TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

Question 1

Se presenta como un conjunto de síntomas de predominio afectivo (TRISTEZA PATOLÓGICA, APATÍA, ANHEDONIA, DESESPERANZA, DECAIMIENTO, IRRITABILIDAD, SENSACIÓN SUBJETIVA DE MALESTAR E IMPOTENCIA FRENTE A LAS EXIGENCIAS DE LA VIDA)

También presentes síntomas de tipo: COGNITIVO, VOLITIVO, SOMÁTICO

AFECTACIÓN GLOBAL PSÍQUICA Y FÍSICA: ENFASIS EN LO AFECTIVO

Answer 1

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 2

• Se puede iniciar a cualquier edad (aunque su mayor prevalencia es entre los 15 Y 45
  AÑOS)
• Gran impacto en la educación, productividad, funcionamiento y relaciones
  personales
• Diferencia de síntomas según la edad (JOVENES: comportamentales, ADULTOS:
  somáticos)
• Factores de riesgo (personales, cognitivos, sociales, familiares y genéticos)

Answer 2

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 3

Se incorporan nuevos grupos diagnósticos: LOS TRASTORNOS AFECTIVOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS Y LOS SÍNDROMES SECUNDARIOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.

Answer 3

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 4

Se consideran TRASTORNOS AFECTIVOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS aquellos en los que se desarrollan síntomas durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia de una sustancia adictiva y su duración e intensidad son superiores a los trastornos del estado del ánimo característicos de la intoxicación por tal sustancia. No se pueden explicar por un proceso primario (no aparecen previamente al consumo de la sustancia, ni duran tan prolongadamente después del consumo. No hay tampoco antecedentes de episodios de trastornos del estado de ánimo fuera del contexto de consumo). Los tóxicos que quedan catalogados como agentes productores son el alcohol, la cocaína, opiáceos, sedantes-hipnóticos-ansiolíticos, estimulantes, catinonas sintéticas, alucinógenos, inhalantes volátiles, MDMA, ketamina y fenciclidina

Answer 4

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 5

LOS SINDROMES SECUNDARIOS NO QUEDAN EXCLUIDOS de la clasificación de los trastornos afectivos. Antes entraban en el grupo F06.3 (Trastornos del humor orgánicos) dentro del grupo trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. Estos síndromes se consideran una consecuencia fisiopatológica directa de una condición de salud no clasificada bajo los trastornos mentales y del comportamiento, sobre la base de la evidencia de los antecedentes, la exploración física o las pruebas de laboratorio. LOS SÍNTOMAS NO SE EXPLICAN POR DELIRIUM NI LA PRESENCIA DE OTRO TRASTORNO MENTAL O DEL COMPORTAMIENTO, Y NO SON UNA RESPUESTA MEDIADA PSICOLÓGICAMENTE A UNA ENFERMEDAD MÉDICA GRAVE (por ejemplo, síntomas depresivos en respuesta a un diagnóstico potencialmente mortal). Se pueden desarrollar síntomas depresivos, maniacos, mixtos o no especificados

Answer 5

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 6

Aparecen como SUBCATEGORÍAS EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y BIPOLARES los términos de REMISIÓN PARCIAL Y REMISIÓN TOTAL, dando importancia a la respuesta al tratamiento y evolución de dichos trastornos. En la remisión parcial ya no se cumplen todos los criterios que definen el trastorno pero permanecen algunos síntomas.

Answer 6

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 7

SE HA ELIMINADO EL SUBAGRUPAMIENTO SEPARADO de la CIE-10 de trastornos afectivos persistentes, que incluían la distimia y la ciclotimia. La ciclotimia queda incluida en los trastornos bipolares como trastorno ciclotímico. LA DISTIMIA COMO TRASTORNO DISTÍMICO dentro de los trastornos depresivos. Es importante la consideración en la distimia de que esta se puede dar en niños o adolescentes en forma de irritabilidad generalizada

Answer 7

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 8

Se crea la nueva categoría de TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN dentro de los trastornos depresivos. Este se caracteriza por síntomas de ansiedad y depresión la mayor parte de los días durante un periodo de dos semanas o más. Ningún conjunto de síntomas, considerados por separado, es lo suficiente grave, numeroso o persistente para justificar el diagnóstico de un trastorno de episodio depresivo, distimia o relacionado con ansiedad y miedo

Answer 8

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 9

EL TRASTORNO DISFÓRICO MENSTRUAL se incluye dentro de los trastornos depresivos, con el código GA34.41 (cuya entidad padre es enfermedades del aparato genitourinario, en la subdivisión dolor pélvico femenino asociado a órganos genitales, trastornos premenstruales o ciclo mensual-trastornos premenstruales). De este modo se puede hacer un diagnóstico de esta patología partiendo de dos grupos padres diferentes, pero con un mismo código

Answer 9

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 10

RESPECTO AL CONCEPTO DE EPISODIO DEPRESIVO, SON DOS LOS SÍNTOMAS NÚCLEARES:

Answer 10

ÁNIMO DEPRESIVO Y LA DISMINUCIÓN DEL INTERES

Question 11

Se ha añadido como un síntoma cognitivo adicional debido a fuerte evidencia de su valor predictivo para el diagnóstico de trastornos depresivos

Answer 11

LA DESESPERANZA

Question 12

DIFERENCIACIÓN DE GRADO EN LOS EPISODIOS DEPRESIVOS (tanto en depresiones unipolares como bipolares)

Answer 12

Leve-moderado-grave. No es por un número determinado de síntomas, sino POR LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS Y SU INTERFERENCIA

Question 13

Es importante tener en cuenta la DIFERENCIACIÓN DE GRADO EN LOS EPISODIOS DEPRESIVOS (tanto en depresiones unipolares como bipolares) de LEVE-MODERADO-GRAVE. Esta ya no es por un número determinado de síntomas, sino POR LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS Y SU INTERFERENCIA con la vida laboral, social o doméstica (toma protagonismo lo funcional). El nivel leve tiene algún grado de dificultad, aunque no considerable. El moderado tiene “considerable dificultad” y el “grave” es incapaz de funcionar en lo personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otros dominios importantes de la vida”.

Answer 13

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 14

El GRADO MODERADO en los trastornos depresivos

Answer 14

PUEDE ACOMPAÑARSE DE PSICÓTICOS.

Question 15

El GRADO MODERADO en los trastornos depresivos PUEDE ACOMPAÑARSE DE PSICÓTICOS. En la CIE-10 la presentación de síntomas psicóticos era considerada ya de por sí grave.

Answer 15

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 16

Bajo EL EPIGRAFE DE PRESENTACIONES SINTOMÁTICAS Y DE CURSO (grupo 6A80) se pueden añadir una serie de

Answer 16

ESPECIFICADORES

Question 17

Bajo EL EPIGRAFE DE PRESENTACIONES SINTOMÁTICAS Y DE CURSO (grupo 6A80) se pueden añadir una serie de ESPECIFICADORES. Estas categorías se pueden aplicar para describir la presentación y las características de los episodios del estado anímico en el contexto del trastorno depresivo de un solo episodio, el trastorno depresivo recurrente, el trastorno bipolar de tipo I o el trastorno bipolar de tipo II. Estas categorías INDICAN LA PRESENCIA DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS e importantes de la presentación clínica o del curso, el inicio y el patrón de los episodios del estado de ánimo.

Answer 17

PRINCIPALES NOVEDADES DE LA CIE-11 EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

Question 18

Especificar la gravedad actual: la gravedad se basa en el número de síntomas del criterio, la gravedad de estos síntomas y el grado de discapacidad funcional.
- Leve: presencia de pocos síntomas o sólo los necesarios para cumplir los criterios
diagnósticos (5 ó 6 síntomas), la intensidad de los síntomas causa malestar pero es
manejable y los síntomas producen deterioro leve en el funcionamiento social o
laboral.
- Moderada: el número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro
funcional están entre los especificados para leve o grave.
- Grave: el número de síntomas supera notablemente los necesarios para hacer el
diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran malestar y no es manejable,
los síntomas interfieren notablemente en el funcionamiento social laboral.

• Para que un episodio se considere recurrente, debe haber un intervalo mínimo de dos meses consecutivos entre los episodios, durante el cual no se cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.

Answer 18

Criterios especificadores de gravedad/curso para el trastorno de depresión mayor: episodio único y recurrente. DSM-V

Question 19

Con características psicóticas: presencia de delirios y/o alucinaciones.
- Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: el contenido de
los delirios y las alucinaciones es consistente con los temas depresivos (incapacidad
personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido).
- Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo: el contenido
de los delirios o las alucinaciones no se relaciona con los temas depresivos típicos
de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido,
o el contenido es una mezcla de temas congruentes e incongruentes con el estado
de ánimo.

Answer 19

Criterios especificadores de gravedad/curso para el trastorno de depresión mayor. DSM-V

Question 20

Estado de remisión:
- En remisión parcial: los síntomas del episodio de depresión mayor inmediatamente
anterior están presentes pero no se cumplen todos los criterios o, cuando acaba un
episodio de este tipo, existe un periodo que dura menos de dos meses si ningún
síntoma significativo de un episodio de depresión mayor.
- En remisión total: durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas
significativos del trastorno.
- No especificado.

Answer 20

Criterios especificadores de gravedad/curso para el trastorno de depresión mayor. DSM-V

Question 21

A la hora de registrar el nombre del diagnóstico se enumerarán los términos en el siguiente orden: trastorno de depresión mayor, episodio único o recurrente, especificadores de gravedad/psicótico/remisión y, a continuación, todos los especificadores siguientes que sean aplicables al diagnóstico actual:
- Con ansiedad.
- Con características mixtas.
- Con características melancólicas.
- Con características atípicas.
- Con catatonia.
- Con inicio en el periparto.
- Con patrón estacional (solo episodio recurrente)

Answer 21

Criterios especificadores de gravedad/curso para el trastorno de depresión mayor. DSM-V

Question 22

• Hamilton Rating Scale – Depressión (HRSD)
• Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
• Cuestionario sobre la salud del paciente (PHQ-9)

Answer 22

TRASTORNOS DEPRESIVOS: ESCALAS DIAGNÓSTICAS

Question 23

1. La terapia cognitivo‐conductual.
2. La activación conductual.
3. La terapia interpersonal.
4. La terapia cognitiva basada en el mindfulness.

Recomendaciones a partir de los tratamientos basados en la evidencia.
Conclusiones: los componentes de una terapia eficaz para la depresión.

Answer 23

PRINCIPALES INTERVENCIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA LA DEPRESIÓN. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA DEPRESIÓN

Question 24

• Guías de tratamiento internacionales basadas en evidencia (NICE, GuiaSalud y la
  American Psychological Association).
• Trabajos de la División 12 de la American Psychological Association.
• Revisiones sistemáticas y metaanálisis de mayor impacto.

Answer 24

En la actualidad, existen TRATAMIENTOS CON SUFICIENTE AVAL EMPÍRICO para el tratamiento de la depresión:

Question 25

Según la guía de práctica clínica de la American Psychological Association
(2019) las terapias con mayor aval empírico para el tratamiento de la
depresión son:

Answer 25

• la activación conductual
• la terapia cognitiva
• la terapia interpersonal
• la terapia de solución de problemas
• la terapia cognitiva-conductual para depresión
• problemas físicos de salud (i.e., diabetes)

Question 26

Para aquellos clínicos que consideran necesaria una combinación de tratamientos con fármacos, la American Psychological Association (2019) recomienda una

Answer 26

una integración de la terapia cognitivo‐conductual o de la terapia interpersonal con antidepresivos de 2da generación.

Question 27

Si coexisten problemas de pareja, la American Psychological Association (2019) recomienda una terapia cognitivoconductual
centrada en la pareja (sin necesidad de antidepresivos).

Answer 27

una terapia cognitivo-conductual centrada en la pareja (sin necesidad de antidepresivos).

Question 28

No hay suficiente evidencia para recomendar la psicoterapia de sistema de análisis cognitivo‐conductual o la terapia de solución de problemas breve. Del resto, únicamente se menciona una recomendación de uso condicionado.

Answer 28

Según la American Psychological Association (2019)

Question 29

• El número de episodios (nuevo episodio) y los niveles de gravedad (menos grave vs.
  más grave): Matched care o tratamiento emparejado/adaptado a las características
  pretratamiento de la persona
• Prevención de recaídas
• Siguientes líneas de tratamiento
• Síntomas depresivos crónicos
• Depresión en personas con un trastorno de personalidad
• Depresión psicótica

Answer 29

La guía de práctica clínica del NICE (2022) para pacientes con depresión distingue las intervenciones de acuerdo con

Question 30

• Autoayuda guiada
• Terapia cognitiva conductual grupal e individual
• Terapia de activación conductual grupal e individual
• Actividad física grupal
• Terapia de mindfulness basado en la terapia cognitivo conductual grupal
• Terapia interpersonal
• Medicación antidepresiva: ISRS
• Counselling o asesoramiento
• Terapia psicodinámica breve

Answer 30

Tratamientos más efectivos y coste‐efectivos para un NUEVO EPISODIO de DEPRESIÓN MENOS GRAVE

Question 31

• Terapia cognitiva conductual individual + antidepresivos
• Terapia cognitiva conductual individual
• Terapia de activación conductual individual
• Medicación antidepresiva
• Terapia de resolución de problemas
• Counselling o asesoramiento
• Terapia psicodinámica breve
• Terapia interpersonal
• Autoayuda guiada
• Actividad física grupal

Answer 31

Tratamientos más efectivos y coste‐efectivos para un NUEVO EPISODIO de DEPRESIÓN MÁS GRAVE

Question 32

Se resumen en que el facultativo de atención primaria recurra:
- Para la DEPRESIÓN MENOR PERSISTENTE Y PARA LA MAYOR LEVE a
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES DE BAJA INTENSIDAD (actividad física
estructurada, terapia cognitivo‐conductual por ordenador y autoayuda individual
basada en principios de la terapia cognitivo‐conductual).

• Para la DEPRESIÓN MENOR PERSISTENTE O MAYOR DE LEVE A MODERADA a la
  ACTIVACIÓN CONDUCTUAL, LAS TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y LA
  TERAPIA COGNITIVO-CONDUTUAL POR ORDENADOR.
• Para la DEPRESIÓN MAYOR MODERADA CON DETERIORO FUNCIONAL MODERADO
  O GRAVE, COMBINE LA MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA CON UNA INTERVENCIÓN
  PSICOLÓGICA DE ALTA INTENSIDAD (como la terapia cognitivo‐conductual, la
  terapia interpersonal, la activación conductual y la terapia de pareja).

Además, la guía del NICE asume que se ha de seleccionar el tratamiento de acuerdo con la situación de la persona, sus preferencias, la respuesta a anteriores tratamientos, etc.

Answer 32

Recomendaciones de la guía del NICE (2009), y de otras guías de práctica
clínica, ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis,

Question 33

• En la DEPRESIÓN LEVE-MODERADA, un TRATAMIENTO PSICOLÓGICO BREVE
  (TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL BREVE O TERAPIA DE SOLUCIÓN DE
  PROBLEMAS)
• En la DEPRESIÓN MODERADA-GRAVE, la TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL O LA
  TERAPIA INTERPERSONAL
• Para aquellos pacientes con RESPUESTA INADECUADA A OTRAS INTERVENCIONES O
  CON UNA HISTORIA PREVIA DE RECAÍDAS Y/O PRESENCIA DE SÍNTOMAS
  RESIDUALES, la TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
• En la DEPRESIÓN CRÓNICA, RESISTENTE Y/O RECURRENTE, el tratamiento
  COMBINADO DE FÁRMACOS Y TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.

Answer 33

la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO (GUÍA SALUD) (2014) establece estas recomendaciones

Question 34

• La terapia cognitivo‐conductual
• La activación conductual
• La terapia interpersonal
• La terapia cognitiva basada en el mindfulness

Answer 34

TERAPIAS CON MAYOR EVIDENCIA EMPÍRICA

Question 35

• para el tratamiento de la depresión se asemeja a las versiones de la TERAPIA
  COGNITIVA (TC) DE BECK (Beck et al., 1979) que incorporan un esquema de trabajo
  y unas intervenciones comportamentales, ESTAS ÚLTIMAS ESPECIALMENTE
  INDICADAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS DEPRESIONES GRAVES.
• Este enfoque se desarrolló inicialmente para el tratamiento de la depresión,
  aunque posteriormente ha expandido, con los convenientes ajustes, su rango de
  intervenciones también a los trastornos de ansiedad, los de personalidad, los de
  pareja y muchos otros problemas no clínicos (Beck, 1991).

Answer 35

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 36

• La teoría cognitiva de la depresión se formuló a partir de la observación clínica de
  personas con depresión (Beck, 1976), en los que se observaron pensamientos
  (COGNICIONES) no apreciados inicialmente por los pacientes, pero que podían
  hacerse conscientes si el clínico se detenía sobre ellos y los valoraba junto con el
  paciente.
• Estos «PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS» revelaban una visión negativa del pasado,
  del presente y del futuro, y tenían un impacto fundamental sobre el estado anímico.
• Este tipo de «comunicación interna» era diferente de la que se daba cuando se
  hablaba con otras personas (Beck, 1991) y, además, podía asociarse con una serie
  de ERRORES O SESGOS EN EL PENSAMIENTO, como, por ejemplo la ABSTRACCIÓN
  SELECTIVA, LA SOBREGENERALIZACIÓN, Y EL PENSAMIENTO DICOTÓMICO O
  EXAGERADO (DE LOS ASPECTOS NEGATIVOS DE LAS EXPERIENCIAS).

Answer 36

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 37

• Asimismo, cuando las expectativas eran especialmente negativas («indefensión»),
  predecían un alto riesgo de suicidio.
• Beck (1991) afirmaba que este fenómeno era común en todos los tipos y subtipos
  de la depresión: REACTIVA, ENDÓGENA, BIPOLAR Y ORGÁNICA.
• Igualmente, sostenía que se da un tipo peculiar de filtro: MIENTRAS LA
  INFORMACIÓN POSITIVA RELEVANTE ERA OBVIADA, LA NEGATIVA ERA RÁPIDA Y
  ACRÍTICAMENTE ACEPTADA.
• Para explicar la APARICIÓN DE LA DEPRESIÓN, la Terapia Cognitiva asume un
  MODELO DE DIÁTESIS-ESTRES, de acuerdo con el cual los problemas de
  procesamiento antes descritos se darían por la activación de unos esquemas
  cognitivos que habían permanecido latentes hasta el surgimiento de un evento
  negativo (estresor) que los reactivaría.

Answer 37

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 38

• Sin embargo, se matiza (Beck, 1991) que EL ESQUEMA NO ES TANTO LA CAUSA DE
  LA DEPRESIÓN, PERO SI EL RESPONSABLE DE SU DESARROLLO.
• La CAUSA tendría que ver con una combinación de factores biológicos, genéticos,
  estresores y rasgos de personalidad.
• Los ESQUEMAS se habrían formado tempranamente en la vida (Beck, 1967) y se
  confirmarían (Y A LA VEZ REFORZARÍAN ELLOS MISMOS) las CREENCIAS Y
  EXPECTATIVAS que los acontecimientos negativos crean en la persona.
• Los ESQUEMAS NEGATIVOS, que acabarían por dar una visión negativa del mundo,
  el futuro y del propio yo (TRÍADA COGNITIVA) se relacionarían de forma circular con
  las conductas, los sentimientos y las respuestas motivacionales, confirmándose
  mutuamente.

Answer 38

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 39

• El PROCESAMIENTO NEGATIVO DE LA INFORMACIÓN es quien lidera los otros
  síntomas (Beck, 1991), sin que esto suponga que las cogniciones negativas causen
  la depresión, que sería un proceso más integral.
• PARA BECK ATRIBUIR A LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS LA DEPRESIÓN SERÍA
  EQUIVALENTE A CONCLUIR QUE LAS ALUCINACIONES PROVOCAN ESQUIZOFRENIA.
• La organización del marco cognitivo que se despliega en una persona con
  depresión estaría estructurada en varios niveles.

Answer 39

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 40

• La base serían los ESQUEMAS COGNITIVOS (donde se encontraría la triada
  cognitiva) y, desde estos, se desarrollarían los procesos depresivos, que tendrían
  que ver con cómo es atendida, codificada, almacenada y recuperada la información.
• En estos procesos, surgirían ERRORES O SESGOS (esto es, las distorsiones
  cognitivas); y emergiendo a partir de ellos, aunque, en realidad, como interacción
  de los esquemas y los procesos con la información del medio, se darían los
  PRODUCTOS COGNITIVOS (las autoverbalizaciones, que son los PENSAMIENTOS
  AUTOMÁTICOS y que pueden formar también imágenes).
• Aunque en el tratamiento se procuraría contrarrestar los PENSAMIENTOS
  AUTOMÁTICOS DEPRESIVOS, así como cambiar las DISTORSIONES, la idea última
  sería llegar a través del trabajo con los anteriores a la MODIFICACIÓN DE LOS
  ESQUEMAS BASALES.

Answer 40

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 41

• El tratamiento se ha manualizado, lo que ha permitido su contrastación empírica de
  forma mucho más sistemática.
• Tras una fase de evaluación, en la que se emplearían autorregistros y cuestionarios
  (como el BDI‐II), la intervención propiamente dicha se estructuraría a partir de
  objetivos para cada una de las sesiones. Así, para la primera sesión, lo objetivos
  serían:
  • recoger información relevante
  • explicar al paciente la naturaleza y los fundamentos teóricos de la terapia
  • conseguir una cierta mejoría de los síntomas
  • esbozar los objetivos y el plan de tratamiento

Answer 41

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 42

• En las sesiones finales, se llevaría a cabo UN PLAN DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS y
  se abordarían de forma más abierta (o menos estructurada) los esquemas
  cognitivos básicos.
• Durante las sesiones de tratamiento, las principales estrategias serían las TÉCNICAS
  CONDUCTUALES (programación de actividades, role‐playing, técnicas de
  afrontamiento), las COGNITIVAS (uso de autorregistros, descubrimiento guiado,
  técnica de reatribución, técnica de conceptualización alternativa y técnicas basadas
  en la imaginación) y OTRAS TÉCNICAS DENOMINADAS EMOTIVAS (Beck et al., 1979).
• Toda la terapia debería llevarse a cabo en unas 15‐25 SESIONES

Answer 42

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 43

• La eficacia de la terapia cognitivo‐conductual de Beck para el tratamiento de la
  depresión ha sido contrastada por metaanálisis y revisiones de estudios (DeRubeis,
  Gelfand, Tang y Simons, 1999; Dobson, 1989; Hollon y Ponniah, 2010; Hollon, Thase
  y Markowitz, 2002) y con ensayos clínicos aleatorizados en los que se ha comparado
  con la medicación antidepresiva y otras terapias psicológicas (DeRubeis et al., 2005;
  Elkin, Parloff, Hadley y Audry, 1985; Elkin et al., 1989; Elkin et al., 1995; Hollon et al.,
  1992; Lorenzo‐Luaces y Dobson, 2019; Richards et al., 2016; Thase, Simons,
  Cahalane, McGeary y Harden, 1991).
• LA TCC HA MOSTRADO UNA EFICACIA SEMEJANTE O INCLUSO MAYOR QUE EL DE LA
  MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA Y OTRAS TERAPIAS TAMBIÉN EFICACES, ASÍ COMO SU
  UTILIDAD PARA PREVENIR RECAÍDAS E INCLUSO PARA CONDICIONES ASOCIADAS A
  LA DEPRESIÓN, COMO LA DISTIMIA O EL TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO

Answer 43

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Question 44

El tratamiento de la depresión desde esta terapia parte de dos orígenes.
1. De la tradición conductual en la comprensión e intervención en la depresión, que
se remonta a los trabajos de Ferster (1973) y Lewinsohn (1974).
2. De su conexión con la Terapia Cognitiva (TC), pues la actual AC se desarrolló a
partir del análisis de Jacobson et al. (Jacobson et al., 1996) que cuestionaba los
componentes del tratamiento de Beck.
1. En su estudio, se comprobó que la parte que Jacobson denominó «ACTIVACIÓN
CONDUCTUAL» RESULTÓ TAN EFICAZ Y PRODUJO TANTO CAMBIO EN LOS
SÍNTOMAS DEPRESIVOS COMO LA APLICACIÓN DE TODA LA TC (con sus tres
componentes: activar conductualmente, desafiar los pensamientos automáticos
y modificar las creencias nucleares).

Answer 44

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 45

• Además, los cambios dados por la parte de la activación conductual se mantuvieron
  sin recaídas en un seguimiento a dos años (Gortner, Gollan, Dobson y Jacobson,
  1998).
• Una vez obtenidos estos resultados, pocos años después, Jacobson junto con otros
  colaboradores (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001; Martell, Addis y Jacobson, 2001)
  acabaron por formalizar una terapia específica a la que denominaron _________
  _______.
• Por su parte, los estudios antes mencionados de Ferster y Lewinsohn se
  recuperaron como sustrato teórico de esta intervención, pues la EXPLICACIÓN DE
  LA DEPRESIÓN a partir de la PÉRDIDA DE REFORZAMIENTO POSITIVO
  CONTINGENTE EN LA VIDA DE LA PERSONA Y EL MANTENIMIENTO DEL PROCESO
  DEPRESIVO POR LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN que se identificaban en estos
  pacientes conectaba con los contrastados modelos explicativos basados en el
  aprendizaje, y revalorizaban la importancia del ANALISIS FUNCIONAL.

Answer 45

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 46

• Además, aunque la TC y otras intervenciones basadas en el manejo de los
  pensamientos desdibujaron su importancia, las terapias desarrolladas por
  Lewinsohn (Lewinsohn, Antonuccio, Breckenridge y Teri, 1984; Lewinsohn, Muñoz,
  Youngren y Zeiss, 1978) habían demostrado una sobresaliente eficacia (Cuijpers,
  1998).
• En el mismo año que Jacobson y sus colaboradores publicaban los manuales que
  servirían para administrar la «resucitada» terapia conductual para la depresión y
  contrastarla empíricamente, Lejuez, Hopko y Hopko (2001), Lejuez, Hopko, LePage,
  Hopko y McNeil (2001) ‐igualmente apoyados en trabajos de Lewinsohn‐ proponían
  una intervención alternativa, denominada TERAPIA BREVE DE ACTIVACIÓN
  CONDUCTUAL, con un protocolo más breve y parsimonioso

Answer 46

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 47

• Los dos formatos de aplicación de la ___ se solapan en sus principios y en la
  intervención básica para procurar las mejorías, que es la PROGRAMACIÓN DE
  ACTIVIDADES.
• Sin embargo, es cierto que existen algunas diferencias en el énfasis que dan a
  ciertos PROCESOS DE APRENDIZAJE:
   La presentada por Jacobson ha insistido en mayor medida en atender y
  comprometer, gracias a su intervención, el REFORZAMIENTO NEGATIVO
  (escape/evitación presente en las conductas depresivas),
   La versión breve ha recuperado la Ley de igualación de Hernstein (1970) para
  insistir en la importancia del REFORZAMIENTO POSITIVO que tendrían ciertas
  conductas de la persona con depresión (por ejemplo, la atención, compasión o
  cuidado que le brindarían familiares o amigos cuando se muestra triste o
  cansado).

Answer 47

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 48

• En cualquier caso, ambos enfoques pueden tener presente tanto el reforzamiento
  positivo como el negativo.
• Probablemente una de las aportaciones más valiosas de la AC radica en haber
  vuelto a plantear la NECESIDAD DE ENTENDER A LA PERSONA CON DEPRESIÓN A
  PARTIR DE SU SITUACIÓN CONTEXTUAL Y NO DE SUPUESTOS PROBLEMAS
  INTERNOS (ya derivados del bajo monto de neurotransmisores, ya de sus
  distorsiones, sesgos o ideas irracionales).
• Esto, que supone una «VUELTA A LAS RAÍCES CONDUCTUALES» (Jacobson et al.,
  2001), implicaría un cambio de expresión, de forma que para hablar con rigor
  habría que dejar de decir que alguien tiene una depresión y en su lugar afirmar que
  está en una SITUACIÓN DEPRESIVA.
• De esta manera se enfatiza la importancia de reorientar el análisis y poner de
  nuevo el FOCO EN LAS RELACIONES QUE LA PERSONA ESTABLECE CON SU
  ENTORNO Y, PARTICULARMENTE, EN LAS CONSECUENCIAS DE SUS ACCIONES
  (Dimidjian, Martell, Addis y Herman‐Dunn, 2008; Hopko, Lejuez, Ruggiero e Eifert,
  2003; Jacobson et al., 2001).
• Por este motivo, el ANALISIS FUNCIONAL se recupera en un campo en el que, tras la
  llegada de las terapias cognitivas, se había desatendido.

Answer 48

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 49

• Respecto al INICIO DE LA DEPRESIÓN, la _____ asume que existen muchas vías por
  las que el proceso de pérdida de reforzadores se produce y que este puede ser
  REPENTINO O PROGRESIVO.
• EL ÉNFASIS NO SE PONE EN EL PAPEL DE LAS PÉRDIDAS VITALES, sino en la
  PERPETUACIÓN DE ESTE ESTADO DEBIDO AL MANTENIMIENTO DE UNAS
  CONDUCTAS que, si bien suponen un cierto “calmante” a corto plazo, impiden
  romper la dinámica que encadena a la persona a una VIDA POBRE EN
  REFORZAMIENTO POSITIVO.
• Es en este sentido que se afirma que LAS «CONDUCTAS DEPRESIVAS» ESTÁN BAJO UN PARADIGMA DE REFORZAMIENTO NEGATIVO (Barraca y Pérez‐Álvarez, 2015).
• Sin embargo, lo más importante se produce a continuación, cuando empieza a
  funcionar un CONTROL AVERSIVO: AL DEPRIMIRSE LA PERSONA, SE ALEJA O ROMPE
  CON EL ENTORNO HABITUAL E INTERRUMPE RUTINAS PRESENTES EN SU VIDA, QUE
  ERAN FUENTE (ADVERTIDA O NO) DE REFORZAMIENTO.
• Esta manera de actuar es normal pues, en muchas ocasiones, el volver a contactar
  con las actividades previas comporta dolor o incomodidad (POR EJEMPLO, ES
  DIFÍCIL VOLVER A RELACIONARSE TRAS LA DESAPARICIÓN DE UN SER QUERIDO O
  TRAS LA PÉRDIDA DE UN TRABAJO, SOBRE TODO SI LOS CONTACTOS SOCIALES
  FAVORECEN EL RECUERDO), así que la persona se inclina por NO AFRONTARLAS O
  NO SE SIENTE CON FUERZAS PARA ELLO; sin embargo, como consecuencia de esto,
  surgen los «PROBLEMAS CONDUCTUALES SECUNDARIOS» (Dimidjian et al., 2008, p.
  330), ya que al actuar así es imposible entrar de nuevo en contacto con aspectos
  vitales que reportarían a la larga una mejora del estado de ánimo.
• La perpetuación de esta situación influye, además, en una PERDIDA PROGRESIVA
  DE LA CAPACIDAD PARA RESOLVER PROBLEMAS.
• Asimismo, según se pasa más tiempo en esta DINÁMICA DE EVITACIÓN, es
  esperable que cada vez se torne más y más difícil enfrentarse a las actividades
  abandonadas hace meses o años, y cueste contrarrestar la inercia de la pasividad
  ya adquirida.

Answer 49

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 50

• Para sintetizar esta información y devolvérsela al paciente, la _____________
  recurre a un DIAGRAMA cuya función es facilitar la comprensión de estos patrones
  de evitación que le «entrampan»: TRAP, en el original inglés, palabra formada por T:
  Trigger (precipitante de la depresión), R: Response (respuestas ante ese
  precipitante) y AP: Avoidance Pattern (patrón de evitación ante esas respuestas); y
  que la alternativa es tomar otro «camino»: TRAC(k), en el original inglés, que sugiere
  que, frente al patrón de evitación, puede plantearse un afrontamiento alternativo
  (AC: Alternative Coping).
• El recuerdo de estos acrónimos TRAP‐TRAC(k) durante la terapia servirá de guía y
  motivación a la persona que debe enfrentarse a actividades inicialmente ingratas,
  pero que se serán las responsables de volver a contar con reforzadores; esto es, de
  una vida con cosas valiosas o con sentido.

Answer 50

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 51

• Las ACTIVIDADES QUE SE PROGRAMAN EN LA ___________ no son supuestas
  actividades gratas, como se planteaba en el tratamiento de Lewinsohn (por
  ejemplo, ver amigos, salir a pasear, ir al cine, etc.), sino aquellas que el ANALISIS
  FUNCIONAL REVELE COMO POSIBLES FUENTES DE REFORZAMIENTO POSITIVO, en
  especial a la larga, y que no sean evitaciones.
   Así, por ejemplo, ir al cine puede ser una conducta de evitación, pues en su lugar
  la persona tendría que estar estudiando, ya que solo si acaba los estudios (que
  son valiosos para la persona), podrá obtener el reforzador que realmente la
  sacará de la situación depresiva.
• Es por esta razón que la ___________ se inserta en las terapias contextuales o de
  tercera generación y tiene muy presente el análisis de los valores de la persona
  (Barraca y Pérez‐Álvarez, 2015).

Answer 51

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 52

El tratamiento desde la _________ se sirve de unas pocas técnicas y, en particular, de
la PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES VALIOSAS, que es el procedimiento que ha
mostrado un mayor impacto para romper con la situación depresiva (Cuijpers, van Straten y Warmerdam, 2007).

Junto con ella, se puede recurrir a OTRAS CUATRO INTERVENCIONES:
* LA EXTINCIÓN DE EVITACIONES (con un enfoque de solución de problemas)
* EL REFORZAMIENTO POSITIVO DIRECTO DE CONDUCTAS QUE PUEDAN SER
ANTIDEPRESIVAS (autorreforzadas o heterorreforzadas por familiares o
conocidos)
* LA ATENCIÓN A LA EXPERIENCIA (un mindfulness informal)
* EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES ESPECÍFICAS PARA LOGRAR REFORZADORES
(Barraca y Pérez‐Álvarez, 2015; Martell, Dimidjian y Herman‐Dunn, 2010).

Answer 52

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 53

Todas las aplicaciones de la __________ contarían con la programación de actividades pues, en muchos casos, la mera prescripción de esta compensará las conductas de evitación.
 En los casos en que no sea así y los reforzadores puedan tardar en llegar, se
recurre a los otros procedimientos mencionados.

La terapia desde la ________________ es de corta duración y estructurada.
En la modalidad más breve de Lejuez y sus colaboradores (Lejuez et al., 2011) está protocolizada por sesiones, mientras que en la de Jacobson y sus colaboradores directos (Martell et al., 2010) no se determina un número mínimo o máximo de consultas, aunque en los protocolos empleados para la investigación (Dimidjian et al., 2006) la terapia se ha llevado a cabo en 20‐24 sesiones.

Answer 53

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 54

La programación de actividades valiosas se trata tanto de una estructuración como de una programación:
 En algún caso bastará con la incorporación de las actividades de forma progresiva,
pero en otros estas deberán dividirse en los elementos que la componen si la tarea
es larga o difícil para la persona.
 En otras palabras, se llevará a cabo un moldeamiento o un encadenamiento hasta
lograr la conducta final, que es la que acarreará la obtención del reforzamiento.

Así, por ejemplo, si el análisis del caso revela que es importante para la persona volver a hacer ejercicio físico, este se incorporará muy progresivamente, aumentando el tiempo de ejecución o las actividades previas que exige (por ejemplo, adquirir la ropa deportiva, estimar el número de kilómetros que recorrer, acompañarse al principio de alguien que le ayude, etc.).

Y si es el caso de alguien que lo que necesita es volver a tener su casa en orden, se dividirán los espacios del hogar o los tiempos que dedicar a esa actividad, de forma que, en todas las ocasiones, la tarea sea abordable y el clínico pueda asegurarse del éxito en su ejecución.

Estas actividades tienen que incluirse en registros, de manera que quede constancia del progreso y del efecto positivo que tiene para la persona.

En suma, terapeuta y paciente colaborarán para determinar las actividades importantes (las que proporcionarán realmente reforzamiento a largo plazo, y no solo un alivio rápido), concretarán cuál es la forma más práctica y efectiva de llevarlas a cabo, y evaluarán el resultado que su ejecución tiene para el estado anímico.

En todo este trabajo, el planteamiento será el de hacer cosas para llegar a sentirse bien, y no tanto el procurar contrarrestar los pensamientos negativos que acompañan la situación depresiva.

Answer 54

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 55

La ______________ ha mostrado su efectividad en importantes ensayos clínicos (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Rhodes et al., 2014; Richards et al., 2016) y metaanálisis (Cuijpers et al., 2007; Ekers et al., 2014; Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009).

También ha sido notable su versatilidad para aplicarse a distintos problemas
asociados a la depresión (estrés postraumático, ansiedad, obesidad, cáncer, dolor crónico, tabaquismo, etc.) y en distintas modalidades (grupales, para adolescentes, para distintas etnias, ruralidad, etc.) (Barraca y Pérez‐Álvarez, 2015).

Existen adaptaciones para la aplicación online y desde smartphones (Dahne et al., 2017; Nyström et al., 2017) que facilitan considerablemente la cumplimentación de los registros.

Hay que resaltar que, además de la probada eficacia de esta terapia, los estudios coste‐beneficio la han revelado como la intervención más eficiente en un sistema público de salud, en particular si se compara con la TC (Richards et al., 2016).

Answer 55

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Question 56

La _______________ _______________ (TIP; Interpersonal Therapy IPT) (Klerman,
Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984; Weissman, Markowitz y Klerman,
2018) tuvo su origen en un ensayo clínico aleatorizado de ocho meses de
duración para comprobar si una intervención psicológica de «alto contacto»
resultaba un añadido útil para contrarrestar los síntomas depresivos de
pacientes medicados.

En este ensayo se recibía tratamiento con amitriptilina o bien placebo, al que
podía o no añadirse una psicoterapia. Todos los participantes tenían que haber respondido previamente a la medicación.

La psicoterapia elaborada ex professo para este ensayo se fundamentó en las
aportaciones de autores como H. S. Sullivan y A. Meyer, así como las investigaciones de apego de J. Bowlby. Klerman insistió en que la intervención estuviera estructurada y clarificada, de acuerdo con el modelo que había supuesto la TC de Beck (Weissman, 2006).

Answer 56

TERAPIA INTERPERSONAL

Question 57

El modelo psicoterapéutico asumía que habría una relación entre el inicio o la recurrencia de la depresión y las relaciones sociales del paciente en el momento presente.

Por tanto, se recalcaba el papel que el contexto social imprimía en el episodio depresivo.

Finalmente, el ensayo clínico (Klerman, Dimascio, Weissman, Prusoff y Paykel, 1974; Weissman, Kasl y Klerman, 1976) reveló que la medicación prevenía la recaída depresiva, pero que únicamente la psicoterapia servía para mejorar el
funcionamiento social y laboral, la comunicación, y reducía la rumia y las desavenencias.

Otro ensayo clínico posterior mostró que esta terapia ya con la denominación actual de ____, junto con la medicación, era más eficaz que una terapia básica de apoyo no estructurada (Weissman, Prusoff, Dimascio, Neu, Goklaney y Klerman, 1979).

Este último estudio llevó al National Institute of Mental Health (NIMH) a incorporar la ___ al conocido ensayo clínico en el que se evaluaron distintos tratamientos para la depresión, y donde compararía su utilidad frente a la TC y la medicación (Elkin et al., 1989).

De nuevo, los resultados de este análisis dieron respaldo a la TIP como intervención eficaz y equivalente a los antidepresivos, incluso en pacientes severos.

Además, la ___________ resultó superior a la medicación en el seguimiento a
dieciocho meses (Shea et al., 1992).

Answer 57

TERAPIA INTERPERSONAL

Question 58

La _____________ defiende que la depresión es una enfermedad médica cuya etiología
incluiría factores biológicos, experiencias vitales e historia familiar, entre otras causas (Bleiberg y Markowitz, 2008), pero una de sus principales premisas es que su aparición obedece a cambios en el entorno interpersonal como consecuencia de distintos problemas (enfermedad o muerte de seres queridos, conflictos con personas cercanas, divorcio, jubilación, tedio vital, soledad, limitación de los contactos, etc.).

Una vez establecidos, los síntomas depresivos comprometerían aún más el
funcionamiento interpersonal, lo que abocaría a una continua secuencia de
eventos estresantes.

Dada esta situación, la ________ buscaría analizar estos problemas interpersonales
y, por medio de distintas estrategias, tendría como fin recuperar el apoyo social perdido y solucionar la crisis interpersonal, lo que conduciría al alivio de los síntomas depresivos (Weissman et al., 2018).

Además de esa delimitación, de acuerdo con Bleiberg y Markowitz (2008), las características más destacadas de la TIP, frente a otros modelos terapéuticos, podrían determinarse de acuerdo con los siguientes puntos:
1. Es una terapia focalizada y temporalmente determinada.
2. Empíricamente fundamentada.
3. Orientada desde el diagnóstico.
4. Con foco en el aquí‐y‐ahora.
5. Centrada en los problemas interpersonales.
6. Enfocada en la interrelación entre el estado anímico y los eventos vitales que
suceden en ese momento.
7. Enfatiza en el análisis del afecto o la emoción elicitados por las circunstancias.

Answer 58

TERAPIA INTERPERSONAL

Question 59

Pérez‐Álvarez y Garcia‐Montes (2003) han planteado que la __________ puede
tenerse por una terapia pragmática, con más fundamento empírico que teórico pues, a diferencia de la AC o la TC, no ofrece un marco comprensivo completo de la depresión, más allá de la invocación de los autores de la tradición interpersonal y relacional antes mencionados (Sullivan, Meyer y Bowlby) y el conocido papel que la
pérdida de rutinas y los cambios vitales poseen sobre los estados anímicos.

Pero, más específicamente, según la TIP las vivencias interpersonales que se convierten en un posible disparador y mantenedor de la depresión se organizan a partir de cuatro áreas problemáticas: el duelo, las disputas del rol, las transiciones del rol y los déficits interpersonales (aislamiento social y falta de eventos sociales)
(Weismann et al., 2018).

De forma sintética, los contenidos de estas áreas y su implicación pueden describirse de esta forma (WHO‐Columbia University, 2016):
 El duelo correspondería a la tristeza derivada de la muerte de alguien significativo
(por ejemplo, un hijo, un esposo, los padres u otro miembro de la familia).
 Los síntomas depresivos empezarían poco después del fallecimiento de alguien
que jugó un papel importante en la vida de la persona.
 Curiosamente, en algunos casos, la persona puede haber tenido una relación
complicada o difícil con la persona que murió, sin que esto disminuya el efecto
sobre su depresión.
 Este duelo trascendería un período normal (unos pocos meses) para alargarse de
forma continuada.
 Es entonces cuando la TIP recomienda una intervención en la que se analizan las
relaciones habidas con el fallecido y el posible sentimiento de culpa.
 El objetivo último de la terapia seria ayudar a la persona a llorar la pérdida del ser
querido y encontrar otras actividades, roles sociales y personas que facilitarían su
mejora.

Answer 59

TERAPIA INTERPERSONAL

Question 60

Las disputas del rol corresponderían a los desacuerdos con alguien relacionado con la persona.

Aunque no se tenga conciencia del conflicto, es posible que determinadas personas se involucren frecuentemente en disputas con personas cercanas (por ejemplo, el cónyuge u otros familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo o jefes).

Los síntomas depresivos se asociarían a estas peleas y desacuerdos continuos, que se explican en muchos casos por la diferencia entre las expectativas y los hechos, o por los problemas de comunicación interpersonales, y que, tras un tiempo, pueden conducir a una situación de frialdad y distancia con las personas implicadas.

En el caso de disputas, los objetivos de la terapia se orientarían a ayudar a la persona a validar estas emociones de enfado y descubrir lo que ellos y la otra parte quieren y esperan, así como al desarrollo de nuevas destrezas para comunicarse efectiva y asertivamente, la práctica de estas habilidades y la movilización de las personas implicadas.

Answer 60

TERAPIA INTERPERSONAL. AREA PROBLEMATICA

Question 61

Las transiciones de rol (cambios vitales) aluden a cambios en la vida de una persona (o expectativas de cambio) negativos o incluso aparentemente positivos que redundan para mal en la vida de alguien.

Ejemplos de estos cambios podrían ser el matrimonio y el consecuente cambio de lugar de residencia, la paternidad, los deseos de separación del cónyuge, el diagnóstico de una enfermedad grave, la atención a alguien dependiente, la finalización de estudios, la jubilación, los problemas económicos tras la muerte de un cónyuge, la inmigración o el convertirse en un refugiado.

En esta área, los síntomas depresivos se inician en el mismo momento o poco después del acontecimiento que modificó la situación vital, y este cambio suele afectar a los roles de la persona y a su vida relacional.

Es característico también que la persona tenga dificultades para manejar la
nueva situación y no se sienta preparada para afrontar lo que ha sucedido o
va a suceder.

En este caso, los objetivos de la terapia radican en:
 ayudar la persona a reconocer que está experimentando sentimientos de tristeza e
ira, confusión o impotencia asociados al cambio, todo lo cual se normaliza;
 también se debe examinar lo positivo que puede tener el cambio o su potencial
para estimular el crecimiento y dar significado a la vida;
 asimismo, se procura dotar a la persona de las habilidades necesarias para
gestionar el cambio y encontrar apoyo ante la nueva coyuntura.

Answer 61

TERAPIA INTERPERSONAL. AREA PROBLEMA

Question 62

La última área es la de los déficits interpersonales (aislamiento social y falta de eventos sociales) y tienen que ver con la instauración de sentimientos de soledad, aburrimiento y/o distancia emocional de los demás.

Esta situación suele darse en personas con una dificultad anterior para comenzar o mantener relaciones con amigos, parientes u otras personas de su entorno.

El paciente menciona que se siente solo y separado de los demás.

Aunque estos sentimientos pueden venir del pasado, es posible que empeoren tras el surgimiento de nuevas dificultades (como mudarse a una ciudad diferente por un nuevo trabajo, o la muerte de un amigo o pariente que solía ayudar a tratar con otras personas).

Esta área suele explorarse cuando no se han encontrado claros disparadores cercanos de los síntomas depresivos.

En el caso de la soledad y el aislamiento social, los objetivos de la _____ son favorecer que el paciente descubra qué contribuye a su soledad y guiarle en la búsqueda de nuevas amistades, determinando actividades propicias para su encuentro y mejorando sus habilidades sociales.

La misma relación terapéutica puede servir para favorecer la exploración y mejora de los contactos sociales.

Para la _________, en la depresión pueden estar implicadas una o varias de estas áreas. En este último caso, el trabajo se organiza progresivamente, abordándolas de forma secuencial, si bien es cierto que varias pueden mejorar sin tratarse por el impacto positivo de haber trabajado en las otras.

Answer 62

TERAPIA INTERPERSONAL

Question 63

El conjunto de técnicas para afrontar estas situaciones, como podrá suponerse, es muy amplio, pero pueden agruparse en estrategias de psicoeducación, comunicación y solución de problemas, entrenamientos en toma de perspectiva y habilidades sociales, autoexpresión o desahogo, role‐playing, toma de decisiones, líneas de vida, manejo de pensamientos suicidas, etc. (WHO‐Columbia University,
2016).

Puede recalcarse que el enfoque con estos procedimientos es aclaratorio de los problemas, que tratan de delimitarse adecuadamente, para que el paciente por sí mismo pueda enfocarse hacia su propio cambio.

No hay un énfasis en tareas para realizar entre sesiones, aunque en ocasiones pueden plantearse, ni se reestructuran creencias o ideas.

La actitud del terapeuta es de apoyo, aliento y estímulo hacia el paciente.

Answer 63

TERAPIA INTERPERSONAL

Question 64

es una intervención estructurada por fases y objetivos.

El protocolo general implica unas 12 sesiones (de una hora aproximadamente, en el formato individual), aunque puede extenderse hasta 16 en caso de que hagan falta sesiones de refuerzo.

En la primera parte de la terapia, las consultas suelen ser bisemanales, aunque lo más habitual es pasar a sesiones semanales y luego quincenales o mensuales ya en el seguimiento (Bleiberg y Markowitz, 2008).

De forma más concreta, las fases de la _____________ se organizan en tres momentos:

La fase inicial (sesiones 1‐3) tiene como tareas
* determinar el problema principal del paciente,
* revisar su sintomatología y establecer el diagnóstico,
* determinar el contexto interpersonal de su actual cuadro depresivo,
* descubrir cuál es la principal área afectada,
* establecer una buena alianza terapéutica y
* enmarcar el tratamiento (psicoeducación sobre la depresión, esclarecer los
objetivos y las estrategias, y trasladar la aproximación propia de la ____).

La fase intermedia (sesiones 4‐9) procura determinar el foco del tratamiento y su objetivo estriba en trabajar para resolver el área problemática afectada.
* Se hace un análisis de la comunicación en cada sesión, y un análisis de solución de
problemas.
* Se felicita al paciente por sus mejoras y esfuerzos, su actividad y su toma de
decisiones.
* Se practican role‐playing y se anima a recuperar la actividad social y llevar a la
práctica las alternativas adoptadas.

La fase de terminación (sesiones 10‐12) sirve para revisar el progreso y la mejora del paciente para asegurarse que ha resuelto el problema del área afectada.
* Se valora también si es necesario incluir algunas sesiones de refuerzo posteriores,
y se aporta psicoeducación para prevenir las recaídas.
* Se insiste en la asociación de la depresión con eventos estresantes y se le recuerda
sus habilidades para afrontarlos en el futuro.

Answer 64

TERAPIA INTERPERSONAL

Question 65

La _______________ ha tenido adaptaciones para formatos de pareja y grupales, en
distintos ámbitos de intervención (ambulatorios, comunitarios, etc.) y con distintas edades y culturas.

Igualmente, se ha empleado con distintos problemas psicológicos (distimia, ansiedad, psicosis), trascendiendo, como la TC y la AC, su aplicación a la depresión unipolar.

Especialmente interesante resulta su adaptación a un formato breve y sencillo denominado consejo interpersonal (Interpersonal Counseling) de solo 3 a 8 sesiones (Bleiberg y Markowitz, 2008).

Además de la eficacia ya demostrada en los ensayos clínicos arriba mencionados, varios metaanálisis han validado la eficacia de la _____________ para el tratamiento de la depresión (Barth et al., 2013; Cuijpers et al., 2011), incluso en su modalidad breve (consejo interpersonal) (Weissman et al., 2014).

Answer 65

TERAPIA INTERPERSONAL

Question 66

Aunque el mindfulness (atención plena) se ha convertido en una técnica o
herramienta terapéutica muy en boga en el último decenio, aplicándose a
múltiples trastornos psicológicos y de la salud, y en una enorme variedad de
condiciones, formatos y alternativas, la intervención aquí comentada se
ceñirá exclusivamente a una terapia estructurada y que ha presentado datos
de efectividad para el tratamiento de la depresión extensamente válidos
científicamente.

La ________ se aplica hoy en día para el tratamiento de personas con diagnóstico de depresión en fase aguda, con síntomas residuales y hasta comórbida con ansiedad pero, en rigor y de acuerdo con el planteamiento de partida, debería entenderse no tanto como una terapia de primera elección cuanto una intervención de continuidad
orientada a la prevención de las recaídas y la recurrencia (Segal et al., 2002).

De hecho, los primeros estudios empíricos sobre su eficacia se limitaban a evidenciar los buenos resultados en esa prevención (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000).

El origen de este planteamiento puede encontrarse en estudios previos (v. gr. Segal e Ingram, 1994) que habían vinculado la inducción de un estado de ánimo depresivo con la reactivación de pensamientos de tristeza, o viceversa: la reaparición de la sintomatología depresiva favorecía la recuperación de memorias y recuerdos negativos.

Sin embargo, la manera de abordar esa rumia o pensamientos negativos había sido hasta entonces enfocarse a la actividad y el mantenimiento de la atención en tareas concretas.

Pero en el estudio de Teasdale et al. (2000) se comparó, en pacientes con varias recaídas, una intervención al uso con una a la que, junto al mismo tratamiento, se añadía un entrenamiento grupal de _____________.

La intervención combinada resultó claramente más eficaz para prevenir las recaídas en los pacientes más graves: aquellos que habían tenido ya tres o más de estas recaídas.

Desde estos resultados, se concluyó que la intervención más adecuada para la recaída/recurrencia pasaba por ayudar a «desconectarse» de los pensamientos depresógenos, y que las estrategias de mindfulness resultaban óptimas para lograr esa toma de perspectiva de los pensamientos.

Answer 66

TERAPIA COGNITIVA BASADA EN MINDFULNESS

Question 67

Dado que la recaída es algo tan corriente en la depresión, incluso para personas bien reestablecidas, y que el paso del tiempo y el mayor número de recaídas hace cada vez más vulnerables a las personas a una reaparición de los síntomas (Segal, Williams, Teasdale y Gemar, 1996), contar con una intervención realmente contrastada para evitar esta situación llevó a despertar un notable interés por la MBCT.

Aunque la MBCT integra módulos psicoeducacionales basados en la TC, la parte sustancial del entrenamiento grupal de ocho semanas que propone tiene su origen en el modelo de reducción del estrés basado en mindfulness (Mindfulness Based Stress Reduction‐MBSR), que desarrollara John Kabat‐Zinn (1990).

Este último se elaboró como intervención para problemas de salud y dolor crónico, no como un tratamiento para la recaída depresiva.

Answer 67

TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS

Question 68

Sin embargo, la habilidad que se entrena es la del distanciamiento de los pensamientos, lo mismo que promulga la MBCT.

Esta destreza se adquiere por medio de una formación consistente en desarrollar la capacidad de estar presente y dirigir la atención hacia las sensaciones, sentimientos y pensamientos que surgen en el aquí y el ahora (Segal et al., 2013).

Esa atención debe llevarse a cabo de una manera no evaluativa; esto es, sin juzgar, valorar, minimizar, ni magnificar lo que venga a la mente y/o al cuerpo.

Merced al entrenamiento, los participantes se vuelven más capaces tanto de mantenerse en el momento presente como de cambiar su «relación» con los eventos mentales que aparecen, que ya no obligan un debate cognitivo, ni a actuar de ninguna manera.

Es indistinto que esos pensamientos o sensaciones sean agradables o desagradables, más o menos sensatos y realistas, o todo lo contrario.

El punto clave consiste en que si se logra esa pura contemplación de los eventos y se generaliza, posteriormente serán capaces de no enredarse en los pensamientos depresógenos que antes provocaban la recaída.

En otras palabras, podría concluirse que el entrenamiento provocaría una menor reactividad a las cogniciones negativas que inevitablemente aparecen a lo largo del tiempo, y que la familiaridad con estos eventos, lograda por su contemplación, facultará una mejor gestión emocional.

Answer 68

TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS

Question 69

El programa de MBCT se articula a través de una formación grupal (de unos 12‐16 participantes) de ocho semanas de duración. Las sesiones son de 2 horas (Segal et al., 2013).

Los encuentros de entrenamiento se organizan así:
* una primera entrevista de evaluación;
* cuatro sesiones de intervención (fase 1) orientadas a que los participantes
aprendan la contemplación mindfulness ante cada evento mental o sensación que
aparezca, introduciéndose una a una las experiencias;
* las siguientes cuatro sesiones (fase 2) se orientan a la detección de los cambios
anímicos, de forma que puedan afrontarse adecuadamente, lo que aquí significa
fundamentalmente desde el distanciamiento; esto implica aceptarlos tal cual son,
sin procurar modificarlos o alterarlos de ningún modo.

Answer 69

TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS

Question 70

No se proscriben procedimientos más típicos de la TC como son acometer acciones que favorecen el surgimiento de sensaciones positivas o de control de la propia vida. Con frecuencia se añade a este desarrollo un «retiro» de día completo (habitualmente, entre la sesión 6 y 7); y pueden añadirse algunas sesiones más de
refuerzo tras la terminación del ciclo.

A lo largo de todo el entrenamiento, los participantes deben comprometerse con un trabajo individual durante toda la secuencia de intervención de unos 45 minutos diarios en su ambiente natural.

Las sesiones de grupo facilitan la mutua comunicación de las experiencias entre los participantes, lo que favorece aprehender esta nueva forma de reaccionar.

Son dirigidas por formadores expertos en mindfulness que aclaran dudas, motivan y animan a continuar la práctica formal de este tipo de meditaciones durante la intervención, y también tras su finalización.

Hoy en día, se han elaborado aplicaciones a través de smartphone para facilitar el aprendizaje y la práctica en casa (Oxford Mindfulness Center, 2017).

Answer 70

TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS

Question 71

Las evidencias de eficacia de la MBCT se encontraron en ensayos clínicos aleatorizados como el comentado inicialmente (Teasdale et al., 2000) con un grupo de 145 pacientes que habían sufrido varias recaídas depresivas.

El grupo que había tenido tres o más recaídas (un 77 % de la muestra) recayó un 50 por 100 menos que el grupo control (en el que no se incluyó la parte de la MBCT), si bien no hubo diferencias significativas en aquellos que habían tenido menos de tres recaídas.

Una replicación posterior del estudio (Ma y Teasdale, 2004) arrojó similares
resultados para las recaídas/recurrencias.

Otros trabajos, como los de Kingston, Dooley, Bates, Lawlor y Malone (2007),
Barnhofer et al. (2009) o van Aalderen et al. (2012) igualmente encontraron resultados muy positivos para la MBCT, y tanto para pacientes que habían pasado la depresión como para aquellos que aún la estaban sufriendo.

Kuiken et al. (2008, 2015) y Segal et al. (2010) comprobaron que, frente a los pacientes que prevenían las recaídas a través del mantenimiento farmacológico antidepresivo, la MBCT constituía una mejor alternativa, pues resultaba más efectiva para reducir los síntomas depresivos residuales y la comorbilidad psiquiátrica, y favorecía una mejora de la calidad de vida en las áreas física y psicológica.

Incluso aplicaciones por Internet de la MBCT han revelado su eficacia (Dimidjian et al., 2014).

Los metaanálisis de Piet y Hougaard (2011) y Goldberg et al. (2019) han sumado más apoyo empírico para este modelo, siempre para la prevención de recaídas depresivas.

Answer 71

TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS

Question 72

Una gran evidencia indica que, ante un paciente en la fase aguda del problema depresivo, los enfoques de la TC y la AC son elecciones de garantía por sus resultados investigadores y, además, por sus extensos y bien trabados modelos explicativos.

La TIP tiene notables datos experimentales, pero su explicación del fenómeno depresivo no posee la extensión y alcance de los otros 2 modelos.

Su insistencia en considerar la depresión como enfermedad resulta poco acorde con los derroteros que la psicología actual ha tomado, y aun de la tradición de la psiquiatría no biologizante.

 La falta de consistencia en las investigaciones que han buscado marcadores
biológicos para la depresión (Kennis, Gerritsen, van Dalen, Williams, Cuijpers y
Bockting, 2020) o las dudas respecto a los efectos reales de los antidepresivos
(Kirsch, 2014), supondrían un lastre para esa perspectiva de la depresión por parte
de la TIP que, por otro lado, se planteó como una intervención complementaria a la
medicación y de continuación.

Por su parte, la MBCT se sostendría como la intervención con mejores argumentos para proponerse en la fase de prevención de recaídas, pudiendo completar, en alguna medida, terapias como la AC.

No obstante, y a pesar del entusiasmo que ha provocado esta corriente, queda por conocer mejor los efectos a medio y largo plazo de la MBCT, así como por perfilar más adecuadamente sus intervenciones (consistencia y claridad de los proceso: asegurarse una mayor protocolización de este modelo y de sus efectos, además de extenderse el conocimiento sobre las bases que operan para explicar sus resultados).
 Este planteamiento relacionado con el de los modelos transdiagnósticos tiene aún
mucho que aportar para que pueda llegar a establecerse una futura intervención
estandarizada para la depresión.
 Parte del renacimiento de la AC se basó justamente en analizar los componentes
eficaces de la TC, cuestionando que los cognitivos, frente a los conductuales,
fueran los determinantes de la eficacia.

Answer 72

RECOMENDACIONES A PARTIR DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

Question 73

La TC recalca la conexión entre emociones negativas, esquemas y distorsiones a la hora de percibir las circunstancias personales; la AC la privación de reforzadores por repetidas conductas de evitación o ausencia de actividad valiosa; la TIP por alteraciones en el contexto social asociadas a cambios o pérdidas; y la MBCT por falta de perspectiva o distanciamiento de pensamientos negativos que favorece una excesiva reactividad ante su aparición.

Sin embargo, entre ellas hay, a la vez, estrategias de intervención concomitantes como, por ejemplo, la programación de actividades (con especial énfasis en el enfrentamiento a situaciones temidas y evitadas), los entrenamientos en habilidades sociales y en solución de problemas, o las prácticas de role‐playing, todas habituales en la práctica de la TC, la AC e incluso en la TIP.

AC y MBCT comparten una posición de diferenciación entre lo que uno piensa y lo que puede hacer, aunque vayan en direcciones contrapuestas.

En ambos modelos, se enfatiza que la persona tiene las riendas de su vida y que los contenidos mentales no son los dueños de los actos.

• La persona puede hallarse en una situación depresiva, pero eso no condiciona su
  libertad, ni le conduce necesariamente a la pasividad.

En todas las intervenciones también resulta común que el terapeuta mantenga una posición directiva (sobre todo al inicio de la intervención), además de optar por una clara estructuración en la terapia y estipular fases (sesiones de evaluación, tratamiento, refuerzo o prevención de recaídas).

Asimismo, siempre hay un contenido psicoeducativo.

En suma, queda claro que hay unas semejanzas a la hora de acercarse al tratamiento de la depresión por parte de las terapias basadas en la evidencia.

El componente social resulta mollar en la TIP, pero es igualmente un área de intervención necesaria en la práctica de todas estas terapias, aunque se le dé menos énfasis en la MBCT, según las circunstancias.

La TC es la más orientada a cambiar lo que se piensa, fundamento de la mejoría desde este modelo, pero en la AC y en la TIP es habitual que también se modifiquen las creencias, aunque de forma indirecta: por el contacto con la actividad o, más extensamente, por la vuelta a la normalidad en la vida misma.

Este sería acaso el sustrato de la recuperación y la salida natural de la depresión.

Tras aproximadamente cincuenta años de hegemonía de la reestructuración cognitiva en este campo, resulta claro el giro hacia los enfoques más centrados en la
contemplación no intrusiva de los contenidos mentales y en la orientación hacia la
acción, lo que guarda una conexión directa con los planteamientos de la terapia de
conducta propiamente dicha.

La aceptación y la acción pueden ser, por tanto, la clave de las intervenciones más
prometedoras.

Answer 73

CONCLUSIONES. DISTINTAS PERSPECTIVAS SOBRE LA DEPRESIÓN Y MÚLTIPLES FORMAS DE ABORDARLA

Question 74

Se toman los detalles negativos y se magnifican mientras que no se filtran todos los aspectos positivos de la situación

Answer 74

FILTRAJE. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 75

Las cosas son blancas o negras, buenas o malas. La persona ha de ser perfecta o es una fracasada. No existe término medio.

Answer 75

PENSAMIENTO POLARIZADO. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 76

Se extrae una conclusión general de un simple incidente o parte de la evidencia. Si ocurre algo malo en una ocasión esperará que ocurra una y otra vez.

Answer 76

SOBREGENERALIZACIÓN. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 77

Sin mediar palabra, la persona sabe qué sienten los demás y por qué se comportan de la forma en que lo hacen. En concreto, es capaza de adivinar qué sienten los demás respecto a ella.

Answer 77

INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 78

Se espera el desastre. La persona se entera o escucha un problema y empieza a decirse “Y sí”: “¿Y si estalla la tragedia? ¿Y si me sucede a mi?”.

Answer 78

VISIÓN CATASTRÓFICA. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 79

La persona que los sufre cree que todo lo que la gente hace o dice es alguna forma de reacción hacia ella. También se compara con los demás, intentando determinar quién es más elegante, tiene mejor aspecto

Answer 79

PERSONALIZACIÓN. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 80

Si se siente externamente controlado, se ve a sí mismo desamparado, como una víctima del destino. La falacia de control interno convierte a la persona en responsable del sufrimiento o de la felicidad de aquellos que le rodean.

Answer 80

FALACIAS DE CONTROL. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 81

La persona está resentida porque piensa que conoce qué es la justicia, pero los demás no están de acuerdo con ella.

Answer 81

FALACIA DE LA JUSTICIA. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 82

La persona mantiene que los demás son los responsables de su sufrimiento, o toma el punto de vista opuesto y se culpa a sí misma de todos los problemas ajenos.

Answer 82

CULPABILIDAD. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 83

La persona posee una lista de normas rígidas sobre cómo deberían actuar tanto ella como los demás. Las personas que transgreden estas normas le enojan también se siente culpable si las viola ella misma

Answer 83

DEBERÍA. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 84

Cree que lo que siente tendría que ser verdadero, automáticamente. Si siente como estúpida y aburrida una cosa, debe ser estúpida y aburrida.

Answer 84

RAZONAMIENTO EMOCIONAL. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 85

Una persona espera que los demás cambiarán para seguirle si los influye o camela lo suficiente. Necesita cambiar a la gente porque sus esperanzas de felicidad parecen depender enteramente de ello.

Answer 85

LA FALACIA DEL CAMBIO. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS.

Question 86

Se generalizan una o dos cualidades de un juicio negativo global

Answer 86

LAS ETIQUETAS GLOBALES. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS.

Question 87

Continuamente está en un proceso para probar que sus opiniones y acciones son correctas. Es imposible equivocarse y se hará cualquier cosa para demostrar que se tiene razón.

Answer 87

TENER RAZÓN. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

Question 88

Espera cobrar algún día todo el sacrificio y abnegación, como si hubiera alguien que llevara las cuentas. Se resiente cuando se comprueba que la recompensa no llega.

Answer 88

La falacia de la recompensa divina. PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS