TOC e transtornos mentais relacionados - Fábio Silva Flashcards
1
Q
Fisiopatologia e neurobiologia
A
2
Q
Teoria neurobiológica
A
aumento da atividade metanólica do circuito orbitofronto-estriado-tálamo-cortical
3
Q
Tratamentos cirúrgicos podem ser relavionados nesse circuito
A
4
Q
Falha na desativação do circuito, por isso não consegue se livrar, sempre retroalimentando o pensamento
A
5
Q
Neuroimunológica
A
TOC após infeccção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A. tRANSTORNOS PEDIÁTRICOS AUTOIMUNES ASSOCIADOS COM INFECÇÃO ESTREPTOCOCICA (pandas). Relação cruzada com estruturas do gânglio da base (estriado, putamen etc)
6
Q
Teorias de Eventos da vida
A
fase final da gravidez, puerpérop devido alterações do nível de ocitocina; mudanças recentes (mudou de cidade), problemas conjugais, morte de parentes; reforço de rituais pela família (acomodação familiar - eles se acomodam, fazem o que o paciente quer para evitar conflitos - por isso tem que tratar a família também)
7
Q
Pandemia
A
Questões relacionadas a limpeza, quem tiver predisposição vai desenvolver na adolescência
8
Q
Teoria psicológica
A
comportamental: rituais; cognitia: avaliações, interpretações, crenças distorcidas. Ex.: pessoas andando de máscara dentro do carro ou em ambientes abertos, ela deixa de ter consciência sobre aquilo, só faz.
9
Q
Antes os transtornos estavam todos dentros do TOC. Agora houve uma separação
A
A ideia é classificar, para quando criar estatísticas, possa-se ter uma certeza maior de um agurpamento correto,
10
Q
Critério diagnósticos: Critério A obsessões, comulssões ou ambos:
A
Critério A obsessões, comulssões ou ambos:
11
Q
Definição de obsessões: A.
A
- Pensamentos/impulsos/imagens persistentes vivenciados, como intrusivos e indesejados que causam acentuado ansiedade/sofrimento
- Tenta ignorar ou suprimir com alguma ação desproporcional
12
Q
Definição de Compulsões:
A
- Comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo se semte compelito a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que dever ser rigidamente aplicadas
- Os comportamentos ou atos visam reduzir a ansiedade ou sofrimento ou evitar situação temida, mas ester não tem conexão realisa com o que se visa neutralizar ou são claramente excessivos.
Nota: (crianças pequenas podem não ser capazer de enuciar os objetivos desses comportamentos)
13
Q
Muitas vezes o paciente inventa uma história, pois sente vergonha de dizer o real motivo. Ex.: essa fechadura tá velha, tenho que verificar sempre (dúvida de ter fechado a casa).
A
Vergonha de revelar o pensamento obsessivo.
14
Q
B.
A
Tomam tempo (mais de uma hora) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional, profissional
15
Q
Isso pode acontecer em casais, onde um dos parceiros sempre suspeita de traições, gerando comportamentos compulsivos como sempre procurar marca de batom na roupa, fios de cabelo etc (de acordo, talvez com uma traição intensa anterior)
A
16
Q
C.
A
Não se devem aos efeitos de uma substÂncia ou outra condição médico
17
Q
Especificadores
Insights e tiques
A
Com insight bom: reconhece a natureza improvável
Com insight ruim: pensa que a natureza pode ser provável
Com insight ausente: certeza de que sua ideia é verdadeira
Tiques
18
Q
Curso clínico:
A
Frquentemente ocultos, pode levar dácadas até o diagnóstico, precocemente em meninos e tardiamente em meninas, curso crônicos, com períodos de melhora e piora, gravidade variável (leves até incapacitantes), 40% dos com início na infÂncia ou na adolescência podem experimentar remissão até o início da idade adulta, alguns mostram que com o tratamento a remissão ocorre em apenas 20%. Entretando a melhora ocorre em 80% ds casos
19
Q
Manifestações
A
medo e ansiedade, dúvida, nojo, culpa vergonha, sensação de imperfeição, caráter mágico do pensamento, crenças disfuncionais, senso aumentado de responsabilidade, tendÊncia a superestimar a ameaça, perfeccionismo e intolerância a incerteza, superestimação dos pensamentos (pensar que Ter um pensamento proibido é tão ruim quanto executá-lo), necessidade de controlar os pensamentos
20
Q
Obsessões
De agressão - medo de:
A
- Ferir-se
- Ferir outros intencionalmente
- Imaginar cenas violentas ou horrendas
- Dizer involuntariamente obscenidades (Tourette)
- Fazer algo que cause embaraço
- Executar involuntariamente impulsos (apunhalar amigo/membro da família)
- Roubar ou furtar sem querer
- Ferir outros por n~so ter sido cuidadoso
- Ser responsável por algo terrível que aconteça (incêndio, atroplemaneto)
21
Q
Obsessões
Contaminação/Doença
A
- Preocupação ou nojo por excrementos ou secreções do corpo
- Preocupação com sujeitas ou micróbios
- Preocupação excessiva com contaminações provenientes do ambiente
- Preucpação excessiva com produtos de higiene
- Preocupação excessiva com animais
- Incômodos com substâncias viscosas
- Preucupação em ficar doente por contaminação
- Preocupação em provocar doenças
22
Q
Obsessões
Sexuais
A
- Medo de pensar ou cometer atos sexuais repulsivos e reprováveis, o que rgera culpa e receito de que os outros percebam
- Pensamentos, imagens ou impulsos sexuais perversos ou proibidos (com a filha)
- Comportamento sexual em relação a outros (achar que vai estuprar alguém)
- Conteúdo envolvendo homossexualidade em não homossexuais
23
Q
Obsessões
Religiosas
A
- Preocupações com pecado, sacrilégio e blasfêmia
- Preocupação excessiva com o certo/errado com a moraildade
- Escrupulsidade
24
Q
Obsessões
Ciúmes
A
- Rituais de checagem
- Dúvidas em relação a fidadelidade do parceiro
- Imagens mentais intrusivas de traição
25
# **Obsessões**
Diversas
1. Necessidade de saber ou recordar,
2. Medo de dizer determinadas coisas,
3. Medo de não dizer exatamente a coisa certa,
4. Medo de perder coisas,
5. Imagens intrusivas (não violentas),
6. Sons, palavras, músicas ou números intrusivos,
7. Incômodo com certos sons / ruídos,
8. Números, cores, palavras de sorte / azar,
9. Cores com significado especial,
10. Medos supersticiosos.
26
# **Compulsões**
Limpeza/Higiene
1. Lavagem excessiva e ritualizada das mãos
2. Ducha, banho, escovação de dentes ou rotinas diárias de higiene pessoal ritualizadas ou escessivas
3. Limpeza excessiva de móveis da casa de onjetos inanimados
27
# **Compulsões**
Verificação/checagem
1. Verificação de fechaduras, fogão, utensílios domésticos, brinquedos, livros / itens escolares,
2. Verificar se não feriu ou se não vai ferir outros,
Verificar se não se feriu ou se não vai ferir a si próprio
1. Verificar se nada de terrível aconteceu ou vai acontecer (acha que foi roubada o tempo todo)
1. Verificar se não cometeu erros (escrever um texto várias vezes)
1. Verificações associadas a obsessões somática
28
# **Compulsões**
Contagem
Geralmente são mentais e se relacionam às de repetição: somas e
divisões desnecessárias, repetir certos atos num determinado número
de vezes.
Contar objetos, certos números, pa
29
# **Compulsões**
Repetição
1. Reler, apagar ou reescrever,
1. Repetir atividades rotineiras (p. ex. entrar / sair de casa várias vezes;
1. sentar-se / levantar-se várias vezes de uma cadeira).
30
# **Compulsões**
Ordenação, arranjo, simetria
1. Arrumação de objetos, roupas, papéis, simetria de livros, sapatos.
1. Toques e esbarrões para ordenação externa ou interna.
31
Colecionismo
Necessidade de acumular ou medo de se desfazer de várias coisas,
como jornais ou notas fiscais velhas, embalagens inúteis, objetos
quebrados ou encontrados na rua.
32
# ****
33
Fenômenos sensoriais
1. Apresentam compulsões sem ideia obsessiva estruturada (mais comum em crianças)
1. Sensações físicas incômodas na pele ou nos músculos (isso que gersalmente levsa a tiques)
1. Percepções visuais, auditivas, táteis de que algo não está como deveria estar ou do “jeito certo”
1. Sensação de incompletude e de tensão ou energia apenas aliviadas pela realização de comportamentos repetitivos parecidos com tiques.
1. Até 60% dos indivíduos com TOC relatam esse fenômeno.
34
Neutralização
Atos físicos ou mentais que visam aliviar a ansiedade / medo associado
as obsessões, e afastar a ameaça ou perigo imaginados.
Tentar interromper ou afastar pensamentos ou palavras indesejadas.
Anular um pensamento, uma imagem ou uma palavra “ruim” com o pensamento, uma
imagem ou uma palavra “boa”.
Argumentar consigo mesmo para chegar a um estado de 100% de certeza.
Reparar diálogos, cenas e sequências de fatos para ter certeza de que não cometeu
uma falha.
Repetir frases como forma de reassegurar.
Tentar obter garantias por parte de outras pessoas de que fez a coisa certa e não
cometeu falhas.
35
Hipervigilância
Atenção aumentada para fatos e situações ligadas as obsessões.
Hiperfoco.
36
Lentidão Obsessiva Primária
Muitas vezes o que está encoberto são:
Obsessões com Necessidade de Simetria ou de Exatidão
Acompanhadas de pensamento mágico (ex.: preocupação de que a mãe
possa vir a ter um acidente se determinados objetos não forem
colocados nos lugares certos).
Não acompanhadas de pensamento mágico.
Demoram enorme em tarefas simples (vestir, escovar os dentes) por
dúvidas, medos, perfeccionismo ou rituais encobertos.
Demora enorme para tomar decisões (concluir e entregar um trabalho,
executar de modo extremamente lento (horas no banho).
Muitas vezes encobre obsessões com necessidade de simetria ou de
exatidão.
37
Epidemiologia
Prevalência de 2,1 a 2,5% ao longo da vida.
3,4 a 5 milhões de brasileiros.
10% incapacitados para o trabalho.
Homens idade de início menor que das mulheres.
Homens maior chance de ter tique comórbido.
25% dos homens têm o transtorno antes dos 10 anos.
38
Comorbidades
Relacionado a TAG, TDM, acumulação etc, é muito difícil ter só TOC
39
Diagnósticos diferenciais
Transtornos de ansiedade
Preocupações absurdas no TOC x preocupações reais no TAG.
Na fobia específica não há rituais para combater os medos.
Na fobia social o medo é circunscrito ao medo de constrangimento.
Transtorno depressivo maior.
Pensamento egossintônico na depressão.
Transtorno dismórfico corporal
Preocupações limitadas a aparência física.
Tricotilomania
- Comportamento compulsivo limitado a arrancar cabelos e pelos, sem
obsessões associadas.
Transtorno de acumulação
- Dificuldade persistente de descartar ou dispor dos pertences acumulados.
40
Diagnósticos diferenciais
Transtornos alimentares
- Limitadas a preocupações acerca do peso e dos alimentos.
Transtorno de tique
Não é precedido de obsessões.
Transtornos psicóticos.
Não apresenta obsessões e compulsões.
Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva
Perfeccionismo excessivo e controle rígido sem ser precedido por
obsessões.
41
42
Tratamento farmacológico
1. **40 a 60%** dos pacientes com redução de mais de 50% dos sintomas.
1. **Resposta lenta**. Aguardar** ao menos 12 semanas** para considerar um paciente não respondedor.
1. **Manter medicação pelo menos 2 anos de estabilização.**
1. Na retirada: Redução de 25% da dose a cada 2 meses.
1. Aplicar **escala Y-BOC a cada 2 a 4 meses**. Redução de mais de 35% na pontuação indica resposta terapêutica.
1. Padrão ouro de tratamento: **ISRS** (em doses altas) / **clomipramina** + **TCC** com **EPR (exposição e prevenção de respostas)** - fazer um dos dois tem resposta MUITO RUIM
43
Tratamento farmacológico
1. Clomipramina acima de 150mg risco de arritmias (duração do intervalo QT deve ser monitorada) e redução do limiar convulsivo. Contraindicado em glaucoma do ângulo fechado.
1. Evitar citalopram em dose alta devido risco de atraso na condução cardíaca, principalmente em idosos.
44
Tratamento farmacológico
PRIMEIRA LINHA: **ISRS** ou **Clomipramina**.
Potencialização primeira linha: **risperidona até 4mg** e **aripiprazol até 15mg**.
No Brasil devido fácil disponibilidade: potencialização com **haloperidol** até 5mg.
OBS: Qualquer outra medicação em monoterapia ou associações não apresentam nível de evidencia consistente até 2023.
45
Tratamento não farmacológico
**Intervenções educacionais**
1. diminuir o estigma,
1. facilitar a aceitação,
1. melhorar a adesão.
46
Tratamento não farmacológico
TCC baseada em Exposição / Prevenção de Resposta – 1ª linha
tratamento.
Sessões individuais ou em grupo.
12 a 16 sessões semanais.
60 a 120 minutos de duração por sessão.
47
Tratamento não farmacológico
**Exercícios TOC: fazer uma lista com o paciente**
1. Identificação de obsessões e compulsões.
1. Identificação de comportamentos evitativos: obsessão / evitação.
1. Identificação de neutralizações: obsessão / neutralização.
1. Identificação de hipervigilância: obsessão / hipervigilância.
1. Identificação de lentificação obsessiva e indecisão: obsessão/lentidão.
48
Tratamento não farmacológico
**Pensamentos automáticos**
1. Situação;
1. Pensamento automático (o que passou na cabeça?);
1. Emoção (o que senti?);
1. Comportamento (o que fiz?) .
1. Dedicar 1 hora por dia.
49
Tratamento não farmacológico
Lista de sintomas e avaliação de gravidade
O quanto essa obsessão me incomoda?
0 não incomoda,
1 muito pouco,
2 um pouco,
3 bastante,
4 muito ou praticamente o tempo todo.
Grau de dificuldade para não fazer o ritual
0 nenhuma,
1 leve,
2 moderada,
3 intensa,
4 extrema.
50
Tratamento não farmacológico
**Diário de sintomas ou Mapa do TOC:**
1. Horário,
1. Situação e local,
1. Obsessão, compulsão, evitação,
1. Gravidade do incomodo da ansiedade,
1. Quantas x no dia,
1. Quanto tempo gasto no dia,
1. Grau de dificuldade para não fazer o ritual.
**Questionamento socrático.**
**Experimento comportamental.**
51
Tratamento não farmacológico
**Terapia Comportamental**
1. A exposição pode ser in vivo ou por imageria.
1. Prevenção de Resposta: Exposição prolongada e repetida aos estímulos geradores de ansiedade, sem que se realizem osrituais.
1. Habituação: redução gradual da ansiedade diante das situações desencadeantes, até a sua extinção sem necessidade de recorrer às compulsões.
**EPR**
1. Identificar, em parceria com o paciente, elementos promotores de obsessões e compulsões e organizá-los em uma hierarquia de desconforto;
1. Enfrentar tais cenários;
1. Supressão de respostas que reforçam tais elementos.
52
# **Tratamento farmacológico**
Critérios de refratariedade ao tratamento
**MUITO RARO FAZER E COM POUCA RESPOSTA EFICAZ:**
1. Paciente Refratário ao tratamento: paciente sem resposta terapêutica (<50% de melhora) após três tratamentos farmacológicos adequados (em termos de dose máxima e tempo de uso) de inibidor da recaptação de serotonina (sendo um deles a clomipramina), associado a neurolépticos;
1. Mais um período mínimo de TCC adequadamente conduzido (ao menos 20 sessões)
53
# ********
Tratamento não farmacológica
1. Para casos extremamente graves e refratários, pode-se considerar a indicação de radiocirurgia.
1. Técnicas cirúrgicas:
* Neurocirurgia estereotática (termolesões),
* * Capsulotomia anterior
* * Cingulotomia
* Radiocirurgia com raios gama,
* Estimulação encefálica profunda: estimulador ligado a um marca-passo cerebral.
1. Efeitos-colaterais: hemorragias no parênquima cerebral, crises
1. convulsivas e infecções do SNC.
1. Cistos cerebrais para radiocirurgia.
1. Prejuízo cognitivo, sintomas de exaltação de humor e impulsividade
54
# ******
Nicolas Tesla
**Era obcecado pelo número 3**.
Ao nadar de manhã precisava dar 33 voltas na
piscina, se perdesse a conta começava de novo.
Precisava dar 3 voltas no quarteirão antes de
entrar em um edifício.
Usava 3 guardanapos de pano para cada
refeição.
Viveu no 33º andar do New Yorker Hotel por 10
anos.
Precisava calcular mentalmente o peso das
refeições antes de comer.
55
Transtorno Dismórfico Corporal
-
-
-
-
Psiquiatra Enrique Morselli, 1886, termo Dismorfofobia = deformidade
imaginada.
Livro: Histórias de Heródoto, livro 6, capítulo 61: Mito da garota mais
feia de Esparta: “Vendo como os pais consideravam sua aparência uma grande
desgraça, a ama planejou carregar a criança todos os dias para o recinto sagrado de
Helena, que está no lugar chamado Terapia, além do recinto sagrado de Febo. Cada
vez que a ama levava a criança para lá, ela a colocava ao lado da imagem e
implorava à deusa que libertasse a criança de sua feiura...A mulher acariciou a
cabeça da criança e disse que ela seria a mulher mais bonita de toda a Esparta.”
Pierre Janet: “Obsessões de vergonha do corpo
”. Uma mulher ficou 5 anos
sem sair de casa por achar ser bigoduda.
Freud, história do “Homem Lobo
”, era um aristocrata russo, que acreditava
na deformidade do nariz.
56
# TDC
Critérios de Definição: A
A. Preocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidas na aparência física que não são observáveis ou que parecem leves para os outros.
57
# **
Critérios de Definição: B
B. Em algum momento durante o curso do transtorno, o indivíduo
executou comportamentos repetitivos (p. ex., verificar-se no espelho,
arrumar-se excessivamente, beliscar a pele, buscar tranquilização) ou
atos mentais (p. ex., comparando sua aparência com a de outros) em
resposta às preocupações com a aparência.
58
Critérios de Definição: C
C. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
59
Critérios de Definição: D
D. A preocupação com a aparência não é mais bem explicada por
preocupações com a gordura ou o peso corporal em um indivíduo cujos
sintomas satisfazem os critérios diagnósticos para um transtorno
alimentar.
60
# Especificador do TDC
Dismorfia muscular
Especificar se:
Com dismorfia muscular: O indivíduo está preocupado com a ideia de que
sua estrutura corporal é muito pequena ou insuficientemente musculosa.
O especificador é usado mesmo que o indivíduo esteja preocupado com
outras áreas do corpo, o que com frequência é o caso.
61
Quanto ao insight
Indicar o grau de insight em relação às crenças do transtorno dismórfico
corporal (p. ex., “Eu pareço feio” ou “Eu pareço deformado ”).
1. Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno dismórfico corporal são definitiva ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras.
1. Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno dismórfico corporal são provavelmente verdadeiras.
1. Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças do transtorno dismórfico corporal são verdadeiras.
62
E
E. Autoconsciência excessiva sobre os defeitos ou falhas percebidos,
muitas vezes incluindo ideias de autorreferência [convicção de que as
pessoas estão observando, julgando ou falando sobre os defeitos ou
falhas percebidos].
63
F
F. A preocupação ou autoconsciência é acompanhada por qualquer um dos seguintes:
1. Comportamentos repetitivos e excessivos, tais como exames repetidos da aparência ou gravidade dos defeitos ou falhas percebidos (por exemplo, verificando superfícies reflexivas) ou comparação da característica relevante com a de outras pessoas;
1. Tentativas excessivas de camuflar ou alterar o defeito percebido (por exemplo, formas específicas e elaboradas de vestimentas, submeterse a procedimentos cirúrgicos cosméticos imprudentes);
1. Evitação acentuada de situações sociais ou outras situações ou estímulos que aumentem a angústia sobre os defeitos ou falhas percebidos (por exemplo, superfícies reflexivas, vestiários, piscinas).
64
Curso clínico
A idade mais comum de início é 12 a 13 anos.
Em dois terços dos indivíduos, o início ocorre antes dos 18 anos.
O transtorno dismórfico corporal geralmente é crônico.
Homens são mais propensos a se preocupar com os genitais e com o
porte físico;
Mulheres são mais propensas a se preocupar com o peso, tamanho dos
seios, nádegas e quadril e excesso de pelos corporais ou faciais.
64
Curso clínico
As preocupações são intrusivas e indesejadas, tomam tempo (ocorrendo, em média, de **três a oito horas** por dia) e geralmente são difíceis de resistir ou controlar.
Comparar a própria aparência com a de outros indivíduos;
**Verificar repetidamente os defeitos percebidos** em espelhos ou em outras superfícies refletoras ou examiná-los diretamente;
Arrumar-se ou **maquiar-se de maneira excessiva** (p. ex., ajustar um chapéu ou peça de roupa ou arrumar o cabelo de maneira a cobrir a testa ou os olhos);
Fazer exercícios ou **levantamento de peso em excesso**;
Procurar **seguidamente procedimentos estéticos**.
65
# TDC
Epidemiologia
1. Prevalência nos EUA entre adultos é de 2,4%. Sem dados no Brasil.
1. É mais comum ser atendido por outros profissionais que por psiquiatras.
* Dermatologia: 11 a 13% dos pacientes.
* Cirurgia plástica: 13 a 15% dos pacientes.
* Cirurgia de rinoplastia (plástico + otorrino): 20%.
* Odontologia cosmética: 5 a 10% dos pacientes.
66
Diagnósticos diferenciais
**Preocupações normais com a aparência e defeitos físicos claramente perceptíveis**
**Transtornos alimentares
Tricotilomania**
Arranca cabelos e pelos sem pensar em corrigir defeito físico.
**Transtorno depressivo maior
Transtornos de ansiedade
Transtornos psicóticos**
Geralmente os delírios não são sobre um pequeno aspecto da aparência.
**Disforia de integridade corporal** (inclusa no CID-11) (Desejo persistente de se tornar uma pessoa amputada para corrigir um desequilíbrio entre o senso do indivíduo de como seu corpo deveria ser e como é de fato).
- Quer excluir parte do corpo, não corrigir um defeito.
66
Tratamento
TCC individual ou grupal.
7-30 sessões.
**ISRS** (doses semelhantes aos do TOC).
66
Comorbidades
1. **Transtorno depressivo maior** é o mais comum.
1. Transtorno de ansiedade social.
1. TOC e transtornos por uso de substâncias (**esteroides anabolizantes**).
67
Transtorno de Acumulação
Dante Aligheri, séc. XIV - “A Divina comédia”.
Acumuladores condenados ao quarto círculo do inferno, onde foram condenados a lutar contra os
“desperdiçadores”, batendo pedras pesadas uns contra os outros.
Nikolai Gogol, 1842 - “Almas Mortas”.
O personagem Plyushkin parece ter o transtorno, pois encheu sua mansão de lixo:
“Uma sola velha, um pedaço de trapo de camponesa, um prego de ferro”.
**Síndrome de Diógenes (demência associada?):** Além de acumulação apresenta extrema negligência e retraimento social.
68
# TA
Critérios diagnósticos: A
A. Dificuldade persistente de descartar ou de se desfazer de pertences, independentemente do seu valor real.
69
B
B. Esta dificuldade se deve a uma necessidade percebida de guardar os itens e ao sofrimento associado a descartá-los.
70
# *
C
C. A dificuldade de descartar os pertences resulta na acumulação de itens que congestionam e obstruem as áreas em uso e compromete substancialmente o uso pretendido. Se as áreas de estar não estão obstruídas, é somente devido a intervenções de outras pessoas (p. ex., membros da família, funcionários de limpeza, autoridades).
71
D
D. A acumulação causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (incluindo a manutenção de um ambiente seguro para si e para os outros).
72
# 1.
E
E. A acumulação não é devida a outra condição médica (p. ex., lesão cerebral, doença cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).
73
F
F. A acumulação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex., obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo,
energia reduzida no transtorno depressivo maior, delírios na esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, déficits cognitivos no transtorno neurocognitivo maior, interesses restritos no transtorno do espectro autista).
74
# TA
Especificadores
1. Com aquisição excessiva: Se a dificuldade de descartar os pertences está acompanhada pela aquisição excessiva de itens que não são necessários ou para os quais não existe espaço disponível.
1. Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças e os comportamentos relacionados à acumulação (relativos à dificuldade de descartar itens, à obstrução ou à aquisição excessiva) são problemáticos.
1. Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças e os comportamentos relacionados à acumulação (relativos à dificuldade de descartar itens, à obstrução ou à aquisição excessiva) não são problemáticos apesar das evidências em contrário.
1. Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças e os comportamentos relacionados à acumulação (relativos à dificuldade de descartar itens, à obstrução ou à aquisição excessiva) não são problemáticos apesar das evidências em contrário.
75
G
G. Impulsos ou comportamentos repetitivos relacionados à acumulação de
itens, que podem ser passivos (por exemplo, acúmulo de panfletos ou
correspondências recebidas) ou ativos (por exemplo, aquisição excessiva
de itens gratuitos, comprados ou roubados).
76
Curso clínico
1. 80 a 90% dos indivíduos apresentam aquisição excessiva. Compras excessivas, itens gratuitos (p. ex., panfletos, itens descartados por outros).
1. Dificuldade em descartar inclui jogar fora, vender, dar ou reciclar. (As razões para essa dificuldade são a utilidade percebida ou o valor estético dos itens ou ligação emocional forte a eles - "uma hora eu vou vender para um colecionador...").
1. Obstrução: um grande grupo de objetos em geral não relacionados empilhados juntos de forma desorganizada em espaços designados para outros propósitos.
1. Outras características comuns incluem indecisão, perfeccionismo, esquiva, procrastinação, dificuldade de planejar e organizar tarefas e distratibilidade.
1. Acumulação de animais: acumulação de muitos animais e a falha em proporcionar padrões mínimos de nutrição, saneamento e cuidados.
77
# TA
Curso clínico
1.** Início na adolescência**.
1. Interfere no funcionamento diário por volta dos 20 a 30 anos.
1. Causam prejuízo clinicamente significativo por volta dos 30 a 40 anos.
1. É crônico.
1. O comportamento de acumulação é **frequentemente familiar**:
* 50% dos indivíduos que acumulam tem parente próximo que acumula.
* 60% em gêmeos monozigóticos.
1. O conflito com os vizinhos e as autoridades locais é comum.
1. Colecionar normal (itens específicos) x Acumular patológico (itens aleatórios)
78
# TA
Epidemiologia
Prevalência de 2,5%, sem diferenças entre os gêneros.
Países Baixos: 3x mais prevalentes em pessoas idosas.
79
# TA
Comorbidades
Transtorno depressivo maior (30 a 50% dos casos).
TOC (20% dos casos).
Transtorno de ansiedade social.
Transtorno de ansiedade generalizada.
80
Tratamento
- Estudos de baixa qualidade.
25% dos portadores respondem ao TCC com EPR
81
# TA
Diagnósticos diferenciais
Outras Condições Médicas
Lesão cerebral traumática,
Ressecção cirúrgica para o tratamento de um tumor ou controle de
convulsões,
Doença cerebrovascular,
Infecções do sistema nervoso central
Síndrome de Prader-Willi.
Transtorno do espectro autista
Retardo Mental
Transtornos Psicóticos
- Acumulação está inserida no contexto do delírio
- Episódio depressivo maior
Acumulação é considerada consequência de retardo psicomotor, fadiga
ou perda da energia.
Transtorno obsessivo-compulsivo
Transtornos neurocognitivos
- Geralmente, o início do comportamento de acumulação é gradual e
acompanha o início do transtorno neurocognitivo.
82
Tricotilomania
Do grego: Cabelo + puxar + loucura.
Homero, 750 a.C., Ilíada: Agamenon
“Sempre que olhava os navios...então
arrancava os cabelos de sua cabeça
”.
Aristóteles, século IV a.C. em Ética a Nicomaco: faz referência ao hábito
de arrancar os cabelos e roer as unhas.
Hipócrates em 410 a.C., em Epidemias III: “Coçava e arrancava os
cabelos
”.
Bíblia: Esdras, cap 9, versículo 3: “Quando ouvi isso, rasguei a túnica,
arranquei os cabelos da cabeça e da barba e sentei-me horrorizado
”.
Shakespeare em Romeu e Julieta, ato 3, cena 3. “Então você pode falar,
então você pode arrancar os cabelos deles
”. O ato de arrancar os
cabelos para enfatizar a profunda exasperação que Romeu sentia.
François Henry Hallopeau em 1889: 1º relato clínico de Tasos, esposa de
Delearces que arrancava os cabelos.
83
84
A. Arrancar o próprio cabelo de forma recorrente, resultando em perda de cabelo.
85
B. Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de arrancar o cabelo.
86
C. O ato de arrancar cabelo causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
87
D. O ato de arrancar cabelo ou a perda de cabelo não se deve a outra condição médica (p. ex., uma condição dermatológica).
88
E. O ato de arrancar cabelo não é mais bem explicado pelos sintomas de
outro transtorno mental (p. ex., tentativas de melhorar um defeito ou
falha percebidos na aparência, no transtorno dismórfico corporal).
89
Transtorno de Comportamento Repetitivo ESpecífico com foco no corpo (Tricotilomania e transtorno de escoriação)
Neste grupo ainda estão incluídos: morder lábios ou roer unhas
90
Curso clínico
-
-
*
*
*
-
-
-
-
O sofrimento pode ser experimentado como sensação de perda de controle,
constrangimento e vergonha.
O ato de arrancar o cabelo pode vir acompanhado de:
Procurar um tipo particular de pelo para arrancar (p. ex., pelos com uma textura ou cor
específica),
Tentar arrancar o pelo de uma forma específica (p. ex., de modo que a raiz saia intacta),
Examinar pela visão / tato ou manipular oralmente o cabelo depois de arrancado (p. ex.,
enrolar o cabelo entre os dedos, puxar o fio entre os dentes, morder o cabelo, deixandoo em pedaços, ou engoli-lo).
Desencadeado por sentimentos de ansiedade ou tédio,
Desencadeado por um crescente sentimento de tensão,
Pode gerar gratificação, prazer ou um sentimento de alívio,
Sensação
“
como uma coceira
”
ou formigamento no couro cabeludo, aliviada
pelo ato de arrancar o cabelo.
91
# Tricotilomania
Curso Clínico
Início na puberdade.
Curso crônico.
Sintomas podem piorar em mulheres logo antes da menstruação.
Na tricotilomania, a dermatoscopia mostra:
densidade reduzida dos cabelos,
fios partidos com diferentes comprimentos de haste.
92
Epidemeio e Comorbidades
Prevalência na população geral entre 1 e 2%.
TDM e transtorno de escoriação
93
# Tricotilomania
DD
Remoção/manuseio normal dos cabelos
- Não deve ser diagnosticada quando a remoção do pelo é realizada
unicamente por razões estéticas.
TOC
Arranca os cabelos para satisfazer uma obsessão por simetria.
Transtorno psicótico
- Arrancar os cabelos estão inseridos no delírio ou alucinação.
Transtornos por uso de substâncias
- Estimulantes podem induzir o ato de arrancar os cabelos sem ansiedade
associada.
94
# Tricotilomania
Tratamento
* **ISRS**.
* **Naltrexona?** (pela ação dopaminérgica no sistema de gratificação cerebral).
* **Topiramato?** (pelo antagonismo glutamatérgico e agonismo GABA).
**Terapia de Reversão de Hábitos**
Tem três componentes:
1. Consciência (treinado para estar ciente do ato de puxar o cabelo e das situações ou emoções que o causam),
1. Competição pela resposta (aprendem uma resposta competitiva, que é alguma ação que ocorre em vez da remoção de pelos),
1. Apoio social (elogiados pela consciência correta e lembrados se estiverem incorretos).
## Footnote
Woods DW, Houghton DC. Diagnosis, evaluation, and management of trichotillomania. Psychiatr Clin North Am. 2014
Sep;37(3):301-17.
95
Transtorno de escoriação
Dermatologista Brocq, 1898, descreve caso de jovem que arranhava a
acne compulsivamente.
Precedido por vários estados emocionais:
Sentimentos de ansiedade ou tédio.
Sensação aumentada de tensão.
- Podem levar a gratificação, prazer ou sentimento de alívio
96
Critérios diagnósticos
A. Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões.
97
B
B. Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscar a pele.
98
C
C. O ato de beliscar a pele causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
99
D
D. O ato de beliscar a pele não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., escabiose).
100
E
E. O ato de beliscar a pele não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex., delírios ou alucinações táteis em um transtorno psicótico, tentativas de melhorar um defeito ou falha
percebida na aparência no transtorno dismórfico corporal, estereotipias no transtorno de movimento estereotipado ou intenção de causar danos a
si mesmo na autolesão não suicida).
101
Aspectos clínicos
Sofrimento refere-se a afetos negativos como sensação de perda de
controle, constrangimento e vergonha.
Início mais frequentemente durante a puberdade.
Geralmente começa associado a acne.
Curso em geral é crônico.
Indivíduo gasta no mínimo uma hora por dia beliscando a pele, pensando
em beliscá-la e resistindo ao impulso de fazê-lo.
Muitos evitam sair em público.
102
# Transtorno de escoriação
Epidemiologia
* Nos EUA 2,1% das pessoas.
* ¾ são **mulheres** (único realmente mais comum em mulheres).
103
# Transtorno de escoriação
Comorbidades
TOC.
Tricotilomania.
Transtorno depressivo maior (principalmente em mulheres).
104
Diagnóstico diferencial
1. Transtorno psicótico
* Arranhar a pele faz parte do contexto do delírio.
1. Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados
1. Síndrome de Prader-Willi
1. **Dermatite artefacta**
* Tipo de *dermatite factícia* em que a arranhadura é deliberada, mas oculta dos questionamentos do médico, para que paciente assuma papel de doente.
1. Automutilação
- O objetivo é ferir-se, punir-se.
105
# **
Tratamento
Sem um tratamento com evidências consistentes.
Na prática usa-se **ISRS** e IRSN.
Na prática usa-se **Terapia de Reversão de Hábitos**.
106
# **
Tratamento
A. Treinamento de conscientização: O paciente conhece situações e comportamentos de alto risco.
Formulários de automonitoramento / Identificação de gatilhos e situações e comportamentos
vulneráveis.
B. Resposta competitiva: Desenvolvimento de comportamentos que são o oposto de escolher
impulsos, especificamente quando os impulsos ocorrem.
Apertar os punhos / Usando brinquedos elásticos de borracha / Segurando uma bola antiestresse.
C. Controle de estímulos: ajuda a diminuir as oportunidades de cutucar a pele ou interfere nos
impulsos de cutucar.
Usar mangas compridas / Cobrir os dedos com bandagens adesivas / Usar luvas.
D. Treinamento de relaxamento: Reduz o desejo de se envolver em comportamentos indesejados
por meio da redução do estresse e de técnicas de relaxamento mente/corpo.
Respiração profunda / Relaxamento muscular / Imagens visuais.
E. Apoio social: Envolvimento de amigos ou familiares para motivar os pacientes e observar
recaídas.
Pais usando uma palavra de lembrete / Amigos ou familiares oferecem recompensas por reforço
positivo.
## Footnote
Jafferany M, Patel A. Skin-Picking Disorder: A Guide to Diagnosis and Management. CNS Drugs. 2019 Apr;33(4):337-346.
107
Escala Yale-Brown de
Obsessões e Compulsões (Y-BOCS)
| Pra ver se está evoluindo bem
1. Não faz diagnóstico.
1. Ajuda a determinar a gravidade.
1. Ajuda a quantificar a melhora.
1. 5 questões sobre obsessões e 5 sobre compulsões.
1. Pode ser auto aplicada ou aplicada pelo examinador.
1. Repetir a cada 2 a 4 meses.
