Autres symptômes physiques fréquents en fin de vie Flashcards

1
Q

Discuter de la fatigue en fin de vie

Prévalence, Origine

A
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Q

Discuter de la fatigue en fin de vie

Comment l’OMS la décrit?

A
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Q

Discuter de la fatigue en fin de vie

Facteurs prédisposants

A
  • Médication, chimiothérapie, radiothérapie
  • Douleur ou symptômes mal contrôlés
  • Trouble de l’humeur et du sommeil
  • Désordres métaboliques:
    • Déshydratation
    • Dénutrition
    • Anémie
    • Infection
    • Détérioration systémique (insuffisance d’organe)
  • Déconditionnement, immobilisation

Le plus souvent multifactoriel: + la maladie évolue, moins la cause est unique

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4
Q

Discuter de la fatigue en fin de vie

Traitement non-pharmacologie

A
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Q

Discuter de la fatigue en fin de vie

Traitement pharmaco: Indications & Options

A
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6
Q

Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie

Physiopatho

A

Physiopathologie en situation de cancer: production endogène de cytokines pro-inflammatoires (interleukine-1, interleukine-6, TNF) par les cellules cancéreuses

  • Propriétés anorexigènes: baisse des apports, dont ceux en glucose
  • Catabolisme protéique accru pour néoglucogenèse à partir des muscles
  • Catabolisme lipidique également augmenté (# cétones)

En insuffisance d’organe, grande part d’énergie consentie « à rester en vie »

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7
Q

Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie

Comment prévenir la cachexie?

A
  • Le métabolisme s’accélère (état catabolique)
  • Une fois installée, elle est très difficilement réversible
  • Donc, face à l’anorexie, il faut tenter de stimuler l’appétit et considérer une intervention alimentaire précocement AVANT que la cachexie (perte de poids, masse maigre >> grasse) ne survienne
  • On peut essayer de “jouer’ sur les facteurs contributifs (voir photo)
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8
Q

Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie

Approche non-pharmaco

A

**Important de laisser le patient manger ce qu’il aime**

(Ex: Pu le temps de penser à réfléchir aux conséquences à long terme du diabète)

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9
Q

Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie

Approche pharmaco

A
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10
Q

Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie

Infos pertinentes à expliquer à la famille

A
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11
Q

Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie

Rôle de l’alimentation artificielle

A
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12
Q

Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie

Alimentation artificielle: Situations où elle est utilisable

A
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13
Q

Discuter de l’anorexie et de la cachexie en fin de vie

Alimentation artificielle: Options

A
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14
Q

Discuter des nausées et des vomissements en fin de vie

Physiopatho

A

Pb très fréquent

Mutlifactoriel

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15
Q

Discuter des nausées et des vomissements en fin de vie

Choix de l’antiémétique en fct de la cause

(2 TABLEAUX DIFFÉRENTS DANS LA FC)

A
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16
Q

Discuter des nausées et des vomissements en fin de vie

Rôle des opiacés dans les No/Vo

A
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17
Q

Discuter des nausées et des vomissements en fin de vie

Prévention nécessaire

A
  • Adjoindre d’emblée un antiémétique lorsqu’un opiacé est prescrit
  • Augmenter de façon progressive les opiacés et si ré-émergence des symptômes, réintroduire un antiémétique pour 3 à 7 jours
  • Privilégier l’utilisation de co-analgésiques afin de pouvoir réduire la dose d’opiacés
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18
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Définition

A
  • Caractérisée par une diminution de la fréquence de défécation, une diminution de volume, un changement de consistance (dure) ou une difficulté d’évacuation
  • Suppose une modification par rapport aux habitudes antérieures de l’individu ⇒ important de faire le comparatif avant/après pour évaluer l’ampleur
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19
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Différentes catégories de causes

A

Un peu comme la douleur, dans un contexte de maladie néoplasique, on reconnait des causes:

  • Reliées directement au cancer
  • Reliées indirectement au cancer
  • Reliées au traitement du cancer
  • Sans lien avec la maladie mortelle
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20
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Causes reliées directement et indirectement au cancer

A

Causes reliées au cancer:

  • Douleur: abdominale, rectale ou autre
  • Infiltration / envahissement de la paroi intestinale
  • Carcinomatose péritonéale
  • Troubles neurologiques: envahissement moelle, infiltration nerfs sacrés, etc.
  • Hypercalcémie ⇒ par débalancement ioniques

Causes reliées indirectement au cancer:

  • Changement d’alimentation, anorexie
  • Diminution apport liquidien, déshydratation
  • Confusion, sédation
  • Inactivité, alitement
  • Peur de la diarrhée ou de l’incontinence
  • Facteurs indus:
    • Incapacité à se rendre aux toilettes ou à signaler ses besoins
    • Manque d’intimité du milieu
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21
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Causes reliés aux Tx du cancer & autres

A

Tx du cancer

  • OPIOIDES
  • Antiémétiques (« sétron »)
  • Anti-cholinergiques:
    • Scopolamine®, Robinul®
    • Tricycliques
    • Antipsychotiques
  • Antispasmodiques
  • Cytotoxiques

Tx autres

  • Antiparkinsoniens
  • Diurétiques
  • Bloquants des canaux calciques
  • Fer, Calcium
  • Antiacides
  • Lopéramide
  • Usage chronique de laxatifs
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22
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Causes non reliées au cancer ni à son Tx

A
  • Âge avancé
  • Douleur lors de l’effort de défécation:
    • Hémorroïdes, fissures anales
    • Colite, maladie diverticulaire
  • Parkinson, sclérose en plaques
  • Hypothyroïdie
  • Hypokaliémie
  • Etc.
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23
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Sx accompagnateurs

A
  • Plénitude et distension abdominale
  • Douleur ou crampes abdominales
  • Flatulence
  • Anorexie, satiété précoce
  • N/V, RGO, épigastralgie
  • Diarrhée paradoxale
  • Sensibilité anale et rectale
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24
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Complications

A
25
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Prévention

A

ne pas négliger les mesures non pharmacologiques

  • Favoriser l’intimité
  • Adapter l’environnement (siège de toilette, cadres d’appui, chaise d’aisance > bassine)
  • Répondre le plus vite possible aux urgences fécales
  • Stimuler l’hydratation (jus de pruneaux), les fibres, l’activité, etc
26
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Protocole entourant le traitement de la constipation

A

Traitement de la constipation établie (Ø selle depuis 3 jours ou selon habitudes préalables du patient):

  1. Suppositoire: distension de l’anus peut favoriser l’évacuation des selles de la portion distale du colon
  2. Lavement: Fleet® ou évacuant (si mesures préalables non-efficaces)
  3. Curetage manuel: parfois nécessaire si ampoule pleine et selles dures
27
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Traitements: Émollients vs stimulants

A
28
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Laxatifs osmotiques

A
29
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

2 types de laxatifs osmotiques

A

Solution iso-osmotique (PEGlyte®, Golytely®, Laxaday®, etc.)

  • Moins de débalancements électrolytiques
  • 240-480 cc po bid…
  • Effets après 2-3j

Lactulose ou sorbitol:

  • Sirupeux, sucré +++ mais ok chez diabétiques
  • Crampes, ballonnement, flatulences
  • 1er choix si encéphalopathie hépatique
  • 15-45 cc po die à qid; délai action: 1-3 jours; moduler selon réponse
30
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Tx: Agent de masse & Huile minérale

A

Agent de masse: à proscrire en soins de fin de vie car le patient ne s’hydrate ni ne bouge assez pour en bénéficier (risque d’obstruction intestinale)

Huile minérale: risque d’aspiration et de pneumonie lipoïdique (éviter si patient alité), prurit anal (fuite de selles huileuses), baisse absorption vit A,D,E,K…

31
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Mécanismes de constipation par opiacés

A
32
Q

Discuter de la constipation en fin de vie

Tx chez les patients sous opiacés

A
33
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Définir la dyspnée

A
34
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Est-un sx dérangeant ou pas trop?

A
35
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Prévalence

A
  • Symptôme fréquent en phase avancée de diverses maladies (MPOC, insuffisance ♥, urémie, cirrhose, …)
  • Présente chez 50-70% de tous les cancers terminaux ⇒ Ad 90% des patients avec cancer du poumon
  • Une anomalie du rythme et / ou de la fréquence respiratoire est quasi universelle lorsque le décès est imminent (surtout si fièvre)
36
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Étiologies

A

Causes ORL:

  • Tumeur trachée, larynx, cordes vocales (voies respiratoires supérieures)

Causes bronchopulmonaires:

  • Tumeur pulmonaire primaire ou métastases
  • Adénopathies médiastinales
  • Lymphangite carcinomateuse
  • Fibrose pulmonaire (chimio ou radiothérapie)
  • Embolie pulmonaire
  • Infection (pneumonie)
  • MPOC préexistante

Causes pleurales:

  • Tumeur
  • Épanchement
  • Pneumothorax

Causes thoraciques:

  • Tumeur
  • Atteinte nerf phrénique (paralysie diaphragme)
  • Syndrome de la veine cave supérieure
  • Sarcopénie

Causes cardiaques:

  • Envahissement / Épanchement péricardique
  • Insuffisance cardiaque, cardiomyopathies (chimio)
  • Infarctus myocarde

Causes extra-thoraciques:

  • Abdominale (hépatomégalie, ascite, distension gastrique…)
  • Compression centre respiratoire (HTIC, métastases)
  • Métabolique (anémie, acidose, hypocalcémie, …)
  • Asthénie, cachexie, fatigue musculaire
  • Douleur mal contrôlée
  • Psychogène (anxiété, hyperventilation)
37
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Expérience subjective vs objective?

A
38
Q
A
39
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Examen physique & Investigation

A

Examen physique

  • Ciblé et orienté en fonction des hypothèses (cardio-pulmonaire, abdominal, etc.)
  • Observation ici encore précieuse (positionnement, environnement, indices de détresse émotive, etc.)
  • On vise le confort et non les signes vitaux normaux.

Investigation

  • En fonction de l’histoire et des diagnostics différentiels retenus (Gaz, RX, broncho, etc.)
  • En fonction de la phase de la maladie
  • Est-ce que le résultat modifiera la conduite et participera à optimiser le confort?
40
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire:

Facteurs pouvant influencer la décision d’investiguer et les décisions thérapeutiques subséquentes

A
  • État général du malade
  • Stade de la maladie et histoire naturelle de celle-ci, vitesse de progression, pronostic estimé, etc.
  • Gain potentiel (réversibilité)
  • Fardeau de l’examen, du traitement
  • Attentes du patient
41
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Traitement non-pharmacologique

A
  • Rassurer le patient et ses proches
  • Explications (causes, traitement)
  • Aération (température ambiante fraîche, fenêtre, ventilateur, humidité, sans fumée !)
  • Positionnement (élévation tête lit, asseoir, décubitus du bon côté)
  • Stratégie de conservation d’énergie
  • Relaxation, distraction
  • Présence au chevet… mais pas trop proche
42
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Doit-on offrir de l’oxygène? A-t-elle sa place?

A
43
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Approches pharmaco: Les options

A
  1. Opioïdes = médication de 1er choix
  2. Médication adjuvante = 2e ligne
    1.
44
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Traitement pharmaco: Opioïdes

A
  • Indication: dyspnée toute étiologie en fin de vie !
  • Mécanismes d’action:
  1. Centre de la respiration: baisse sensibilité à l’hypercapnie et à l’hypoxémie, ce qui $ ainsi la perception de dyspnée (↓ « drive respiratoire »)
  2. Effet vasodilatation (utile en insuffisance ♥)
  3. Baisse consommation O2
  4. Sédation centrale ressentie bénéfique par le patient
  • Aussi sécuritaires que dans la douleur
45
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Tx pharmaco: Quand et comment débuter les opidiodes?

A

Quand commencer? Dyspnée incommodante malgré le traitement optimal (proportionné) de la cause

Comment débuter ?

  • Régime régulier, avec des entre-doses selon les besoins
  • Commencer par de petite doses (ex.: 2,5 mg morphine PO toutes les 4h)et titrer graduellement
  • Privilégier les voies orale ou sous-cutanée
  • Ne semblent pas bénéfiques sous forme nébulisée

Si déjà sous opioïdes → ajuster à la hausse

46
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Tx pharmaco: Nommer les médication adjuvante

A
  • Bronchodilatateurs: si bronchospasme
  • Diurétiques: si insuffisance ♥
  • Anxiolytique (benzo): baisse le niveau d’anxiété et activité myorelaxante
  • Anticholinergiques (robinul®, scopolamine®): si soins de fin de vie avec pronostic court et embarras respiratoire avec sécrétions trachéo-bronchiques
  • Corticostéroïdes
47
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Tx pharmaco: Corticostéroides comme tx adjuvant

A
  • Action: effet anti-inflammatoire
  • Indications: asthme, MPOC, pneumonite radique, lymphangite carcinomateuse, tumeur obstructive avec œdème, syndrome de la veine cave supérieure
  • Attention: recherche de la dose minimale efficace pour réduire l’incidence des effets secondaires (agitation, myopathie, etc.…)
48
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Tx: Approches “étiologiques”

A
  • Importante obstruction des voies respiratoires: pose de tuteurs, radiothérapie palliative
  • Épanchement pleural: thoracentèse, drain thoracique
  • Pneumonie: antibiotiques (selon le contexte)…
  • Anémie: essai thérapeutique de transfusions…
  • SLA: ventilation non-invasive…
49
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Définir les râles terminaux

A
  • Bruits produits par le mouvement oscillatoire des sécrétions dans l’arrière-gorge, que le patient ne peut plus dégager
  • Annonce un décès prochain
  • Souvent plus incommodant pour l’entourage que pour le patient (enseignement et support ++).
50
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Prise en charge des râles terminaux

A
  • Positionnement
  • +/- Succion oropharyngée
  • Anticholinergiques ⇒ voir photo
  • Anxiolytiques
51
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Définir la détresse respiratoire en fin de vie

A

Définition = détérioration aigue de la condition respiratoire + anxiété / agitation intense

Signes de détérioration aigue de la condition respiratoire =

  • Dyspnée intolérable et constante au repos
  • Tachypnée objective (> 28/min)
  • Utilisation importante des muscles accessoires
  • Effort++ pour prononcer 2-3 mots
52
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Prise en charge du protocole de détresse respiratoire

A

Protocole de détresse respiratoire:

  • Combinaison de 3 types de médicaments
  • But de confort, pas de prolonger ni abréger la vie
53
Q

Discuter de la dyspnée en fin de vie, incluant les râles et la détresse respiratoire

Résumé des prescriptions de confort physique

A
54
Q

Discuter du délirium en fin de vie

Prévalence & Impact

A
  • Prévalence 28-80%
  • Impact sur:
    • Qualité de vie patient et famille
    • Qualité relationnelle
    • Survie
  • Délirium « terminal » traduit souvent défaillance organique multiple
  • Interface étroit avec l’agitation terminale ⇒ peut éventuellement passer de délirium à agitation
55
Q

Discuter du délirium en fin de vie

les 3 aspects de la prise en charge

A
  1. Tx de support
  2. Tx de la cause
  3. Tx pharmacologique
56
Q

Discuter du délirium en fin de vie

Tx de support

A
  • Rassurance, permettre la présence des proches au chevet, les instruire et les supporter;
  • Environnement familier (photos, objets personnels, musique)
  • Réduire l’intemporalité (calendrier / horloge / fenêtre / éclairage)
  • Éviter la sur ou la sous-stimulation (bruit, etc.) et veiller au confort (température ambiante, etc.)
  • Éviter les contentions physique ⇒ peut mettre en péril la sécurité, car peut créer de l’agitation
57
Q

Discuter du délirium en fin de vie

Causes de délirium

A

= on cherche une cause pour renverser le délirium si possible (par le Tx étiologique)

Médicaments:

  • Effets secondaires ?
  • Sevrage ??

Facteurs systémiques:

  • Douleur non contrôlée
  • Gêne respiratoire (ad détresse)
  • Déshydratation
  • Constipation, fécalome
  • Rétention urinaire
  • Infection, fièvre
58
Q

Discuter du délirium en fin de vie

Nommer et décrire les traitements pharamco

A

Utilisé pour le traitement des symptômes ⇒ surtout dans les formes hyperactives ou hypoactives

Antipsychotiques (po, s/c) ⇒ pour formes hypercartives

1ère génération:

  • Surtout si hallucinations et agressivité
  • Début d’action rapide, soulagent aussi les nausées

Atypiques:

  • Calment l’agitation via propriétés sédatives
  • Moins de manifestations extrapyramidales mais, en soins de fin de vie, moins préoccupant…

Benzodiazépines (po, I/R, s/c) ⇒ surtout les formes hyperactives

  • Si suspicion de sevrage d’alcool
  • Combinaison possible avec antipsychotiques (permet une diminution des effets 2nd)

Methylphénidate (Ritalin®) ⇒ formes hypoactives

  • Contrindiqué si symptômes psychotiques ou anxieux
  • attention: peut faire passer d’un délirium hyperactif vers hypoactif

Une approche d’expectative peut être appropriée si le patient est somnolent et qu’il a des hallucinations ou des idées délirantes agréables mais…il faut rester aux aguets