Trastornos bipolares (2º cuatrimestre, Tema 11)

Question 1

¿Qué tipos de trastorno bipolar se distinguen?

Answer 1

• Trastorno bipolar tipo I: Deben haber aparecido episodios de manía.
• Trastorno bipolar tipo II: Deben haber aparecido episodios de hipomanía.

Question 2

¿Cuáles son las características principales del trastorno bipolar?

Answer 2

Los pacientes con trastorno bipolar pueden presentar los mismos síntomas depresivos que los pacientes con depresión. La diferencias es que en el TB los episodios depresivos se alternan con episodios maníacos.

Question 3

¿Qué es una depresión unipolar?

Answer 3

Episodios depresivos únicos o recurrentes que no se asocian a episodios maníacos en el pasado.

Question 4

¿Qué es una depresión bipolar?

Answer 4

El paciente presenta un episodio actual depresivo pero en el pasado ha padecido episodios maníacos.

Question 5

¿Cuáles son los síntomas de la manía?

Answer 5

• Síntomas anímicos.
• Síntomas motivacionales y conductuales.
• Síntomas cognitivos.
• Síntomas físicos.
• Síntomas interpersonales.
• Síntomas psicóticos.

Question 6

¿Cuáles son los síntomas anímicos de la manía?

Answer 6

Euforia y expansividad anímica y cognitiva. Dura poco y el paciente puede mostrarse hostil, irascible y disfórico. Son síntomas egosintónicos.

Question 7

¿Cuáles son los síntomas motivacionales y conductuales de la manía?

Answer 7

Hiperactividad. El paciente nunca termina lo que empieza porque sus planes son diversos e intensos. Lenguaje acelerado y verborrea, con fuga de ideas y pensamiento saltígrado o arboriforme.

Question 8

¿Cuáles son los síntomas cognitivos de la manía?

Answer 8

Tendencia a la hipermnesia subjetiva (como si supiera todo y se acordase de todo). Aceleración del pensamiento (taquipsiquia), déficit de atención, distraibilidad y falta de concentración.

Question 9

¿Cuáles son los síntomas físicos de la manía?

Answer 9

Hiperactividad del área vegetativa: insomnio, desorden alimentario y extraordinario incremento del umbral de fatiga. Somatizaciones propias de la ansiedad: taquicardia, disnea, molestias gastrointestinales…

Question 10

¿Cuáles son los síntomas interpersonales de la manía?

Answer 10

Realizan actividades imprudentes, como gastos excesivos, conducción temeraria, promiscuidad sexual y desinhibición. Las relaciones interpersonales se vuelven conflictivas. El paciente cree que está mejor que nunca, por lo que hay gran resistencia a que vea lo absurdo/inadecuado de su conducta.

Question 11

¿Cuáles son los síntomas psicóticos de la manía?

Answer 11

Durante episodios agudos:

• En la depresión: delirios, sobre todo de culpa, ruina e hipocondría.
• En la manía: alucinaciones, sobre todo mesiánicas y megalomaníacas o de grandeza y poder.

Question 12

¿En qué consiste un episodio maníaco?

Answer 12

Presencia durante al menos una semana de estado de ánimo expansivo y/o irritable, acompañado de al menos tres síntomas maníacos.

Question 13

¿En qué consiste un episodio maníaco-depresivo?

Answer 13

Término decimonónico que designaba estados de depresión graves.

Question 14

¿Cuáles son los factores de riesgo de intencionalidad autolítica en pacientes con TB?

Answer 14

• Sexo femenino.
• Edades extremas (muy joven o muy mayor).
• Pertenecer a una minoría (sólo en jóvenes).
• Vivir en países de ingresos medios.
• Trastorno bipolar tipo I.
• Estado civil: soltero o divorciado.
• Polaridad predominantemente depresiva.
• Padecer un primer episodio depresivo o mixto.
• Comorbilidades psiquiátricas (consumo de sustancias, cuadros de ansiedad, etc.)
• Consumo de café y tabaco.
• Obesidad y sobrepeso.
• Antecedentes de suicidio y familiares de primer grado con trastornos afectivos o conducta suicida.
• Trauma infantil.
• Disfunción sexual.

Question 15

¿Cuáles son los factores de riesgo para el suicidio consumado en el TB?

Answer 15

• Sexo masculino.
• Edad mayor.
• Padecer un primer episodio depresivo, mixto o maníaco con síntomas psicóticos.
• Otras características de los episodios (desesperanza o agitación psicomotriz).
• Comorbilidad con los trastornos de ansiedad.
• Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta suicida.
• Antecedentes de intentos de suicidio.
• Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas, etc.

Question 16

¿Cómo es el curso del TB?

Answer 16

• Debuta habitualmente con un episodio depresivo (75% en mujeres y 67% en hombres).
• Tiene un curso recurrente, con períodos de estabilidad.
• Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar exclusivamente episodios de manía, aunque lo habitual es tanto fases maníacas como depresivas.

Question 17

¿Cómo son los factores pronósticos en el TB?

Answer 17

• El 60% no alcanza un control satisfactorio de la enfermedad.
• El 15% se estabiliza y está controlado a largo plazo.
• El 45% tiene buenos indicadores de funcionamiento, con recaídas.
• El 30% se encuentra en remisión parcial.
• El 10% tiene un curso crónico y progresivamente deteriorante.

Question 18

¿Qué es un cliclador rápido?

Answer 18

Característica de los TB cuando en 12 meses se pueden diagnosticar al menos 4 episodios depresivos, maníacos o hipomaníacos.

Question 19

¿Qué es la hipomanía?

Answer 19

Una forma menos grave de manía. El DSM-III utilizaba como clave diferenciadora para su diagnóstico si requería hospitalización (manía) o no (hipomanía).

Question 20

¿En qué niveles se evalúa la gravedad de un episodio maníaco y/o depresivo en TB?

Answer 20

• Leve: presentes pocos o ningún síntoma, salvo los necesarios para cumplir criterios diagnósticos. La intensidad de los síntomas causa malestar manejable y poco deterioro en el funcionamiento social/laboral.
• Moderado: el número de síntomas, su intensidad y/o el deterioro funcional están entre los especificadores leve y grave.
• Grave: el número de síntomas supera notablemente a los necesarios para el diagnóstico. La intensidad causa gran malestar y además interfiere en el funcionamiento.

Question 21

¿Qué otros especificadores diagnósticos se aplican en el TB?

Answer 21

• Con ansiedad: 2 o más síntomas de ansiedad durante el episodio afectivo agudo.
• Con características mixtas: 3 síntomas depresivos durante un episodio maníaco o hipomaníaco (con características mixtas) o 3 síntomas maníacos durante un episodio depresivo.
• Con ciclos rápidos: presencia de al menos 4 episodios del estado de ánimo en los 12 meses anteriores en los que se cumplan los criterios de un trastorno afectivo.
• Con características melancólicas: episodios depresivos en los que predomina la anhedonia intensa o la falta de reactividad a estímulos placenteros.
• Con características atípicas: depresiones acompañadas de intensa reactividad del estado de ánimo, aumento del apetito, hipersomnia y alta sensibilidad al rechazo.
• Con características psicóticas: episodios afectivos asociados a delirios y alucinaciones.

Question 22

¿Cuál es el criterio A en el diagnóstico de un episodio hipomaníaco en el DSM-5?

Answer 22

Período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.

Question 23

¿Cuál es el criterio B en el diagnóstico de un episodio hipomaníaco en el DSM-5?

Answer 23

Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de energía, han persistido 3 o más de los siguientes:

• Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Más hablador de lo habitual.
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
• Facilidad de distracción.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas.

Question 24

¿Cuáles son los subtipos de trastorno bipolar?

Answer 24

• Trastorno bipolar tipo I: El paciente ha padecido un episodio maníaco previo, ya sea único o con episodios depresivos anteriores.
• Trastorno bipolar tipo II: La persona ha padecido episodios depresivos e hipomaníacos pero no un episodio completo de manía. No es más leve que el tipo I.

Question 25

¿Cuál es el criterio A en el diagnóstico de episodio maníaco en el DSM-5?

Answer 25

Período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).

Question 26

¿Cuál es el criterio B en el diagnóstico de episodio maníaco en el DSM-5?

Answer 26

Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía, han persistido 3 o más síntomas:

• Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Más hablador de lo habitual.
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
• Facilidad de distracción.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas.

Question 27

¿Qué es la ciclotimia?

Answer 27

Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos, que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor. Los intervalos libres de síntomas deben tener una duración inferior a 2 meses. Normalmente presenta períodos breves (2-6 días) con depresión y euforia alternantes.

Question 28

¿Qué categorías proponen Akiskal y Pinto en el espectro bipolar?

Answer 28

• Bipolar 1/4: Episodios depresivos con rápida respuesta a antidepresivos.
• Bipolar 1/2: Equivalente a esquizoafectivo tipo bipolar. Síntomas positivos de psicosis con episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos.
• Bipolar tipo I 1/2: Episodios maníacos sin ep. depresivos.
• Bipolar tipo II 1/2: Episodios depresivos con temperamento ciclotímico.
• Bipolar tipo III: Episodios depresivos con hipomanía inducida por antidepresivos.
• Bipolar tipo III 1/2: Episodios depresivos con hipomanía inducida por consumo de tóxicos.
• Bipolar tipo IV: Episodios depresivos con temperamento hipertímico.
• Bipolar tipo V: Depresión con hipomanía mixta.
• Bipolar tipo VI: Bipolaridad en el contexto de una demencia.

Question 29

Otros trastornos bipolares

Answer 29

• TB secundarios al uso de sustancias: el uso de un fármaco o sustancia ha sido el principal desencadenante de un episodio.
• TB secundarios a una afección médica: proceso neoplásico o endocrino.
• Otros TB especificados: cuadros que cursan con malestar afectivo o emocional evidentes, pero que no se adecúan a los criterios diagnósticos del TB.
  a) Episodios hipomaníacos de corta duración (2-3 días) y
  episodios depresivos.
  b) Episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y
  episodios de depresión.
  c) Episodios hipomaníacos sin episodio depresivo previo.
  d) Ciclotimia de corta duración (menos de 24 meses).
• Trastornos bipolares no especificados: episodios afectivos que causan malestar significativo en el paciente pero no cumplen los criterios que permitan diagnosticas la enfermedad.

Question 30

¿Cómo distinguir entre TB y trastornos depresivos?

Answer 30

Ante un episodio depresivo mayor se debe tener en cuenta si se han sufrido episodios de manía o hipomanía para diferenciar entre trastorno depresivo y TB. Se suele aconsejar entrevistar al paciente junto a algún familiar.

Question 31

¿Cómo afectan los factores genéticos al TB?

Answer 31

El TB es el trastorno mental en el que más influyen los genes, con tasas de concordancia entre gemelos homocigóticos del 40-70%, o familiares de primer grado con hasta un 10% de riesgo.
La herencia genética del TB se basa en el polimorfismo de los nucleótidos, concretamente de genes que codifican canales de calcio y del factor neurotrófico cerebral, entre otros.

Question 32

¿Cómo afectan los factores ambientales prenatales y perinatales al TB?

Answer 32

Actualmente no se han establecido relaciones de causa y efecto. Estudios han encontrado que la presencia de anticuerpos de Toxoplasma gondii en la madre durante el embarazo aumentan la probabilidad de TB en la descendencia.

Question 33

¿Cómo afectan los factores ambientales posnatales al TB?

Answer 33

• Situaciones vitales estresantes: Los abusos psicológicos durante la infancia multiplican x4 el riesgo de TB y aumentan la probabilidad de cuadros bipolares en pacientes con antecedentes depresivos.
• Comportamientos de riesgo: Destaca el abuso de sustancias. Las lesiones celulares de las sustancias tóxicas cambian la psicopatología y el diagnóstico es más difícil y tardío. El cannabis, el alcohol y los opioides se han asociado a mayor riesgo de TB.

La interacción entre factores genéticos y ambientales daría lugar a cambios estructurales y funcionales de las neuronas y otras células del SN, lo cual se traduciría en síntomas cognitivos, afectivos y funcionales.

Question 34

¿Qué teoría proponía Freud en su explicación al TB?

Answer 34

Concibió las fases maníacas de los TB dentro de un contexto energético. El yo ha superado la pérdida del objeto amado y el superyó, que contiene el objeto introyectado, ya no mantiene una actitud hipercrítica hacia él. La energía utilizada en resolver los conflictos propios de la fase depresiva se libera dirigiéndose al mundo exterior, lo que supone una victoria del yo sobre el objeto.

Question 35

¿Qué proponía Lewin en su explicación sobre el TB?

Answer 35

Concibió la manía como una interrupción defensiva de la depresión. La teoría se engloba en los procesos regresivos y de defensa: la manía es un proceso regresivo donde el paciente vuelve a un momento en el cual el yo se relaciona con la realidad mediante el principio del placer. La negación inconsciente de la realidad es la que conduce al estado maníaco.

Question 36

¿Qué proponía Aleksandrowicz en su explicación al TB?

Answer 36

Sugiere que el TB aparece en pacientes con personalidad caracterizada por falta de autoestima, con excesiva sensibilidad al apoyo, aprobación y amor de los demás, y un fallo en la regulación de los estados de ánimo. La forma “maníaco-depresiva” sería los intentos del yo por alcanzar la homeostasis psíquica del organismo.

Question 37

¿Qué proponía Klein en su explicación al TB?

Answer 37

Planteó que el principal mecanismo de defensa del maníaco es la negación, gestada en la primera infancia para defender su yo débil.

Question 38

¿Qué proponía Beck en su explicación al TB?

Answer 38

Extendió su teoría cognitiva de la depresión para explicar también la manía. Desarrolló la tríada cognitiva de la manía. El paciente maníaco se ve a sí mismo como extremadamente atractivo y capaz de cualquier cosa, sin obstáculos, prediciendo un futuro lleno de posibilidades. Los maníacos tienen reglas vitales (actitudes disfuncionales) rígidas y poco realistas, muchas veces violando los derechos de otros y con conductas autodestructivas.

Question 39

¿En qué consiste la tríada cognitiva positiva que proponía Beck?

Answer 39

Cogniciones que implican una versión grandiosa y extremadamente optimista del yo, del mundo personal y del futuro (intrínseco de la manía).

Question 40

¿Qué escalas se utilizan para la evaluación de la manía y la depresión bipolar?

Answer 40

• Escala de Young para la manía (YMRS): No es apropiada para TB tipo II. Los síntomas se puntúan según el relato del paciente y la observación. Es la más utilizada.
• Cuestionarios de Trastornos del Humor (MDQ): Sirve para el cribado de los trastornos del espectro bipolar. Cuestionario autoaplicado. Tiene buena sensibilidad y especificidad para el TB.
• Lista de Valoración de hipomanía (HCL-32): cuestionario desarrollado en diferentes países para identificar períodos de hipomanía en pacientes diagnosticados de depresión. Es autoaplicado. Útil para conocer si los pacientes con depresión unipolar han tenido antecedentes de hipomanía.
• Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS): Historia descriptiva que captura rasgos sutiles de los TB, sensible a la detección del TB tipo II.
• Escala de Depresión Bipolar (BDRS-S): para detectar y medir la gravedad de los síntomas.
• Escala de Quejas Cognitivas en el TB (COBRA): para detectar las principales quejas cognitivas experimentadas.

Question 41

¿Qué tipos de tratamiento se utilizan en el TB?

Answer 41

• Tratamiento psicológico.

- Tratamiento farmacológico.

Question 42

¿En qué consiste el tratamiento psicológico en TB?

Answer 42

No hay evidencia de que la psicoterapia sea efectiva en episodios maníacos y se recomienda medicación en combinación con intervenciones en episodios depresivos.

• Psicoeducación: suministrar información al paciente y su familia sobre la naturaleza del TB.
• Psicoterapia cognitivo-conductual: Resultados controvertidos. Depende de variables como la gravedad, el grado de deterioro cognitivo y social o el número de episodios previos. Ayuda al paciente a identificar y modificar asociaciones erróneas entre pensamientos y emociones.
• Terapia centrada en la familia: Involucra a los padres. Incluye sesiones de psicoeducación y psicoterapia para mejorar habilidades de comunicación afectiva y proporcionar herramientas para la resolución de problemas.
• Otros, como el mindfulness, la terapia dialéctica conductual o la psicoterapia psicodinámica.

Question 43

¿Qué tipo de síntomas se estudian antes de ofrecer el tratamiento farmacológico en el TB?

Answer 43

• Síntomas afectivos:
  a) Hipertímicos: euforia, irritabilidad, expansión, disempatía.
  b) Hipotímicos: ánimo deprimido, anhedonia, abulia.
• Físicos:
  a) Alteraciones del apetito.
  b) Alteraciones de la libido.
  c) Alteraciones del sueño.
  d) Percepciones somáticas como dolor, hiperestesia.
• Cognitivos: alteraciones de la memoria.
• Yatrogénicos (debidos a la medicación):
  a) Extrapiramidalismos (parkinsonismo): rigidez, temblor.
  b) Sedación, mareo, inestabilidad.
  c) Colinérgicos.

Question 44

¿Qué tratamientos farmacológicos se utilizan en el TB?

Answer 44

• Sales de litio.
• Antidepresivos.
• Antiepilépticos.
• Antipsicóticos.

Question 45

¿Cómo funcionan las sales de litio en el TB?

Answer 45

• Mecanismo neurofisiológico: reemplazamiento de Na por Li en la sinapsis neuronal, activando la membrana celular de forma más lenta. Regula la concentración de neurotransmisores, aumentando la serotonina y noradrenalina (antidepresivo) y disminuyendo la dopamina (anti-maníaco).
• Utilidad del litio: es útil en episodios maníacos, sobre todo en perfil eufórico. El litio, junto con la clozapina están validados por estudios para prevenir suicidios.

Question 46

¿Cómo funcionan los antidepresivos en el TB?

Answer 46

Existen ISRS, IMAO, tricíclicos, duales y multimodales. Pueden ayudar o descompensar al paciente maníaco. El de primera elección ha de ser un ISRS.

Se recomiendan en episodios depresivos agudos, pacientes con buena respuesta previa a antidepresivos, combinado con reguladores del humor como litio y combinado con antipsicóticos atípicos.

Question 47

¿Cómo funcionan los antiepilépticos en el TB?

Answer 47

En pacientes con TB resultan útiles como reguladores del humor. Actúan modulando al alza la acción del neurotransmisor GABA, así como inhibiendo los canales de Na sensibles al voltaje.

• Ácido valproico: junto con el litio, uno de los más utilizados. Capacidad de provocar malformaciones durante el embarazo, por lo que se evita en mujeres en edad fértil.
• Carbamazepina: se emplea como regulador del humor. Es antagónico sobre los canales de Na voltaje-dependientes. Efecto teratogénico, se evita en mujeres embarazadas.
• Oxcarbamazepina: similar al anterior con menos efectos secundarios. Puede producir hiponatremia.
• Lamotrigina: Antagoniza los canales de Na voltaje-dependientes con mayor solidez científica para prevenir episodios depresivos en el TB.

Question 48

¿Cómo funcionan los antipsicóticos en el TB?

Answer 48

• Antipsicóticos típicos: de primera generación. El efecto anti-maníaco se basa en el bloqueo de receptores de dopamina, sobre todo por antagonismo D2.
• Antipsicóticos atípicos: segunda generación. Efecto debido al bloqueo de la dopamina (receptores D2 y D3) y a la interacción sobre receptores serotoninérgicos (5HT).