Farmacologia - Gestantes e Lactantes - Filipe Duarte

Question 1

Depressão

Riscos dos antidepressivos

Answer 1

Dinamarca (Kjaersgaard, 2013): estudo revela aumento de uso de 16 vezes entre as gestantes de 1997 a 2010
(para 3.2%)
Estudo de 2010 (Reis e Kallen) – sem diferença no desfecho maternofetal entre tricíclicos e ISRS
Maioria dos guidelines recomenda ISRS (NICE, ACOG) – maior evidência sobre essa classe
Sem risco de abortamento ou baixo peso
Pouca interferência no Apgar e em risco de prematuridade (não justifica evitar uso)
Paroxetina – risco de malformação cardíaca descartado em estudos que ajustaram fatores de confusão
Risco aumentado de hemorragia puerperal (uso tardio na gestação)

ACOG Clinical Practice Bulletin N92, Jun 2023
McAllister-Williams, et al. doi:10.1177/0269881117699361

Question 2

Depressão - Riscos dos antidepressivos

Risco neonatal

Answer 2

Desconforto respiratório
Síndrome de adaptação/abstinência – irritabilidade, choro persistente, vômitos, tremor, tônus aumentado,
alterações de alimentação e sono, hipoglicemia – melhoram em 2 semanas
Hipertensão pulmonar neonatal – risco absoluto baixo (20 para 30 em 10.000)
* Sem significância estatística após ajuste para fatores de confusão (serotonina – vasoconstrição e proliferação de músculo liso)

Question 3

Depressão - Riscos dos antidepressivos

Risco no desenvolvimento da criança

Answer 3

Transtornos do espectro autista e TDAH (questionável - possíveis fatores de confusão)
Melhor evolução do desenvolvimento emocional e comportamental

Question 4

Depressão - Riscos dos antidepressivos

Manejo medicamentoso

Answer 4

Nenhum antidepressivo é absolutamente contraindicado
* Nenhum RCT avalia segurança e eficácia do tratamento da depressão perinatal (apenas observacionais)
ISRS preferencial
Tratamento prévio deve guiar a escolha no quadro atual
Sertralina (menor potencial de excreção no leite materno) e escitalopram são os mais indicados para quem não tem nenhum tratamento prévio
Eficácia e aceitação na população geral – menor risco de hipertensão pulmonar neonatal
Sertralina – menor concentração no leite materno
Fluoxetina – maior meia-vida e metabólitos ativos = maior chance de síndrome de adaptação neonatal e acúmulo no leite materno
ISRN – alternativas de segunda linha (evidência de baixa qualidade – abortamento e pré-eclampsia)
Avaliar com critério interrupção ao final do 3º trimestre
Status da doença x riscos de** hemorragia e neonatais (hipertensão pulmonar, adaptação)**

Question 5

Manejo medicamentoso

Answer 5

Melhorar tolerância - iniciar com metade da dose, aumentar ao longo de 4 a 10 dias
Analisar presença de ansiedade concomitante – evitar fluoxetina, duloxetina, venlafaxina, bupropiona
Atenção ao rastreio de bipolaridade – evitar crise de mania
Não subestimar a importância da psicoterapia

Sempre reavaliando a resposta periodicamente, até a menor dose eficaz (raramente se faz associação)

Answer 6

Answer 7

Answer 8

Question 9

O papel da Brexanolona

Answer 9

Neuroesteróide que mimetiza a alopregnenolona (metabólito da progesterona)
Modulador positivo do receptor GABA-A
Medicamento para infusão intravenosa – resposta superior no controle de sintomas depressivos em 24h!
Primeira droga aprovada pelo FDA para tratamento da depressão pós-parto
Infusão intravenosa por 60 horas – hospitalização (restrita a centros certificados – droga em monitorização)
Sedação / diminuição da consciência = monitorização
Suspender aleitamento durante o uso e nos 4 dias subsequentes

ACOG Clinical Practice Bulletin N92, Jun 2023
McAllister-Williams, et al. doi:10.1177/0269881117699361

Question 10

Ansiedade - Risco dos antidepressivos

Ansiedade

Answer 10

ISRS e ISRN – mesmas questões
Ansiolíticos/hipnóticos
* Zolpidem – atravessa placenta
* * Possível maior risco de prematuridade, cesariana, baixo peso

• Benzodiazepínicos
• • Estudos mais recentes NÃO associaram a maior risco de fenda labial
• • Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (dados limitados)
• Pregabalina e gabapentina – dados populacionais na Noruega não registraram malformações associadas
  Um estudo pequeno apresentou associação com malformações para pregabalina

Answer 11

Sertralina e escitalopram são primeira escolha quando não há tratamento prévio – mesmos estudos
* IRNS segunda linha
* Em geral doses mais altas para controle de ansiedade do que para depressão
* Mais tempo de remissão para desmame
* Importância da psicoterapia

Question 12

Benzodiazepínicos

Answer 12

Mais efeitos colaterais
Dependência
Evitar o uso contínuo – resgate na crise / início do tratamento com ISRS / na falha da terapia inicial

• Cuidado com uso no terceiro trimestre
  Síndrome de abstinência no RN
  Redução de tônus muscular, alteração respiratória e admissão em UTI neo
• Atenção ao uso na paciente com pré-eclâmpsia/hepatopatia
  Evitar primeira passagem hepática – lorazepam, oxazepam, temazepam
  Aleitamento – excretado no leite materno - monitorar sonolência no bebê

Question 13

Benzo no puerpério

Answer 13

No puerpério
Atenção à insônia (mesmo com sono adequado do bebê) – precipitador de psicose
Aleitamento – excretado no leite materno - monitorar sonolência no bebê

Question 14

Transtorno bipolar e esquizofrenia

Riscos dos medicamentos - antipsicóticos

Answer 14

Mais estudos para 2ª geração do que para 1ª geração
Para os de 2ª geração (quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol)
Mais estudos com quetiapina, olanzapina, risperidona
Quetiapina com menor passagem placentária
Para os de 1ª geração (haloperidol e clorpromazina) – maior segurança para o haloperidol
Maioria dos estudos recentes com ajuste de fatores de confusão não encontrou associação significativa com malformações maiores (talvez risco aumentado para risperidona, mas com risco absoluto baixo)

Question 15

Riscos dos medicamentos - antipsicóticos

Answer 15

Maior risco de diabetes gestacional
Antipsicóticos podem causar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor da prole
Maior peso fetal para uso de antipsicóticos de 1ª geração

• Suspensão
  Grande risco de recorrência / psicose / piora do humor
  Maior risco de hospitalização da mãe/prematuridade /alteração do desenvolvimento neuropsicomotor do bebê
  Manter medicação em uso, evitar troca

Aleitamento – restrição absoluta apenas para clozapina – agranulocitose/convulsão

Question 16

Riscos dos medicamentos - Lítio

Answer 16

Duas metanálises e um estudo de caso controle são conflitantes acerca de malformações maiores
Anomalia de Ebstein
* Patologia rara, porém com muita gravidade (1:20.000)
* Falhas metodológicas nos estudos sugerem que, se associação existe, é bem menor do que se pensava
* Estudo de vigilância epidemiológica com 5.6 milhões de nascimentos – sem risco associado ao lítio
* Sem dados registrados para desfecho neonatal
* Sem repercussão registrada no desenvolvimento neuropsicomotor
* Aleitamento – raros relatos de aleitamento – passagem significativa pelo leite materno com risco de intoxicação do neonato

Question 17

Riscos dos medicamentos – anticonvulsivantes (estabilizadores de humor)

Answer 17

Maioria dos dados vem de estudo em epilepsia (sem razão para não extrapolar os resultados)
**Epilepsia por si só **aumenta risco de desfecho obstétrico desfavorável
* Uso de anticonvulsivantes parece aumentar risco de:
* Abortamento (pequeno)
* Hemorragia, indução do parto, cuidados neonatais em UTI, baixo peso (risco de fatores de confusão)

VALPROATO/Carbamazepina
* Defeitos do tubo neural
* Defeitos do septo atrial
* Fenda palatina
* Hipospádia
* Polidactilia, deformidade de membros
* Craniosinostose
* CIUR

Question 18

Riscos dos medicamentos – anticonvulsivantes (estabilizadores de humor)

Answer 18

Valproato
* Suplementação de metilfolato parece não atenuar os riscos de malformações
* Reduz o QI das crianças e aumenta risco de TEA
* Neonatal – heptotoxicidade, coagulopatias, hipoglicemia, abstinância

Lamotrigina (boa opção)
* Sem associação com malformações ou atrasos no desenvolvimento infantil
* Atravessa o leite materno – supervisionar resposta do RN

Question 19

Transtorno Bipolar

Manejo medicamentoso – conceitos importantes

Answer 19

Atingir ótima estabilização do humor
Controlar gatilhos – estresse, regularidade de atividade física, ajuste de sono
Atentar para abuso de substâncias
Paciente monitorar seu humor diariamente
Extrapolação de evidências científicas de mulheres não grávidas
Evitar ao máximo a troca de medicação ou suspensa – mais recorrência e internação

Question 20

Antipsicóticos

Answer 20

• Melhor risco/benefício que valproato e carbamazepina
• Melhor segurança de uso do que lamotrigina e lítio
  * Antipsicóticos são a principal escolha para tratamento perinatal
• Valproato e carbamazepina estão contraindicados
• Se planejando gestação – redução gradual para mudança em 4 semanas
• Se está usando Lamotrigina
• Atenção para aumento da excreção renal e metabolização hepática – necessidade de aumento de até 2-3x na dose
• Controle sérico pré-concepcional até o pós-parto
• Reduzir a dose gradualmente no puerpério – evitar toxicidade

Question 21

Lítio

Answer 21

Maior risco de teratogenicidade (ainda que mais baixo do que se pensava)
* Planejamento de retirada – 4 semanas
* Pode se a escolha em pacientes com histórico de mania e com sucesso prévio no tratamento com lítio
* Se for a escolha
* controle mensal dos níveis séricos – 0.6 a 1.0 mEq/L
* Controle semanal a partir de 36 semanas
* Suspender 24-48h antes de cesariana eletiva ou ao início do trabalho de parto – rever 12h após última dose
* Se níveis séricos normais – retomar dose pré-concepcional
* Excreção renal – ajuste de dose (aumento) ao longo da gestação
* Toxicidade > 1.5 mEq/L
* Situações de alerta para diminuição de dose
* Pré-eclampsia
* Hiperêmese
* Sangramento volumoso

Question 22

Atenção especial

Answer 22

Risco de recorrência rápida e súbita nos primeiros dias pós-parto
* Risco para mãe e bebê
* Se não estava usando medicação
* Iniciar medicação pré-concepcional ou quetiapina/olanzapina
* Considerar ECT em casos graves
* Todas as drogas seguras na gestação podem ser consideradas no puerpério
* Exceto lurasidona (novo medicamento) e clozapina (agranulocitose)
* Evitar lítio, valproato, carbamazepina

Question 23

```

Esquizofrenia

Answer 23

• Tentar manter o antipsicótico em uso ao máximo, evitando trocas
• Procurar entre os antipsicóticos com menor risco, aquele com melhor resposta prévia naquela paciente
• Para os de 2ª geração (quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol)
• Mais estudos com quetiapina, olanzapina, risperidona
• Quetiapina com menor passagem placentária
• Para os de 1ª geração (haloperidol e clorpromazina) – maior segurança para o haloperidol
• Puerpério
• Manter tratamento - risco de crise (menor e mais insidioso que na bipolaridade)
• Incentivar aleitamento exceto para clozapina – agranulocitose/convulsão

Question 24

Psicoestimulante

Answer 24

Poucos dados disponíveis sobre metilfenidato
Estudos não sugerem relação com malformação
Risco possível de abortamento (possível fator de confusão nos estudos)
Exposição intrauterina próxima ao parto pode estar associado a
* Abstinência
* Baixo Apgar
Sem contraindicação formal ao uso

Question 25

Emergências psiquiátricas (via de regra, é parecido com a não gestante)

Answer 25

Pode ocorrer na gestação e no pós-parto
Crise em pacientes com transtorno bipolar ou psicose
Pode se apresentar como primeiro sintoma de mulher sem histórico psiquiátrico no pós-parto
Comum em mulheres que pararam medicação por conta própria por medo de prejuízo ao feto/neonato
Plano de tratamento para pacientes em risco de crise deve ser bem elaborado previamente pela equipe multidisciplinar

Question 26

Emergência psiquiátrica

Answer 26

Tratamento deve ter por objetivo a rápida tranquilização
* Evitar intervenção física prolongada
* Reduzir dano físico e psicológico à mãe
* Prevenir dano aos que convivem com a mãe e ao feto

Mãe nunca deve ser deixada sozinha após tranquilização

Adaptações na imobilização/restrição para a condição da gestante

Agentes medicamentosos - benzodiazepínicos/antispsicóticos (olanzapina, haloperidol)
* Via intramuscular pode ser usada
* Cuidado com síndrome extrapiramidal
* Cuidado com efeito no neonato

Question 27

Emergência psiquiátrica

Answer 27

Evitar excesso de medicação
Garantir nutrição, hidratação e asseio da paciente

Após controle da crise
* Avaliar se houve prejuízo ao bem-estar fetal
* Avaliar se a situação deflagrou trabalho de parto

Período pós-parto
* Delegar os cuidados do neonato a algum adulto
* Evitar separar o RN da mãe (pode piorar agitação)

Plano de seguimento por equipe multidisciplinar