Síndrome Da Imunodeficiência Adquirida Flashcards
Quais os tipos de imunodeficiência?
- Humoral (+ comum): infecções por bactérias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, etc) e bronquiectasias.
- Celular: infecções por microorganismos atípicos, vírus e fungos.
- Fagocitária: infecções cutâneas e de partes moles (S. aureus, P. aeruginosa), atraso na queda do coto umbilical e da cicatrização.
- Complemento: doenças autoimunes.
Quais as principais imunodeficiências primárias humorais?
- Deficiência de IgA: é a imunodeficiência primária mais comum, sendo associada à doença celíaca.
- Imunodeficiência comum variável: hipogamaglobulinemia na ausência de agamaglobulinemia.
- Agamaglobulinemia transitoria : queda de todas as imunoglobulinas, hipoplasia do tecido linfóide (ex.: tonsilas e amigdalas) e queda de linfócitos B.
Quais as principais imunodeficiências primárias celulares e fagocitária?
- Imunodeficiência combinada grave: linfocitose grave com anergia cutânea (sem resposta à inoculação de antígenos na pela).
- Doença granulomatosa crônica: doença ligada ao X que leva a um defeito nas enzimas oxidativas fagocitárias, levando a infecções recorrentes de S. aureus e l_esões granulomatosas_ em pulmões, fígado e pele. Deve-se fazer uso de SMZ/TMP profilático.
- Síndrome de Chédiak-Higashi: albinismo, cabelos platinados e síndrome linfoma-like.
Quando suspeitar de imunodeficiência primária em crianças?
- > 2 episódios de pneumonia por ano.
- > 4 episódios de otite média por ano.
- Efeitos adversos ao BCG.
- Ausência de timo no RX.
- Atraso na queda do coto umbilical > 10 dias.
Quais as características do HIV?
- Retrovírus de RNA.
- No Brasil, o subtipo B é o mais frequente.
- Infecta linfócitos CD4 (principal), células dendrídicas e macrófagos.
Quais as características do vírus HTLV?
- Relacionado a leucemia/linfoma de células T do adulto e paraparesia espástica tropical (5% dos pacientes).
- Portadores não podem ser doadores de sangue e devem sempre utilizar preservativo nas relações sexuais.
- Sem tratamento específico.
Quis as enzimas do HIV?
- Proteínas de aderência (gp120 e gp41).
- Transcriptase reversa: RNA em DNA.
- Integrase: integra o DNA viral no celular.
- Protease: monta os capsídeos virais.
Qual a epidemiologia do HIV?
- Aumento da prevalência por redução da mortalidade.
- Mais homens infectados.
- Idade média de 20-34 anos.
- Fenômenos recentes: heterossexualização, feminização, interioração e pauperização.
OBS.: está havendo um aumento de casos em jovens homo/bissexuais (mais ainda não são a maioria).
Quais as vias de transmissão do HIV?
- Vertical (< 13 anos).
- Sexual (> 13 anos), principalmente sexo anal receptivo (maior risco).
- Sanguínea.
- Percutânea.
Qual a história natural do HIV?
- Infecção aguda (síndrome mono-like): febre, linfonodomegali, mialgia e faringite (queda de CD4 e aumento de HIV).
- Latência clínica (set point viral → principal fator prognóstico): replicação viral lenta e assintomática ao longo de 10 anos (pode haver linfadenopatia generalizada persistente).
- Fase sintomática: precoce (imunodeficiência moderada) e AIDS (imunodeficiência grave).
Quais as manifestações da fase precoce (CD4 entre 200 e 300) do HIV?
- Diarréia crônica > 1 mês.
- Febre persistente inexplicável.
- Anemia inexplicável.
- Candidíase oral.
- Tuberculose pulmonar.
- Displasia cervical ou CA in situ.
Quais as manifestações da fase AIDS (CD4 < 200) do HIV?
- Pneumocistose.
- Herpes cutânea ou visceral > 1 mês.
- Candidíase esofágica.
- Tuberculose extrapulmonar.
- Neurotoxoplasmose.
- Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, carcinoma cervical invasivo e linfoma não-Hodgkin (linfoma de células B ou primário do SNC).
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
- Criptosporíase e isosporíase > 1 mês.
OBS.: são doenças definidoras de AIDS!
Quais os testes de triagem para AIDS?
- Teste rápido.
- Imunoensaio (ELISA).
OBS.: os imunoensaios de 4ª geração identificam a infecção pelo HIV dentro de 15 dias.
Quais os testes confirmatórios de AIDS?
- Pesquisa de HIV-RNA.
- Western-Blot e Imunoblot.
Como é o diagnóstico de AIDS pelos testes rápidos?
- Dois TRs positivos: confirmar com carga viral (HIV-RNA) por PCR.
- Se carga viral > 5000: confirmado infecção.
- Se TRs discordantes: repetir os testes. Se persistência, testar com imunoensaio.
Como é o diagnóstico de AIDS pelo imunoensaio?
- Imunoensaio positivo: fazer carga viral (HIV-RNA) por PCR.
- Se carga viral > 5000: confirma com imunoensaio novamente.
- Se imunoensaio positivo, mais carga viral < 5000: confirmar com Western-Blot ou Imunoblot.
O que fazer se testes negativos, mais ainda exista suspeita clínica?
Repetir em 30 dias (pode-se estar na fase de latência).
Com que frequência deve-se solictar a carga viral, CD4 e hemograma em pacientes com HIV?
- Dosar CD4 em 3/3meses (se carga viral indetectavel, dosar a cada 12meses).
Qual doença deve ser pesquisada em toda consulta em pacientes com HIV?
Tuberculose.
Quais as principais classes de medicações para o HIV?
- Inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos: zinovudina (AZT), lamivudina (3TC), abacavir (ABC) e tenofovir (TDF).
- Inibidores de transcriptase reversa não-análogos de nucleotídeos: efavirenz (EFZ).
- Inibidores de integrase: dolutegravir (DTG) e raltegravir (RAL).
- Outros: inibidores de protease, inibidores da fusão e antagonistas do CCR5.
Como avalir a resposta terapêutica?
- Carga viral (principal).
- Contagem de CD4 (marcador prognóstico).
OBS.: processos infecciosos que ativem os linfócitos CD4 levam à um aumento no carga viral.
Quando se recomenda o início do tratamento para HIV?
TODOS os pacientes com HIV!
Quais os grupos prioritários para iniciar o tratamento para HIV?
- Pacientes sintomáticos.
- CD4 < 350.
- Gestantes.
- Tuberculose ativa.
- Coinfecção HBV ou HCV.
- Risco cardiovascular > 20%.
Em que consiste a meta 90-90-90 da OMS para o HIV?
- Diagnosticar 90% dos casos.
- Tratar 90% dos pacientes.
- Manter 90% com carga suprimida.
OBS.: visa controlar a epidemia até 2030.
Qual o esquema retroviral de 1ª linha para o HIV?
TDF + 3TC + DTG.
Quais os esquemas alternativos de tratamento do HIV?
TUBERCULOSE (TDF + 3TC + EFV).
OBS.: pode-se fazer, como esquema aleternativo, dolutegravir em dose dobrada ou raltegravir no lugar do efavirenz (2021)
Quais os efeitos adversos das medicações para HIV?
- TDF: nefrotixidade e osteoporose (“TDF altera a TFG”).
- DTG: não usar com fenitoína, fenobarbital ou carbamazepina (trocar por EFV).
- EFV: pesadelos e alucinações (“efavironha”).
AZT: neuTropenia grave.
OBS.: o DTG interfere com a rifampicina (por isso, preferencialmente, deve ser substituido se TB)!
Quando fazer a genotipagem do HIV?
- Gestantes.
- TB.
- Infectados por parceiro em tratamento com antirretrovirais.
- Crianças.
O que é a síndrome inflamatória da reconstituição imune?
- Piora clínica após inicio ta terapia antirretroviral (4-8 semanas).
- Reação imune contra infecções latentes.
- Ocorre quando CD4 < 100 antes do início do tratamento.
- Manter TARV e tratar infecções.
OBS.: as únicas doenças que a TARV deve ser adiada durante o tratamento para evitar a síndrome da reconstituição imune é a TUBERCULOSE e a NEUROTOXOPLASMOSE (o resto, iniciar tratamento é TARV).
Quando ocorre falha na TARV?
Carga viral detectável após 6 meses de tratamento ou rebote após supressão.
OBS.: a presença de infecções oportunistas NÃO é falha da TARV!
Quais os materiais biológicos podem transmitir o HIV?
- Sangue.
- Sêmen.
- Secreção vaginal.
- Líquidos de Serosa.
- Líquor (Sefalorraquidiano).
OBS.: cuidado! Suor e Saliva tem S, mas não transmitem!
Quais os tipos de exposição de risco para o HIV?
- Membranas mucosas (ex.: olho, boca).
- Percutânea (instrumentos perfurocortantes).
- Mordedura com sangue.
- Cutânea com pele não íntegra.
Quando fazer a profilaxia pós-exposição de risco para HIV?
- Exposição de risco com material biológico de risco de pacientes infectados por HIV (ou desconhecido).
- Inclui-se criança, filha de mae que descobriu HIV, exposta na amamentação.
OBS.: se o paciente exposto já for HIV positivo, não fazer profilaxia.
Qual o esquema de profilaxia pós-exposição para HIV?
TDF + 3TC + DTG até 72h pós-exposição (ideal < 2h) por 28 dias.
OBS: para criança que foram amamentadas por pessoa-fonte com risco de transmissao de HIV, deve-se interromper a amamentação imediatamente, realizar carga viral e inicar PEP até 72h da ultima vez que foi amamentada.
Qual a conduta pós-profilaxia pra HIV?
Repetir sorologia com 30 e 90 dias após a exposição (se RN, solicitar carga viral).
Quais grupos se beneficiam de profilaxia pré-exposição ao HIV?
- Gays.
- Homens que fazem sexo com homens.
- Pessoas trans.
- Profissionais do sexo.
- Parcerias discordantes para o HIV.
Quais os critérios de indicação de profilaxia pré-exposição para o HIV?
- Relação sexual anal ou vaginal sem preservativo.
- Episódios recorrentes de DSTs.
- Uso repetitivo de profilaxia pós-exposição para HIV.
Qual o esquema antirretroviral para profilaxia pré-exposição para HIV?
TDF + Entricitabina (mínimo de 7 dias para sexo anal e 20 para vaginal).
Qual o período de maior risco de transmissão vertical do HIV?
Trabalho de parto.
Qual a conduta na gestante com HIV na primeira consulta de pré-natal?
- Iniciar TARV na 13ª semana (TDF + 3DF + DTG → 2020!).
- Solicitar fenotipagem viral.
- Antecipar o parto para a 38ª semana de gestação.
Qual a via de parto na gestante com HIV?
- Carga viral > 1000 na 34ª semana: cesareana com parto empelicado.
- Carga viral < 1000 na 34ª semana: indicação obstétrica (vaginal se dilatação > 4cm).
OBS.: ligadura do cordão imediata e sem ordenha.
Quais as indicação de quimioproflaxia com AZT na hora do parto?
- Carga viral indetectável: não fazer.
- Carga viral detectável/desconhecida: fazer AZT IV 1mg/kg/h pelo menos 3h antes da cesárea, ou no início do trabalho do parto, até o clampeamento do cordão.
OBS.: se não tiver AZT injetável, fazer 300mg VO a cada 3h
Qual a conduta na roptura prematura de membranas ovulares em pacientes com HIV > 34 semanas?
AZT + cesárea de urgência.
Qual a profilaxia para HIV para o recém-nascido?
- AZT ORAL: primeiras 4 horas de vida até 4 semanas (não fazer após 48h).
- Nevirapina (se > 1.500g): mãe sem TARV, má adesão, carga viral > 1000 ou desconhecida e DST (especialmente sífilis) → 3 doses.
- SMX + TMP: a partir da 4ª semana até definição diagnóstica ou 1 ano (previnir pneumocistose).
OBS.: se alto risco decontaminação (mãe sem tratamento ou com falha terapeutica), fazer AZT + 3TC + RAL por 4 semanas no RN.
Quando deve ser colhida a primeira carga viral em crianças nascidas de mães contaminadas?
- Com profilaxia: 2 e 6 semanas após o fim da profilaxia.
- Sem profilaxia: imediatamente.
OBS.: se cargas indetectáveis, fazer mais uma com 18 semanas.
Como é a avaliação da carga viral em crianças nascidas de mães infectadas?
- Carga > 5000: repetir exame imediatamente. Se persistir, criança infectada.
- Carga < 5000: repetir exame em 4 semanas. Se persistir, criança não infectada.
OBS.: até 18 meses, pode haver anti-HIV materno no plasma fetal devido a passagem transplacentária (ou seja, não diagnosticar por sorologia).
Deve-se amamentar a criança sendo a mãe portadora de HIV?
- Não!!! Alimentar APENAS com fórmula infantil!!!
- Suspender a lactogênese materna com cabergolina 1mg DU.
OBS.: após o parto, limpar todo o sangue e secreções com compressas macias, aspirar delicadamente vias aéreas e encaminhar parao banho.
OBS.2: devido a contraindicação à amamentação, mesmo com carga viral negativa, filhos de mães HIV positivas são mais suceptivos à infecções.
Qual o esquema terapéutico de TARV em crianças?
- < 12 anos: ABC + 3TC + RAL.
- > 12 anos: TDF + 3TC + DTG.
Quais doenças precisam de profilaxia em pacientes com HIV?
- Pneumocistose.
- Neurotoxoplasmose.
- Tuberculose.
- Doenças do complexo Mycobacterium avium (MAC).
OBS.: não se faz profilaxia para herpes, citomegalovírus, histoplasma e criptococo!
Paciente com HIV vem ao PS com queixas de tosse seca e febre a 10 dias. Radiografia de tórax revela infiltrado pulmonar bilateral que poupa os ápices. PaO2 de 68. Qual o diagnóstico?
Pneumocistose.
O que é pneumocistose?
- Infecção pulmonar pelo Pneumocystis jirovecii.
- Ocorre em pacientes com CD4 < 200 (rara acima disso).
Qual o quadro clínico da pneumocistose?
- Tosse seca arrastada (dias a semanas).
- Estertores bilaterais em bases pulmonares.
- Febre baixa.
- Dispnéia.
Quais os achados radiográficos da pneumocistose?
- Iniltrado difuso pulmonar bilateral.
- Poupa os ápices.
- Pode haver pneumotórax (princioal causa de pneumotórax infeccioso no HIV).
OBS.: NÃO apresenta derrame pleural nem adenomegalia hilar.
Quais as características laboratoriais da pneumocistose?
- Hipoxemia grave.
- LDH elevada.
- Alcalose respiratória.
OBS.: exame mais sensível é o lavado broncoalveolar.
Qual o tratamento da pneumocistose?
- Leve (PaO2 > 70): SMX + TMP VO por 14-21 dias.
- Grave (PaO2 < 70): SMX + TMP IV + predinisona por 14-21 dias.
OBS.: clindamicina + primaquina é uma alternativa para alérgicos.
Quais as indicações de profilaxia para pneumocistose com SMX + TMP 3x/semana?
- CD4 < 200.
- Candidíase oral.
- Febre > 2 semanas.
- Após episódio de pneumocistose.
OBS.: se ainda sem TARV, iniciar esta só após 2 semanas do SMX-TMP
Quais as características da histoplasmose?
- Ocorre em pacientes com CD4 < 100 que tiveram contato com criação de aves.
- Causa perda de peso, febre prolongada, pancitopenia, hepatoesplenomegalia, icterícia e lesões cutâneas (“tuberculose + paracocidioidomicose”).
- Tratar com anfotericina B ou itracinazol.
Paciente vem ao PS com queixas de tosse, febre vespertina e sudorese noturna a 2 meses. Alega que perdeu 6kg no período. Baciloscopia de escarro positiva. Qual o diagnóstico?
Tuberculose.
Quis as características da tuberculose em pacientes com HIV?
- Causada pelo Mucobacterium tuberculose.
- É a principal causa de infecção pulmonar e óbito da AIDS.
- Ocorre em qualquer CD4.
- Clínica clássica (tosse crônica, febre, emagrecimento, sudorese notura, etc).
Quais as formas clínicas da tuberculose em pacientes com HIV?
- CD4 > 350: apical e cavitária.
- CD4 < 350: miliar e difusa.
Quais as característicos do derrame pleural da tuberculose em pacientes com HIV?
- Predomínio de mononucleares.
- Glicose baixa.
- Adenosina deaminase (ADA) positiva.
Qual o diagnóstico da tuberculose em pacientes com HIV?
- Teste do escarro (teste rápido, baciloscopia).
- Cultura.
Qual o tratamento da tuberculose em pacientes com HIV?
Esquema RIPE por 6 meses.
- CD4 > 50: RIPE + TARV após 4 semanas.
- CD4 < 50: RIPE + TARV após 2 semanas.
OBS.: sempre fazer a genotipagem!
Qual as indicações de profilaxia da tuberculose em pacientes com HIV?
4Cs!
- Cicatriz de TB nunca tratada.
- CD4 < 350.
- CD4 > 350 + PPD > 5 ou IGRA.
- Com PPD > 5 e sem tratamento prévio.
OBS.: fazer com isoniazida 270 doses ou rifampcina 120 doses (se < 10 ou > 50 anos, hepatopatas e contato com bacilífero resistente à isoniazida).
Quais as características da micobacteriose por MAC?
- Ocorre em pacientes com CD4 < 50.
- Sintomas similares à tuberculose, porém com enterite/diarréia.
- Tratar com claritromicina e etambutol.
Quais as características do sarcoma de Kaposi?
- Causado por coinfecção do HIV com o Herpes 8.
- Ocorre com CD4 < 200.
- Causa lesões cutâneas violáceas/amarronzadas, sintomas pulmonares (tosse, dispnéia e dor torácica) e derrame pleural sanguinolento.
- Tratar com a TARV.
Quais as características da pneumonite intersticial linfóide?
- Mais comum em crianças.
- Causa hipoxemia, tosse, sibilos e baqueteamento digital.
Paciente com HIV vem ao PS com cefaléia, confusão mental, náuseas e vômitos há 10 dias. Na punção liquórica, a pressão de abertura estava elevada. Qual o diagnóstico.
Meningite criptocócica.
Quais as características da meningite criptocócica?
- Causada pelo Cryptococcus neoformans.
- Ocorre com CD4 < 100.
- É a principal causa de meningite em paciente com HIV.
Qual a clínica da meningite criptocócica?
- Quadro subagudo.
- Cefaléia.
- Náuseas.
- Vômitos.
- Confusão mental.
- Pode causar linfonodomegalia hilar.
- Raros sinais meníngeos.
- NÃO causa convulsões ou déficits focais.
Quais os achados da punção lombar da meningite criptocócica?
- Teste da tinta da China/nanquim.
- Pressão de abertura elevada.
- Predomínio de mononucleares.
- Aumento da proteína e queda da glicose.
- Teste da aglutinação do látex.
Qual o tratamento da meningite criptocócica?
- Anfotericina B, seguida de fluconazol.
- Hipertensão craniana (principal causa de morte): punções liquóricas de alívio seriadas.
Qual a profilaxia para meningite criptocócica?
Fluconazol após 6 meses do fim do tratamento OU se CD4 < 100.
OBS.: só se faz profilaxia secundária (se nunca teve meningite criptocócica, NÃO fazer).
Paciente com HIV vem ao PS com queixas de convulsão e déficit motor em membro superior esquerdo. Na TC de crânio, presença de múltiplas lesões cerebrais com reforço anular pós-contraste. Qual o diagnóstico?
Neurotoxoplasmose.
Quis as características da neurotoxoplasmose?
- Causada pelo Toxoplasma gondii.
- Ocorre com CD4 < 200.
Qual o quadro clínico da neurotoxoplasmose?
- Convulsões.
- Déficit neurológico focal.
- Febre.
- Cefaléia.
- Rebaixamento do nível de consciência.
Qual o achado tomográfico da neurotoxoplasmose?
Múltiplas lesões hipodensas com edema perilesional e reforço anelar após infusão do contraste.
Qual o tratamento da neurotoxoplasmose?
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 6 semanas.
- Se alergia a sulfas: clindamicina.
Qul a profilaxia para neurotoxoplasmose?
- CD4 < 100 + sorologia para toxoplasma.
- Após quadro de neurotoxoplasmose.
OBS.: fazer SMX + TMP.
Qual o principal diagnóstico diferencial da neurotoxoplasmose?
LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC!
- 1-3 lesões.
- Sorologia negativa para toxoplasmose.
- Não melhora com o tratamento.
OBS.: nesse caso, pesquisar EBV no líquor e fazer biópsia cerebral!
Paciente com HIV vem ao PS com queixas de déficit motor em membro superior esquerdo e parestesia em membro inferior esquerdo. Não lembra qundo iniciou o quadro. RNM de crânio com áreas de desmielinização. Qual o diagnóstico?
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP).
Quais as características da LEMP?
- Decorre da infecção do Vírus JC.
- Ocorre quando CD4 < 200.
Qual a clínica da LEMP?
- Quadro arrastado.
- Múltiplos déficits focais neurológicos.
- Confusão mental.
Quis os achados da RNM da LEMP?
- Áreas de desmielinização.
- Múltiplas lesões hiperintensas em T2.
Qual o tratamento da LEMP?
TARV.
Quis as características da encefalite pelo HIV?
- Síndrome demencial pelo HIV.
- Tríade: demência + alteração motora + alteração comportamental.
- RNM: atrofia cerebral.
OBS.: encefalite pelo CMV → ventriculoencefalite, lesão de nervos cranianos e delírium.
Quais os outros sistemas afetados pelo HIV?
- Gastrointestinal: diarréia pelo Criptosporidium (principal), Microsporidium e Isospora (causa EOSINOFILIA).
- Cardiovascular: doenças coronarianas (devido à dislipidemia e DM).
- Rim: GESF.
- Olho: retinite por CMV (lesões em queijo com ketchup).
- Outras: afecçoes cutaneas (dermatite seborreica, psoriase) e intolerancia à lactose (devido ao TARV).
OBS: por interação da estatina com a TARV, é preferivel o uso de ezetimibe para tratamento da dislipidemia.
Como ocorre o envelhecimento precoce pelo HIV?
- Ativação contínua do sistema inune.
- Inflamação crônica.
- Apresentação em jovens das doença da senilidade (AVC, IAM, demências).
- A TARV minimiza, mas não impede o processo.
