La douleur en soins palliatifs Flashcards
Définir la douleur
« Expérience sensorielle, perceptuelle et émotionnelle désagréable, associée à des réponses autonomiques, physiologiques, émotionnelles et comportementales, provoquée par un stimulus nocif, par un dommage tissulaire présent ou potentiel. »
⇒ Elle appartient entièrement à la personne qui le vit
Est souvent perçu comme la métaphore de la maladie
Définir la douleur: Décrire le “principe des principes”
Il faut donc éviter de prescrire l’analgésie en fonction de l’idée que l’on a de la douleur dans une telle pathologie, mais plus se fier à ce que le patient ressent
Définir la douleur: Utilité de la douleur
Malgré tout, la douleur est « utile » puisqu’elle nous permet de protéger l’intégrité de notre corps en nous informant de la présence d’une agression ou d’une insulte via le stimulus nociceptif (« signal d’alarme ») qui déclenche « le bon comportement » (renforcement négatif)
Définir la douleur: Prévalence de la douleur en soins pall
- Tellement prévalente qu’elle devrait être considérée comme un 5e signe vital…
- Faux de penser qu’elle n’existe que dans les pathologies cancéreuse ⇒ voir photo
Définir la douleur: Causes de douleur chez le patient cancéreux
Définir la douleur: Prévalence de la douleur chez les personnes âgées
- 75% personnes aînées en soins de longue durée…
- 50% personnes aînées en courte durée gériatrique…
- 40-75% des personnes aînées à domicile… (le plus souvent chronique):
- Prévalence ↑ avec l’âge
- Sévérité ↑ avec l’âge
- Douleur aigue se superpose souvent à des douleurs chroniques (multifactoriel)
- La douleur, aigue ou chronique, est souvent insuffisamment traitée chez les sujets de ≥ 65 ans lorsqu’on les compare avec des patients plus jeunes…
- Parmi ces ≥ 65 ans, ceux avec atteintes cognitives sont encore moins bien traités / soulagés que ceux sans atteinte cognitive ⇒ Défi des soins palliatifs chez les sujets déments
Définir la douleur: Pourquoi la douleur est-elle insuffisamment reconnue chez la personne âgée?
Explications liées au patient ⇒ ils sous-rapportent la douleur
- Mythe que c’est normal avec l’âge de souffrir
- Crainte du diagnostic sous-jacent et de ses conséquences (être « placée »)
- Barrières à la communication (surdité, dysphasie, troubles cognitifs)
- Peur de la dépendance aux médicaments et « opiophobie »; peur de l’euthanasie
- Coût des médicaments
Explications liées aux soignants:
- Attribution de la douleur à un processus normal du vieillissement (âgisme)
- Sous-estimation de la problématique douloureuse chez le sujet âgé
- Manque de connaissances et d’instruments de mesure dans le domaine
- Mythes et craintes dans l’utilisation des narcotiques (effets secondaires, dépendance, etc.)
À retenir chez la personne aînée au sujet de la présence de douleur:
« Sans non, c’est oui ! »
Résumer la physiopathologie de la douleur: Chemin électrique de la douleur
- Transduction: le stimulus mécanique, thermique, chimique est transformé en signal électrochimique
- Transmission: ce signal va de la périphérie à la moelle, au tronc cérébral et aux centres supérieurs
- Modulation: en chemin, l’influx nerveux peut être facilité ou inhibé
- Perception: l’influx, aux centres supérieurs, sera ou non interprété comme de la douleur
Résumer la physiopathologie de la douleur: Qu’est-ce que le “vécu” de la douleur?
- Dimension nociceptive: une menace à l’intégrité du corps est décelée
- Dimension sensori-discriminative: le lieu et l’importance de la menace est déterminée
- Dimension motivationnelle / affective: l’information douloureuse est mélangée à l’humeur et aux connaissances de l’individu et sera ainsi vécue de manière ± désagréable
- Dimension comportementale: gestes, manifestations et expressions variables selon les individus (contexte social, éducation, etc.)
Résumer la physiopathologie de la douleur: Les types de nocicepteurs
Résumer la physiopathologie de la douleur: Décrire la transduction
= l’influx est transformé en signal
1) Transduction simple = douleur somatique, « mécanique »
2) Transduction avec bris cellulaire associé + libération de substances « algogènes » = douleur « inflammatoire »
- Ces substances excitent d’autres récepteurs et « recrutent » des neurones non lésés qui « mésinterprètent » comme douloureux des stimuli qui ne le sont pas
- = amplifie ou prolonge la douleur = hyperpathie
3) Agression qui lèse le nerf
- Lorsque l’agression tissulaire lèse morphologiquement aussi le neurone, la portion distale de celui-ci meurt alors que le corps cellulaire tente de se régénérer.
- Cette tentative de « survie » du neurone donne lieu à la naissance de petites repousses axonales électriquement instables, qui dépolarisent spontanément et qui agissent donc comme s’il y avait stimulation nociceptive
- = douleur neuropathique
Résumer la physiopathologie de la douleur: Nommer les principales substances “algogènes”
- Prostaglandines
- Leukotriènes
- Bradykinine
- Histamine
- Sérotonine
- Facteurs de croissance
- Interleukines
- Substance P
- Etc.
Résumer la physiopathologie de la douleur: Décrire la tranmission
La transmission douloureuse s’effectue par les fibres A-delta et les fibres C via la racine postérieure sensitive et la corne postérieure
- Synapses avec interneurones = arc réflexe
- Quelques projections niveaux supérieurs/inférieurs = caractère référé de certaines douleurs
- Neurotransmetteurs excitateurs (glutamate / NMBA) et inhibiteurs (GABA) sont svt sécrétés
Résumer la physiopathologie de la douleur: Décrire les fibres A-delta et les fibres C
Fibres A-delta:
- Moyen calibre, faiblement myélinisées et conduisent rapidement le signal douloureux
- Douleur aigue, bien localisée, « la première sensation »
Fibres C:
- Petit diamètre, non myélinisées, conduction lente, souvent porteuses des nocicepteurs polymodaux
- Douleur plus diffuse, plus « profonde », lancinante, durable
- Douleur secondes
Résumer la physiopathologie de la douleur: La modulation de la douleur en chemin
1) Interneurones
2) Voies descendantes inhibitrices ⇒ Médiateurs facilitateurs
- C’est ce qui fait que sous le stress, on peut ne pas ressentir de douleur
- Norépinéphrine, Sérotonine, Anti-inflammatoires non stéroïdiens
3) Théorie du portillon (« gate control theory ») ⇒ distraire les nerfs aavec une autre sensation pour qu’ils en “oublient” la douleur
Identifier des outils normalisés pour l’évaluation de la douleur: Comment évaluer la douleur?
Localisation et nombre de sites ⇒ Identifier le Siège principal & les irradiations
- Unifocale vs multifocale
- Unilatérale ou bilatérale
- Symétrique ou non
L’horaire
- Constante vs intermittente
- Fréquence, périodicité, etc.
Justifier l’approche centrée sur le patient et sa famille pour évaluer la douleur dans sa globalité: Concept de la douleur globale
Justifier l’approche centrée sur le patient et sa famille pour évaluer la douleur dans sa globalité: Modèle multidimentionnel de la douleur
Justifier l’approche centrée sur le patient et sa famille pour évaluer la douleur dans sa globalité: Faut-il à tout prix identifier la cause de la douleur dans un contexte de soins pall?
Non, car les investigations peuvent aussi être une source d’inconfort. Il faut donc user de son jugement.
Le résultat de l’examen va-t-il affecter/modifier le traitement qui vise à améliorer le confort du patient?
On fera donc une prise de décision partagée AVEC le patient
