Tosse Crônica Flashcards
O que é tosse crônica?
Tosse > 8 semanas.
Quais as principais causas de tosse crônica?
- Tosse de via aérea superior (gotejamento pós-nasal).
- Asma.
- DRGE.
- IECA.
Paciente vem ao PS com queixas de tosse crônica diária e expectoração purulenta. Nega febre e perda de peso. Relata ser fumante 20 maços/ano. Qual o diagnóstico?
Bronquiectasia.
O que é bronquiectasia?
Dipatações brônquicas císticas e irreversíveis devido à inflamação persistente das vias aéreas.
Qual o quadro clínico da bronquiectasia?
- Tosse crônica mucopurulenta crônica.
- Infecções respiratórias de repetição.
- Hemoptise.
- Exame físico normal.
- Espirometria com padrão obstrutivo as custas da redução do VEF1.
Quais os achados da TC de tórax na bronquiectasia?
- Sinal do anel de sinete (brônquio dilatado e maior que o vaso adjacente).
- Aspecto em árvore em brotamento
- Espessamento cístico da parede brônquica.
OBS.: bronquiecatasias focais são indicativas de obstrução brônquica (ex.: neoplasia, corpo estranho).
Qual o tratamento da bronquiectasia?
- Higiene brônquica.
- Antibiótico nas exacerbações.
Paciente vem ao PS com queixas de tosse crônica com raias de sangue, febre vespertina e perda de peso. Rx de tórax com cavitações em ápices pulmonares. Qual o diagnóstico?
Tuberculose.
O que é tuberculose?
Infecção clínica pelo Mycobacterium tuberculosis.
Quais as características da tuberculose?
- Mais comum em pacientes de 15-54 anos, fumantes e em condição vulnerável (presidiários, moradores de rua, conglomerados, etc).
- Transmitida por gotículas (de Flügge) e, principalmente, e aerosóis (núcleos de Wells).
- Só os adultos são bacilíferos (crianças não)!
Qual a primeira fase da tuberculose?
- Dura de 3 a 8 semanas.
- Ocorre na primoinfecção (geralmente na infância).
- Não há imunidade celular → disseminação pelo corpo.
- O hospedeiro está infectado, MAS NÃO DOENTE (assintomático).
Qual a segunda fase da tuberculose?
- Ocorre após 8 semanas de infecção.
- Surge a imunidade celular (e não humoral) que contem a infecção, sem eliminar o bacilo, em um nódulo granulomatoso (nódulo de Ghon).
- Formação de granulomas caseosos (praticamente patognomônico).
- Pode ter adenopatia satélite (complexo de Ranke).
OBS.: 95% das vezes a infecção é controlada.
Quais os tipos de evolução clínica da tuberculose?
- Primária: ocorre após a primoinfecção.
- Pós-primária (secundária): ocorre após ativação de infecção latente (queda da imunidade) ou reinfecção.
- Latente: assintomática, sem alterações radiográficas significativas e com baciloscopia negativa, sendo identificada pelo PPD ou IGRA.
Quais as apresentações da tuberculose primária?
- Pulmonar com adenomegalia hilar unilateral.
- Miliar.
- Progressiva.
Quais as características da tuberculose pulmonar primária?
- Mais comum em crianças.
- NÃO transmitem o bacilo (baciloscopia negativa).
- Similar à uma pneumonia arrastada.
- Rx: adenopatia hilar/mediastinal unilateral (é a causa mais comum em crianças).
- Podem deixar cicatrizes radiológicas (tuberculomas).
O que é tuberculose primária miliar?
- Forma grave da tuberculose.
- Presença de múltiplas opacidades difusas em ambos os pulmões.
- Mais comum em crianças < 2 anos não vacinadas e imunodeprimidos.
Quais as formas de apresentação da tuberculose pós-primária?
- Pulmonar.
- Extrapulmonar (pleural, ganglionar, meníngea, etc).
OBS.: as formas extrapulmonares NÃO transmitem a doença!
Quais as características da tuberculose pulmonar pós-primária?
- Mais comum em adultos e adolecentes.
- Transmitem a doença.
- Quadro clínico clássico: febre vespertina, tosse produtiva > 3 semanas, escarros hemoptoicos, perda de peso e sudorese.
Quais os achados radiográficos da tuberculose pulmonar pós-primária?
Cavitações em ápices pulmonares (principalmente o direito).
Quais os exames bacteriológicos da tuberculose?
- Teste rápido molecular (escolha): alta sensibilidade e especificidade, além de identificar resistência à rifampicina. Porém, não consegue distinguir bacilos vivos de mortos (só o DNA).
- Cultura (padrão-ouro): rendimento de 30%.
- Baciloscopia do escarro (pesquisa de BAAR): colher duas amostras.
OBS.: a coleta do escarro pode ser expontânea, induzida ou por broncoscopia (se cultura e BAAR negativos).
Quais as características do PPD (reação de Mantoux) na tuberculose?
- Avalia a resposta imune à inoculação de antígenos do M. tuberculosis.
- Pode ser reagente se BCG após o 1º ano de idade.
- Deve-se medida apenas a região endurada (e não de hiperemia).
- PPD < 5: não infectado.
- PPD > ou = 5: infectado (mas não necessariamente doente…).
OBS.: o PPD também pode ser classificado em cruzes (+), onde cada cruz equivale há 5mm.
Quais fatores alteram o PPD?
- Doenças infecciosas.
- Imunossupressão e corticóide.
- Gravidez.
- Desnutrição.
Quais as características do exame histopatológico da tuberculose?
- Melhor método na investigação das formas extrapulmonares.
- Presença do granuloma caseoso.
Como é o diagnóstico de tuberculose infecção (latente)?
- PPD.
- IGRA.
Como é o diagnóstico de tuberculose doença?
- Laboratorial: TRM OU baciloscopia + cultura positiva OU broncoscopia (se baciloscopia e culturas negativas).
- Clinicoepidemiológico: clínica + radiografia sugestivas.
OBS.: deve-se sempre colher sorologia para HIV em pacientes diagnosticados com tuberculose.
Como dar o diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças?
CHILD!
- Contato com adulto bacilífero: 10p.
- História clínica típica (tosse > 3 semanas, febre, perda de peso, etc): 15p.
- Imagem sugestiva (infiltrado apical, adenomegalia hilar): 15p.
- Latente (PPD > 5): 10p.
- Desnutrição: 5p.
OBS.: se maior que ou igual a 30p, considerar tuberculose. Não fazer em crianças baciloscopia com cultura de escarro nem IGRA (muito falso-negativo).
OBS.2: se dificuldade em fazer o escore em crianças internadas, fazer pesquisa de BAAR no lavado gástrico.
Quais as características da tuberculose pleural?
- É a forma extrapulmonar mais comum em pacientes SEM HIV.
- Causa tosse SECA, dor torácica, febre, astenia e perda de peso.
- Rx.: derrame pleural.
- NÃO transmite a doença.
Quais os achados da análise do líquido pleural na tuberculose pleural?
- Exudato (critérios de Light).
- Glicose < 60.
- Linfocitose (no começo é PMN).
- ADA > 40.
Como é o diagnóstico de tuberculose pleural?
Biópsia de pleura (granuloma caseoso) com cultura.
OBS.: o BAAR do líquido pleural não é sensível para fazer o diagnóstico!
Quais as características da tuberculose ganglionar?
- É a forma extrapulmonar mais comum em crianças e pacientes COM HIV.
- Causa tumerfação linfonodal, com fistulização de material caseoso.
- Pode haver calcificação na radiografia.
Como é o diagnóstico da tuberculose ganglionar?
- Biópsia do linfonodo (padrão-ouro).
- Cultura.
- BAAR.
Como deve ser o tratamento da tuberculose?
Padronizado com a supervisão da tomada da medicação.
Quais exames devemos fazer durante o tratamento da tuberculose?
- Baciloscopia (mensal).
- Rx torácica: 2º e 6º mês.
Qual o esquema terapêutico da tuberculose?
RIPE
- Rifampicina.
- Isoniazida (associar piridoxina/B6 em gestantes).
- Pirazinamida.
- Etambutol.
OBS.: em crianças < 10 anos NÃO se faz etambutol (RIP).
Qual a duração da terapêutica para casos novos e retratamento (recidiva ou retorno após abandono)?
6 meses!
- RIPE por 2 meses (fase intensiva).
- RI por 4 meses (fase de manutenção).
OBS.: em pacientes HIV em uso de TARV, substituir os inibidores de protease (a rifampicina interfere com dolutegravir e atazanavir).
Qual a duração da terapêutica para tuberculose meníngea ou osteoarticular?
12 meses!
- RIPE por 2 meses.
- RI por 10 meses.
- Corticóide (se meníngea).
Quais os efeitos adversos das medicações?
- Rifampicina (RIMfampicina): urina alaranjada, nefrite intersticial.
- Isoniazida: neuropatia periférica por queda da B6 (piridoxina), reação lúpus-símile.
- Pirazinamida (pedra): gota, hiperuricemia.
- Etambutol (etambutOLHO): neurite óptica.
OBS.: todas as drogas podem causar náuseas e vômitos, mas apenas as R, I e P são hepatotóxicas (a P é a pior). Suspender se transaminases > 3x LSN + icterícia.
Qual o critério de cura da tuberculose?
Baciloscopia negativa durante e após o tratamento.
OBS.: nem a radiografia nem o TRM são critérios de cura.
Quais os critérios de falha terapêutica da tuberculose?
- BAAR positivo ao final do tratamento.
- BAAR > 2+ até o 4º mês.
- BAAR negativo que voltou a positivar em 2 meses consecutivos.
Quis as estratégias de controle da tuberculose?
- Busca ativa de sintomáticos respiratórios.
- Tratamento supervisionado (diretamente observado) diariamente.
- Controle dos contactantes.
- Isolamento aéreo e de aerossóis em ambiente hospitalar até 15 dias do início do tratamento efetivo.
- Notificação.
- Controle de cura.
- BCG em RN.
OBS.: sintomáticos respiratórios (tosse > 3 semanas) NÃO É SINÔNIMO de tuberculose! Mas todo sintomático respiratório dever ser pesquisado para tal!
Quem é considerado contactante de tuberculose?
- Quem convive na mesma casa, trabalho ou escola.
- Contato entre 200 e 400h de exposição à bacilíferos.
Como fazer a avaliação dos contactantes de bacilíferos sintomáticos?
- Radiografia de tórax.
- Baciloscopia ou TR.
- Cultura.
OBS.: visa descartar TB doença/ativa.
Como fazer a avaliação dos contactantes de bacilíferos assintomáticos?
- < 10 anos: Rx de tórax e PPD.
- > 10 anos: PPD.
OBS.: visa descartar TB infecção/latente.
Como é feita a prevenção da tuberculose latente (quinioprofilaxia primária)?
- Realizado em RNs contactantes de bacilíferos.
- NÃO fazer BCG e utilizar isoniazida por 3 meses.
- Se PPD < 5 em 3 meses: suspender isoniazida e fazer BCG.
- Se PPD > =5 em 3 meses: continuar com esquema Isoniazida 6meses ou Rifampicina 4 meses e não vacinar.
OBS.: mães bacilíferas PODEM amamentar, contanto que usem máscara N95.
Qual a conduta se a mãe foi diagnosticada com tuberculose depois que o RN tomou a vacina de BCG?
- Fazer isoniazida por 6 meses ou rifampicina por 4 meses.
- NÃO realizar PPD.
Como é feito o tratamento da tuberculose latente (quimioprofilaxia secundária)?
- Isoniazida 270 doses por 6 meses.
- Rifampicina 120 doses por 4meses.
OBS.: preferir rifampicina se < 10 ou > 50 anos, hepatopatas, intolerância à isoniazida ou contato com bacilífero resistente á isoniazida.
Rifampicina 10mg/kg( dose max 600mg/dia- 120 doses em 4 meses)
ATENÇAO(2020) tto p/ TB latente com Isoniazida+ rifapentica 12 doses SEMANAIS por 3 meses
Quais as indicações de tratamento da tuberculose latente?
- PPD > ou = 5 (CInco): Contactantes (independente do tempo de vacinação → 2019!), Crianças e Imunossupressão (corticóide, anti-TNF).
- PPD > ou = 10 (DEz): DEbilitados (diálise, DM, silicose e neoplasia) e aumento de DEz milímetros em novo PPD (ex.: 2mm no 1º PPD e 12mm no 2º).
OBS.: se PPD < 5, mas suspeita de contágio, repetir em 8 semanas.
Quais as indicações de tratamento da tuberculose latente em pacientes com HIV?
4Cs!
- CD4 < 350.
- CD4 > 350 e PPD > 5.
- Contactantes.
- Cicatriz na radiografia.
Agricultor vem ao PS com queixas de tosse com sangue, febre e emagrecimento há 6 meses. Ao exame, presença de lesões mucosas em cavidade oral. Radiografia de tórax mostra infiltrado em asa de morcego. Qual o diagnóstico?
Paracoccidiodomicose.
O que é paracoccidiodomicose?
Micose profunda causada pelo Paracoccidioides braziliens.
Quais as características da paracoccidiodomicose?
- Mais comum em agricultores e pessoas do campo (o fungo fica na terra → BK rural).
- Doença infecciosa, mas não contagiosa.
- Pode levar anos até que se desenvolvam os sintomas.
Como é a forma aguda da paracoccidiodomicose?
- Mais comum em crianças e adolecentes de ambos os sexos.
- Síndrome mono-like, mas com adenopatia fistulizada e de curso crônico.
Como é a forma crônica da paracoccidiodomicose?
- É a mais comum.
- Ocorre em homens adultos (raro em mulheres).
- Similar à tuberculose (febre, tosse crônica, perda de peso, etc).
- Presença de lesões cutâneo-mucosas em lábios e cavidade oral.
Qual o achado radiográfico da paracoccidiodomicose?
Infiltrado peri-hilar bilateral e simetrico em “asa de morcego”.
Como é feito o diagnóstico de paracoccidiodomicose?
- Pesquisa direta do fungo no escarro, aspirado linfonodal e raspado de lesões cutâneas.
- Células em “roda de leme”.
Qual o tratamento da paracoccidiodomicose?
- Itracinazol por 9 a 18 meses.
- Sulfametoxazol + trimetropim.
- Anfotericina B (se grave).
Paciente vem ao PS com queixas de febre, tosse e perda de peso há 6 meses. Alega que começou a piorar após visitar uma caverna. Qual o diagnóstico?
Histoplasmose.
O que é histoplasmose?
Micose profunda causada pelo Histoplasma capsulatum.
Quais as características da histoplasmose?
- Ocorre em cavernas habitadas por morcegos, galinheiros e viveiros de aves.
- É uma doença infecciosa, mas não contagiosa.
Como é a histoplasmose primária?
- Síndrome gripal inexpecífica.
- Possui regressão expontânea (não precisa tratar).
Como é a histoplasmose crônica.
- Similar à tuberculose (inclusive a radiografia).
- Acomete pcientes com pneumopatia prévia (ex.: pós-TB).
Qual achado radilgráfico pode diferenciar histoplasmose de tuberculose?
Adenopatia hilar bilateral.
Como é o diagnóstico da histoplasmose?
- Cultura do escarro em método de Grocott (padrão-ouro).
- Sorologia.
Qual o tratamento da histoplasmose?
- Itraconazol.
- Anfotericina B (se grave).
O que é brucelose?
- Zoonose bacteriana causada pelo contato de secreções de bovinos, suínos e caprinos.
- Clínica similar à tuberculose (febre arrastada e sudorese noturna), mas com artralgias, mialgias e hepatoesplenomegalia.
- Tratar com doxiciclina.
Paciente vem ao PS com tosse há 6 meses. Refere episódio de tuberculose há 10 anos. Na TC, presença de sinal do halo e do crescente. Qual o diagnóstico?
Aspergilose.
Quais as características da aspergilose?
- Micose profunda.
- Mais comum em pacientes neutropênicos e imunossuprimidos.
- Ocorre em área de cicatriz pulmonar prévia (ex.: TB).
- É a principal infecção pulmonar fúngica oportunista.
Quais as características da aspergilose broncopulmonar alérgica?
- Ocorre em pacientes asmáticos e portadores de fibrose cística.
- Clínica: reação de hipersensibilidade com tosse e broncoespasmos.
- Diagnóstico: eosinofilia > 1000 e aumento de IgE sérica.
Quais as características do aspergiloma (bola fúngica)?
- Massa de micélios formada em uma cavidade pulmonar prévia.
- Localizada nos ápices pulmoares.
- Causa escarros e hemoptise.
- TC: nódulos pulmonares em aspectos de vidro fosco e edema acizentado ao redor (sinal do halo) e ar em forma de crescente separando a cavidade da bola de fungo (sinal do crescente).
Qual o tratamento da aspergilose?
- Voriconazol.
- Predinizona (se aspergilose broncopulmonar apérgica).
- Ressecção da lesão (se bola fúngica).
Quais micoses podem ser transmitidas por pombos?
- Criptococose.
- Histoplasmose.
Quais as principais causas de hemoptise maciça?
Infecciosas (principalmente tuberculose).
OBS.: a maioria ocorre na via aérea inferior.
Qual a conduta nas hemoptises maciças?
- Broncoscopia com água e instilação de água gelada.
- Ebolização de a. brônquica (se falha).
Quando indicado suspensao do esquema RIPE na TB devido a hepatite medicamentosa?
Aumento do ALT e AST > 3X LSN + sintomas(nauseas, mal estar,vomitos)
ou
ALT e AST > 5X LSN com ou sem sintomas
Após retirada do RIPE por toxidade,como proceder para retornar ao tto de TB?
1) suspensao por 30 dias para melhora das transaminases
2) reintrodução na seguinte ordem: Etambutol> rifampicina>Isoniazida>Pirimetamina
3) se não melhora hepatica, optar pelo esquema com: Estreptomicina+ etambutol+ ofloxacina
