Thérapie nutritionnelle Flashcards
but thérapie nutritionnelle
Améliorer ou maintenir la qualité de vie et la santé nutritionnelle et physiologique
Prévenir et traiter les complications aiguës et à long terme du diabète, de même que les maladies et les troubles associés ou concomitants
Thérapie nutritionnelle apporte quoi
Il est bien documenté que la thérapie nutritionnelle peut améliorer le contrôle glycémique en réduisant l’A1C de 1- 2%.
Recommandations chez les obèses
programme qui combine diète, activité physique aide pour perte de poids, contrôle glycémique et réduit le risque de CV
Évaluation chez obéses: considérer:
analyse de l’origine du bilan É +
analyser le ralentissement du métabolisme (médication et déséquilibre H)
médicaments associés à un gain de poids (antihyperglycémiants, antihypertenseurs, analgésiques, antidépresseurs)
aspects psychologiques
éléments qui nuisent à l’activité physique (arthrose)
maladies concomitantes peut affecter la capacité à perdre du poids
médicaments qui font prendre du poids
insuline
TZD
sulfonylurés
méglitinides
perte de poids désirée obèses
Perte de 5-10% du poids initial: (EU: 7% = optimal)
Habituellement, le déficit énergétique doit être de 500 kcal par jour pour que la perte de poids hebdomadaire soit de 0,45 kg . L
effets bénéfiques de perte de poids obèses
Effets bénéfiques sur le contrôle glycémique
(↑ la sensibilité à l’insuline et l’utilisation du glucose,↓ la production hépatique de glucose),la tension artérielle, les lipides sanguins
interventions efficaces perte de poids
. Les interventions les plus efficaces sont celles qui allient modifications de l’alimentation, pratique régulière d’activité physique plus intense et thérapie comportementale.
La chirurgie bariatrique peut être envisagée chez certains patients si les autres interventions ne permettent pas d’atteindre les objectifs.
diabète et jeune intermittent 5:2
aussi efficace qu’une restriction d’énergie pour la perte de poids et le controle glycémique. demande un ajustement des médicaments contre les risques dhypo
Apport en glucides
Au moins 130 g de glucides par jour
Les glucides peuvent représenter de 45-60% de l’apport énergétique total
apport en fibres
Apport en fibres recommandé chez adultes atteints de diabète: 30-50 g/j, dont un tiers ou plus (10-20 g/jour) consistant en fibres solubles
apport en sucres ajoutés
Les sucres ajoutés (saccharose, sirops de maïs riches en fructose, fructose, glucose) peuvent représenter jusqu’à 10% de l’énergie du régime si la glycémie, les lipides sanguins et le poids sont adéquatement contrôlé
glucides au déjeuner
apport moindre au déjeuner en raison d’une résistance accrue à l’insuline le matin, des apports semblables au dîner et au souper, et des petites quantités lors des collations si celles-ci sont nécessaires
important chez diabètiques traités à l’insuline (glucideS)
il est aussi important de respecter une régularité (consistency) dans les apports quotidiens en glucides
apport en édulcorants
Acésulfame potassium, aspartame, cyclamate, néotame, saccharine, glycosides de stéviol, sucralose, thaumatine et extrait de fruit de moines: approuvés par Santé Canada comme édulcorants de table ou comme additifs alimentaires; considérés sécuritaires pour les personnes atteintes de diabète
Sucres-alcools: peu d’effet sur glycémie; >10 g/jr peut entraîner effets gastro-intestinaux indésirables
diète cétogène et diabète
approprié seulement au court terme, effort à long terme = pas de succès à long terme
apport protéines
15-20% de l’énergie du régime; si insuffisance rénale chronique, ne pas excéder ANR (0.8 g/kg/j)
qualité des protéines
Certaines études ont rapporté des effets bénéfiques du remplacement des protéines animales par des protéines végétales chez les personnes atteintes de diabète
avantages des protéines
Retenir aussi que les protéines contribuent à la satiété, stimulent la sécrétion d’insuline (type 2) et stimulent la sécrétion du glucagon
apport en lipides
20-35% de l’énergie du régime
apport a.g.s
Acides gras saturés: < 9% ; acides gras trans : à éviter; remplacer ces AG par des acides gras polyinsaturés (mélanges de n-3/n-6), des acides gras monoinsaturés de sources végétales, des grains entiers ou des glucides à faible indice glycémique
consommation alcool
Femmes: pas plus de 2 cons/jour et pas plus de 10 cons/sem; hommes: pas plus de 3 cons/jour et pas plus de 15 cons/sem
Alcool et DT1
Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, une consommation modérée d’alcool au souper ou deux à trois heures après le souper peut produire une hypoglycémie le lendemain matin après le déjeuner, voire même 24 heures après la consommation d’alcool. La même constatation peut s’appliquer aux personnes atteintes de diabète de type 2 traitées à l’aide de sulphonylurées ou d’insuline.
caractéristiques régime portfolio
riche en protéines de soya, en fibres solubles, en amandes et noix et en phytostérols)
caractéristiques régime Nordique
(riche en grains entiers, en fruits de climat tempéré et en baies, en légumes et légumineuses, en huile de canola, avec une consommation fréquente de poisson gras)
caractéristiques régime DASH
Accent sur les grains entiers, les fruits et légumes, les produits laitiers écrémés, les légumineuses, noix et graines, le poisson, les volailles viandes maigres.
Chaque repas dans méditerranéen
fruits
légumes verts
pates/riz/couscous/autres céréales
Chaque jours dans méditerranéen
fruits secs/graines
produits laitiers (2)
herbes et épices
Chaque semaine dans méditerranéen
patate viande maigre poissons et fruits de mer sucreries viande rouge oeufs
À faire en prédiabète:
Perte de poids ou maintenir si approprié
Contrôle des portions
Activité physique
Aliments avec IG faibles et réduire glucides transformés
À faire en DT2 précoce
Perte de poids ou maintenir si approprié
Contrôle des portions
Activité physique
Aliments avec IG faibles et réduire glucides transformés
Fibres
Distribution des glucides dans la journée
Diète au choix (non imposé)
à faire en DT2 sans médicaments
Perte de poids ou maintenir si approprié
Contrôle des portions
Activité physique
Aliments avec IG faibles et réduire glucides transformés
Fibres
Distribution des glucides dans la journée
Diète au choix (non imposé)
à faire en DT2 avec insuline basale
Perte de poids ou maintenir si approprié Contrôle des portions Activité physique Aliments avec IG faibles et réduire glucides transformés Fibres Diète au choix (non imposé) Régularité d’une j à l’autre
à faire en DT2 avec insuline basale + bolus
Perte de poids ou maintenir si approprié Contrôle des portions Activité physique Aliments avec IG faibles et réduire glucides transformés Fibres Distribution des glucides dans la journée Diète au choix (non imposé) Régularité d’une j à l’autre Apprendre à compter
Inclure une collation dans le diabète
•L’introduction de collations dans la planning est individualisé selon l’espace entre repas, le contrôle métabolique, le régime.
Et les risques d’hypo et devraient être balancées pour éviter un gain de poids
Avantage: thérapie intensive à l’insuline qui inclut plusieurs injections d’action rapide qui concordent avec la consommation des glucide
donne une meilleure flexibilité pour la grosseur des repas et leur fréquence. Améliore l’A1C, la glycémie et la qualité de vie
Les principaux plans d’alimentation personnalisés pour personnes diabétiques
- Plans basés sur un système d’échanges
- Plans basés sur l’approche simplifiée du calcul
des glucides - Plans basés sur le niveau avancé du calcul des glucides
Diète pour insuline à dose fixe
es apports constants en respectant le temps et la qte améliore le contrôle glycémique (régularité d’une j à l’autre)
Diète appropriée DT2
o DT2 : + approprié d’avoir une approche avec un planning de repas (contrôler les portions, les choix)
Est ce qu’on a besoin d’une collation de soirée
SI insuline
Peu importe le plan choisi : ca prend une collation de soirée pour diminuer le risque d’hypo nocturne (exception si pompe car + grande flexibilité, on peut ajuster le débit basal)
Collation de jour Si insuline à action rapide (analogue) aux repas :
collation non essentielle. Leur durée d’action correspond à la phase postprandiale
Collation de jour si Si insuline à courte durée d’action
collation requise
Qui bénificie du système d’échange
Personnes atteintes de diabète de type2, surtout si elles ont un excès de poids
Personnes atteintes de diabète de type 1 nouvellement diagnostiquées
utilisé du système d’échenge
Permet de contrôler énergie et macronutriments
Plan personnalisé, basé sur habitudes et besoins du client
Modèle constant d’une journée à l’autre
Approche assez rigide, mais rassurante pour certains
intérêt des échanges pour DT2
Intègre plusieurs stratégies nutritionnelles importantes à diverses phases d’évolution de la maladie (perte de poids ou contrôle du poids; contrôle des portions; distribution contrôlée des glucides; adaptable à tout modèle d’alimentation retenu)
Étapes pour les échanges
- Discuter avec la personne diabétique de ses préférences en matière de modèle d’alimentation à adopter (ex: régime méditerranéen) et de ses objectifs de contrôle de poids (si indiqué)
- Déterminer le niveau quotidien d’énergie visé par le plan, p. ex. en partant de la valeur obtenue avec la formule de la DÉT des ANREF
- Déterminer les nombres d’échanges requis,
- Répartir les échanges entre les repas et collations, en fonction des exigences de la médication (risque ou non d’hypoglycémie).
- Élaborer un ou des exemples de menus à fournir au patient
- Enseigner le plan au client, en adaptant au besoin le vocabulaire (ex: «portion » au lieu d’«échanges »).
qui peut bénéficier
Les personnes atteintes de diabète de type 1 Les personnes atteintes de diabète de type 2
Les femmes atteintes de diabète gestationnel (vu plus loin dans le chapitre 4)
Qui peut bénéficier d’un plan centré sur le calcul des glucides?
Les personnes atteintes de diabète de type 1 Les personnes atteintes de diabète de type 2
Les femmes atteintes de diabète gestationnel (vu plus loin dans le chapitre 4)
Qui peut bénéficier du Niveau de base (ou: approche simplifiée)
Pour toute personne atteinte de diabète
Qui peut bénéficier du Niveau avancé
◦ Pour les clients traités à l’insuline selon régime basal/bolus
◦ Soit par injections multiples, incluant à chaque repas de l’insuline à courte durée d’action ou à action rapide
◦Soit par pompe à insuline
résumé niveau de base
◦ Quantités de glucides allouées aux repas/collations: prédéterminées, constantes d’une journée à l’autre
◦ Médication, s’il y a lieu: doses régulières d’une journée à l’autre (plus algorithme pour correction des hyperglycémies, le cas échéant)
résumé niveau avancé
◦ Quantité de glucides aux repas et collations: variables, non déterminées à l’avance
◦ Insuline administrée aux repas: dose ajustée à chaque repas (calculée en fonction de la glycémie pré-prandiale et de la quantité de glucides)
Principaux rôles du/de la nutritionniste dans niveau de base
Plan d’alimentation:
◦ Déterminer les quantités quotidiennes totales de glucides requises
◦ Les répartir entre les repas et les collations (si celles-ci sont nécessaires)
◦ « Outiller » la personne diabétique quant aux sources de glucides, à l’évaluation des portions et aux méthodes de calcul, à la tenue de relevés
◦ Renseigner le patient sur le rôle de certains constituants alimentaires
◦ Fournir des exemples de menus quotidiens
◦ L’inciter respecter à 5 g près la quantité de glucides allouée pour chaque repas ou collation
Comment déterminer les qte de glucides nécessaires par jour
Peut être basée sur:
◦ Apports habituels
◦ Niveau énergétique souhaitable (glucides: environ 50% des kcal)
◦ Niveau d’activité physique
◦ Nécessité de limiter l’apport en glucides (ex: diabète de grossesse)
Quantités totales quotidiennes:
◦ Nombre de grammes représentant un multiple de 15
Comment répartir les glucides
Basée sur:
◦ Distribution « équitable » des glucides au cours de la journée ◦ Nécessité de prendre ou non des collations
◦ ± grande résistance à l’insuline le matin
Exprimée en:
◦ Nombre de grammes (multiples de 15) ◦ « Choix » de glucides (1 choix = 15 g)
outils pour déterminer la taille des portions
Les étiquettes des produits alimentaires pré-emballés
Les ustensiles à mesurer
La balance de cuisine (recommandée: balance électronique) Les estimations visuelles
Le Guide d’alimentation de la personne diabétique de Diabète Québec
outils pour détemriner g de glucides
Les tables de composition en éléments nutritifs + la règle de trois
Les tables de facteurs glucidiques (« carb factors »)
Les tableaux de valeur nutritive et étiquettes des aliments pré-emballés
Le document de Diabète Canada: Méthode simplifiée de calcul des glucides
facteur glucidique:
Coefficient (dont la valeur peut être comprise entre .01 et 0.99) qui représente la proportion des glucides dans le poids d’un aliment
Absorption des polyols
Les polyols (xylitol, maltitol, sorbitol…) ont une absorption et un effet glycémique inférieurs à ceux des amidons et des sucres
impact d’une qte importante de lipides pendant le repas
Résultats
Solution
Une quantité importante de lipides dans un repas a souvent pour effet de ralentir la vidange gastrique, la digestion et l’absorption des glucides
Résultat: « décalage » du pic de glycémie, moins bon synchronisme avec l’action de l’insuline très rapide
Solution: retarder la dose d’insuline du repas (ex: après plutôt qu’avant), ou séparer la dose: 50% avant repas, 50% après
Clientèle cible pour le niveau avancé
Personnes diabétiques sous insulinothérapie intensive (injections multiples ou pompe à insuline)
Déjà familières avec niveau de base du calcul des glucides, souhaitent plus de flexibilité dans leurs apports alimentaires
À l’aise avec l’idée d’ajuster leurs doses d’insuline
Comprennent le rôle des diverses doses d’insuline qu’elles reçoivent (ex: intermédiaire/rapide, ou basal/bolus)
rôles de la nutritionniste niveau avancé
Plan d’alimentation:
◦ Déterminer les ratios insuline : glucides spécifiques à la personne diabétique
Enseignement:
◦ Insister sur l’importance des choix alimentaires sains, en orientant au besoin vers un mode d’alimentation particulier (ex: régime méditerranéen)
◦ Revoir les directives spécifiques sur calcul des glucides de certains constituants alimentaires
◦ Vérifier la compréhension des ajustements insuline/glucides
ratio insuline/glucide?
Formule de calcul de la dose d’insuline prandiale (rapide ou de courte durée d’action) nécessaire pour « couvrir » les glucides d’une prise alimentaire et garder la glycémie à l’intérieur des limites-cibles
Exprimé en rapport « 1 unité d’insuline pour X grammes de glucides »
Comment déterminer le ratio insuline/glucides
- Par l’étude des relevés d’alimentation, d’activité physique et de doses d’insuline (ex: la personne diabétique prend habituellement 5 unités d’HumalogTM pour son souper qui contient 70-80 g de glucides; donc le ratio = 1:15)
- Par la règle du 500
Calcul règle de 500
500/(Dose totale d’insuline par jour)
Test ratio insuline/glucides
Tester sur quelques jours
Pendant la période de test, tenter de garder les apports en glucides les plus réguliers possibles
Idéalement, vérifier la glycémie avant le repas, 2 heures et 4 heures après
◦ Glycémies-cibles pour la plupart des personnes diabétiques: ◦ À jeun ou avant un repas: 4 à 7 mmoles/l
◦ En période post-prandiale: 5 à 10 mmoles/l
Ce qui fait varier les ratios insuline/glucides
Le phénomène de l’aube, i.e. résistance accrue à l’insuline, qui augmente les besoins
◦ Habituellement, ratio plus élevé le matin (par ex. 1 : 8 au déjeuner, et 1: 12 au dîner et au souper)
L’activité physique, qui réduit les besoins en insuline
◦ Par exemple, un ratio habituel de 1 : 10 pour collation PM pourra être diminué à 1: 20 lors de pratique d’activités
Les changements hormonaux, qui peuvent affecter la résistance à l’insuline
◦ Observables notamment au moment de la puberté et, chez les femmes, lors des menstruations et à la ménopause
Éléments requis pour calculer dose d’insuline au moment du repas:
Si glycémie dans les valeurs-cibles:
◦ Grammes de glucides (pour un même repas, peut maintenant varier d’une journée à l’autre)
◦ Ratio insuline/glucides approprié
Si hyperglycémie:
◦ Idem à ci-haut, plus Facteur de sensibilité à l’insuline
Qu’est ce que le Facteur de sensibilité à l’insuline
Effet sur la glycémie (en nombre de mmoles/litre) d’une unité d’insuline à courte durée d’action ou à action rapide
Comment on calcul le FSI
Calculé au moyen de la Règle de 100:
FSI = 100/(Dose totale d’insuline par jour)
ex:. Une unité d’insuline rapide diminue sa glycémie de 2.5 mmoles/l.
Calcul dose de correction:
Dose de correction = (glycémie mesurée – glycémie cible) ÷ FSI
est ce que le diabétique doit tenir compte des IG lorsque niveau avancé
À ce niveau, avec l’ajustement fin des doses d’insuline aux repas, il s’avère souvent indiqué de tenir compte de l’indice glycémique des aliments.
La personne diabétique doit connaître le concept, pouvoir identifier les aliments à indice glycémique élevé, modéré et faible, et vérifier sa réponse glycémique individuelle.
repas riche en protéines:
Repas très riches en protéines auraient aussi des effets d’élévation de la glycémie, dans les heures qui suivent.
L’ADA fait mention de ces effets et suggère d’en tenir compte dans les plans d’alimentation basés sur le calcul avancé des glucides, voir diapo suivante.
compter l’alcool dans DT2 sans médicaments?
-> plan est basé sur un système d’échanges,
-> grammes d’alcool soient remplacés par des matières grasses
->contenu en glucides par des portions de fruits ou de féculents. Ex:
◦ 125 ml vin blanc sec = 2 équivalents M.G.
◦ 340 ml bière régulière = 1 féculent + 2 M.G.
Si le plan est basé sur le calcul des glucides, tenir compte des glucides contenus dans les boissons alcooliques (Voir tableau diapo 107)
compter alcool dans DT1/Dt2 avec médicaments?
Aucune substitution dans plan d’alimentation basé sur système d’échanges
Si calcul des glucides, ne pas tenir compte des grammes de glucides des boissons alcooliques
Recommandation alcool DT1/Dt2 avec médicaments?
Recommandé d’éviter alcool à jeun, de limiter à 1-2 consommations max, de ne pas oublier les collations de mesurer la glycémie plus fréquemment après avoir consommé de l’alcool.
Informer l’entourage que les symptômes d’hypoglycémie et d’ébriété peuvent être semblables
on peut souffrir d’hypoglycémie à tout moment dans les 24 heures qui suivent la consommation d’alcool
glucagon en hypo si alcool
fonctionne PAS si on a consommé de l’alcool!!
hypo nocturne fréquence/prévalence,
Phénomène fréquent chez diabétiques traités par injections multiples
Risque le plus élevé d’hypoglycémie: entre minuit et 4:00 AM
Surtout dû à un « décalage » entre les besoins en insuline de l’organisme et la courbe d’action de l’insuline exogène
cause de l’hypo nocturne
Provoquée par l’insuline exogène, nécessaire par ailleurs pour couvrir les besoins du métabolisme de base et pour contrer le phénomène de l’aube
Plus long intervalle interdigestif
Plus long intervalle entre les mesures de glycémie capillaire
Le sommeil peut interférer avec la reconnaissance des signes avant-coureurs d’hypoglycémie
prévenir l’hypo nocturne
En fournissant les métabolites nécessaires au maintien de la glycémie à court terme (absorption du glucose) et à moyen terme (constitution d’une réserve de glycogène et d’acides aminés glucoformateurs), une collation constituée d’une quantité modérée de protéines et de glucides est habituellement efficace pour prévenir l’hypoglycémie.
à faire si hypo nocturne fréquente
Inclure dans la collation une certaine quantité d’amidon cru (ex: 15 ml fécule de maïs dans lait)
Ou, si glycémie de soirée basse (ex: < 6 mmol/L pr adultes, < 7 mmol/L pr enfants): augmenter les protéines de la collation de soirée, aux dépens des glucides (contribuerait aussi à réduire hyperglycémie matinale)
bienfaits de l’activité physique
Bienfaits de l’exercice pour les personnes diabétiques:
◦ Contribue à métaboliser excès de glucose, en facilitant l’absorption de l’insuline et son transport ainsi que celui du glucose vers les cellules musculaires.
◦ Procure une sensation de bien-être
◦ Garde l’organisme en bonne forme
◦ Diminue le rythme cardiaque et la tension artérielle
◦ Contribue à normaliser les lipides sanguins
◦ Améliore la sensibilité à l ’insuline, en augmentant le nombre de ses récepteurs cellulaires
◦ Contribue à maintenir une circulation sanguine normale aux pieds
prévenir l’hypo pendant exercice
En vérifiant la glycémie avant, pendant et après l’exercice.
En mangeant avant l’activité, et en allouant si possible 30 min. pour la digestion.
En ayant avec soi des aliments disponibles pendant l’exercice (comprimés de glucose, jus, bonbons, craquelins + fromage,..).
En diminuant la dose d’insuline.
En utilisant en prévision de l’exercice de l’insuline à courte durée d’action (ex: Humulin R) plutôt que rapide (Humalog).
En modifiant le site d’injection.
En avertissant l’entourage du risque d’hypoglycémie.
Besoin de collation avant exercice si < 5,5 mmol/L
collation requise avant l’exercice.
Besoin de collation avant exercice si entre 5,5 et 8,3 mmol/L :
collation additionnelle non nécessaire avant, mais vérifier au besoin pendant.
Besoin de collation avant exercice si >14 mmol/L
vérifier la cétonurie; éviter l’exercice si présence de corps cétoniques.
quoi manger si exercice intensité modéré
ingérer 10-15 g de glucides rapidement absorbables (jus, lait) par heure
quoi manger si intense ou de longue durée:
10-15 g de glucides par demi-heure, et 250 ml d’eau par demi-heure si intense. Précéder l’exercice d’une collation incluant source de protéines.
Risques diabétique en voyage
Lors de déplacements, risques accrus d’hypoglycémie et d’hyperglycémie dus à:
◦décalage horaire
◦insuffisance ou excès de nourriture
◦manque d’activité physique ou activité physique imprévue
stratégies en voyage
Toujours avoir avec soi les aliments nécessaires au traitement de l’hypoglycémie, ou pour pallier à un éventuel manque de nourriture disponible lors du déplacement
◦ Ajuster les doses d’insuline intermédiaire ou basale en fonction du décalage horaire, si le cas s’applique.
jour de maladie et diabète
les infections causent..:
. Il ne faut jamais omettre les injections quotidiennes, même en cas de maladie où l’ingestion alimentaire est diminuée ou arrêtée.
Habituellement, les infections augmentent les besoins en insuline. Elles ont donc souvent un effet hyperglycémiant, et le risque d’acidocétose est aussi accru. Il faut vérifier de près la glycémie et la cétonémie/cétonurie. Des injections additionnelles peuvent être requises.
risque si nausées et vomissements
Si il y a nausées et vomissements, il peut y avoir hypoglycémie, accompagnée ou non de cétonémie.
L’approche nutritionnelle doit viser à rétablir la glycémie et l’hydratation (par ex: petites quantités à la fois de boisson gazeuse sucrée, jus, popsicles sucrés,…)
difficultés physiologiques ado diabétiques
augmentation des niveaux d’hormone de croissance, de testostérone, d’oestrogènes: augmentent les besoins en insuline; chez les filles: période menstruelle augmente aussi les besoins en insuline, ajustement nécessaire.
difficultés psychologiques ados diabétiques
besoin d’indépendance, insouciance, parfois révolte. Le jeune doit assumer une plus grande responsabilité dans la prise en charge et le contrôle de son diabète, parfois conflits avec parents ou équipe de soins.
Surtout chez les adolescentes diabétiques, on observe des troubles alimentaires, parfois une diminution volontaire des doses d’insuline pour provoquer une perte de poids. Ce comportement: risque très élevé d’acidocétose. Approche multidisciplinaire requise.
