Thyroide Flashcards
Signes cliniques (ou complications) CARDIO de thyrotoxicose
Tachycardie sinusale, choc de pointe, B1/B2 claqué, HTA, FA, flutter auriculaire, OAP, IC, accidents thrombo-embolique, Insuff coronaire sur terrain de coronaropathie
Signes cliniques (ou complications) DIG de thyrotoxicose
polyurie-polydypsie, Amaigrissement paradoxal (appétit conservé), accélération du transit
Signes cliniques (ou complications) NEURO/PSY de thyrotoxicose
Tremblements extrémités, agitation, irritabilité, trouble du sommeil
Signes cliniques (ou complications) LOCOMOTEUR de thyrotoxicose
atrophie musculaire, signe du tabouret, ostéoporose
Signes cliniques (ou complications) GENERAUX de thyrotoxicose
hypersudation, hyperthermie, hypogonadisme (impuissance/gynécomastie ou aménorrhée)
Dosage 1ere intention bilan thyroidien
TSH
Résultat TSH, T4/T3 libre lors hyperthyroidie.(le plus fréquement)
- TSH diminuée voir effondrée
- T4/T3 augmenté
2 terrain à redouter lors hyperthyr
le cardiopathe et le vieux
CAT devant TDR supra-ventriculaire ou décompensation cardiaque inexpliqué
Dosage TSH évoquer hyperT décompensée
CAT devant AEG et cachexie chez un sujet âgé
Dosage TSH évoquer hyperT
Les 4 principales étiologie de l’hyperT (par ordre de fréquence)
Basedow Adenome toxique Goitre multinodulaire toxique Thyrotoxicoses iatrogènes ( En bonus : thyroidite ; paranéoplasique; résistance aux hormones Thyr)
Ac de la maladie de Basedow
TRAK
Caractérisation du goitre de la maladie de Basedow
diffus, homogène, indolore, non compressif, vasculaire (souffle systolique + frémissement à la palpation)
Origine de l’orbitopahtie de la maladie de Basdow
TRAK forme complexe immun circulant, accumulation dans muscle et graisse retro orbitaire
Terrain classique à chercher lors maladie de Basedow
- Femme jeune (20-40ans)
- ATCD (perso ou famille) maladie auto-immune
- Stress récent (maladie cyclique dont les crises peuvent être déclenchée par le stress)
- Tabagisme actif (facteur aggravant l’orbitopathie et échec des ttt +++)
Signes de gravité de l’orbithopathie Basdowienne
Apparition ou aggravation de signe neuro (trouble occulomoteur, neuropathie optique) et/ou inflamatoire (kératite, ulcère cornéens)
Examen paraclinique à réaliser lors maladie Basdow (sauf TSH T4T3 libre)
- Dosage Ig (recherche TRACK)
- Echographie Thyr
- Scintigraphie Thyr (hyperfixation diffuse et homogène)
- Bilan ohptalmo (TDM ou IRM, clinique, autre si besoin)
Caractéristiques écho et scintigraphie de l’adénome toxique
- Echo : nodule hypervascularisé, reste parenchyme sain
- Scintigraphie : Nodule chaud (like ur mom) extinction du parenchyme sain
Lors d’une scinti thyr, la présence de plage nodulaire hyperfixante et de plage de parenchyme sain extinctives doit faire évoquer …
le GMHNT (goitre multi hetero nodulaire toxique)
La surcharge iodée de type 1 est
la décompensation d’origine iatrogène d’une thyropathie sous-jacente
La surcharge iodée de type 2 est
effet toxique direct de l’iode entrainant lyse des cellules Thyr (exemple thyroidite)
Signe hormonal de la surcharge iodé de type 2
Dissociation T4/T3
Thyroidite de De Quervain : viral ou bactérien?
Virus
Signes cliniques spécifiques de la Thyroidite de De Quervain (soit hors thyrotoxicose ou hypoT secondaire)
Syndrome pseudo grippal
Douleur cervicales antérieur
Goitre ferme et douloureux
Comment détecter une thyrotoxicose factice
dosage thyroglobuline => effondrée !
Traitements symptomatique de l’hyperT
- Repos/arret de travail
- Betabloq non cardio-selectif (propanolol) /!\ aux CI
- Sédatifs (type LEXOMIL)
- Contraception efficace chez la femme à rique d’être enceinte
CI des Bétabloq
” Ray Bradbury bave car Asimov est un prince”
- sd de RAYnaud
- BRADycardie sevère
- BAV de haut degré (2 et 3)
- insuf CARdiaque
- ASthme
- angor de PRINzmetal
L’effet secondaire à redouter lors utilisation des anti thyr de synthèse
L’agranulocytose iatrogène immuno allergique.
CAT lors de l’utilisation des anti thyr de synthèse (en 5 points)
1- Eliminier les CI (NFS, bilan hépatique et test grossesse)
2- Education patient (risque hémato; si épisode infectieux stop ttt et NFS d’urgence)
3- Surveillance efficacité ( Dosage T4/T3 ts les mois jusque normal puis T4/T3/TSH ts les 3 mois)
4- Surveillance tolérance ( NFS ts les 10j pendant 2mois puis tous les 3mois)
5- CAT en cas Sd infectieux (arret ttt et NFS)
5-a) si NFS normal continue ttt
5-b) si agranulocytose arret définitif ttt et signalement au comité de pharmacovigilance
Quand ne pas utiliser les ATS ?
thyroidites et thyrotoxicose factice
Indication du ttt radical de la thyroide (couic couic)
- Echec ou CI ttt médical lors maladie de Basedow
- Adénome toxique ou GMHNT non accessible à un ttt médical seul
- Cardiothyréose
PMZ du ttt radical !
- Obtenir l’euthyroidie avant l’opération ! (sauf dans le cas de crise aigue thyrotoxique).
- CI en cas d’orbitopathie dysthyroidienne.
Les 2 principaux risque du ttt radical
- crise aigue de thyrotoxicité
- hypoT
Effets secondaires de la thyroidectomie totale
- lié à la chir: oedème ou hématome compressif, infection ou abcès local
- lié à la localisation: section nerf récurrents, lésions des parathyroides.
- HypoT
Traitement de l’orbitopathie dysthyroidienne
- Forme non compliquée: collyre , verres teintés et dormir tete surélevée.
- Forme compliquée: les 3 soins locaus suscités + corticothérapie à forte dose, radiothérapie rétro-oculaire, décompression orbitaire ou tarsorraphie (devenu rare)
CAT lors hyperT infraclinique ( TSH basse mais T4/T3 normales)
- Bilan étiologique classique
- Bilan cardiaque et osréodensitomérie
- TTT si évolution ou sujet à risque (vieux ou risque cardio)
- Surveillance.
Les deux types de signes d’hypoThyr
- Les signes d’infiltration
- Les signes d’hypométabolisme
Signes cliniques d’hypométabolisme lors de l’hypoThyr
- Cardio : bradycardie, hypotension
- Dig : Constipation
- Neuro-psy: Ralentissement psychique et physique
- Autre: Amenorrhée secondaire, frilosité, baisse température.
Lors d’une hypoT, suivant la valeur de la TSH, ou a lieu le dysfonctionnement?
- TSH augmentée: origine périphérique
- TSH diminuée; origine centrale
- TSH: refaire dosage au cas ou.
Lors de TSH abaissé et de T4L normale on parle de
Hypothyroidie fruste ou infraclinique
Bilan de 1ère intention en cas d’anémie normocytaire/macrocytaire non régénérative ; de dyslipidémie, de sd myogène ou d’hypoNa à secteur extra-cellulaire normal
Recherche d’une hypoT
Complication CARDIO de l’hypothyroidie
- Insuff cornaire (à rechercher systématiquement !)
- Péricardite myxoedémateuse
- Trouble de la conduction (type bloc de brache ou BAV)
<p>
| Les 2 comorbidités auto immun lors d'une hypoT auto immun</p>
<p>
- <u>Sd de Schmidt</u>: association avec insuffisance surrénale chronique => ttt urgent</p>
<p>
- <u>Maladie de Biermer</u>: cause une carence en vit B12 responsable d'anémie macrocytaire.</p>
Quel autre patho doit être suspectée lors d’un coma myxoedemateux?
Sd de schimdt, partir du principe qu’il existe une insuff surénale décompensé et ttt avant résultat dosage hormonaux. On peut donc retrouver une hypoglc et une hyperK+ au BES
Signe clinique coma myxoedemateux
- cardio : bradycarde, hypotension
- pneumo: bradypnée, risque obstrucion VAS
- neuro: confusion, coma , convulsion
- autre: hypothermie
Etiologies des hypoT (4points générales)
- Auto Immun (la plus fréquente !) (D’hashimoto et la thyroidite atrophique)
- Carence en Iode (première cause mondiale)
- Iatrogène
- Cause rares (infiltration, congénitales)
Ac à rechercher pour thyroidite d’Hashimoto; terrain et physiopatho
- Ac anti-TPO
- Femme age moyen, ATCD perso ou famille maladie autoimun
- infiltration lymphocytaire => goitre précoce ; lyse cellulaire => signe de thyrotoxicose stade initiale maladie ; Evolution vers atrophie => hypothyr
La présence d’Ac anti-TPO sans ATCD de goitre thyr évoque
une thyroidite atrophique.
Lors de carence en iode chez la femme enceinte, il faut redouter …
Les hypothyr néonatales
Principaux médoc pouvant entraîner une hypothyr iatrogène
- Surcharge iodée (cordarone +++)
- Sel de lithium (ttt trouble bipolaire)
- Interferon (ttt hépatite C)
Dépistage complication d’hypothyr
- ECG
- RThx
- Echo cardiaque
- FDR cardio
- Bilan SAOS
ttt spécifique du coma myxoedémateux
- Lt4 en IVSE à forte dose initiles
- hydrocortisone IV
- ttt du facteur déclanchant
Lors du ttt de l’hypothyr, après modification de la dose il faut faire …
- ECG
- Dosage TSH 2 mois après les modifications
Lors de la grosses la stimulation Thyr est augmentée de deux façons
- TSH stimulée
- HCG stimule également la thyroide
Lors de la grossesse les besoins en iode augmentent
Oui, lors de l’allaitement aussi
3 pathologie Thyr peuvent se rencontrer lors de la grossesse
- Hyper
- Hypo
- Carence en Iode
Thyroide et grossesse : “Règle des 4*3”
- 3 pb : carence iode, hypo, hyper
- 3type de femmes: euthyroidienne sans FDR, euthyr avec FDR, dysthyroidienne
- 3périodes: avant, après et pendant la grossesse
- 3 individu à prendre en charge: la mère, le foetus et le nouveau né.
Chez la femme, quel sont les FDR indiquant un dosage TSH avant toutes grossesse?
- ATCD perso ou famille de dysthyr, auto-immun, ttt thyr
- Signes morphologiques: goitre ou nodule
- Signes fonctionnels
- ATCD obstétricaux: infertilité, fausse couche …
Rôle de la thyr dans le dvpt du foetus
- Rôle primordial dans le dvpt du système nerveux. dès la 3ème semaine.
- Rôle dans l’apparition des points d’ossification
- Rôle dans la croissance
Diagnostic positif d’hypothyr lors de la grossesse.
Dosage TSH le plus précocement possible. T4L inutile car trop variable.
CAT si désir de grossesse et HYPOthyr connue.
-AV la grossesse:
préparer et programmer
prise en charge multidisciplinaire (+++).
Normalisation stricte de la TSH
Information patient
Observance et suivi rapproché
-Pendant:
Augmentation posologie fction de la TSH.
Surveillance TSH ttes les 4-6semaines
Surveillance foetale
-Après:
Surveillance dvpt psy-moteur de l’enfant
Allaitement possible.
Les dysthyroidies lors de la grossesse c’est comme le cancer
et oui, prise en charge multidisciplinaire !
2 étiologie les plus fréquente d’HYPERthyr lors de la grossesse
- Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
- Maladie de Basedow
Lors de la grossesse, pb des anti-thyr de synthèse et des TRAK
passage de la barrière placentaire, risque de dysthyroidie foetale.
Signes d’une thyrotoxicose lors d’une grossesse
- Vomissements incoerecibles
- Tachycardie permanente
- Perte de poids (ou absence de prise)
Si doute=>dosage TSH
Lors découverte HYPERthyr lors grossesse, quelle est la première étape essentiel?
distinguer une hyperthyr transitoire gestationnelle d’une maladie de basedow => écho + dosage TRAK.
Rappel : Scintigraphie CONTRE INDIQUEE … on sait jamais. Il y a des gens qui veulent bien donner des corticoides aux VIH+ …
Traitement et évolution de la thyro gestationnelle transitoire
- ttt : symptomatique +++ (rarement antithyr de synthèse)
- évolution: favorable après la 20 SA le plus souvent.
Prise en charge générale d’une grossesse sous maladie de Basedow
- Dosage TSH T4/T3 mensuels au 1 et 3 trimèstre (2ème à discuter)
- Dosage TRAK 1er et 3ème trimestre
- Surveillance écho foetale
- Si TRAK +, dosage TSH nouveau né à J0 et J7
- Surveillance maternelle post partum, dosage TSH et T4T3 mensuel car risque exacerberation.
Quel anti-thyr de synthèse privilégier lors de la grossesse
PTU, passe moins la barrière placentaire.
Signes cliniques de l’hypothyroidie congénitale à la naissance
- Signe neuro (+++): hypotonie, retard psychomoteur, somnolence
- Sd dysmorphique
- Retard statural dysharmonieux
- Singes cutanée: myxoedème, teint cireux, ictère prolongé, lanugo
- Signes dig
- Signe radio : age osseux<age chronologique (typique+++)
Le dépistage de l’hypothyr est faite à la naissance en meme temps que?
Dès le 3ème jour, si positif ttt subtitutif le plus rapidement possible puis bilan étiologique PCU (phénylcétonurie) mucoviscidose bloc 21-hydroxylase drépanocytose (sujet à risque)
Les deux types de K thyr épithéliaux et le marqueur biologique
- Papillaire vs Vésiculaire
- Thyroglobuline
Les 7 arguments de malignité d’un nodule Thyr
- Hypoéchogène
- Micro calcification
- Diam Ant/post > diam transversal
- Contours flous et irréguliers
- Vascularisation intranodulaire prédominante
- Dureté à l’élastographie
- Adénopathies.
Les 3D de la compression
dysphonie, dysphagie dyspnée
Diagnostic de certitude de K thyr est?
Quelle est l’étape suivante?
diagnostic de certitude est histologique (cytoponction thyr échoguidée à aiguille fine)
le bilan d’extension doit suivre le diagnostic
Principe du bilan d’extension lors d’un K épithéliaux de la thyr
recherche d’adénopathie
recherche signe de compression
recherche métastases (pulmonaire et osseuses)
finalisé par le chir devant la cervicotomie exploratrice
(puis bilan phospho calcique)
Les 5 points du ttt des K épithéliaux thyr
- ttt chir (thyroidectomie + curage gg + surveillance post op des complication de la chir)
- Radiothérapie
- hormonothérapie fénatrice et subtitative à vie
- surveillance
- ttt des récidives
Quels sont les 4 critères permettant d’inclure un patient en HAUT risque de récidive de K épith thyr
Un seul des critères suffit
- Taille>4cm et/ou N1 et/ou M1
- Type histo défavorable
- Plurifocal
- Chir incomplète
Quels sont les 4 critères permettant d’inclure un patient en BAS risque de récidive de K épith thyr
Il faut les 4 critères
- Taille <1cm, N0, M0
- Type histo favorable
- Unifocal
- Chir complète
Indication et CI de la Rxthérapie lors d’un K épothélial thyr
inutile chez sujet à bas risque
indispensable chez ceux à haut risque
CI : grossesse, allaitement et surcharge iodé
Principe de l’hormonothérapie frénatrice dans les K épithéliaux
Le levothyrox va faire baisser TSH, TSH étant un facteur de croissance de la thyr et donc des tumeurs.
Risque de l’hormonothérapie frénatrice.
correspond à une hyperthyr fruste
surveillance cardique
surveillance osseuse.
Surveillance à distance chir K épith de la thyr
- Examen clinique : tolérance de l’hormonothérapie
- Dosage thyroglobuline (+Ac anti-TG) : récidive si augmentation (Ac sinon risque faux positifs)
- Bilan thyr et +/- phospocalcique
- Echographie cervicale
Particularités des K médullaires de la thyroide
- Sécrétion de calcitonine et ACE (=> diarrhée motrice et flush)
- Indépendant de la TSH
- Familliaux +++ (proto oncogène RET)
FDR K médullaire thyr
- Présence du proto oncogène RET
- ATCD perso ou familiaux de pathologie de NEM 2 (phéo, hyperpara primitive)
- ATCD famille K médulaire
Reflexe à avoir qd diagnostic d’un K médulaire Thyr
- dépistage familial de la mutation RET
- Rechercher autre patho NEM 2 (phéo, hyperpara primitive)
Topographie K médulaire thyr
Union 1/3sup - 1/3moyen
Bilan d’extension d’un K médulaire thyr
examen clinique echographie thyr recherche adénopathie recherche signe compression recherche métas pulmonaire et/ou hépatique recherche mutation RET et d'une NEM2
TTT d’un K médulaire thyr
- bilan pré opératoire : éliminer un phéo !!!!
- thyroidectomie totale + curetage gg
- hormonothérapie substitutive à vie
- surveillance efficacité : exam clinique, dosage TSH, Calcitonine et ACE
- surveillance tolérance : de la chir et du ttt par lévothyrox
- Survenue des autres patho NEM2
Les 4 indication du ttt d’un nodule thyr
- Sd compressif
- Taille >3cm
- Adénome toxique
- Suspicion de K
Devant un nodule Thyr à TSH basse il faut penser
à un adénome toxique. Cytoponction inutile car bénin.
Examen clef de l’exploration d’un nodule thyr
l’échographie
CAT devant la taille d’un nodule
cytoponction si >2cm
chir si >3-4 cm
entre 7mm et 2cm cytoponction si arguments (FDR clinique ou 2 FDR écho ou hyperfixation au PET-SCAN)
Arguments cliniques faisant suspecter un K thyr devant la découverte d’un nodule
- Sexe masculin
- Age extreme (-20 et +60)
- ATCD perso: irradiation cervicales, maladies rares
- ATCD famille: K thyr ou NEM2
- Nodule dur, fixe, isolé, sensible, récent et évolutif
- Signe de compression
- Adénopathies, métas
- Diarrhées motrices, flush
CAT en fonction résultat cytoponction nodule thyr
- Bénin * 2 => surveillance écho régulière
- Non significatif * 2 => indication opératoire
- Incertain ou signification indéterminée * 2 => indication opératoire
- Néoplasme vésiculaire * 2 => indication opératoire
- Suspect ou probable => indication opératoire d’emblée
- Certain => thyroidectomie totale d’emblée
un FDR de nodule/goitre mais non de K thyr
le tabac
un goitre simple n’est pas
douloureux compressif dysthyroidien lié à une cause sous-jacente nodulaire
Classification des goitre
0A : pas de goitre
0B : goitre palpable mais non visible
1 : visible cou en extension
2 : visible de loin
3 Examens à préscrire lors découverte goitre
TSH
Dosage Ac : anti-TPO et TRAK
Echo thyr
Les 5 moyens de ttt des goitres
- Supplémentation iode
- Eradication des autres facteurs favorisants (médoc tabac alimentation)
- ttt chir
- ttt médical par lévothyrox (baisse la TSH)
- IRA-thérapie
