Traitements antithrombotiques Flashcards
Description de la structure des molécules, du mécanisme, de la pharmacologie, des indications, et des effets secondaires des traitements antithrombotiques
1
Q
Généralités:
Traitements antithrombotiques: déf ?
A
médicaments ayant pour but de prévenir ou limiter la formation ou l’extension d’un thrombus
2
Q
Généralités:
Schématiquement, quels sont les types d’antithrombotiques ?
A
au niveau de:
- anti-agrégants plaquettaires => action sur l’hémostase primaire => empêcher l’activation et l’agrégation plaquettaire = anti-agrégants plaquettaires
- anticoagulants => action sur la phase de coagulation
- fibrinolytiques => active la fibrinolyse => destruction du caillot formé
3
Q
Quel est l’effet des antithrombotiques recherché ?
A
Inhibition de la formation de THROMBUS.
4
Q
Citer les 2 types d’antithrombotiques et les situations ou ils sont respectivement utilisés.
A
Le choix de l’antithrombotique dépend de la physiopath’ de l’atteinte thrombotique à prévenir ou à traiter.
1) Antiagrégant plaquettaire :
- vs. thromboses artérielle athéromateuse +++, ou la formation du clou plaquettaire est l’étape limitante.
2) Anticoagulant :
- vs. maladie thrombo-embolique +++ (MTEV, FA, valves mécaniques)
5
Q
Que ciblent les anti-agrégants plaquettaires ?
A
ciblent les plaquettes, effecteurs essentiels à l’agrégation plaquettaire, une étape clée dans la formation d’un caillot artériel
6
Q
Quels sont les AAPs disponibles sur le marché (4)
A
- aspirine : le + ancien des APP
- thiénopyridines et ticagrélor
- antiGpIIbIIIa
- dipyridamole = potentialisateur d’AMPc
7
Q
Quelles sont les 4 actions de l’Aspirine (a. acétylsalicylique) selon la posologie administrée ?
A
ASPIRINE : inhibiteur de de l’amplification de l’activation plaquettaire via l’inhibition de la sécrétion du
thromboxane A2
1) > 50 mg : inhibition irréversible de la COX-1 = de la synthèse de thromboxane A2 = antiagrégation plaquettaire*. Action très rapide (pic plasmatique en qq minutes et clairance plasmatique <2h)
2+3) > 500 mg : effet antalgique* et antipyrétique*
4) > 1 g : effet anti-inflammatoire*
8
Q
Principales indications de l’ASPIRINE.
Precisez les doses .
A
1) En 1ère intention dans la prévention IIr des pathologies athéromateuses :
- coronaropathie (angor, SCA, IDM)
- athérome cérébral (AVC ischémique, transitoire ou constitué)
- —-> DOSAGE : 160-300 mg en aigüe puis traitement d’entretien à 75-160 mg.
2) En bithérapie avec un autre antiagrégant plaquettaire, pendant 1 an :
- si angioplastie avec POSE DE STENT.
9
Q
Quelles sont les contre-indication ABSOLUES à la prescription d’Aspirine ? (6)
A
1) Ulcère gastro-duodénal EVOLUTIF
2) Hémorragie intracérébrale ACTIVE
3) Insuffisances hépatocellulaires sévères
4) Grossesse
5) Hypersensibilité à l’Aspirine OU aux AINS
6) Asthme
10
Q
Quelles interactions médicamenteuses sont à surveiller ?
A
1) Majoration du risque hémorragique en cas de co-prescription d’antiagrégants/anticoagulant/AINS.
2) Majoration du risque d’insuff rénale en cas d’Aspirine (++ si > 500 mg) + diurétiques (IEC/ARA2).
11
Q
Mécanisme d’action du Clopidogrel (thiénopyridine).
A
Antiagrégant plaquettaire : PRO-DROGUE
- dont le métabolite* bloque de façon IRREVERSIBLE un récepteur plaquettaire, le P2Y12 (récepteur ADP)
- en per os STRICT : voie IV inutile, car seul le métabolite est actif, ce qui requiert un passage hépatique.
- de délai d’action LENT : 5 jours pour atteindre l’efficacité maximale, ce qui nécessite l’usage de DOSE DE CHARGE en cas de nécessité d’efficacité rapide.
12
Q
Principales indications du Clopidogrel (thiénopyridine). Précisez les doses.
A
1) Prévention IIr des pathologies athéromateuses :
- coronaropathie (angor, SCA/IDM)
- athérome cérébral (AVC ischémique, AIT)
- —-> POSOLOGIE : 75mg 1 cp/j
2) Cas particulier du SCA :
- nécessité d’une bithérapie antiagrégante à dose de charge PLAVIX 300mg / ASPIRINE 300mg.
- la durée sera étendue à 1 an en cas de pose de STENT
13
Q
Quelles sont les contre-indications absolues à l’usage du Clopidrogrel (thiénopyridine) ?
A
1) Même CI que l’Aspirine :
- UGD évolué
- Hémorragie ACTIVE
- Hypersensibilité
2) Mais aussi :
- Insuffisance hépatique sévère (médicament inactif)
- Allaitement (diffusion lait maternel, risque hémorragique pour le NN).
- Grossesse
3) certains dérivés azolés notamment antifongiques
14
Q
Hormis le Clopidogrel et l’a. acetylsalicylique (ASPIRINE), quels sont les nouveaux antiagrégants sur le marché et quelle est leur indication principale ?
A
Nouveaux antiagrégant = Prasugrel et Ticagrelor :
- indiqué uniquement dans le SCA en remplacement du Clopidogrel (bithérapie antiagrégante avec l’Aspirine).
15
Q
Mécanisme, les “plus” et les “moins” du Prasugrel par rapport au Clopidogrel dans le SCA ?
A
Mécanisme :
- identique au clopidogrel, inhibition irréversible des recepteurs plaquettaire P2Y12.
Les + :
- plus puissant que le clopidogrel vs. récidive IDM, thrombose de stent
Les - :
- augmentation du risque hémorragique avec la prasugrel (attention donc chez le sujet > 75 ans).
- contre indication absolue identique au clopidogrel + antécédent d’AVC hémorragique ou ischémique
16
Q
Mécanisme, les “plus” et les “moins” du Ticagrelor par rapport au Clopidogrel dans le SCA ?
A
Mécanisme diffère du clopidogrel / prasugrel :
- inhibition RAPIDE et REVERSIBLE du P2Y12.
Les + :
- ce n’est PAS une pro-drogue, il est directement actif (d’où sa rapidité d’action) car il ne nécessite pas une métabolisation hépatique préalable.
- plus puissant que le clopidogrel vs. morbi-mortalité cardiovasculaire
Les - :
- augmentation du risque hémorragique (attention donc chez le sujet > 75 ans).
- augmente le risque de dyspnée* et de trouble de la conduction* (précaution d’emploi si BPCO, BAV haut grade sous-jacent).
- interaction médicamenteuse proche de celle des Anticoagulant oraux.
- contre indiqué si atcd d’AVC (PMZ) + CI du clopidogrel (sd hémorragique, UGD évolué, insuff hépatique sévère).
17
Q
Expliquer la “Règle des 3-5-7” en cas de chirurgie programmée chez un patient sous antiagrégant.
A
Si chirurgie nécessaire, avec absence de stent actif recent (inf. à 1 ans)
Arrêt des antiagregants :
- Aspirine : 3 JOURS avant la chir
- Clopidogrel / Ticagrelor : 5 JOURS avant la chir
- Prasugrel : 7 JOURS avant la chir
18
Q
Les anticoagulatns sont utilisé sur le versant… ?
A
veineux
- oraux: anticoagulants oraux directs (ACOD) et AVK
- parentéraux: héparines non fractionnées (HNF) et héparine bas poids moléculaire (HBPM)
19
Q
Quelles sont les 2 principales isoformes de la COX ?
A
COX-1 : expression consitutive
COX-2: expression inductible (inflammation++)
20
Q
Quell est l’action de l’aspirine à FAIBLE dose ?
A
antiagrégante
21
Q
Quelle est l’action de l’aspirine à FORTE dose ?
A
anti-inflammatoire
22
Q
Indications de l’asprine ?
PEC immédiate de…
A
SCA
23
Q
Indications de l’asprine ?
A
- PEC immédiate de SCA
- Prévention secondaire:
24
Q
Indications de l’asprine ?
Prévention secondaire de…
A
- maladie arthéromateuse ischémique
- évènement thromboemboliques post-chirurgicaux
25
Indications de l'asprine ?
Prévention primaire de...
- patients à hauts facteurs de risques cardiovasculaires
| - évènements thrombotiques liés à la FA
26
Effets indésirables de l'asprine ?
- Saignement digestifs
| * générations d'ulcère gastro-duodénaux (UGD)
27
Expliquer saignements digestifs causés par l'aspirine
- génération d'ulcère gastro-duodénaux par inhibition de la COX
- toxicité directe sur la muqueuse digestive
28
Précautions d'emploi de l'aspirine ?
en cas d'insuffisance rénale ou cardiaque
29
Quelles interactions médicamenteuses sont à surveiller : Aspirine ?
- prise concomittante de CORTICOIDES => augmentent l'élimination
- IPP : tapissent la paroi digestive => diminution de l'absorption + augmentation élimination digestive
- prise concomittante AINS => augmente la toxicité gastrique
- prise avec anticoagulant => sur-risque hémorragique
30
Interaction médicamenteuse aspirine + corticoides ?
Corticoides => augmentent l'élimination de l'aspirine => diminution de son efficacité
31
Interaction médicamenteuse aspirine + AINS ?
augmente la toxicité gastrique
32
Interaction médicamenteuse aspirine + IPP ?
- diminue l'absorption
| - augmente l'élimination digestive
33
Interaction médicamenteuse aspirine + anticoagulant ?
sur-risque hémorragique
34
Quelles molécules qui agissent comme inhibiteurs du P2Y12 (récepteur à l'ADP) ?
- thiénopyridines = antagonistres irréversibles
* Clopidogrel
* Prasugrel
- clycopentyltriaolopyridines => sélectifs, agonistes inverses, réversibles
* Ticagrelor => per os (antagoniste sélectif, réversible)
* Cangrélor => IV
35
L'ADP à 2 récepteurs plaquettaires, lesquels ?
- P2Y1 : fixation ADP => 1ère phase de sécrétion => innitiation de l'agrégation plaquettaire
- P2Y12 => phase de sécrétion => stabilisation de l'agrégation plaquettaire via voie de signalisation via
* voie AMPc-dépendante
* voie PL3K
36
Indications du Clopidogrel (thiénopyridine)
Prise en charge immédiate du....?
SCA = Syndrome coronarien aigu
37
Indications du Clopidogrel (thiénopyridine)
Prévention secondaire ...
Clopidogrel seul: évènements thromboemboliques: infarctus, AVC ischémique transitoire
- évènement thromboemboliques liés à la FA uniquement si CI aux ttts anticoagulants
38
Indications du Clopidogrel (thiénopyridine) :
évènements thromboemboliques liés à la FA ?
Uniquement si CI aux ttts anticoagulants
39
Interaction médicamenteuse Clopidogrel
- IPP => diminution de l'absorption => augmente l'élimination digestive
- inhibiteurs CYP450 dont le CYP3A4 => diminution de l'action du Ticagrelor
- inhibiteur des pGP => augmentation de l'action du Ticagrélor
- anticoagulants => sur-risque hémorragique
40
Interaction Clopidogrel + IPP ?
IPP tapissent la paroi digestive => diminue l'absorption => augmente l'élimination digestive
41
Interaction Clopidogrel + Anticoagulant ?
Sur-risque hémorragique
42
Interaction Clopidogrel + inhibiteur CYP450 ?
diminution de l'action du Ticagrélor
43
Interaction Clopidogrel + inhibiteur pGP ?
augmente l'action du Ticagrélor
44
Contre-indications prasugrel ?
- ATCD d'AVC ou d'AIT
- Cirrhose Child C
- Poids < 60kg
- âge > 75 ans
Prasugrel et ticagrelor contre-indiqués en association avec un traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD, plus efficaces mais au prix d'un surrisque hémorragique)
45
Mode d'action des anti-GPIIbIIIa ?
bloque la glycoprotéine GpIIbIIIa = récepteur des plaquettes qui permet leur adhésion au fibrinogène
46
Indications des anti-GpIIbIIIa ?
réservées à des condtions spécifiques:
| ex: salle angioplastie lors de dilatations coronariennes à haut risque de thrombose
47
Effets indésirables des anti-GpIIbIIIa ?
- risque hémorragique important
| - thrombopénie sévère (abciximab)
48
Contre-indications des anti-GpIIbIIIa ?
- antécédents d'AVC
| - insuffisance rénale sévère sauf pourTirofiban
49
Quelles sont les différentes molécules qui agissent comment des anti-GpIIbIIIa ? Préciser leur délai de récupération.
- peptidiques: Eptifibatide --> 4h
- non peptidiques: Tirofiban --> 8h
- anticorps monoclonal: abciximab --> 24-48h
50
Quelles sont les 2 molécules appartenant aux potentialisateurs d'AMPc ?
- Dipyridamole
| - Cilostazol
51
Mécanisme d'action du dipyidamole ?
- inhibiteur des phosphodiestérases PDE5 et PDE3 => augmentation des petites molécules de signalisation AMPc, GMPc
=> diminue réponse à l'ADP
=> vasodilate les cellules endothéliales
52
Indications persantine ?
vasodilatation => scintigraphie myocardique pour visualiser les territoires non vascularisés
- en association avec Aspirine : prévention IIr de l'AVC après épisode AIT
53
Moyens de neutralisation hémorragie chez patient traité par anti-agrégant plaquettaire ?
- 1ère intention: tranfusion plaquettaire
| - 2ème intention: agents by-passants: Novoseven = facteur VII recombinant activé
54
Neutralisation hémorragie chez patient traité par Aspirine ?
transfusion plaquettaire à dose standard
55
Neutralisation hémorragie chez patient traité par Clopidogrel ?
2x dose standard
56
Neutralisation hémorragie chez patient traité par Prasugrel ?
> 2x dose standard
57
Neutralisation hémorragie chez patient traité par Ticagrélor ?
- dernière prise < 24h : pas de proposition - transfusion plquettaire inefficace
- dernière prise > 24h : transfusion plaquettaire => neutralisation partielle
58
Mécanisme d'action de l'abciximab ?
- anticorps monoclonal
| - bloque de facon irréversible la fixation du fibrinogène à son récepteur GpIIbIIIa
59
Mécanismes d'action de eptifibatide et torifiban ?
inhibiiteur de synthèse du récepteur GpIIbIIIa
demi-ve courte
60
Surveillande sous anti-GpIIbIIIa ?
risque thrombopénie potentiellement sévère sous abciximab => surveillance de la numérotation plaquettaire 4 à 6h près inhibitation du ttt quotidien jusqu'à arrêt du ttt
61
Indications du Prasugrel et Ticagrélor ?
Unqiuement syndrome coronarien aigu à haut risque en remplacement du clopidogrel
62
Sur quelle phase de l'hémostase agissent les anticoagulants ?
phase de coagulation
63
Indications communes aux anticoagulants ?
- prévention évènement thromboemboliques cérébraux
- prévention et ttt évènements thromboemboliques
- prise en charge du SCA en association avec antiagrégants plaquettaires
- traitement de la thrombophilie acquise ou constitutive
64
Héparine non fractionnée (HNF) ?
= anticoagulant des situation d'urgence
| - chaine polysacchaidique de HPM
65
Mécanisme d'action commun entre l'HNF (CALCIPARINE), l'HBPM (FRAGMINE/LOVENOX/INNOHEP) et le Fondaparinux (ARIXTRA).
Activité anticoagulante :
- par activation de l'Antithrombine (se lie à l'antithrombine par l'intermédiaire d'une séquence pentasaccharidique)
- forme exclusivement INJECTABLE (IV ou SC)
- action RAPIDE (vs. AVK).
66
Vrai/faux
| L'héparine a une action directe sur les facteurs de la coagulation ?
Faux
action médiée par antithrombine.
HNF + anthrombine => augmente effet inhibiteur sur facteurs de la coagulation Xa et IIa
67
Voie d'administration des héparines ?
parentérale : IV ou sous-cutanée
68
Voie d'administration des anti-agrégants plaquettaires ?
per os
69
Quel motif est présent sur la chaine polysaccharidique des héparines ?
motif pentasaccharidique
70
Quel facteur de la coagulation est inhibé par les héparines qq soit la longueur de la chaine polysaccharidique ?
Facteur Xa
action anti-Xa
71
Quelle condition est nécessaire à l'action anti-IIa des héparines ?
- motif pentasaccharique + antithrombine => action anti-Xa
| - site de liaison sur la chaine longue (+ la chaine est longue, plus on a de chance de rajouter l'anti-IIa)
72
Demi-vie de HPN après injection ?
1h => perfusion continue
73
Héparine NON FRACTIONNÉE (= Héparine):
- Mécanisme?
- Adm?
- Durée d'action?
Mécanisme: L'Héparine non fractionnée active l’antithrombine qui inhibe les facteurs IIa et Xa (effet immédiat).
- Adm: Parentérale!
- Durée d'action: Courte! -> demi-vie d'env. 2h.
IMPORTANT: L' Héparine NON FRACTIONNÉE est utilisable sans risque en cas d’insuffisance rénale!
74
Donnez 3 exemples d'Héparines DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE!
- Enoxaparine (Lovenox)
- Fondaparinux (Arixtra)
- tinzaparine (Innohep)
75
Structure HNF ?
chaine mucopolysaccharidique sulfatée avec un motif pentasaccharidique de HPM chargée négativement
76
Mécanisme d'action, les plus et les moins de l'HNF (CALCIPARINE).
Mécanisme :
- Anti-IIa et Anti-Xa équivalente
Les plus :
- action RAPIDE
- antidote efficace : SULFATE DE PROTAMINE
- médicament à dégradation réticulo-endothéliale (utilisable même si Cl inf. 30ml/min).
Les moins :
- thrombopénie induite à l'héparine*
- activité imprévisible à dose curative, car variation interindividuelle. Nécessite une SURVEILLANCE TCA ou SURVEILLANCE ANTI-Xa pour adapter la posologie.
- administration IV ou SC uniquement
77
Administration HNF sodique ?
Injection IV CONTINUE uniquement
78
Administration HNF calcique ?
injection SOUS-CUTANEE
79
Elimination des HNF ?
système réticuloendothélial + rénale
| => demi-vi courte
80
Elimination des HBPM ?
RENALE
81
Héparines DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE:
- Mécanisme?
- Adm?
- Durée d'action?
Exemples:
Enoxaparine (Clexane) et Fondaparinux (Arixtra)
Mécanisme:Les Héparines de bas poids moléculaire activent l’antithrombine qui inhibe les facteurs IIa et Xa (effet immédiat) MAIS inhibent Xa > IIa!
NB: Fondaparinux (Arixtra) N’INHIBE QUE Xa!
Elles font moins de liaisons non spécifiques que l’Héparine non fractionnée: la réponse anticoagulante est mieux prévisible, les tests de coagulation inutiles.
- Adm: Ont une meilleure biodisponibilité en adm sous-cutanée.
- Durée d'action: Plus longue que l’Héparine non fractionnée.
IMPORTANT: Les Héparines DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE PEUVENT s’accumuler en cas d’insuffisance rénale!
82
Antidote HNF ?
SULFATE DE PROTAMINE
83
Avantages des héparines BPM ?
- durée d'action + longue
| - monitoring inutile
84
Avantages des HNF ?
- initiation et clairance rapide
- monitoring rapide
- pas de CI en cas d'IR
- antidote: SULFATE DE PROTAMINE
85
Inconvénients HBPM ?
- CI: insuffisance rénale
- Thrombopénie infuite par héparine (TIH)
- pas d'antidote
86
Inconvénients HNF ?
- Monitoring fréquent => adapté à chaque nouvelle situations (ex: perte de poids)
- EIS + fréquents qu'avec HBPM: TIH survient dans les 5 à 21jours après initiation du ttt
87
Indication des HNF vs HBPM ?
HNF privilégier chez
- chez insuffisant rénal
- patients porteurs valve cardiaque mécanique
- lors FA
- situation engageant le pronostic vital (EP avec choc, SCA avec choc)
88
Principales contre-indications à l'héparine ?
HEPARINE
- Hémorragique syndrome sauf CIVD
- Epanchement péricardique
- Post-opératoire après chirurgie du cerveau ou de la moelle
- Allergie ou thrombopénie à l'héparine dans les antécédents.
- Rupture de l'aorte (dissection)
- Intra-musculaire et rachidienne (injection)
- Neurologique : accident hémorragique.
- Endocardite infectieuse sauf valve cardiaque mécanique
89
Effets indésirables HNF ?
- réaction hypersensibilité
- urticaire, réactions cutanées
- réactions anaphylactiques
- oedème de Quincke
90
Quel surveillance mettre en place lors d'un traitement par héparine?
-Surveillance de NFS dans tous les cas afin de dépister TIH qui nécessiterait l'arrêt immédiat de l'héparine et la mise sous un anticoagulant d'action rapide
- Si HNF: surveillance quotidienne du TCA ou mesure de l'héparinémie ( activité anti-Xa
Mesure au moins 4 heures après administration, et à la moitié du temps qui sépare 2 injections.
- Si HBPM: aucune surveillance nécessaire. Sauf anti-Xa en cas d'insuffisance rénale => vérifier absence de surdosage (activité antiXa > 1,3 = surdosage)
91
Quelles différences entre mécanisme d'action HNF vs HBPM?
mécanisme d'action: identique à celui de l'HNF
différences:
- poids moléculaire + faible, chaine polysaccharidique + courte
- demi-vie + longue => 2injections/jour
92
Effets indésirables des pendasaccharides ?
identiques aux HBPM sauf thrompénie immuno-allergique
93
Surveillance avec les pentasaccharides ?
Aucune surveillance nécessaire
94
Mode d'action des AVK ?
▪︎ ↘︎ synthèse hépatique des facteurs vit-K dépendants : II, VII, IX et X, ainsi que des protéines C et S
▪︎ La protéine C est la première à être inhibée expliquant le possible état d'hypercoagulabilité initial
vitamine K intervient dans les modification postraductionnelle des facteurs de coagulation (tranformation résidus glutamiqu en gamma-carboxyl)
- action retardée et prolongée
95
Indications des AVK?
| Préciser les INR cibles
- phlébit ou EP : INR entre 2 et 3
- FA et flutter atrial: INR entre 2 et 3
- valve cardiaque mécanique. INR cible dépend du type de valve et de sa position
- valve cardiaque biologique
96
Principales contre-indications des AVK ?
- identiques que HNF (Héparine)
- grossesse (1er et dernier trimestre) et allaitement
- absence de contraception chez femme en age de procréer (tératogènes)
- troubles de l'hémostase
- IRC et IHC sévère
- HTA maligne, UGD évolutif
- hémorragie en cours
97
Pharmacocinétique AVK?
- AVK absorbés par voie digestive
- liaison à l'albumine
- catabolisme héatique
- élimination urinaire sous forme de métabolites inactifs
98
Prescription des AVK ?
- absence de CI
- débuter à 1cp/j + héparine
- INR à 48h
- arrêt héparine après 2 INR en zone cible
-
99
Quelles sont les modalités de surveillance de l'INR au cours d'un traitement par AVK ?
▪︎ 48 à 96h après toute modification de posologie
▪︎ Puis 2 fois/semaine les 15 premiers jours
▪︎ Puis 1 fois/semaine pendant 15 jours, et une fois le traitement équilibré 1 fois/mois
100
Quels types d'AVK sont les + utilisés ?
AVK à 1/2 vie longue
| ex: Warfarine (Coumadine)
101
Effets indésirables des AVK ?
- Saignements
- majoration du risque thrombotique (rare) : médicament à marge thérapeutique étroite (balance procoagulant et pro-hémorragique
- diminution de l'absorption des AVK: sucralfate, coléstyramine...
102
Situations cliniques nécessitant un controle renforcé de l'INR?
- infection et changements thérapeutiques
- déshydratation
- troubles digestives
- dénutrition sévère
- troubles cognitifs
103
Résistance constitutive ou acquise aux AVK ?
- mutation génétiques des enzymes qui métabolisent la vitamine K
=> patients hypersensibles hypersensibles (polymorphismes sur VKORC1, CYP2C9) => pro-hémorragiques : répondent aux doses faibles d'AVK
- mutations => résistance constitutives (mutation VKORC1) => patient non répondeur/répondeur à dose élévée
- résistance acquises: tisane, interactions médicamenteuses, malabsorption, défut d'observance
104
De quoi dépend le risque hémorragique sous AVK ?
- du patient: age, terrain, antécédents, comorbidités
- du traitement: phase critique 1er mois
risque x 1,4 par point d'INR
105
Contre-indications ticagrélor ?
bradycardie, trouble de conduction
Prasugrel et ticagrelor contre-indiqués en association avec un traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD, plus efficaces mais au prix d'un surrisque hémorragique)
106
Quelles sont les contre-indications aux inhibiteurs de P2Y12 ?
▪︎ Prasugrel contre-indiqué :
- ATCD d'AVC ou d'AIT
- Cirrhose Child C
- Poids < 60kg
- âge > 75 ans
▪︎ Prasugrel et ticagrelor contre-indiqués en association avec un traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD, plus efficaces mais au prix d'un surrisque hémorragique)
▪︎ Ticagrelor : bradycardie, trouble de conduction
▪︎ Pas de gastro-toxicité
107
Quelles sont les modalités de surveillance biologique dans les traitements par héparines ?
➤ HNF :
▪︎ Dosage du TCA avec cible entre 2 et 3 le plus souvent, 1,5-2,5 dans la MTEV
▪︎ Ou plus souvent de l'héparinémie : activité anti-Xa cible entre 0,3 et 0,6 UI/mL
▪︎ Dosée après 6h (≈ 5 1/2 vies)
➤ HBPM :
▪︎ Indications :
- Insuffisance rénale modérée (entre 30 et 60)
- Sujet âgé, enfant
- Obèse
- Patient cachexique
- Hémorragie ou thrombose survenant sous HBPM
▪︎ Modalités :
- 4 h après la 3ème injection
- Zone d'efficacité thérapeutique : 0,5 à 1 anti-Xa/mL
108
Quel est le mode d'élimination des héparines ?
HNF : système réticulo-endothélial→ absence de modification de dose en cas d'insuffisance rénale
▪︎ HBPM : élimination rénale → contre-indiquées en cas de clairance < 30 mL/min (nouvelles recos avec adaptation des doses entre 15 et 30 mL/min)
109
Quels sont les principaux représentants des HNF et des HBPM ?
▪︎ HNF :
- héparinate de sodium IV
- Calciparine en SC
▪︎ HBPM :
- Enoxaparine = Lovenox®
- Tinzaparine = Innohep®
110
Quelles sont les cibles des héparines ?
▪︎ HNF → activité anti-X = activité anti-II
▪︎ HBPM → activité anti-X > activité anti-II (rapport 3)
▪︎ Fondaparinux → activité anti-X exclusive
111
Quel est l'antidote des héparines ?
▪︎ HNF : sulfate de protamine IV
▪︎ HBPM : sulfate de protamine peu efficace
▪︎ Fondaparinux : pas d'antidote
112
Quelles sont les modalités du relais héparine-AVK ?
▪︎ Précoce à J1
▪︎ Poursuite héparine jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone thérapeutique, chevauchement de 4-5 jours
▪︎ 1er INR à 48-72h (selon PK) après le début des AVK
▪︎ Arrêt héparine après 2 INR consécutifs > cible
113
Quels sont les principaux représentants des AVK ?
▪︎ Warfarine = Coumadine®
▪︎ Acénocoumarol = Sintrom®
▪︎ Fluindione = Previscan
114
Quelle est la conduite à tenir en cas de de surdosage en AVK ?
➤ En cas de surdosage asymptomatique :
→ cf. tableau
- Hospitalisation préférable si FdR hémorragique, sinon informer le patient et son entourage
- Chercher une cause au déséquilibre de l'INR
- INR de contrôle le lendemain
➤ Hémorragie non grave :
- PEC en ambulatoire possible si contexte social favorable et hémorragie facilement traitable
- Même CAT qu'en cas de surdosage asymptomatique
➤ Hémorragie grave :
▪︎ ≥ 1 critères :
- hémorragie extériorisée non contrôlable
- Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou ↘︎ 40 mmHg, ou PAm < 65 mmHg, ou signe de choc
- nécessité d'un geste hémostatique urgent
- nécessité de transfusion
- localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
▪︎ CAT :
- Hospitalisation
- Geste hémostatique, endoscopique ou endovasculaire
- Objectif INR < 1,5
- Arrêt complet des AVK
- PPSB et Vitamine K
- Contrôle de l'INR 30 min après le PPSB et après 6-8h
115
Quel est l'antidote des anticoagulants oraux direct ?
Antidote seulement pour le dabigatran : idarucizumab
| En cas de saignement pour l'apixaban ou le rivaroxaban → PPSB
116
Quelles sont les contre-indications aux anticoagulants oraux directs ?
▪︎ Insuffisance rénale chronique < 30mL/min
▪︎ Prise concomitante de kétoconazole, antirétroviraux VIH, ciclosporine, tacrolimus
▪︎ Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d'avoir un impact sur la survie
▪︎ Saignement évolutif ou lésion susceptible de saigne
▪︎ Altération spontanée ou pharmacologique de l'hémostase
117
Quels sont les 2 types de thrombopénie induite à l'héparine ?
▪︎ Type I : bénigne, d'origine non immune et d'apparition précoce, sans complication thrombotique et régressant malgré la poursuite du traitement
▪︎ Type II : potentiellement grave, origine auto-immune, en règle d'apparition tardive, typiquement 5 à 8 jours après le début de l'héparine
118
Quel traitement anticoagulant utiliser pour substituer l'héparine en cas de TIH ?
▪︎ Danaparoïde sodique (activité anti-Xa)
