La douleur en soins palliatifs Flashcards
Définir la douleur
« Expérience sensorielle, perceptuelle et émotionnelle désagréable, associée à des réponses autonomiques, physiologiques, émotionnelles et comportementales, provoquée par un stimulus nocif, par un dommage tissulaire présent ou potentiel. »
⇒ Elle appartient entièrement à la personne qui le vit
Est souvent perçu comme la métaphore de la maladie
Définir la douleur: Décrire le “principe des principes”
Il faut donc éviter de prescrire l’analgésie en fonction de l’idée que l’on a de la douleur dans une telle pathologie, mais plus se fier à ce que le patient ressent
Définir la douleur: Utilité de la douleur
Malgré tout, la douleur est « utile » puisqu’elle nous permet de protéger l’intégrité de notre corps en nous informant de la présence d’une agression ou d’une insulte via le stimulus nociceptif (« signal d’alarme ») qui déclenche « le bon comportement » (renforcement négatif)
Définir la douleur: Prévalence de la douleur en soins pall
- Tellement prévalente qu’elle devrait être considérée comme un 5e signe vital…
- Faux de penser qu’elle n’existe que dans les pathologies cancéreuse ⇒ voir photo
Définir la douleur: Causes de douleur chez le patient cancéreux
Définir la douleur: Prévalence de la douleur chez les personnes âgées
- 75% personnes aînées en soins de longue durée…
- 50% personnes aînées en courte durée gériatrique…
- 40-75% des personnes aînées à domicile… (le plus souvent chronique):
- Prévalence ↑ avec l’âge
- Sévérité ↑ avec l’âge
- Douleur aigue se superpose souvent à des douleurs chroniques (multifactoriel)
- La douleur, aigue ou chronique, est souvent insuffisamment traitée chez les sujets de ≥ 65 ans lorsqu’on les compare avec des patients plus jeunes…
- Parmi ces ≥ 65 ans, ceux avec atteintes cognitives sont encore moins bien traités / soulagés que ceux sans atteinte cognitive ⇒ Défi des soins palliatifs chez les sujets déments
Définir la douleur: Pourquoi la douleur est-elle insuffisamment reconnue chez la personne âgée?
Explications liées au patient ⇒ ils sous-rapportent la douleur
- Mythe que c’est normal avec l’âge de souffrir
- Crainte du diagnostic sous-jacent et de ses conséquences (être « placée »)
- Barrières à la communication (surdité, dysphasie, troubles cognitifs)
- Peur de la dépendance aux médicaments et « opiophobie »; peur de l’euthanasie
- Coût des médicaments
Explications liées aux soignants:
- Attribution de la douleur à un processus normal du vieillissement (âgisme)
- Sous-estimation de la problématique douloureuse chez le sujet âgé
- Manque de connaissances et d’instruments de mesure dans le domaine
- Mythes et craintes dans l’utilisation des narcotiques (effets secondaires, dépendance, etc.)
À retenir chez la personne aînée au sujet de la présence de douleur:
« Sans non, c’est oui ! »
Résumer la physiopathologie de la douleur: Chemin électrique de la douleur
- Transduction: le stimulus mécanique, thermique, chimique est transformé en signal électrochimique
- Transmission: ce signal va de la périphérie à la moelle, au tronc cérébral et aux centres supérieurs
- Modulation: en chemin, l’influx nerveux peut être facilité ou inhibé
- Perception: l’influx, aux centres supérieurs, sera ou non interprété comme de la douleur
Résumer la physiopathologie de la douleur: Qu’est-ce que le “vécu” de la douleur?
- Dimension nociceptive: une menace à l’intégrité du corps est décelée
- Dimension sensori-discriminative: le lieu et l’importance de la menace est déterminée
- Dimension motivationnelle / affective: l’information douloureuse est mélangée à l’humeur et aux connaissances de l’individu et sera ainsi vécue de manière ± désagréable
- Dimension comportementale: gestes, manifestations et expressions variables selon les individus (contexte social, éducation, etc.)
Résumer la physiopathologie de la douleur: Les types de nocicepteurs
Résumer la physiopathologie de la douleur: Décrire la transduction
= l’influx est transformé en signal
1) Transduction simple = douleur somatique, « mécanique »
2) Transduction avec bris cellulaire associé + libération de substances « algogènes » = douleur « inflammatoire »
- Ces substances excitent d’autres récepteurs et « recrutent » des neurones non lésés qui « mésinterprètent » comme douloureux des stimuli qui ne le sont pas
- = amplifie ou prolonge la douleur = hyperpathie
3) Agression qui lèse le nerf
- Lorsque l’agression tissulaire lèse morphologiquement aussi le neurone, la portion distale de celui-ci meurt alors que le corps cellulaire tente de se régénérer.
- Cette tentative de « survie » du neurone donne lieu à la naissance de petites repousses axonales électriquement instables, qui dépolarisent spontanément et qui agissent donc comme s’il y avait stimulation nociceptive
- = douleur neuropathique
Résumer la physiopathologie de la douleur: Nommer les principales substances “algogènes”
- Prostaglandines
- Leukotriènes
- Bradykinine
- Histamine
- Sérotonine
- Facteurs de croissance
- Interleukines
- Substance P
- Etc.
Résumer la physiopathologie de la douleur: Décrire la tranmission
La transmission douloureuse s’effectue par les fibres A-delta et les fibres C via la racine postérieure sensitive et la corne postérieure
- Synapses avec interneurones = arc réflexe
- Quelques projections niveaux supérieurs/inférieurs = caractère référé de certaines douleurs
- Neurotransmetteurs excitateurs (glutamate / NMBA) et inhibiteurs (GABA) sont svt sécrétés
Résumer la physiopathologie de la douleur: Décrire les fibres A-delta et les fibres C
Fibres A-delta:
- Moyen calibre, faiblement myélinisées et conduisent rapidement le signal douloureux
- Douleur aigue, bien localisée, « la première sensation »
Fibres C:
- Petit diamètre, non myélinisées, conduction lente, souvent porteuses des nocicepteurs polymodaux
- Douleur plus diffuse, plus « profonde », lancinante, durable
- Douleur secondes
Résumer la physiopathologie de la douleur: La modulation de la douleur en chemin
1) Interneurones
2) Voies descendantes inhibitrices ⇒ Médiateurs facilitateurs
- C’est ce qui fait que sous le stress, on peut ne pas ressentir de douleur
- Norépinéphrine, Sérotonine, Anti-inflammatoires non stéroïdiens
3) Théorie du portillon (« gate control theory ») ⇒ distraire les nerfs aavec une autre sensation pour qu’ils en “oublient” la douleur
Définir la douleur: Décrire le chemin à partie de la voie ascendante
1) Projection ascendante (afférences)par le faisceau spinothalamique
2) Synapses dans le thalamus → centre de triage de l’information sensitive (début perception consciente de la douleur)
3) Voies cérébrales (supra-spinales):
- Cortex somato-sensitif: localisation, intégration
- Système limbique: mémoriser expériences antérieures, émotions
- Cortex frontal: réponse émotive
- Formation réticulée: vigilance, éveil
- Hypothalamus: réactions autonomes
Définir la douleur: Les 3 aspects qu’offre le thalamus en douleur
- Aspect sensori-discriminatif de la douleur (complexe ventro-basal relié au cortex somato-sensoriel)
- Composante affective de la douleur (noyau médian relié au système limbique et au cortex frontal)
- Mémorisation de la douleur
Définir la douleur: Opiacés endogènes
Existence d’opiacés endogènes: ßendorphine, enképhaline, dynorphine
Définir la douleur: Décrire la perception
- Processus nociceptif final, quand le signal rejoint le cortex
- La douleur prend alors ses dimensions sensitive, affective et cognitive
- Devient une expérience hautement personnelle
- Influencée par plusieurs dimensions (anxiété, dépression, déprivation de sommeil, isolement, blessure narcissique, etc.)
Définir la douleur: Quel est le centre de contrôle de la douleur?
IL N’EXISTE DONC PAS DE CENTRE CÉRÉBRAL
UNIQUE ET SPÉCIFIQUE DE LA DOULEUR
Il faut donc essayer de moduler la douleur par différents moyens selon tous les aspects qui y jouent un rôle
Identifier des outils normalisés pour l’évaluation de la douleur: Comment évaluer la douleur?
Localisation et nombre de sites ⇒ Identifier le Siège principal & les irradiations
- Unifocale vs multifocale
- Unilatérale ou bilatérale
- Symétrique ou non
L’horaire
- Constante vs intermittente
- Fréquence, périodicité, etc.
Identifier des outils normalisés pour l’évaluation de la douleur: Comment quantifier la douleur?
Verbale descriptive ⇒ bcp de subjectivité
- Ex.: absente, légère, moyenne, sévère, intolérable
Numérique ⇒ Serait la + fiable et la + sensible
- Verbale: de 0 (absente) à 10 (intolérable, crucifiante)
- Visuelle
Visuelle analogique
- Svt utilisée en pédiatrie
- Ex.: Thermomètre de la douleur
Modèle mixte
Identifier des outils normalisés pour l’évaluation de la douleur: La difficulté de quantification de la douleur chez les patients avec TNC
⇒ Plus difficile de réussir à quantifier la douleur chez un patient avec troubles cognitifs/visuels/langage puisqu’ils ne sont pas toujours en mesure de bien exprimer leur souffrance
⇒ Différents outils ont donc été crées, ils sont basés sur l’observation des patients à la recherche de changements comportementaux pouvant suggérer un phénomène douloureux
Plusieurs outils validés disponibles:
- Échelle DOLOPLUS ⇒ Retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial
- Échelle PACSLAC-F ⇒ Expressions faciales, activités / mouvements, comportement / personnalité / humeur, etc.
Identifier des outils normalisés pour l’évaluation de la douleur: Utilité et pertinence de l’examen physique
Examen physique
- Examen dirigé: s’attarder à la (aux) région(s) douloureuse(s) avec déjà en tête un diagnostic différentiel
- Le faire autant de fois qu’il le faut
- Et jusqu’à la toute fin
- Sans jamais négliger: Dignité, Respect, Délicatesse
Observation simple → à ne jamais négliger!!
- Positionnement
- Expression faciale
- Interaction avec autrui
- Milieu environnant
- Etc
Justifier l’approche centrée sur le patient et sa famille pour évaluer la douleur dans sa globalité: En quuoi cette approche à sa place en douleur?
ESSAYER DE COMPRENDRE LA DOULEUR DU PATIENT
L’approche centrée sur le patient et sa famille, c’est explorer le symptôme, mais aussi l’expérience de celui-ci:
- Impacts et conséquences: répercussions de la douleur sur la qualité de vie, l’autonomie, l’affect, la cognition et sur les proches aidants
- Idées préconçues et mythes, craintes, attentes, etc.
Les cliniciens sous-estiment souvent la douleur de leur patient
Il faut écouter le souffrant et être attentif à la façon dont il / elle dit les choses, il faut oser l’entendre…
Justifier l’approche centrée sur le patient et sa famille pour évaluer la douleur dans sa globalité: Concept de la douleur globale
Justifier l’approche centrée sur le patient et sa famille pour évaluer la douleur dans sa globalité: Modèle multidimentionnel de la douleur
Justifier l’approche centrée sur le patient et sa famille pour évaluer la douleur dans sa globalité: Faut-il à tout prix identifier la cause de la douleur dans un contexte de soins pall?
Non, car les investigations peuvent aussi être une source d’inconfort. Il faut donc user de son jugement.
Le résultat de l’examen va-t-il affecter/modifier le traitement qui vise à améliorer le confort du patient?
On fera donc une prise de décision partagée AVEC le patient
Pour conclure, pourquoi est-il important de classifier/évaluer/comprendre la douleur du patient?
- Connaître la douleur dans ses qualités et la quantifier en assure le suivi adéquat (manifestation « dynamique »)
- Pouvoir l’expliquer à celui / celle qui en souffre ouvre à l’autogestion (donner du contrôle) et permet d’en anticiper l’évolution
- Guide l’équipe pour cibler les meilleures approches thérapeutiques de façon individualisée, personnalisée et globale
