Autres symptômes physiques fréquents en fin de vie Flashcards
Discuter de la fatigue en fin de vie
Prévalence, Origine
Discuter de la fatigue en fin de vie
Comment l’OMS la décrit?
Discuter de la fatigue en fin de vie
Facteurs prédisposants
- Médication, chimiothérapie, radiothérapie
- Douleur ou symptômes mal contrôlés
- Trouble de l’humeur et du sommeil
- Désordres métaboliques:
- Déshydratation
- Dénutrition
- Anémie
- Infection
- Détérioration systémique (insuffisance d’organe)
- Déconditionnement, immobilisation
Le plus souvent multifactoriel: + la maladie évolue, moins la cause est unique
Discuter de la fatigue en fin de vie
Traitement non-pharmacologie
Discuter de la fatigue en fin de vie
Traitement pharmaco: Indications & Options
Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie
Physiopatho
Physiopathologie en situation de cancer: production endogène de cytokines pro-inflammatoires (interleukine-1, interleukine-6, TNF) par les cellules cancéreuses
- Propriétés anorexigènes: baisse des apports, dont ceux en glucose
- Catabolisme protéique accru pour néoglucogenèse à partir des muscles
- Catabolisme lipidique également augmenté (# cétones)
En insuffisance d’organe, grande part d’énergie consentie « à rester en vie »
Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie
Comment prévenir la cachexie?
- Le métabolisme s’accélère (état catabolique)
- Une fois installée, elle est très difficilement réversible
- Donc, face à l’anorexie, il faut tenter de stimuler l’appétit et considérer une intervention alimentaire précocement AVANT que la cachexie (perte de poids, masse maigre >> grasse) ne survienne
- On peut essayer de “jouer’ sur les facteurs contributifs (voir photo)
Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie
Approche non-pharmaco
**Important de laisser le patient manger ce qu’il aime**
(Ex: Pu le temps de penser à réfléchir aux conséquences à long terme du diabète)
Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie
Approche pharmaco
Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie
Infos pertinentes à expliquer à la famille
Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie
Rôle de l’alimentation artificielle
Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie
Alimentation artificielle: Situations où elle est utilisable
Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie
Alimentation artificielle: Options
Discuter des nausées et des vomissements en fin de vie
Physiopatho
Pb très fréquent
Mutlifactoriel
Discuter des nausées et des vomissements en fin de vie
Choix de l’antiémétique en fct de la cause
(2 TABLEAUX DIFFÉRENTS DANS LA FC)
Discuter des nausées et des vomissements en fin de vie
Rôle des opiacés dans les No/Vo
Discuter des nausées et des vomissements en fin de vie
Prévention nécessaire
- Adjoindre d’emblée un antiémétique lorsqu’un opiacé est prescrit
- Augmenter de façon progressive les opiacés et si ré-émergence des symptômes, réintroduire un antiémétique pour 3 à 7 jours
- Privilégier l’utilisation de co-analgésiques afin de pouvoir réduire la dose d’opiacés
Discuter de la constipation en fin de vie
Définition
- Caractérisée par une diminution de la fréquence de défécation, une diminution de volume, un changement de consistance (dure) ou une difficulté d’évacuation
- Suppose une modification par rapport aux habitudes antérieures de l’individu ⇒ important de faire le comparatif avant/après pour évaluer l’ampleur
Discuter de la constipation en fin de vie
Différentes catégories de causes
Un peu comme la douleur, dans un contexte de maladie néoplasique, on reconnait des causes:
- Reliées directement au cancer
- Reliées indirectement au cancer
- Reliées au traitement du cancer
- Sans lien avec la maladie mortelle
Discuter de la constipation en fin de vie
Causes reliées directement et indirectement au cancer
Causes reliées au cancer:
- Douleur: abdominale, rectale ou autre
- Infiltration / envahissement de la paroi intestinale
- Carcinomatose péritonéale
- Troubles neurologiques: envahissement moelle, infiltration nerfs sacrés, etc.
- Hypercalcémie ⇒ par débalancement ioniques
Causes reliées indirectement au cancer:
- Changement d’alimentation, anorexie
- Diminution apport liquidien, déshydratation
- Confusion, sédation
- Inactivité, alitement
- Peur de la diarrhée ou de l’incontinence
- Facteurs indus:
- Incapacité à se rendre aux toilettes ou à signaler ses besoins
- Manque d’intimité du milieu
Discuter de la constipation en fin de vie
Causes reliés aux Tx du cancer & autres
Tx du cancer
- OPIOIDES
- Antiémétiques (« sétron »)
- Anti-cholinergiques:
- Scopolamine®, Robinul®
- Tricycliques
- Antipsychotiques
- Antispasmodiques
- Cytotoxiques
Tx autres
- Antiparkinsoniens
- Diurétiques
- Bloquants des canaux calciques
- Fer, Calcium
- Antiacides
- Lopéramide
- Usage chronique de laxatifs
Discuter de la constipation en fin de vie
Causes non reliées au cancer ni à son Tx
- Âge avancé
- Douleur lors de l’effort de défécation:
- Hémorroïdes, fissures anales
- Colite, maladie diverticulaire
- Parkinson, sclérose en plaques
- Hypothyroïdie
- Hypokaliémie
- Etc.
Discuter de la constipation en fin de vie
Sx accompagnateurs
- Plénitude et distension abdominale
- Douleur ou crampes abdominales
- Flatulence
- Anorexie, satiété précoce
- N/V, RGO, épigastralgie
- Diarrhée paradoxale
- Sensibilité anale et rectale
Discuter de la constipation en fin de vie
Complications
Discuter de la constipation en fin de vie
Prévention
ne pas négliger les mesures non pharmacologiques
- Favoriser l’intimité
- Adapter l’environnement (siège de toilette, cadres d’appui, chaise d’aisance > bassine)
- Répondre le plus vite possible aux urgences fécales
- Stimuler l’hydratation (jus de pruneaux), les fibres, l’activité, etc
Discuter de la constipation en fin de vie
Protocole entourant le traitement de la constipation
Traitement de la constipation établie (Ø selle depuis 3 jours ou selon habitudes préalables du patient):
- Suppositoire: distension de l’anus peut favoriser l’évacuation des selles de la portion distale du colon
- Lavement: Fleet® ou évacuant (si mesures préalables non-efficaces)
- Curetage manuel: parfois nécessaire si ampoule pleine et selles dures
Discuter de la constipation en fin de vie
Traitements: Émollients vs stimulants
Discuter de la constipation en fin de vie
Laxatifs osmotiques
Discuter de la constipation en fin de vie
2 types de laxatifs osmotiques
Solution iso-osmotique (PEGlyte®, Golytely®, Laxaday®, etc.)
- Moins de débalancements électrolytiques
- 240-480 cc po bid…
- Effets après 2-3j
Lactulose ou sorbitol:
- Sirupeux, sucré +++ mais ok chez diabétiques
- Crampes, ballonnement, flatulences
- 1er choix si encéphalopathie hépatique
- 15-45 cc po die à qid; délai action: 1-3 jours; moduler selon réponse
Discuter de la constipation en fin de vie
Tx: Agent de masse & Huile minérale
Agent de masse: à proscrire en soins de fin de vie car le patient ne s’hydrate ni ne bouge assez pour en bénéficier (risque d’obstruction intestinale)
Huile minérale: risque d’aspiration et de pneumonie lipoïdique (éviter si patient alité), prurit anal (fuite de selles huileuses), baisse absorption vit A,D,E,K…
Discuter de la constipation en fin de vie
Mécanismes de constipation par opiacés
Discuter de la constipation en fin de vie
Tx chez les patients sous opiacés
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Définir la dyspnée
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Est-un sx dérangeant ou pas trop?
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Prévalence
- Symptôme fréquent en phase avancée de diverses maladies (MPOC, insuffisance ♥, urémie, cirrhose, …)
- Présente chez 50-70% de tous les cancers terminaux ⇒ Ad 90% des patients avec cancer du poumon
- Une anomalie du rythme et / ou de la fréquence respiratoire est quasi universelle lorsque le décès est imminent (surtout si fièvre)
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Étiologies
Causes ORL:
- Tumeur trachée, larynx, cordes vocales (voies respiratoires supérieures)
Causes bronchopulmonaires:
- Tumeur pulmonaire primaire ou métastases
- Adénopathies médiastinales
- Lymphangite carcinomateuse
- Fibrose pulmonaire (chimio ou radiothérapie)
- Embolie pulmonaire
- Infection (pneumonie)
- MPOC préexistante
Causes pleurales:
- Tumeur
- Épanchement
- Pneumothorax
Causes thoraciques:
- Tumeur
- Atteinte nerf phrénique (paralysie diaphragme)
- Syndrome de la veine cave supérieure
- Sarcopénie
Causes cardiaques:
- Envahissement / Épanchement péricardique
- Insuffisance cardiaque, cardiomyopathies (chimio)
- Infarctus myocarde
Causes extra-thoraciques:
- Abdominale (hépatomégalie, ascite, distension gastrique…)
- Compression centre respiratoire (HTIC, métastases)
- Métabolique (anémie, acidose, hypocalcémie, …)
- Asthénie, cachexie, fatigue musculaire
- Douleur mal contrôlée
- Psychogène (anxiété, hyperventilation)
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Expérience subjective vs objective?
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Examen physique & Investigation
Examen physique
- Ciblé et orienté en fonction des hypothèses (cardio-pulmonaire, abdominal, etc.)
- Observation ici encore précieuse (positionnement, environnement, indices de détresse émotive, etc.)
- On vise le confort et non les signes vitaux normaux.
Investigation
- En fonction de l’histoire et des diagnostics différentiels retenus (Gaz, RX, broncho, etc.)
- En fonction de la phase de la maladie
- Est-ce que le résultat modifiera la conduite et participera à optimiser le confort?
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire:
Facteurs pouvant influencer la décision d’investiguer et les décisions thérapeutiques subséquentes
- État général du malade
- Stade de la maladie et histoire naturelle de celle-ci, vitesse de progression, pronostic estimé, etc.
- Gain potentiel (réversibilité)
- Fardeau de l’examen, du traitement
- Attentes du patient
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Traitement non-pharmacologique
- Rassurer le patient et ses proches
- Explications (causes, traitement)
- Aération (température ambiante fraîche, fenêtre, ventilateur, humidité, sans fumée !)
- Positionnement (élévation tête lit, asseoir, décubitus du bon côté)
- Stratégie de conservation d’énergie
- Relaxation, distraction
- Présence au chevet… mais pas trop proche
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Doit-on offrir de l’oxygène? A-t-elle sa place?
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Approches pharmaco: Les options
- Opioïdes = médication de 1er choix
- Médication adjuvante = 2e ligne
1.
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Traitement pharmaco: Opioïdes
- Indication: dyspnée toute étiologie en fin de vie !
- Mécanismes d’action:
- Centre de la respiration: baisse sensibilité à l’hypercapnie et à l’hypoxémie, ce qui $ ainsi la perception de dyspnée (↓ « drive respiratoire »)
- Effet vasodilatation (utile en insuffisance ♥)
- Baisse consommation O2
- Sédation centrale ressentie bénéfique par le patient
- Aussi sécuritaires que dans la douleur
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Tx pharmaco: Quand et comment débuter les opidiodes?
Quand commencer? Dyspnée incommodante malgré le traitement optimal (proportionné) de la cause
Comment débuter ?
- Régime régulier, avec des entre-doses selon les besoins
- Commencer par de petite doses (ex.: 2,5 mg morphine PO toutes les 4h)et titrer graduellement
- Privilégier les voies orale ou sous-cutanée
- Ne semblent pas bénéfiques sous forme nébulisée
Si déjà sous opioïdes → ajuster à la hausse
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Tx pharmaco: Nommer les médication adjuvante
- Bronchodilatateurs: si bronchospasme
- Diurétiques: si insuffisance ♥
- Anxiolytique (benzo): baisse le niveau d’anxiété et activité myorelaxante
- Anticholinergiques (robinul®, scopolamine®): si soins de fin de vie avec pronostic court et embarras respiratoire avec sécrétions trachéo-bronchiques
- Corticostéroïdes
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Tx pharmaco: Corticostéroides comme tx adjuvant
- Action: effet anti-inflammatoire
- Indications: asthme, MPOC, pneumonite radique, lymphangite carcinomateuse, tumeur obstructive avec œdème, syndrome de la veine cave supérieure
- Attention: recherche de la dose minimale efficace pour réduire l’incidence des effets secondaires (agitation, myopathie, etc.…)
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Tx: Approches “étiologiques”
- Importante obstruction des voies respiratoires: pose de tuteurs, radiothérapie palliative
- Épanchement pleural: thoracentèse, drain thoracique
- Pneumonie: antibiotiques (selon le contexte)…
- Anémie: essai thérapeutique de transfusions…
- SLA: ventilation non-invasive…
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Définir les râles terminaux
- Bruits produits par le mouvement oscillatoire des sécrétions dans l’arrière-gorge, que le patient ne peut plus dégager
- Annonce un décès prochain
- Souvent plus incommodant pour l’entourage que pour le patient (enseignement et support ++).
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Prise en charge des râles terminaux
- Positionnement
- +/- Succion oropharyngée
- Anticholinergiques ⇒ voir photo
- Anxiolytiques
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Définir la détresse respiratoire en fin de vie
Définition = détérioration aigue de la condition respiratoire + anxiété / agitation intense
Signes de détérioration aigue de la condition respiratoire =
- Dyspnée intolérable et constante au repos
- Tachypnée objective (> 28/min)
- Utilisation importante des muscles accessoires
- Effort++ pour prononcer 2-3 mots
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Prise en charge du protocole de détresse respiratoire
Protocole de détresse respiratoire:
- Combinaison de 3 types de médicaments
- But de confort, pas de prolonger ni abréger la vie
Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire
Résumé des prescriptions de confort physique
Discuter du délirium en fin de vie
Prévalence & Impact
- Prévalence 28-80%
- Impact sur:
- Qualité de vie patient et famille
- Qualité relationnelle
- Survie
- Délirium « terminal » traduit souvent défaillance organique multiple
- Interface étroit avec l’agitation terminale ⇒ peut éventuellement passer de délirium à agitation
Discuter du délirium en fin de vie
les 3 aspects de la prise en charge
- Tx de support
- Tx de la cause
- Tx pharmacologique
Discuter du délirium en fin de vie
Tx de support
- Rassurance, permettre la présence des proches au chevet, les instruire et les supporter;
- Environnement familier (photos, objets personnels, musique)
- Réduire l’intemporalité (calendrier / horloge / fenêtre / éclairage)
- Éviter la sur ou la sous-stimulation (bruit, etc.) et veiller au confort (température ambiante, etc.)
- Éviter les contentions physique ⇒ peut mettre en péril la sécurité, car peut créer de l’agitation
Discuter du délirium en fin de vie
Causes de délirium
= on cherche une cause pour renverser le délirium si possible (par le Tx étiologique)
Médicaments:
- Effets secondaires ?
- Sevrage ??
Facteurs systémiques:
- Douleur non contrôlée
- Gêne respiratoire (ad détresse)
- Déshydratation
- Constipation, fécalome
- Rétention urinaire
- Infection, fièvre
Discuter du délirium en fin de vie
Nommer et décrire les traitements pharamco
Utilisé pour le traitement des symptômes ⇒ surtout dans les formes hyperactives ou hypoactives
Antipsychotiques (po, s/c) ⇒ pour formes hypercartives
1ère génération:
- Surtout si hallucinations et agressivité
- Début d’action rapide, soulagent aussi les nausées
Atypiques:
- Calment l’agitation via propriétés sédatives
- Moins de manifestations extrapyramidales mais, en soins de fin de vie, moins préoccupant…
Benzodiazépines (po, I/R, s/c) ⇒ surtout les formes hyperactives
- Si suspicion de sevrage d’alcool
- Combinaison possible avec antipsychotiques (permet une diminution des effets 2nd)
Methylphénidate (Ritalin®) ⇒ formes hypoactives
- Contrindiqué si symptômes psychotiques ou anxieux
- attention: peut faire passer d’un délirium hyperactif vers hypoactif
Une approche d’expectative peut être appropriée si le patient est somnolent et qu’il a des hallucinations ou des idées délirantes agréables mais…il faut rester aux aguets
