Traitement de la douleur en soins palliatifs Flashcards
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur: Les principes de base
- Connaître les diverses approches pharmacologiques
- Ne pas négliger les approches non pharmacologiques adjuvantes
- Réévaluer régulièrement
- Buts de l’analgésie:
Premier = pas de douleur la nuit
Second = pas de douleur au repos
Troisième = pas de douleur à l’activité
- Choisir au début la méthode la plus simple et la moins effractive
- 90% des patients seront efficacement soulagés → soyons-en convaincus… et convaincants !
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur: Les étapes de Tx de la douleur
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur: Arsenal thérapeutique selon l’étape de la douleur
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur
Acétaminophène: Généralités et posologie
- Traitement de 1ère ligne et « PILIER » des étapes subséquentes (potentialise les opiacés)
- Analgésique, antipyrétique, mais aucune propriété anti-inflammatoire
- Mécanisme d’action comme analgésique mal connu, probablement périphérique; peut-être aussi central…
- Propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques bien connues, peu modifiées par vieillissement (légère ↑ ½ vie)
- Combinaisons possibles, notamment avec AINS ou opiacés
- Bien toléré, peu / pas d’effets secondaires si posologie respectée (max = 4 g/jr); allergie rare
- Métabolisme hépatique, donc attention à la toxicité hépatique à dose élevée:
Dose max insuffisance hépatique → 3,2 g/jr
Dose max ainés fragiles → 2,6 g/jr
- Peu / pas d’interactions médicamenteuses cliniquement significatives
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur
Acétaminophène: Durée/début d’action & Mode d’administration
- Début d’action en 30-60 minutes, durée 3-4 heures
- Relation dose-effet
- Plusieurs présentations:
Per os comprimés, capsules, gélules
Per os en sirop (sucré…)
Suppositoire intra-rectal
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur
AINS: Mécanisme d’action & Sous-type
- Action aux terminaisons nerveuses périphériques: inhibent la cyclo-oxygénase (COX) d’où diminution des prostaglandines (substances algogènes et sensibilisatrices) au site de l’insulte tissulaire
- Principales indications: douleurs inflammatoires et musculo-squelettiques (incluant métastases osseuses) (= douleurs nociceptives somatiques)
- Plusieurs « sous-types », à peu près tous la même efficacité si posologie optimale
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur
AINS: Avantages vs inconvénients
- Peu coûteux pour la majorité
- Certains disponibles en vente libre
- La plupart en présentation orale, quelques-uns en suppositoires (ex.: Diclofénac = Voltaren®, Naproxen = Naprosyn®) ou transdermique (Voltaren émulgel®)
- PLUSIEURS interactions médicamenteuses ⇒ Pertinent de demander l’avis au pharmacien
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur
AINS: Effets secondaires
- Toxicité gastrique (dyspepsie, gastrite, ulcère)
- Toxicité rénale (insuffisance rénale aigue, hyperkaliémie, néphrite)
- Cardio-vasculaires (rétention hydro-sodée, insuffisance cardiaque, HTA mal contrôlée)
- Système nerveux central (confusion = antichol ?)
- Cutanés (divers rash, mucosite)
- Hématologiques (antiplaquettaire via ↓ agrégation, diverses cytopénies)
Donc toujours sérieusement confronter les bénéfices attendus aux risques encourus
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur
AINS: Facteurs de risque des complications GI
- ATCD d’ulcère
- Âge avancé (≥ 75 ans, surtout si ♀)
- ASA associée, même à petite dose
- Corticostéroïdes
- Anticoagulothérapie concomitante
Résumer les principes de base du contrôle de la douleur
AINS: Généralités sur les COXIB
AINS sélectif pour l’inhibition de la cyclo-oxygénase-2
- Ex.: Célécoxib = Célébrex®
- Sensiblement la même efficacité et les mêmes indications que les AINS
- Mêmes précautions cardiovasculaires
- Même précautions rénales
- Moins d’effets G.I.
- Pas d’effet sur agrégation plaquettaire
Prédire les mythes associés à l’usage des opioïdes en soins palliatifs
En nommer quelques-uns
- « Si on débute la morphine, c’est que la fin est proche… »
- « La morphine (mort fine) me fera mourir plus vite… »
- « C’est dur pour le cœur… » ou « Ça me fera arrêter de respirer… »
- « Je ne veux pas perdre la tête et devenir confus… »
- « Si on débute trop tôt, il n’y aura plus de doses assez fortes pour me soulager en fin de vie… »
- « Je risque de devenir narcomane… »
- « La voie sous-cutanée est plus efficace que per os… »
Prédire les mythes associés à l’usage des opioïdes en soins palliatifs
Historique des opiacés
Prédire les mythes associés à l’usage des opioïdes en soins palliatifs
Mécanismes d’action
Pourtant, l’usage adéquat des opiacés constitue un pilier de la pharmacothérapie en soins palliatifs et en soins de fin de vie
Mécanismes d’action:
- ↓ stimulation de la terminaison nerveuse périphérique = ↓ transduction
- ↓ transmission de l’influx du nerf périphérique à la moelle par hyperpolarisation (K+) = ↓ glutamate et substance P excitateurs
- Modulent l’influx dans moelle par une inhibition ascendante et descendante ↓ perception au niveau cérébral
**Agissent sur plusieurs “étapes” du chemin électrique de la douleur**
Prédire les mythes associés à l’usage des opioïdes en soins palliatifs
Développement de la tolérance & comment la gérer
Définition: « Diminution de la réponse à un médicament comme conséquence de son utilisation continue »
Développement tolérance en soins palliatifs? ⇒ Diagnostic différentiel: tolérance réelle ou évolution de la maladie (concept de la douleur globale) ?
Gestion:
- Ajustement dosage (car pas de plafond) et fréquence d’administration
- Rotation des opiacés
- Co-analgésie et traitements adjuvants
Prédire les mythes associés à l’usage des opioïdes en soins palliatifs
Dépendance aux opiacés & comment la gérer?
Définition: « État physiologique dans lequel une baisse de dose importante, la cessation abrupte ou l’administration d’un opiacé agoniste entraîne un sevrage (symptômes et signes physiques) »
- Si elle survient (ex.: patient cesse sa médication), ≠ toxicomanie
- Le risque de toxicomanie chez un patient en soins palliatifs, sans ATCD d’abus de substances, est faible
≠ mêmes préoccupations qu’en douleur chronique non cancéreuse
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Avec quoi traite-t-on à l’étape 2?
Des opiacés faibles
On les donne en cas de douleur modérée ou échec des tx de douleur faible
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Oxycodone
- Métabolisme hépatique
- Pas de changements pharmacocinétiques importants chez la personne aînée
- Aussi disponible en association avec acétaminophène (Percocet®) ou ASA (Oxycodan®) → attention si combinaison (penser au respect de la dose max !)
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Tramadol
- Dérivé synthétique de la codéine
- Mécanisme d’action supplémentaire: faible activité agoniste des récepteurs opioïdes (mu)
- Métabolisé à 60% au foie, éliminé à 40% dans l’urine
- Pas de différence significative dans pharmacocinétique chez la personne aînée
- Au Canada, disponible en association avec acétaminophène (Tramacet®)
- Forme longue disponible (Zytram® XL)
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Tramadal: Avantages & Inconvénients
- Généralement bien toléré
- Principaux effets indésirables: somnolence, étourdissements, hypotension orthostatique, nausées, constipation
- Contre-indication: épilepsie → diminue seuil convulsif
- Sevrage possible si arrêt brusque
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Avec quoi traiter une douleur sévère?
opiacés “puissants”
douleur sévère ou échex des tx d’étape 1 & 2
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Morphine
= substance étalon de la catégorie des opiacés puissants
- Courte ou longue action; plusieurs voies d’administration
- Métabolisme surtout hépatique avec principaux métabolites liposolubles → s’accumule
- Excrétion urinaire → précaution si insuffisance rénale → toxicité
- Changements pharmacodynamiques chez le sujet âgé (↑ sensibilité récepteurs)
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Hydromorphone
- Dérivé semi-synthétique
- Métabolisme hépatique
- Élimination rénale
- Pas de changements pharmacocinétiques significatifs avec âge
- Effets secondaires: idem à morphine mais MOINS de prurit, sédation, N/V
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Fentanyl
- Agoniste synthétique
- Rarement en iv pour douleur aigue (incidente)
- Absorption transdermique (timbre) peut prendre ad 17 heures; attention si cachexie…
- Très liposoluble
- Métabolisme hépatique
- Excrétion urinaire
- Effets secondaires: MOINS de constipation et de somnolence
- Le timbre se change aux 3 jours
- Observance: visible à l’œil !
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Buprénorphine
- Opioïde semi-synthétique qui agit comme agoniste partiel du récepteur mu (µ)
- Forte affinité → plus difficile à renverser par la naloxone (Narcan®) → embêtant en dépression respiratoire…
- Métabolisé au foie, excrété dans la bile
- Aucun ajustement en insuffisance rénale
- Peu de recul chez la personne aînée
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Buprénorphine: Avantages vs inconvénients
- Le timbre se change aux 7 jours
- Conversion → expérience encore limitée quant aux doses équi-analgésiques…
- ≈ 25% réaction cutanée topique → vaporisation de fluticasone
- Non remboursé par la RAMQ (70-200$/mois)
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Quel opiacé choisir?
- À dose optimale, ont tous la propriété de soulager et tous sont efficaces
- Outre l’intensité de la douleur, le choix sera davantage guidé par certaines particularités pharmacocinétiques, par le profil d’effets secondaires anticipés (quelques subtiles différences), par la voie d’administration contemplée et par la fréquence de prise acceptable (à l’état d’équilibre)
- Privilégier l’utilisation des molécules avec lesquelles on se sent à l’aise
- S’allier un pharmacien au besoin
- Toujours débuter par les courtes actions
- Appliquer le principe du « Start low, go slow… but start ! »
- Savoir utiliser les tableaux d’équivalences
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Avantages et inconvénients des différentes voies d’administration
Tant que le tube digestif est fonctionnelle et que le patient le peut, la voie PO est privilégiée
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Délais d’action et de soulagement selon la voie d’administration
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Utilisation des courtes vs longues actions
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Quand passer d’un court à un longue action?
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Les PRN
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
L’équianalgie orale
Permet de passer de l’un à l’autre au besoin
Discuter des enjeux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques entourant le choix d’un opioïde
Équivalences entre les différentes voies d’administration
Équivalences entre les voies d’administration
- Orale = ≈ 2 x sous-cutanée
- Sous-cutanée = ≈ orale / 2
- Sous-cutanée = IV
Fentanyl (timbre):
- 25 ug = 25 mg morphine SC / 24heures = 50 mg morphine PO / 24 hres
Diminuer un peu la dose calculée lors d’un passage de la voie PO à SC
Élément important à ne pas oublier quand on passe d’un narcotique à l’autre
Lorsqu’on passe d’un narcotique à l’autre (rotation):
Débuter à une dose légèrement inférieure (20-30%) à la pleine équivalence
Décrire les effets secondaires fréquents des opioïdes et leur gestion préventive par anticipation
Nommer les effets 2nd des opiacés
ON SAIT QU’ILS SONT FRÉQUENTS, ON ESSAYE DONC DE LES ANTICIPER ET LES TRAITER ⇒ laxatifs, anti-émétiques
- Yeux: myosis
- Respiration: baisse réponse pCO2; rare effet dépression respiratoire en soins palliatifs, même à des doses élevées, lorsqu’atteintes progressivement
- Bronchique: baisse réflexe de toux
- Cardiovasculaire: vasodilatation périphérique; peu d’effet sur ♥ normal et même plutôt bénéfique en infarctus
- Digestif haut: émétiques par stimulation des chémorécepteurs; stase gastrique, hausse RGO; xérostomie (activité anticholinergique)
- Digestif bas: constipation, sub-occlusion
- Urinaire: rétention urinaire
- Cutané: vasodilatation (flushing), sudations profuses, prurit (histamine-like)
- SNC: confusion, myoclonies, etc.
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Définir la co-analgésie
- Les co-analgésiques sont des molécules qui ne sont pas des analgésiques au sens pharmacologique du terme (≠ effet primaire)
- Ont comme propriété secondaire d’agir au niveau de la physiologie de la douleur (↓ transduction, perception, etc.)
- Constituent donc les traitements adjuvants aux analgésiques vus précédemment → mais ne les remplacent pas !
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Une des plus utilisées
Corticostéroides
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Mode d’action des corticostéroides
- Baisse inflammation péritumorale (moins de substances algogènes et sensibilisatrices)
- Baisse Pression sur structure sensitive (moins de stimulation des mécanorécepteurs)
- Baisse excitabilité neuronale via activation du système GABAergique (modulateur inhibiteur) et réduction consécutive de la décharge neuronale
- Etc.
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Corticostéroides: Indications
- Obstruction gastro-intestinale
- Distension capsule hépatique (hépatomégalie)
- Hypertension intracrânienne / œdème cérébral (métastases cérébrales, post-radiothérapie, etc.)
- Compression médullaire
- Syndrome de la veine cave supérieure
- Douleurs osseuses, surtout si associées à hypercalcémie
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Nommer les co-analgésiques utilisés en douleur osseuse
- Biphosphonates
- Calcitonine
- Hormonothérapie
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Rôle des biphosphantes en douleur osseuse
Modes d’action
1) Inhibent la résorption osseuse
- Ralentissent la progression des métastases osseuses
- Hausse tabilité osseuse (moins de complications fracturaires)
- Baisse Hypercalcémie
2) Baisse besoin recours à autres modalités thérapeutiques (radiothérapie, chirurgie / fixations palliatives, etc.)
Utilité
- Utilisés surtout dans néo sein, prostate et myélome multiple, d’autant qu’il y a plusieurs sites osseux symptomatiques
- Aucune utilité en douleur aigue
- Les deux les plus utilisés = Acide zolédronique (Zométa®) et Pamidronate (Arédia®), en administration intraveineuse aux 3-6 semaines
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Calcitonine en douleur osseuse
- Mécanisme d’action complexe pas vrm connu (ailleurs que os ?)
- Peut se combiner aux bisphosphonates
- Début d’action rapide (24-48 heures)
- Administration par voie sous-cutanée (formulation nasale retirée du marché par Santé Canada en 2013, dommage…)
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Hormonothérapie en douleur osseuse
- Svt utilisée chez les patients avec néo du sein ou prostate
- À un certain point, celle-ci est arrêté et les patients remarquent une recrudesence de leur douleur osseuse ⇒ cas individuels et mécanisme pas connu
- On va donc remettre la HT
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Co-analgésiques utilisés en douleur neuropathique
- Anticonvulsivants
- Antidépresseurs tricycliques
- ISRS
- Venlafaxine/Duloxétine
- Capsaïcine topique
- Xylocaïne topique
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Anticonvulsivants en douleur neuropathique
- Phénytoine (Dilantin®), carbamazépine (Tégrétol®), acide valproique (Épival®), lamotrigine (Lamictal®), topiramate (Topamax®), gabapentine (Neurontin®) et prégabaline (Lyrica®) ⇒ groupe hétérogène, mécanismes d’action différents mais propriétés analgésiques prouvées
- À peu près tous même profil d’effets secondaires: sédation, nausée, étourdissements, confusion…
- Certains nécessitent monitoring biologique étroit pour éviter les intox (par prise de sang)
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Antidépresseurs tricycliques en douleur neuropathique
- Baisse recapture sérotonine et norépinéphrine du SNC:
- Voies sérotoninergiques spino-thalamiques inhibées
- Voies descendantes inhibitrices activées
- Propriétés co-analgésiques obtenues à posologie inférieure aux doses antidépressives
- Effets secondaires: nombreux (anticholinergiques) ⇒ donc pu vrm utilisés
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
ISRS & Venlafaxine/Duloxétine
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine:
- Peu efficaces mais paroxétine (Paxil®) > placebo
Venlafaxine (Effexor®) et duloxétine (Cymbalta®):
- Inhibe la recapture de la norépinéphrine, de la sérotonine et un peu la dopamine
- Efficacité relative d’après de petites études…
**En deuxième intention (anticonvulsivants utilisés en premier)**
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Cannabinoides
Classer les co-analgésiques utilisés dans la gestion de la douleur en soins palliatifs selon les principales situations où on y recourt
Nommer quelques autres co-analgésiques (je sais pas quoi faire comme flashcard avec ca)
Qu’est-ce que l’on pourrait considérer l’étape 4 du tx de la douleur?
Échec de l’étape 3 et des co-analgésiques
- Méthadone (abolition « permis » mai 2018)
- Perfusions narcotiques sc ou iv continues sous pompe
- Injections intra-thécale, intrarachidienne , intraventriculaire, etc.
- Blocs et autres techniques anesthésiques (neurolyse)
Énumérer des modalités adjuvantes non pharmacologiques dans le traitement de la douleur
Nommer
Énumérer des modalités adjuvantes non pharmacologiques dans le traitement de la douleur
Modalités adjuvantes svt oubliées, mais à ne pas négliger
