Traitements antithrombotiques Flashcards
Description de la structure des molécules, du mécanisme, de la pharmacologie, des indications, et des effets secondaires des traitements antithrombotiques
Généralités:
Traitements antithrombotiques: déf ?
médicaments ayant pour but de prévenir ou limiter la formation ou l’extension d’un thrombus
Généralités:
Schématiquement, quels sont les types d’antithrombotiques ?
au niveau de:
- anti-agrégants plaquettaires => action sur l’hémostase primaire => empêcher l’activation et l’agrégation plaquettaire = anti-agrégants plaquettaires
- anticoagulants => action sur la phase de coagulation
- fibrinolytiques => active la fibrinolyse => destruction du caillot formé
Quel est l’effet des antithrombotiques recherché ?
Inhibition de la formation de THROMBUS.
Citer les 2 types d’antithrombotiques et les situations ou ils sont respectivement utilisés.
Le choix de l’antithrombotique dépend de la physiopath’ de l’atteinte thrombotique à prévenir ou à traiter.
1) Antiagrégant plaquettaire :
- vs. thromboses artérielle athéromateuse +++, ou la formation du clou plaquettaire est l’étape limitante.
2) Anticoagulant :
- vs. maladie thrombo-embolique +++ (MTEV, FA, valves mécaniques)
Que ciblent les anti-agrégants plaquettaires ?
ciblent les plaquettes, effecteurs essentiels à l’agrégation plaquettaire, une étape clée dans la formation d’un caillot artériel
Quels sont les AAPs disponibles sur le marché (4)
- aspirine : le + ancien des APP
- thiénopyridines et ticagrélor
- antiGpIIbIIIa
- dipyridamole = potentialisateur d’AMPc
Quelles sont les 4 actions de l’Aspirine (a. acétylsalicylique) selon la posologie administrée ?
ASPIRINE : inhibiteur de de l’amplification de l’activation plaquettaire via l’inhibition de la sécrétion du
thromboxane A2
1) > 50 mg : inhibition irréversible de la COX-1 = de la synthèse de thromboxane A2 = antiagrégation plaquettaire*. Action très rapide (pic plasmatique en qq minutes et clairance plasmatique <2h)
2+3) > 500 mg : effet antalgique* et antipyrétique*
4) > 1 g : effet anti-inflammatoire*
Principales indications de l’ASPIRINE.
Precisez les doses .
1) En 1ère intention dans la prévention IIr des pathologies athéromateuses :
- coronaropathie (angor, SCA, IDM)
- athérome cérébral (AVC ischémique, transitoire ou constitué)
- —-> DOSAGE : 160-300 mg en aigüe puis traitement d’entretien à 75-160 mg.
2) En bithérapie avec un autre antiagrégant plaquettaire, pendant 1 an :
- si angioplastie avec POSE DE STENT.
Quelles sont les contre-indication ABSOLUES à la prescription d’Aspirine ? (6)
1) Ulcère gastro-duodénal EVOLUTIF
2) Hémorragie intracérébrale ACTIVE
3) Insuffisances hépatocellulaires sévères
4) Grossesse
5) Hypersensibilité à l’Aspirine OU aux AINS
6) Asthme
Quelles interactions médicamenteuses sont à surveiller ?
1) Majoration du risque hémorragique en cas de co-prescription d’antiagrégants/anticoagulant/AINS.
2) Majoration du risque d’insuff rénale en cas d’Aspirine (++ si > 500 mg) + diurétiques (IEC/ARA2).
Mécanisme d’action du Clopidogrel (thiénopyridine).
Antiagrégant plaquettaire : PRO-DROGUE
- dont le métabolite* bloque de façon IRREVERSIBLE un récepteur plaquettaire, le P2Y12 (récepteur ADP)
- en per os STRICT : voie IV inutile, car seul le métabolite est actif, ce qui requiert un passage hépatique.
- de délai d’action LENT : 5 jours pour atteindre l’efficacité maximale, ce qui nécessite l’usage de DOSE DE CHARGE en cas de nécessité d’efficacité rapide.
Principales indications du Clopidogrel (thiénopyridine). Précisez les doses.
1) Prévention IIr des pathologies athéromateuses :
- coronaropathie (angor, SCA/IDM)
- athérome cérébral (AVC ischémique, AIT)
- —-> POSOLOGIE : 75mg 1 cp/j
2) Cas particulier du SCA :
- nécessité d’une bithérapie antiagrégante à dose de charge PLAVIX 300mg / ASPIRINE 300mg.
- la durée sera étendue à 1 an en cas de pose de STENT
Quelles sont les contre-indications absolues à l’usage du Clopidrogrel (thiénopyridine) ?
1) Même CI que l’Aspirine :
- UGD évolué
- Hémorragie ACTIVE
- Hypersensibilité
2) Mais aussi :
- Insuffisance hépatique sévère (médicament inactif)
- Allaitement (diffusion lait maternel, risque hémorragique pour le NN).
- Grossesse
3) certains dérivés azolés notamment antifongiques
Hormis le Clopidogrel et l’a. acetylsalicylique (ASPIRINE), quels sont les nouveaux antiagrégants sur le marché et quelle est leur indication principale ?
Nouveaux antiagrégant = Prasugrel et Ticagrelor :
- indiqué uniquement dans le SCA en remplacement du Clopidogrel (bithérapie antiagrégante avec l’Aspirine).
Mécanisme, les “plus” et les “moins” du Prasugrel par rapport au Clopidogrel dans le SCA ?
Mécanisme :
- identique au clopidogrel, inhibition irréversible des recepteurs plaquettaire P2Y12.
Les + :
- plus puissant que le clopidogrel vs. récidive IDM, thrombose de stent
Les - :
- augmentation du risque hémorragique avec la prasugrel (attention donc chez le sujet > 75 ans).
- contre indication absolue identique au clopidogrel + antécédent d’AVC hémorragique ou ischémique
Mécanisme, les “plus” et les “moins” du Ticagrelor par rapport au Clopidogrel dans le SCA ?
Mécanisme diffère du clopidogrel / prasugrel :
- inhibition RAPIDE et REVERSIBLE du P2Y12.
Les + :
- ce n’est PAS une pro-drogue, il est directement actif (d’où sa rapidité d’action) car il ne nécessite pas une métabolisation hépatique préalable.
- plus puissant que le clopidogrel vs. morbi-mortalité cardiovasculaire
Les - :
- augmentation du risque hémorragique (attention donc chez le sujet > 75 ans).
- augmente le risque de dyspnée* et de trouble de la conduction* (précaution d’emploi si BPCO, BAV haut grade sous-jacent).
- interaction médicamenteuse proche de celle des Anticoagulant oraux.
- contre indiqué si atcd d’AVC (PMZ) + CI du clopidogrel (sd hémorragique, UGD évolué, insuff hépatique sévère).
Expliquer la “Règle des 3-5-7” en cas de chirurgie programmée chez un patient sous antiagrégant.
Si chirurgie nécessaire, avec absence de stent actif recent (inf. à 1 ans)
Arrêt des antiagregants :
- Aspirine : 3 JOURS avant la chir
- Clopidogrel / Ticagrelor : 5 JOURS avant la chir
- Prasugrel : 7 JOURS avant la chir
Les anticoagulatns sont utilisé sur le versant… ?
veineux
- oraux: anticoagulants oraux directs (ACOD) et AVK
- parentéraux: héparines non fractionnées (HNF) et héparine bas poids moléculaire (HBPM)
Quelles sont les 2 principales isoformes de la COX ?
COX-1 : expression consitutive
COX-2: expression inductible (inflammation++)
Quell est l’action de l’aspirine à FAIBLE dose ?
antiagrégante
Quelle est l’action de l’aspirine à FORTE dose ?
anti-inflammatoire
Indications de l’asprine ?
PEC immédiate de…
SCA
Indications de l’asprine ?
- PEC immédiate de SCA
- Prévention secondaire:
Indications de l’asprine ?
Prévention secondaire de…
- maladie arthéromateuse ischémique
- évènement thromboemboliques post-chirurgicaux
Indications de l’asprine ?
Prévention primaire de…
- patients à hauts facteurs de risques cardiovasculaires
- évènements thrombotiques liés à la FA
Effets indésirables de l’asprine ?
- Saignement digestifs
* générations d’ulcère gastro-duodénaux (UGD)
Expliquer saignements digestifs causés par l’aspirine
- génération d’ulcère gastro-duodénaux par inhibition de la COX
- toxicité directe sur la muqueuse digestive
Précautions d’emploi de l’aspirine ?
en cas d’insuffisance rénale ou cardiaque
Quelles interactions médicamenteuses sont à surveiller : Aspirine ?
- prise concomittante de CORTICOIDES => augmentent l’élimination
- IPP : tapissent la paroi digestive => diminution de l’absorption + augmentation élimination digestive
- prise concomittante AINS => augmente la toxicité gastrique
- prise avec anticoagulant => sur-risque hémorragique
Interaction médicamenteuse aspirine + corticoides ?
Corticoides => augmentent l’élimination de l’aspirine => diminution de son efficacité
Interaction médicamenteuse aspirine + AINS ?
augmente la toxicité gastrique
Interaction médicamenteuse aspirine + IPP ?
- diminue l’absorption
- augmente l’élimination digestive
Interaction médicamenteuse aspirine + anticoagulant ?
sur-risque hémorragique
Quelles molécules qui agissent comme inhibiteurs du P2Y12 (récepteur à l’ADP) ?
- thiénopyridines = antagonistres irréversibles
- Clopidogrel
- Prasugrel
- clycopentyltriaolopyridines => sélectifs, agonistes inverses, réversibles
- Ticagrelor => per os (antagoniste sélectif, réversible)
- Cangrélor => IV
L’ADP à 2 récepteurs plaquettaires, lesquels ?
- P2Y1 : fixation ADP => 1ère phase de sécrétion => innitiation de l’agrégation plaquettaire
- P2Y12 => phase de sécrétion => stabilisation de l’agrégation plaquettaire via voie de signalisation via
- voie AMPc-dépendante
- voie PL3K
Indications du Clopidogrel (thiénopyridine)
Prise en charge immédiate du….?
SCA = Syndrome coronarien aigu
Indications du Clopidogrel (thiénopyridine)
Prévention secondaire …
Clopidogrel seul: évènements thromboemboliques: infarctus, AVC ischémique transitoire
- évènement thromboemboliques liés à la FA uniquement si CI aux ttts anticoagulants
Indications du Clopidogrel (thiénopyridine) :
évènements thromboemboliques liés à la FA ?
Uniquement si CI aux ttts anticoagulants
Interaction médicamenteuse Clopidogrel
- IPP => diminution de l’absorption => augmente l’élimination digestive
- inhibiteurs CYP450 dont le CYP3A4 => diminution de l’action du Ticagrelor
- inhibiteur des pGP => augmentation de l’action du Ticagrélor
- anticoagulants => sur-risque hémorragique
Interaction Clopidogrel + IPP ?
IPP tapissent la paroi digestive => diminue l’absorption => augmente l’élimination digestive
Interaction Clopidogrel + Anticoagulant ?
Sur-risque hémorragique
Interaction Clopidogrel + inhibiteur CYP450 ?
diminution de l’action du Ticagrélor
Interaction Clopidogrel + inhibiteur pGP ?
augmente l’action du Ticagrélor
Contre-indications prasugrel ?
- ATCD d’AVC ou d’AIT
- Cirrhose Child C
- Poids < 60kg
- âge > 75 ans
Prasugrel et ticagrelor contre-indiqués en association avec un traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD, plus efficaces mais au prix d’un surrisque hémorragique)
Mode d’action des anti-GPIIbIIIa ?
bloque la glycoprotéine GpIIbIIIa = récepteur des plaquettes qui permet leur adhésion au fibrinogène
Indications des anti-GpIIbIIIa ?
réservées à des condtions spécifiques:
ex: salle angioplastie lors de dilatations coronariennes à haut risque de thrombose
Effets indésirables des anti-GpIIbIIIa ?
- risque hémorragique important
- thrombopénie sévère (abciximab)
Contre-indications des anti-GpIIbIIIa ?
- antécédents d’AVC
- insuffisance rénale sévère sauf pourTirofiban
Quelles sont les différentes molécules qui agissent comment des anti-GpIIbIIIa ? Préciser leur délai de récupération.
- peptidiques: Eptifibatide –> 4h
- non peptidiques: Tirofiban –> 8h
- anticorps monoclonal: abciximab –> 24-48h
Quelles sont les 2 molécules appartenant aux potentialisateurs d’AMPc ?
- Dipyridamole
- Cilostazol
Mécanisme d’action du dipyidamole ?
- inhibiteur des phosphodiestérases PDE5 et PDE3 => augmentation des petites molécules de signalisation AMPc, GMPc
=> diminue réponse à l’ADP
=> vasodilate les cellules endothéliales
Indications persantine ?
vasodilatation => scintigraphie myocardique pour visualiser les territoires non vascularisés
- en association avec Aspirine : prévention IIr de l’AVC après épisode AIT
Moyens de neutralisation hémorragie chez patient traité par anti-agrégant plaquettaire ?
- 1ère intention: tranfusion plaquettaire
- 2ème intention: agents by-passants: Novoseven = facteur VII recombinant activé
Neutralisation hémorragie chez patient traité par Aspirine ?
transfusion plaquettaire à dose standard
Neutralisation hémorragie chez patient traité par Clopidogrel ?
2x dose standard
Neutralisation hémorragie chez patient traité par Prasugrel ?
> 2x dose standard
Neutralisation hémorragie chez patient traité par Ticagrélor ?
- dernière prise < 24h : pas de proposition - transfusion plquettaire inefficace
- dernière prise > 24h : transfusion plaquettaire => neutralisation partielle
Mécanisme d’action de l’abciximab ?
- anticorps monoclonal
- bloque de facon irréversible la fixation du fibrinogène à son récepteur GpIIbIIIa
Mécanismes d’action de eptifibatide et torifiban ?
inhibiiteur de synthèse du récepteur GpIIbIIIa
demi-ve courte
Surveillande sous anti-GpIIbIIIa ?
risque thrombopénie potentiellement sévère sous abciximab => surveillance de la numérotation plaquettaire 4 à 6h près inhibitation du ttt quotidien jusqu’à arrêt du ttt
Indications du Prasugrel et Ticagrélor ?
Unqiuement syndrome coronarien aigu à haut risque en remplacement du clopidogrel
Sur quelle phase de l’hémostase agissent les anticoagulants ?
phase de coagulation
Indications communes aux anticoagulants ?
- prévention évènement thromboemboliques cérébraux
- prévention et ttt évènements thromboemboliques
- prise en charge du SCA en association avec antiagrégants plaquettaires
- traitement de la thrombophilie acquise ou constitutive
Héparine non fractionnée (HNF) ?
= anticoagulant des situation d’urgence
- chaine polysacchaidique de HPM
Mécanisme d’action commun entre l’HNF (CALCIPARINE), l’HBPM (FRAGMINE/LOVENOX/INNOHEP) et le Fondaparinux (ARIXTRA).
Activité anticoagulante :
- par activation de l’Antithrombine (se lie à l’antithrombine par l’intermédiaire d’une séquence pentasaccharidique)
- forme exclusivement INJECTABLE (IV ou SC)
- action RAPIDE (vs. AVK).
Vrai/faux
L’héparine a une action directe sur les facteurs de la coagulation ?
Faux
action médiée par antithrombine.
HNF + anthrombine => augmente effet inhibiteur sur facteurs de la coagulation Xa et IIa
Voie d’administration des héparines ?
parentérale : IV ou sous-cutanée
Voie d’administration des anti-agrégants plaquettaires ?
per os
Quel motif est présent sur la chaine polysaccharidique des héparines ?
motif pentasaccharidique
Quel facteur de la coagulation est inhibé par les héparines qq soit la longueur de la chaine polysaccharidique ?
Facteur Xa
action anti-Xa
Quelle condition est nécessaire à l’action anti-IIa des héparines ?
- motif pentasaccharique + antithrombine => action anti-Xa
- site de liaison sur la chaine longue (+ la chaine est longue, plus on a de chance de rajouter l’anti-IIa)
Demi-vie de HPN après injection ?
1h => perfusion continue
Héparine NON FRACTIONNÉE (= Héparine):
- Mécanisme?
- Adm?
- Durée d’action?
Mécanisme: L’Héparine non fractionnée active l’antithrombine qui inhibe les facteurs IIa et Xa (effet immédiat).
- Adm: Parentérale!
- Durée d’action: Courte! -> demi-vie d’env. 2h.
IMPORTANT: L’ Héparine NON FRACTIONNÉE est utilisable sans risque en cas d’insuffisance rénale!
Donnez 3 exemples d’Héparines DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE!
- Enoxaparine (Lovenox)
- Fondaparinux (Arixtra)
- tinzaparine (Innohep)
Structure HNF ?
chaine mucopolysaccharidique sulfatée avec un motif pentasaccharidique de HPM chargée négativement
Mécanisme d’action, les plus et les moins de l’HNF (CALCIPARINE).
Mécanisme :
- Anti-IIa et Anti-Xa équivalente
Les plus :
- action RAPIDE
- antidote efficace : SULFATE DE PROTAMINE
- médicament à dégradation réticulo-endothéliale (utilisable même si Cl inf. 30ml/min).
Les moins :
- thrombopénie induite à l’héparine*
- activité imprévisible à dose curative, car variation interindividuelle. Nécessite une SURVEILLANCE TCA ou SURVEILLANCE ANTI-Xa pour adapter la posologie.
- administration IV ou SC uniquement
Administration HNF sodique ?
Injection IV CONTINUE uniquement
Administration HNF calcique ?
injection SOUS-CUTANEE
Elimination des HNF ?
système réticuloendothélial + rénale
=> demi-vi courte
Elimination des HBPM ?
RENALE
Héparines DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE:
- Mécanisme?
- Adm?
- Durée d’action?
Exemples:
Enoxaparine (Clexane) et Fondaparinux (Arixtra)
Mécanisme:Les Héparines de bas poids moléculaire activent l’antithrombine qui inhibe les facteurs IIa et Xa (effet immédiat) MAIS inhibent Xa > IIa!
NB: Fondaparinux (Arixtra) N’INHIBE QUE Xa!
Elles font moins de liaisons non spécifiques que l’Héparine non fractionnée: la réponse anticoagulante est mieux prévisible, les tests de coagulation inutiles.
- Adm: Ont une meilleure biodisponibilité en adm sous-cutanée.
- Durée d’action: Plus longue que l’Héparine non fractionnée.
IMPORTANT: Les Héparines DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE PEUVENT s’accumuler en cas d’insuffisance rénale!
Antidote HNF ?
SULFATE DE PROTAMINE
Avantages des héparines BPM ?
- durée d’action + longue
- monitoring inutile
Avantages des HNF ?
- initiation et clairance rapide
- monitoring rapide
- pas de CI en cas d’IR
- antidote: SULFATE DE PROTAMINE
Inconvénients HBPM ?
- CI: insuffisance rénale
- Thrombopénie infuite par héparine (TIH)
- pas d’antidote
Inconvénients HNF ?
- Monitoring fréquent => adapté à chaque nouvelle situations (ex: perte de poids)
- EIS + fréquents qu’avec HBPM: TIH survient dans les 5 à 21jours après initiation du ttt
Indication des HNF vs HBPM ?
HNF privilégier chez
- chez insuffisant rénal
- patients porteurs valve cardiaque mécanique
- lors FA
- situation engageant le pronostic vital (EP avec choc, SCA avec choc)
Principales contre-indications à l’héparine ?
HEPARINE
- Hémorragique syndrome sauf CIVD
- Epanchement péricardique
- Post-opératoire après chirurgie du cerveau ou de la moelle
- Allergie ou thrombopénie à l’héparine dans les antécédents.
- Rupture de l’aorte (dissection)
- Intra-musculaire et rachidienne (injection)
- Neurologique : accident hémorragique.
- Endocardite infectieuse sauf valve cardiaque mécanique
Effets indésirables HNF ?
- réaction hypersensibilité
- urticaire, réactions cutanées
- réactions anaphylactiques
- oedème de Quincke
Quel surveillance mettre en place lors d’un traitement par héparine?
-Surveillance de NFS dans tous les cas afin de dépister TIH qui nécessiterait l’arrêt immédiat de l’héparine et la mise sous un anticoagulant d’action rapide
- Si HNF: surveillance quotidienne du TCA ou mesure de l’héparinémie ( activité anti-Xa
Mesure au moins 4 heures après administration, et à la moitié du temps qui sépare 2 injections. - Si HBPM: aucune surveillance nécessaire. Sauf anti-Xa en cas d’insuffisance rénale => vérifier absence de surdosage (activité antiXa > 1,3 = surdosage)
Quelles différences entre mécanisme d’action HNF vs HBPM?
mécanisme d’action: identique à celui de l’HNF
différences:
- poids moléculaire + faible, chaine polysaccharidique + courte
- demi-vie + longue => 2injections/jour
Effets indésirables des pendasaccharides ?
identiques aux HBPM sauf thrompénie immuno-allergique
Surveillance avec les pentasaccharides ?
Aucune surveillance nécessaire
Mode d’action des AVK ?
▪︎ ↘︎ synthèse hépatique des facteurs vit-K dépendants : II, VII, IX et X, ainsi que des protéines C et S
▪︎ La protéine C est la première à être inhibée expliquant le possible état d’hypercoagulabilité initial
vitamine K intervient dans les modification postraductionnelle des facteurs de coagulation (tranformation résidus glutamiqu en gamma-carboxyl)
- action retardée et prolongée
Indications des AVK?
Préciser les INR cibles
- phlébit ou EP : INR entre 2 et 3
- FA et flutter atrial: INR entre 2 et 3
- valve cardiaque mécanique. INR cible dépend du type de valve et de sa position
- valve cardiaque biologique
Principales contre-indications des AVK ?
- identiques que HNF (Héparine)
- grossesse (1er et dernier trimestre) et allaitement
- absence de contraception chez femme en age de procréer (tératogènes)
- troubles de l’hémostase
- IRC et IHC sévère
- HTA maligne, UGD évolutif
- hémorragie en cours
Pharmacocinétique AVK?
- AVK absorbés par voie digestive
- liaison à l’albumine
- catabolisme héatique
- élimination urinaire sous forme de métabolites inactifs
Prescription des AVK ?
- absence de CI
- débuter à 1cp/j + héparine
- INR à 48h
- ## arrêt héparine après 2 INR en zone cible
Quelles sont les modalités de surveillance de l’INR au cours d’un traitement par AVK ?
▪︎ 48 à 96h après toute modification de posologie
▪︎ Puis 2 fois/semaine les 15 premiers jours
▪︎ Puis 1 fois/semaine pendant 15 jours, et une fois le traitement équilibré 1 fois/mois
Quels types d’AVK sont les + utilisés ?
AVK à 1/2 vie longue
ex: Warfarine (Coumadine)
Effets indésirables des AVK ?
- Saignements
- majoration du risque thrombotique (rare) : médicament à marge thérapeutique étroite (balance procoagulant et pro-hémorragique
- diminution de l’absorption des AVK: sucralfate, coléstyramine…
Situations cliniques nécessitant un controle renforcé de l’INR?
- infection et changements thérapeutiques
- déshydratation
- troubles digestives
- dénutrition sévère
- troubles cognitifs
Résistance constitutive ou acquise aux AVK ?
- mutation génétiques des enzymes qui métabolisent la vitamine K
=> patients hypersensibles hypersensibles (polymorphismes sur VKORC1, CYP2C9) => pro-hémorragiques : répondent aux doses faibles d’AVK - mutations => résistance constitutives (mutation VKORC1) => patient non répondeur/répondeur à dose élévée
- résistance acquises: tisane, interactions médicamenteuses, malabsorption, défut d’observance
De quoi dépend le risque hémorragique sous AVK ?
- du patient: age, terrain, antécédents, comorbidités
- du traitement: phase critique 1er mois
risque x 1,4 par point d’INR
Contre-indications ticagrélor ?
bradycardie, trouble de conduction
Prasugrel et ticagrelor contre-indiqués en association avec un traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD, plus efficaces mais au prix d’un surrisque hémorragique)
Quelles sont les contre-indications aux inhibiteurs de P2Y12 ?
▪︎ Prasugrel contre-indiqué :
- ATCD d’AVC ou d’AIT
- Cirrhose Child C
- Poids < 60kg
- âge > 75 ans
▪︎ Prasugrel et ticagrelor contre-indiqués en association avec un traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD, plus efficaces mais au prix d’un surrisque hémorragique)
▪︎ Ticagrelor : bradycardie, trouble de conduction
▪︎ Pas de gastro-toxicité
Quelles sont les modalités de surveillance biologique dans les traitements par héparines ?
➤ HNF :
▪︎ Dosage du TCA avec cible entre 2 et 3 le plus souvent, 1,5-2,5 dans la MTEV
▪︎ Ou plus souvent de l’héparinémie : activité anti-Xa cible entre 0,3 et 0,6 UI/mL
▪︎ Dosée après 6h (≈ 5 1/2 vies)
➤ HBPM : ▪︎ Indications : - Insuffisance rénale modérée (entre 30 et 60) - Sujet âgé, enfant - Obèse - Patient cachexique - Hémorragie ou thrombose survenant sous HBPM ▪︎ Modalités : - 4 h après la 3ème injection - Zone d'efficacité thérapeutique : 0,5 à 1 anti-Xa/mL
Quel est le mode d’élimination des héparines ?
HNF : système réticulo-endothélial→ absence de modification de dose en cas d’insuffisance rénale
▪︎ HBPM : élimination rénale → contre-indiquées en cas de clairance < 30 mL/min (nouvelles recos avec adaptation des doses entre 15 et 30 mL/min)
Quels sont les principaux représentants des HNF et des HBPM ?
▪︎ HNF :
- héparinate de sodium IV
- Calciparine en SC
▪︎ HBPM :
- Enoxaparine = Lovenox®
- Tinzaparine = Innohep®
Quelles sont les cibles des héparines ?
▪︎ HNF → activité anti-X = activité anti-II
▪︎ HBPM → activité anti-X > activité anti-II (rapport 3)
▪︎ Fondaparinux → activité anti-X exclusive
Quel est l’antidote des héparines ?
▪︎ HNF : sulfate de protamine IV
▪︎ HBPM : sulfate de protamine peu efficace
▪︎ Fondaparinux : pas d’antidote
Quelles sont les modalités du relais héparine-AVK ?
▪︎ Précoce à J1
▪︎ Poursuite héparine jusqu’à ce que l’INR soit dans la zone thérapeutique, chevauchement de 4-5 jours
▪︎ 1er INR à 48-72h (selon PK) après le début des AVK
▪︎ Arrêt héparine après 2 INR consécutifs > cible
Quels sont les principaux représentants des AVK ?
▪︎ Warfarine = Coumadine®
▪︎ Acénocoumarol = Sintrom®
▪︎ Fluindione = Previscan
Quelle est la conduite à tenir en cas de de surdosage en AVK ?
➤ En cas de surdosage asymptomatique :
→ cf. tableau
- Hospitalisation préférable si FdR hémorragique, sinon informer le patient et son entourage
- Chercher une cause au déséquilibre de l’INR
- INR de contrôle le lendemain
➤ Hémorragie non grave :
- PEC en ambulatoire possible si contexte social favorable et hémorragie facilement traitable
- Même CAT qu’en cas de surdosage asymptomatique
➤ Hémorragie grave :
▪︎ ≥ 1 critères :
- hémorragie extériorisée non contrôlable
- Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou ↘︎ 40 mmHg, ou PAm < 65 mmHg, ou signe de choc
- nécessité d’un geste hémostatique urgent
- nécessité de transfusion
- localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
▪︎ CAT :
- Hospitalisation
- Geste hémostatique, endoscopique ou endovasculaire
- Objectif INR < 1,5
- Arrêt complet des AVK
- PPSB et Vitamine K
- Contrôle de l’INR 30 min après le PPSB et après 6-8h
Quel est l’antidote des anticoagulants oraux direct ?
Antidote seulement pour le dabigatran : idarucizumab
En cas de saignement pour l’apixaban ou le rivaroxaban → PPSB
Quelles sont les contre-indications aux anticoagulants oraux directs ?
▪︎ Insuffisance rénale chronique < 30mL/min
▪︎ Prise concomitante de kétoconazole, antirétroviraux VIH, ciclosporine, tacrolimus
▪︎ Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d’avoir un impact sur la survie
▪︎ Saignement évolutif ou lésion susceptible de saigne
▪︎ Altération spontanée ou pharmacologique de l’hémostase
Quels sont les 2 types de thrombopénie induite à l’héparine ?
▪︎ Type I : bénigne, d’origine non immune et d’apparition précoce, sans complication thrombotique et régressant malgré la poursuite du traitement
▪︎ Type II : potentiellement grave, origine auto-immune, en règle d’apparition tardive, typiquement 5 à 8 jours après le début de l’héparine
Quel traitement anticoagulant utiliser pour substituer l’héparine en cas de TIH ?
▪︎ Danaparoïde sodique (activité anti-Xa)
