thérapeutique Flashcards
Indications ipp avec ains
- > 65ans
- ATCD UGD
- Terrain a risque associe: AAP, ACG, CTC
Principaux effets indesirables AINS
DIGESTIFS:
- tb min: nausées, dyspepsie, épigastralgies
- UGD, HD
ALLERGIQUES: hypersensibilité médicamenteuse immédiate ou retardée ( cutanée, rénale, hémato, hépatique…)
RENAUX: IRnF (++ Si asso IEC!!)
CV: déséquilibre HTA
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES: AVK, MTX…
Médicaments actifs sur les douleurs neuropathiques:
- ANTICONVULSIVANTS:
Gabapentine = Neurontin (pas inductr enzq)
Prégabaline= Lyrica (pas inductr enzq)
Carbamazépine= ++ si névralgie du V - ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES:
Amitriptyline = Laroxyl
Clomipramine= Anafranil - PATCH DE LIDOCAINE: ssi algies post-zoostériennes (zona)
–> Doses très progressivement croissantes = améliore la tolérance (somnolence, tb dig…)
–> ttt Chir dans lombosciatique: efficace ssi essentiellement douleur radiculaire (peu sur les lombalgies)
Résistances des entérobactéries (= BGN du tube digestif)
Résistance naturelle=
EnteroB gp1: E.coli, salmonelle,shigel= pas de resistce natL
Gp2: klebsielle, citroB= penicillinase de bas nvx
Gp3: enteroB serratia, Morganella, citroB freundii= cephalosporinase bas nvx
Gp4: yersinia = penicillinase + cephalosporinase
entérobactéries du groupe 3
Ex: Klebsielle: sécrétion de BLactamase naturelle
Résistance acquise= entérobactéries BLSE
Sécrétion de Blactamase à spectre élargi
-> ttt meropeneme relais FQ si Se ATBg
Acinetobacter et Pseudomonas aeruginosa appartiennent aux entérobactéries
TAZOCILLINE
Tazocilline = agit comme une Pénicilline avec spectre élargie aux blse
- Tazobactam (atteinte des BLSE)
- Piperacilline (comme une pénicilline)
Critères de sévérité clinique d’une toxidermie
- bulles, décollement cutané
- signe de Nikolsky
- atteinte muqueuse ou périorificielle: buccale, oculaire, génitale… (en faveur d’un Lyell ou d’un Steven-Jonhson)
- Fièvre et adénopathies (en faveur d’un DRESS)
Quel médicament est CI en cas de HLA B5701?
ABACAVIR = antirétroviral (hypersensiblité)
(toxidermie+++++++): A Rch avant toute prescription!!!
Médicaments les plus fréquemment responsables de toxidermie
2S+5A: AINS Anticonvulsivants ATB Sulfamides ( Bactrim++) Allopurinol Antirétroviraux Sels d'or
/!\ Rechercher TOUS les ttts pris, y compris en auto-médication. TOUT MEDICAMENT DOIT ETRE SUSPECTE!
Critères d’imputabilité d’une toxidermie
IMPUTABILITE INTRINSEQUE:
- chronologie compatible:
.délai entre admini° du médts et survenue de l’effet toxique (en moyenne 1 à 3 sem)
.évolution de leffet toxique après l’arrêt du médt
.évenement après réintroduction (fortuite) du médt - Sémiologie:
.sémio proprement dite
.présence/absence d’un Ffav le risque de toxidermie au médicament suspecté
.présence/absence d’une autre explication à l’éruption
.résultat éventuel de PC fiable et spécifique
IMPUTABILITE EXTRINSEQUE:
- Données de la littérature (DRESS= Anti-épileptiques,…)
- B3: effet notoire du médt –> B0: effet paraissant nouveau et jms signalé
CCL: tel médicament est donc INCRIMINE pour l’épisode actuel.
Rmq que le raisonnement est tjrs probabiliste : ne jamais dire oui ou non avec certitude, mais très probable, probable, ou peu probable.
Toxidermies bénignes
Toxidermies ERYTHEMATEUSES (maculo-papuleuses) +++ Blactamines, anti-epileptique, sulfamide ( Bactrim)
- J4-J14, disp° à l’arrêt du médicament
- ++ adulte
- Erythème polymorphe morbi/scarlatiniforme, prurit, début aux plis
- +/-Hyperéosinophilie
- différent de infectieux: ++enfant, monomorphe, fièvre, non prurigineux,enanthème, phase prodromique
Toxidermies URTICARIFORMES:
- immédiate: (min ou heure suivant): Péni, aspirine, AINS, PDC iodé
- angiooedème: IEC +++++++
PHOTOSENSIBILITE MEDICAMENTEUSE: Cyclines, Quinolone, Amiodarone, Sulfamides
- Phototoxicité: uniquement sur régions photoexposées (erythème +/-bulles)
- Photoallergie: UV –> Haptènes –> R° immuno: éruption eczématiforme au delà de la zone photoexposée
ERYTHEME PIGMENTE FIXE: SPECIFIQUE, pigmentation brunâtre en qq heures
- Reprise medicament = récidive au même endroit
Toxidermies graves
ANGIO-OEDEME ET CHOC ANAPHYLACTIQUE
PUSTULOSE EXANTHEMATEUSE AIGUE GENERALISEE: Macrolides et Pristinamycine +++, Blactamines, Diltiazem
- délai court +++ J1-J4
- Eruption pustuleuse sur fond d’érythème en nappe, ++ grands plis
- début brutal, fièvre, AEG, HLPNN
DRESS SD = SD d’HYPERSENSIBILITE MEDICAMENTEUSE = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: Anticonvulsivants +++, allopurinol
- délai S2-S6
- sujets noirs ++
- éruption cutanée grave: étendue voire érythrodermie, œdème visage, prurit sévère
- signes extra-cutanés: fièvre, arthralgies, adénopathies
- Hémato: Hyperéosinophilie +++, Sd mononucléosique avec lymphocyte atypique ou hypoplasie médullaire
- /!\ complications viscérales: Htite cytolytique, Néphropathies interstitielles, myocardite, pP d’hyperSe
- évolution prolongée
TOXIDERMIES BULLEUSES: Sulfamides (Bactrim +++ VIH), AINS +++, A-E +++, ATB (Blactamines), allopurinol, antirétroviraux
- Délai S1-S3
- Cytotoxicité à médiation cellulaire contre les kératinocytes
- Histo: nécrose de l’épiderme, bulle sous-épidermique, toit nécrosé, IFD -
- Sd de Stevens-Johnson < 10% (=ectodermose pluri-orificielle)
- Sd de Lyell >30 % SC (= necrolyse épidermique toxique)
Sd de Stevens-Johnson VS Erythème polymorphe (= Dc différentiel)
SJS VS EP
- ETIO: med (S1-S3) // post-infectieux ( J10-J15)
- AGE: adulte // enfants, adultes jeunes
- ERUPTION: polymorphe // Cocardes typiques
- TOPO: moins systématisée // Symétrique, ++ extrémités (palmo-plantaires ++)
- MUQUEUSES: sévère // peu ou pas
- SIGNES GENERAUX: sévères // peu ou pas
- DUREE: longue // qq jours
CAT devant une suspicion de toxidermie grave:
- RCH DES SDG: bulles, décollement, nikolsky, muqueuses, fièvre et AdnP
- Toxidermies érythémateuses: lésions cutanées étendues, œdème du visage, fièvre, AdnP = suspicion DRESS= NFS + BHC
- Toxidermies vésiculo-bulleuses, érosions muqueuses= suspicion de SJS/ Lyell: Hô - RCH ETIOLOGIE:
- Dc précis de la dermatose
- Interrogatoire policier prise med et chronologie
- Etablir imputabilité intrinsèque (le malade), extrinsèque (le médicament) (PMZ)
- +/- tests allergologiques - CAT
- arret de tous les médicaments suspects si toxidermie grave (PMZ)
- Hô si SDG
- ttt symptomatique
- déclaration à la PV ( PMZ)
- Carte d’allergie, document écrit mentionnant les med CI
- Rch systématique d’ATCD de toxidermie avant toute prescription
NB: si toxidermie bénigne, on peut poursuivre sous surveillance si le bénéfice attendu se justifie (toxidermie maculo-papuleuse au Bactrim ds pneumocystose: diminuer les doses et associer des anti-histaminiques)
Bilan préthérapeutiques HAS avant anti-TNFa (9)
- RxT F+P
- IDR à la tubrculine (ou quantifron)
- BU
- NFS
- BHC
- EPPS
- AAN
- bHCG
- Sérologie VIH, VHB, VHC
!! Avant biphosphonates (3)
- fonction rénale
- Carence en vitamine D
- État dentaire
Effets indésirables d’une CTC générale au long cours
CORTICOIDES
- Cushing (Sd de)
- Ostéomusculaire: ostéoporose/nécrose, amyotrophie proximale
- Rétention hydrosodée: HTA, OMI, HypoK
- Tb psychiatriques (psychose, accès maniaque ++ ou dépression)
- Infections: anguillulose maligne, hyperleucocytose, lymphopénie
- Cutanés: hypercatabolisme, acné, hypertrichose
- Ophtalmo: cataracte SCP, glc chq
- Intolérance au glucose/ diabète, dyslipidémie
- Dig: UGD, pancréatite
- Endocrino: aménorrhée, hyperandrogénie, impuissance
- Syndrome de sevrage et ISRn (freination lorsque ttt +3M +7,5mg/j)
Toxidermies bulleuses graves : ectodermose pluriorificielle (=Sd de Stevens-Johnson)
Sd de Stevens-Johnson < 10% (=ectodermose pluri-orificielle)
- eruption cutanée: maculo-papule, plaques purpuriques, parfois pseudo-cocardes, bulles +/- décollements cutanés mais <10%SC
- max: viage et tronc
- atteinte muqueuse constante et intense
- Dc diff: erythème polymorphe
- complications: oculaires++
Toxidermies bulleuses graves: nécrolyse epidermique toxique (=Sd de Lyell)
Sd de Lyell >30% SC! URG (=nécrolyse épidermique toxique-net)
- +/- prodromes: malaise, sd grippal
- début brutal rapidmt prog par atteinte muqueuse (buccales, conjonctivales, génitales)
- puis lésions cutanées: érythème rouge sombre, chaud, douloureux, prfois purpuriques, confluants en nappes diffuses, Nikolsky +
- 24-72h: larges décollements cutanés “en linge mouille” –> derme à nu, lésions suintantes et dlrses
- fièvre 39-40°C constante
- Complications:
immédiates: mortalité 25%, septicémie, pertes hydro-E, bronchopulm, dig, dénutrition, cytopénie, cytolyse, CPK, tb metab glc
Séquelles cutanéo-muqueuses: oculaires ++
- si évlution fav: ré-épidermisation en 3 semaines
- Dc diff: epidermolyse staphylococcique, pemphigus vulgaire
Règles à suivre sous AVK (11)
CARTE ET CARNET:
- Carte de patient sous AVK
- Carnet INR et de surveillance + informations écrites
NE PAS:
- Pas d’auto-médication
- Pas d’IM
- Eviter les travaux dangereux, sports violents, gestes invasifs
- Pas modifier les doses sans avis médical
A LA MAISON:
- Prise quotidienne à heure fixe en une prise
- Consommation modérée d’alcool, alimentation équilibrée.
CAT:
- CAT en cas d’oubli ou d’INR hors cible
- surveillance des signes hémorragiques, Cs° aux urgences si +
- Prévenir les professionnels de santé
Agranulocytose VS neutropénie
Agranulocytose: PNN inf à 500
Neutropénie PNN inf à 1500
PEC agranulocytose fébrile
- Hospitalisation en urgence en REA, transfert médicalisé par SAMU
- Isolement protecteur: hygiène stricte, chambre seule, masque/gants/surblouse/surchaussures, flux limités, porte fermée
- Arrêt immédiat de tous les médicaments non vitaux
Examen clinique: Rch SdG (sepsis sévère), de fy infx (y compris muqueuses!), confirmation de la fièvre
Bilan PC en urgence: Plvmts bacterio multiples (Hemoc, ECBU, pt appel), RxT, NFS
ATB Large spectre en urgence, non retardée par les plvtms bactério, adaptée à la PdE
En l’absence d’orientation: TAZOCILLINE (Blactamine à large spectre)
+/- Vanco (SARM) si KTC, PDE cutanée, Fièvre persistante à 48h
+/- Antifongiques (aspergillose invasive): fièvre >72h
TTT DE LA PORTE DENTREE (PMZ)
Discuter facteur de croissance: G-CSF
spq: antalgique +/- ttt sepsis severe (remplissage +/-NA IVSE)
Mesures asso: Pharmacovigilance (PMZ), ARRET A VIE DU MEDICAMENT (PMZ) (sauf si effet attendu d’une chimio: décaler la prochaine + éducation thpq sur NFS systematique avt chimio et si t>38°C)
Surveillance: constantes, isolement, NFS pq, CRP, dosage vancocynémie , HC si frissons
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH): confirmation diagnostique
clinique: thrombose extensive sous ttt anticoagulant bien conduit par héparine (HNF>HBPM) ds un délai compatible
- TIH 1: avant J5 bénin
- TIH 2: entre J5 et J15 30% mortalité
/!\ UNE TIH FAIT THROMOSER!! pas hémorragie!!
- NFS pq: diminution >40% ou pq inf à 100G/L (type2)
RCH UNE CIVD PARFOIS ASSOCIEE
PEC thérapeutique d’une TIH type 2
Urgence vitale, hospit en urg en USI
Arrêt immédiat de tte héparinothérapie dès la suspicion
arrêt des ttts anti-agrégants en phase aiguë
CONTRE INDICATION A VIE DE L’HEPARINE (HNF ET HBPM)
débuter Acg° par DANAPAROIDE SODIQUE avec relai précoce par AVK qd pq>100G/L(y compris si K actif)
- préventif: 750 x2/j SC
- Curatif: 400U/h/4h -> 300U/h/4h–> 200U/h selon antiXa (0.5-1)
Déclaration à la PV
Pas de transfusion plaquettaire
Surveillance
TIH type 1 VS TIH type 2
Type 1 VS Type 2
Meca: consommation // immunologique induite par l’héparine
Delai: précoce avt J5 // Tardif entre J5 et J15
Pq: plus de 100G/L // profonde moins de 100G/L ou perte de plus de 40%
Prono: bénin // Risque thrombbo-embolique ++ 30% mortalité, CIVD
ttt: correction de la thrombopénie malgré poursuite de l’héparine // cf Urgence thérapeutique
effet secondaire topalgic
topalgic = tramadol = palier 2
confusiogène ++ t chezrès rarement utilisé chez le sujet âgé
Causes à rechercher devant un syndrome confusionnel
fécalome
RAU
Iatrogène:
- sevrage BZP: ds les 48h irritabilité, tblmt puis confusion voire crise convulsive
- surdosage morphine (bradypnée? somnolence?)
Tb métaboliques: hypoGLY!!!, dysnatrémie, deshyd
Infection (pP inhalation +++)
Post traumatique:
-douleur
- hémorragie intracrânienne (SdL)
Terrain prédisposant = troubles cognitifs
