Toxicologie clinique Flashcards
Quels sont les étapes de prise en charge du patient intoxiqué?
1)Stabilisation du patient (réanimation, ventilation/oxygénation et stabilisation du système cardiovasculaire)
2)Anamnèse
3)Trouver le bon toxidrome
4)Identification de la toxine
5) Décontamination du GI
6)Administration de l’antidote
7)Thérapies pour favoriser l’élimination de la toxine
Qu’est-ce que le toxidrome?
-signes et symptômes associés à l’intoxication
- plusieurs types : anticholinergique, cholinergique, opioïdes, sédatif hypnotiques et sympathomimétique
-Trouver le bon toxidrome aide à trouver avec quoi le patient est intoxiqué, pour ensuite guider le choix des tests du lab
Comment identifier la toxine en cas d’intoxication?
-Dosages de drogues et médicaments : Possibilité de tester directement certaines drogues/médicaments. Dépend des signes et symptômes du patient, et de l’histoire clinique
-Dosages de biochimie générale : Il existe pas des tests pour tous les drogues/médicaments, certains tests seulement dans place spécialisés, biochimie générale peut aider à identifier l’élément toxique (ex :gaz sanguin, électrolytes, osmolalité, urée, créatinine, glucose, pH urinaire, FSC, etc…)
-Test de dépistage général (GC-MS) : Des fois pas capable de trouver la cause, compare un spectre de masse à une banque de données pour trouver la molécule (qualitatif)
Pourquoi et comment décontaminer le G.I.?
-pour prévenir l’absorption des toxines ingérées, doit être faite tôt pour être efficace
-lavage gastrique (sonde)
-irrigation intestinale (polyéthylène glycol pour provoquer une diarrhée osmotique)
-administration d’adsorbant (charbon activé) : voie orale, poudre très fine avec grande surface de contact/pouvoir d’adsorption, adsorption de l’élément toxique sur le charbon activité empêche l’absorption par le GI, adsorbe des éléments toxiques
Quels thérapies pour favoriser l’élimination de la toxine?
-Diurèse alcaline (augmente élimination des acides faibles)
-Administration d’une solution de bicarbonate pour maintenir pH urine en haut de 8
- dialyse (pour petites molécules non chargées, avec faible volume de distribution et peu lié aux protéines)
Quel est le principal tampon du sang?
CO2 (acide) + H20 – H2CO3 –- H + HCO3- (base)
Qu’est-ce qu’un trou anionique?
Différences entre principaux cations et anions : Na – (Cl- + HCO3-) (valeurs normales 8-16 mmol/L)
Dans quelle situation un trou anionique est normal ou augmenté en cas d’acidose métabolique?
-Perte de HCO3- : augmentation compensation de Cl- = trou anionique normal
-Gain d’un acide = baisse HCO3- pour neutraliser, mais pas d’augmentation compensatoire de Cl- = trou anionique augmente
Qu’est-ce que l’acide lactique ?
-Intermédiaire du métabolisme des glucides et représente produit final du métabolisme en anaérobie
Dans quels situations y a-t-il acidose lactique?
-accumulation d’acide lactique (hypoxie cellulaire (anémie, choc, arrêt cardiaque)
-intoxication aigue à des médicaments ou toxines (éthanol, méthanol, metformine, fer, acétaminophène)
-insuffisance hépatique (diminution clairance)
Qu’est-ce que MUDPILES et qu’est-ce que veut dire chaque lettre?
-cause d’acidose métabolique avec trou anionique augmenté-
Méthanol :formate
-Urémie : phosphore et sulfure organique
-Diabètes : acetoacetate et beta-hydroxybutyrate
- Paracetamol (acetaminophen) : acetate, chloracetate et pyroglutamate,
-Isoniazid, fer et ischémie : principalement acétate
-Acidose lactique : Lactate
-Ethylène glycol : Hippurate, glycolate et oxalate
-Salicylate : Salicylate
Qu’est-ce que fait l’acétaminophène?
Diminue production de prostaglandines qui sont impliquées dans la douleur, fièvre et inflammation
Quel est le métabolisme de l’acétaminophène lors de dose toxique ou thérapeutique?
Métabolisme sous dose thérapeutique :
-Métabolisé par le foie (glucoronidation et sulfatation) pour excrétion urine
-petit quantité métabolisé par CYP450 pour produire NAPQI (toxique très réactif)
-NAPQI conjugué par glutathion pour rendre non-toxique et excrétion dans urine
Métabolisme sous dose toxique :
-Saturation de la sulfatation et glucoronidation
-plus grande production de NAPQI
-pas assez de glutathion pour conjuguer NAPQI = accumulation et toxicité
Quel est le mécanisme d’action du NAPQI?
Relâchement cytokines et dérivés réactifs de l’oxygène par les hépatocytes en nécrose = amplification des dommages hépatiques
Quels sont les manifestations cliniques intoxication aigue à l’acétaminophène?
-Signes et symptômes non spécifiques et mineurs 48 hrs après ingestion puisque le glutathion neutralise NAPQI produit, mais accumulation de NAPQI seulement après épuisement des stocks de glutathion.
-0-24h : asymptomatiques, physiologie normale et tests hépatiques normaux
-24h-72h : douleurs abdominales, physiologie = début de nécrose hépatique, test hépatique = augmentation AST, ALT, PT et BiliT
-72-96h : Jaunisse, encéphalopathie hépatique, possible mort, physiologique = nécrose hépatique sévère, nécrose tubulaire aigue et/ou pancréatite dans certains cas, test hépatique = augmentation forte AST, ALT et augmentation PT, BiliT, NH3, acidose lactique et hypoglycémie
-4j-2 semaines : phase de récupération si survie
Comment l’intoxication aigue et chronique d’acétaminophène cause une acidose métabolique avec trou anionique augmenté?
Intoxication chronique :
-Cause accumulation de pyroglutamique qui entraîne trou anionique (intermédiaire du cycle du gamma-glutamyle qui dépend du glutathion)
Intoxication aigue :
-Acidose lactique : induction de la respiration anaérobique
- clairance hépatique réduite lors d’insuffisance hépatique
Comment traiter intoxication aigue à l’acétaminophène?
-charbon activé (s’il se présente 4 hrs avant ingestion)
-N-acétylcystéine (antidote) qui possède un mécanisme non connu (hypothèse remplace le glutathion, augmente sa production par le foie et/ou favorise la sulfatation)
Quand donner du N-acétylcystéine et qu’est-ce qu’il fait?
Prévient dommage hépatique, mais ne guérit pas
-doit être administré avant élévation d’ALT (0-8hrs post ingestion)
-après 24hrs efficacité est questionnable
-si dommage hépatique, sera quand même administré pour espérer éviter la mort ou ralentir dommage hépatique
Qu’est-ce que le monogramme Rumack-Matthew et quand est-ce qu’on peut l’utiliser?
-Monogramme qui prédit toxicité hépatique et s’il faut donner l’antidote ou non.
-Peut être utilisé si :
-doit être pris spécimen 4 hrs post ingestion (absorption pour être totale)
-Ingestion aigue
-connaître l’heure d’ingestion +- 2hrs
Qu’est-ce que le salicylate? Est-ce une intoxication fréquente?
-Inhibiteur de COX1/2 diminuant ainsi production de prostaglandines et thromboxanes impliquées dans la douleur, fièvre et inflammation
-intoxication rare 0% positif à l’urgence ou critique à l’urgence
D’ou provient les sources de salicylates?
-aspirine
-produit traiter verrues
-huile essentielle de gaulthérie (5mL contient 7g de salicylates = 21 comprimés d’aspirine
Quelle est la toxicité du salicylate?
Alcalose respiratoire :-diminution pCO2 par trop respiration)
acidose métabolique avec trou anionique augmenté :
-favorise glycolyse anaérobique
-inhibe cycle de krebs
-transaminases = augmente production d’acides organiques
-survient plus tardivement que l’alcalose respiratoire
Quels sont les manifestations cliniques du salicylate?
Symptômes :
-Nausée
-vomissement
-Acouphène
-hyperventilation
-vertige
-hyperactivité
-fièvre
-confusion
-convulsions
-œdème pulmonaire
-possible rhabdomyolyse (destruction intense des muscles)(augmente CK et myoglobine urinaire)
- insuffisance rénale aigue
- facteurs de risques pour syndrome de Reye chez enfant (rare, insuffisance hépatique grâve et encéphalopathie, pathogénèse inconnue)
Comment traiter une intoxication au salicylate?
-Charbon activé (fait avant 6hrs)
-traiter désordre acido-basique pour diminuer toxicité ( alcalinisation du plasma avec HCO3- pour ioniser la molécule et empêcher son entrée dans les cellules, suivi gaz sanguins au 2hrs)
- favoriser l’élimination (diurèse alcaline avec pH plus que 8)
-hémodialyse dans certains cas (si atteintes neurologiques importantes, insuffisance rénale ou respiratoire, salicylates en haut de 7.2 mmol/L
Comment le CO cause une toxicité?
-CO diminue quantité O2 sanguin et diminue sa capacité de livraison aux tissu =hypoxie
-CO plus d’affinité l’hb que O2 = formation carboxyhémoglobine qui diminue quantité d’O2 transporté
Est-ce que le COHb est plus élevé chez les fumeurs? Qu’elle est sa valeur critique?
-COHb plus élevé chez fumeurs
-valeur critique doit être en haut de 20% de COHb
Quelles sont les manifestations cliniques du CO?
-Hypoxie et donc organes touchés sont ceux qui utilisent le plus d’O2 (cœur et cerveau)
-maux de tête
-nausée
-malaise
-étourdissement
-essoufflement
-jugement affecté
-confusion
Intoxication sévère :
-perte de conscience
-convulsions
-coma
-problèmes cardiaques
-acidose métabolique avec trou anionique causé par lactate produit par tissus en hypoxie
Comment traiter une intoxication au CO?
-Remplacer CO par O2
-à l’air ambiant demi-vie = 300mins COHb
-masque oxygène demi vie= 90 mins
-thérapie hyperbare : Demi-vie =30mins
- utilisation hyperbare si COHb plus grand que 25% avec perte de conscience, acidose métabolique sévère et signes d’une hypoxie sévère
Quel est l’utilité de doser du COHb?
-Confirmer l’intoxication
-déterminer la concentration selon la concentration CO et O2 dans l’environnement, la durée de l’exposition et la capacité respiratoire
-faire attention puisque conc COHb ne corrèle pas tjrs avec effets toxiques
Comment doser la COHb?
Co-oximétrie :
-Retrouvé dans certains appareils gaz sanguin
-sang total
-différentes formes d’Hb sont déterminés en mesurant l’absorption à différentes longueurs d’onde
-permet de calculer le % de chacune des formes
-assez sensible pour détecter les intoxications
-MetHb, COHb et SulfHb sont tous des formes modifiés ne pouvant pas se lier à l’O2
GC :
-Traitements échantillons avec potassium ferricyanide
- transformation du COHb en méthémoglobine qui va libérer le CO qui est mesuré par GC
Quel est la particularité du COHb au niveau de la santé publique?
-seuil de déclaration obligatoire pour les laboratoires (si en haut du seuil, doit être déclaré dans les 48hrs à la direction de la santé publique pour patients externes et de l’urgence)
-âge : en bas d’1 mois =10%, entre 1 mois et 17ans = 3.5% et en haut de 18 ans = 10%
Comment mesurer la saturation de l’Hb en oxygène? Lesquels peuvent être utilisé pour détecter les formes d’Hb?
-À l’aide de la PO2 : assument que l’affinité de l’oxygène pour l’Hb est normale, de ce fait, la saturation sera normale même si différentes formes élevées d’Hb
-SO2 = O2Hb/HHb + O2Hb : sera normale même si présence élevées des différentes formes d’Hb
-FO2Hb = O2Hb/HHb + O2Hb + SulfHb + COHb + MetHb. Sera anormale en présence des différentes formes d’Hb
Comment peut-il y avoir formation de méthémoglobine? Comment peut-il causer une intoxication?
Oxydation du Fe2+ en Fe3+ de l’hème, l’empêchant de se lier à l’O2 = hypoxie
-Congénitale (rare) ou acquise (agents oxydants, médicaments, produits chimiques ou toxines ; Ex : anesthésiant ou nitrite provenant de terres agricoles
Quels sont les manifestations cliniques d’une intoxication à la méthémoglobine?
-Met 20 à 50% = céphalée, dyspnée, vertiges, douleurs thoraciques
-50 à 70% = arythmies, délire, convulsions et coma
-plus haut que 70% = mort
Est-ce que la MetHb change la couleur du sang?
La MetHb donne une couleur brun chocolat
Comment traiter une intoxication à la MetHb?
-Bleu de méthylène en I.V est l’antidote de première intention.
-Ensuite, en deuxième intention :
-on a la vitamine C I.V
-la transfusion
-l’oxygénothérapie hyperbare
Comment le bleu de méthylène peut traiter contre intox à MetHb
-NADPH-MetHb réductase réduit le bleu de méthylène en bleu de leucométhylène grâce au NAPDH.
-Il agit comme donneur d’électeur pour réduire la MetHb en O2Hb
-Faire attention aux interférences puisque le bleu de méthylène rend le sang vert
Comment le fer est toxique?
-Fer sous forme libre est toxique, mais lorsque lié à la ferritine/transferrine, il n’est plus toxique
-si trop grand consommation de fer, saturation de sa liaison à la ferritine/transferrine
Quelles sont les étapes de manifestation aigue du fer?
-Phase 1 (0.5-6hr, irritation GI, dommage directs à la muqueuse et si intox légère à moyenne, n’ira pas vers les autres phases)
-phase 2 (6 à 24hrs, phase latente, Diminution symptôme du G.i et peut être confondu avec intox légère)
-phase 3 (6-72hrs, choc et acidose métabolique, toxicité cardiovasculaire, hémorragie du G.I., dysfonction pulmonaire, rénale et neurologique, inhibe cycle de Krebs et la phosphorylation oxydative = acidose métabolique avec trou anionique augmenté (acides organiques) et hyperglycémie)
-phase 4 (12-96hrs, hépatotoxicité, nécrose hépatique et peut engendrer la mort)
-phase 5 (2-8semaines, obstruction intestinale, obstruction par le tissu cicatriciel)
