêutico

Answer 19

■ O teste diagnóstico terapêutico (IBP, administrado em dose plena por um período de quatro semanas) para os pacientes com menos de 45 anos e com manifestações típicas.
■ Endoscopia digestiva alta (EDA) antes do início do tratamento.

Question 20

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

Answer 20

■ Diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo gastroesofágico. Permite a caracterização da presença de erosões da mucosa esofágica e possibilita a realização de biópsias.
■ Permite Classificar em Erosiva e não Erosiva.
■ As biópsias de esôfago têm indicação limitada apenas às complicações da doença: esôfago de Barrett, úlceras de esôfago e estenose, além de caracterizar o adenocarcinoma esofágico.

Question 21

Outros Exames.

Answer 21

■ raio X contrastado de esôfago (esofagograma ou seriografa) - Raramente indicado. Apenas para pacientes com disfagia e odinofagia (caracterizar estenose)
■ Cintilografia> Demonstrar refluxo do conteúdo gástrico após ingestão de contraste marcado com Tc. Não invasiva. Crianças e investigar manifestações atípicas respiratórias
■ Manometria convencional > Antes do exame pHmétrico (precisar o local do esfincter para localização do sensor de pH; Pré operatório (afastar acalasia e distúrbios de motilidade) e para investigar alterações motoras do esôfago, esôfago em quebra-nozes e espasmo esofágico difuso.
■ manometria esofágica de alta resolução>Apresenta maior especificidade na identificação dos tipos acalasia, obstrução funcional da junção esofagogástrica e na definição do espasmo esofágico.

Question 22

pHmetria esofágica de 24 horas

Answer 22

Incapacidade de determinar o volume ácido do refluxato. Ainda assim, é considerada um método específco e sensível para o diagnóstico do refluxo ácido gastroesofágico.

Indicações:
■ paciente com endoscopia negativa, quando considerado para intervenção endoscópica ou cirúrgica.
■ pacientes com sintomas típicos e endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP

Question 23

pHmetria sem fio: cápsula Bravo

Answer 23

96 horas. Maior Acurácia que a de 24h Menos incômodos ao paciente Dispensa sedação.

Question 24

Impedância esofágica

Answer 24

Método Impedância-pHmetria - ácido (pH<4) - fracamente ácido (pH entre 4 e 7) - fracamente alcalino (pH > 7) Diferencia fluxo retro e anterógrado.

Indicações:
■ Pacientes com sintomas típicos e endoscopia negativa.
■ Pacientes com queixas primárias de dor torácica ou sintomas extraesofágicos (regratários ao tratamento)

Question 25

Tratamento clínico (Comportamental)

Answer 25

As medidas comportamentais ou de correção de hábitos de vida visam prevenir condições e alimentos que promovam ou facilitem o refluxo.
■ elevação da cabeceira da cama (15 cm)
■ Moderação na ingestão dos seguintes alimentos, com observação à correlação com os sintomas.
■ cuidados com medicações “de risco”: anticolinérgicos, teoflina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos, alendronato
■ evitar deitar por duas horas após as refeições
■ evitar refeições copiosas
■ redução drástica ou cessação do tabagismo
■ redução do peso corporal nos casos de sobrepeso e obesidade

Question 26

Tratamento clínico (Farmacológico)

Answer 26

A inibição da secreção ácida gástrica é benéfca no tratamento dos pacientes com DRGE, haja vista ocorrer a melhora dos sintomas e a cicatrização da esofagite.

• Alcalinos (ou antiácidos) e sucralfato > controle imediato dos sintomas.
• Alginato - estabiliza conteúdo gástrico com íons cálcio; alginato-antiácido; combinação de um inibidor da bomba protônica (IBP) com o alginato.
• Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) apresentam bons resultados para a cicatrização de esofagite erosiva leve. Apresenta Taquifilaxia.
• Procinéticos (metoclopramida, domperidona e bromoprida)
• Apenas em associação com IBP em pacientes com quadro de dismotilidade associada à DRGE.

Question 27

Tratamento com IBPs

Answer 27

• Ciclo de 4 a 8 semanas de tratamento para a fase aguda;
• Jejum, 30 a 60 minutos antes da ingestão alimentar.
• Dose plena para o tratamento inicial da DRGE não complicada ou em dose dobrada para pacientes com complicações (estenose, úlcera ou esôfago de Barrett) ou com manifestações atípicas (por período prolongado, em geral, de seis meses de tratamento).
• Sintomas adversos: Cefaleia, Diarreia, Constipação e dor abdominal.
• Na gravidez: Omeprazol: Categoria C Demais IBPS: Categoria B Inibidores dos receptores H2 da Histamina: B

Question 28

Condutas operatórias: indicações

Answer 28

Correção cirúrgica nas seguintes condições:
• esofagites recidivantes após tratamentos bem conduzidos, de no mínimo seis meses;
• pacientes que apresentem complicações da DRGE, inclusive as extraesofágicas; (estenose, úlcera ou esôfago de Barrett)
• perspectiva de uso de inibidores da bomba de prótons por longos anos;
• hérnias de grande volume em pacientes com risco de volvo ou perfuração;
• baixa idade.

Question 29

Condutas operatórias: técnicas

Answer 29

Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são as fundoplicaturas totais e parciais feitas pela via laparoscópica, nas quais o esôfago distal é envolvido pelo fundo do estômago em 360° e 270°, respectivamente. Associa-se a elas o fechamento do hiato esofágico, fazendo-o retornar ao seu diâmetro normal. Estudo manométrico é necessário para descartar dismotilidade por outra causa que não o refluxo, por exemplo, a acalasia. Caso se comprove que há alteração motora orgânica e não somente a funcional reacional, as fundoplicaturas parciais são aceitas como indicação preferencial

Question 30

Acompanhamento pós-operatório

Answer 30

• É realizado com os mesmos métodos utilizados para o diagnóstico, ou seja, endoscopia digestiva alta, pHmetria esofágica de 24 horas, esofagograma com videofluoroscopia, se possível, e manometria.
• Presença de esôfago de Barrett, acompanhamento preferencialmente endoscópico e biópsia.
• Recidiva dos sintomas que podem estar relacionados às desordens da motilidade esofágica e não causadas pela fundoplicatura. Acompanhamento com o uso do esofagograma baritado.

Question 31

Classificação de los angeles

Answer 31