thérapeutique Flashcards
Indications ipp avec ains
- > 65ans
- ATCD UGD
- Terrain a risque associe: AAP, ACG, CTC
Principaux effets indesirables AINS
DIGESTIFS:
- tb min: nausées, dyspepsie, épigastralgies
- UGD, HD
ALLERGIQUES: hypersensibilité médicamenteuse immédiate ou retardée ( cutanée, rénale, hémato, hépatique…)
RENAUX: IRnF (++ Si asso IEC!!)
CV: déséquilibre HTA
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES: AVK, MTX…
Médicaments actifs sur les douleurs neuropathiques:
- ANTICONVULSIVANTS:
Gabapentine = Neurontin (pas inductr enzq)
Prégabaline= Lyrica (pas inductr enzq)
Carbamazépine= ++ si névralgie du V - ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES:
Amitriptyline = Laroxyl
Clomipramine= Anafranil - PATCH DE LIDOCAINE: ssi algies post-zoostériennes (zona)
–> Doses très progressivement croissantes = améliore la tolérance (somnolence, tb dig…)
–> ttt Chir dans lombosciatique: efficace ssi essentiellement douleur radiculaire (peu sur les lombalgies)
Résistances des entérobactéries (= BGN du tube digestif)
Résistance naturelle=
EnteroB gp1: E.coli, salmonelle,shigel= pas de resistce natL
Gp2: klebsielle, citroB= penicillinase de bas nvx
Gp3: enteroB serratia, Morganella, citroB freundii= cephalosporinase bas nvx
Gp4: yersinia = penicillinase + cephalosporinase
entérobactéries du groupe 3
Ex: Klebsielle: sécrétion de BLactamase naturelle
Résistance acquise= entérobactéries BLSE
Sécrétion de Blactamase à spectre élargi
-> ttt meropeneme relais FQ si Se ATBg
Acinetobacter et Pseudomonas aeruginosa appartiennent aux entérobactéries
TAZOCILLINE
Tazocilline = agit comme une Pénicilline avec spectre élargie aux blse
- Tazobactam (atteinte des BLSE)
- Piperacilline (comme une pénicilline)
Critères de sévérité clinique d’une toxidermie
- bulles, décollement cutané
- signe de Nikolsky
- atteinte muqueuse ou périorificielle: buccale, oculaire, génitale… (en faveur d’un Lyell ou d’un Steven-Jonhson)
- Fièvre et adénopathies (en faveur d’un DRESS)
Quel médicament est CI en cas de HLA B5701?
ABACAVIR = antirétroviral (hypersensiblité)
(toxidermie+++++++): A Rch avant toute prescription!!!
Médicaments les plus fréquemment responsables de toxidermie
2S+5A: AINS Anticonvulsivants ATB Sulfamides ( Bactrim++) Allopurinol Antirétroviraux Sels d'or
/!\ Rechercher TOUS les ttts pris, y compris en auto-médication. TOUT MEDICAMENT DOIT ETRE SUSPECTE!
Critères d’imputabilité d’une toxidermie
IMPUTABILITE INTRINSEQUE:
- chronologie compatible:
.délai entre admini° du médts et survenue de l’effet toxique (en moyenne 1 à 3 sem)
.évolution de leffet toxique après l’arrêt du médt
.évenement après réintroduction (fortuite) du médt - Sémiologie:
.sémio proprement dite
.présence/absence d’un Ffav le risque de toxidermie au médicament suspecté
.présence/absence d’une autre explication à l’éruption
.résultat éventuel de PC fiable et spécifique
IMPUTABILITE EXTRINSEQUE:
- Données de la littérature (DRESS= Anti-épileptiques,…)
- B3: effet notoire du médt –> B0: effet paraissant nouveau et jms signalé
CCL: tel médicament est donc INCRIMINE pour l’épisode actuel.
Rmq que le raisonnement est tjrs probabiliste : ne jamais dire oui ou non avec certitude, mais très probable, probable, ou peu probable.
Toxidermies bénignes
Toxidermies ERYTHEMATEUSES (maculo-papuleuses) +++ Blactamines, anti-epileptique, sulfamide ( Bactrim)
- J4-J14, disp° à l’arrêt du médicament
- ++ adulte
- Erythème polymorphe morbi/scarlatiniforme, prurit, début aux plis
- +/-Hyperéosinophilie
- différent de infectieux: ++enfant, monomorphe, fièvre, non prurigineux,enanthème, phase prodromique
Toxidermies URTICARIFORMES:
- immédiate: (min ou heure suivant): Péni, aspirine, AINS, PDC iodé
- angiooedème: IEC +++++++
PHOTOSENSIBILITE MEDICAMENTEUSE: Cyclines, Quinolone, Amiodarone, Sulfamides
- Phototoxicité: uniquement sur régions photoexposées (erythème +/-bulles)
- Photoallergie: UV –> Haptènes –> R° immuno: éruption eczématiforme au delà de la zone photoexposée
ERYTHEME PIGMENTE FIXE: SPECIFIQUE, pigmentation brunâtre en qq heures
- Reprise medicament = récidive au même endroit
Toxidermies graves
ANGIO-OEDEME ET CHOC ANAPHYLACTIQUE
PUSTULOSE EXANTHEMATEUSE AIGUE GENERALISEE: Macrolides et Pristinamycine +++, Blactamines, Diltiazem
- délai court +++ J1-J4
- Eruption pustuleuse sur fond d’érythème en nappe, ++ grands plis
- début brutal, fièvre, AEG, HLPNN
DRESS SD = SD d’HYPERSENSIBILITE MEDICAMENTEUSE = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: Anticonvulsivants +++, allopurinol
- délai S2-S6
- sujets noirs ++
- éruption cutanée grave: étendue voire érythrodermie, œdème visage, prurit sévère
- signes extra-cutanés: fièvre, arthralgies, adénopathies
- Hémato: Hyperéosinophilie +++, Sd mononucléosique avec lymphocyte atypique ou hypoplasie médullaire
- /!\ complications viscérales: Htite cytolytique, Néphropathies interstitielles, myocardite, pP d’hyperSe
- évolution prolongée
TOXIDERMIES BULLEUSES: Sulfamides (Bactrim +++ VIH), AINS +++, A-E +++, ATB (Blactamines), allopurinol, antirétroviraux
- Délai S1-S3
- Cytotoxicité à médiation cellulaire contre les kératinocytes
- Histo: nécrose de l’épiderme, bulle sous-épidermique, toit nécrosé, IFD -
- Sd de Stevens-Johnson < 10% (=ectodermose pluri-orificielle)
- Sd de Lyell >30 % SC (= necrolyse épidermique toxique)
Sd de Stevens-Johnson VS Erythème polymorphe (= Dc différentiel)
SJS VS EP
- ETIO: med (S1-S3) // post-infectieux ( J10-J15)
- AGE: adulte // enfants, adultes jeunes
- ERUPTION: polymorphe // Cocardes typiques
- TOPO: moins systématisée // Symétrique, ++ extrémités (palmo-plantaires ++)
- MUQUEUSES: sévère // peu ou pas
- SIGNES GENERAUX: sévères // peu ou pas
- DUREE: longue // qq jours
CAT devant une suspicion de toxidermie grave:
- RCH DES SDG: bulles, décollement, nikolsky, muqueuses, fièvre et AdnP
- Toxidermies érythémateuses: lésions cutanées étendues, œdème du visage, fièvre, AdnP = suspicion DRESS= NFS + BHC
- Toxidermies vésiculo-bulleuses, érosions muqueuses= suspicion de SJS/ Lyell: Hô - RCH ETIOLOGIE:
- Dc précis de la dermatose
- Interrogatoire policier prise med et chronologie
- Etablir imputabilité intrinsèque (le malade), extrinsèque (le médicament) (PMZ)
- +/- tests allergologiques - CAT
- arret de tous les médicaments suspects si toxidermie grave (PMZ)
- Hô si SDG
- ttt symptomatique
- déclaration à la PV ( PMZ)
- Carte d’allergie, document écrit mentionnant les med CI
- Rch systématique d’ATCD de toxidermie avant toute prescription
NB: si toxidermie bénigne, on peut poursuivre sous surveillance si le bénéfice attendu se justifie (toxidermie maculo-papuleuse au Bactrim ds pneumocystose: diminuer les doses et associer des anti-histaminiques)
Bilan préthérapeutiques HAS avant anti-TNFa (9)
- RxT F+P
- IDR à la tubrculine (ou quantifron)
- BU
- NFS
- BHC
- EPPS
- AAN
- bHCG
- Sérologie VIH, VHB, VHC
!! Avant biphosphonates (3)
- fonction rénale
- Carence en vitamine D
- État dentaire
Effets indésirables d’une CTC générale au long cours
CORTICOIDES
- Cushing (Sd de)
- Ostéomusculaire: ostéoporose/nécrose, amyotrophie proximale
- Rétention hydrosodée: HTA, OMI, HypoK
- Tb psychiatriques (psychose, accès maniaque ++ ou dépression)
- Infections: anguillulose maligne, hyperleucocytose, lymphopénie
- Cutanés: hypercatabolisme, acné, hypertrichose
- Ophtalmo: cataracte SCP, glc chq
- Intolérance au glucose/ diabète, dyslipidémie
- Dig: UGD, pancréatite
- Endocrino: aménorrhée, hyperandrogénie, impuissance
- Syndrome de sevrage et ISRn (freination lorsque ttt +3M +7,5mg/j)
Toxidermies bulleuses graves : ectodermose pluriorificielle (=Sd de Stevens-Johnson)
Sd de Stevens-Johnson < 10% (=ectodermose pluri-orificielle)
- eruption cutanée: maculo-papule, plaques purpuriques, parfois pseudo-cocardes, bulles +/- décollements cutanés mais <10%SC
- max: viage et tronc
- atteinte muqueuse constante et intense
- Dc diff: erythème polymorphe
- complications: oculaires++
Toxidermies bulleuses graves: nécrolyse epidermique toxique (=Sd de Lyell)
Sd de Lyell >30% SC! URG (=nécrolyse épidermique toxique-net)
- +/- prodromes: malaise, sd grippal
- début brutal rapidmt prog par atteinte muqueuse (buccales, conjonctivales, génitales)
- puis lésions cutanées: érythème rouge sombre, chaud, douloureux, prfois purpuriques, confluants en nappes diffuses, Nikolsky +
- 24-72h: larges décollements cutanés “en linge mouille” –> derme à nu, lésions suintantes et dlrses
- fièvre 39-40°C constante
- Complications:
immédiates: mortalité 25%, septicémie, pertes hydro-E, bronchopulm, dig, dénutrition, cytopénie, cytolyse, CPK, tb metab glc
Séquelles cutanéo-muqueuses: oculaires ++
- si évlution fav: ré-épidermisation en 3 semaines
- Dc diff: epidermolyse staphylococcique, pemphigus vulgaire
Règles à suivre sous AVK (11)
CARTE ET CARNET:
- Carte de patient sous AVK
- Carnet INR et de surveillance + informations écrites
NE PAS:
- Pas d’auto-médication
- Pas d’IM
- Eviter les travaux dangereux, sports violents, gestes invasifs
- Pas modifier les doses sans avis médical
A LA MAISON:
- Prise quotidienne à heure fixe en une prise
- Consommation modérée d’alcool, alimentation équilibrée.
CAT:
- CAT en cas d’oubli ou d’INR hors cible
- surveillance des signes hémorragiques, Cs° aux urgences si +
- Prévenir les professionnels de santé
Agranulocytose VS neutropénie
Agranulocytose: PNN inf à 500
Neutropénie PNN inf à 1500
PEC agranulocytose fébrile
- Hospitalisation en urgence en REA, transfert médicalisé par SAMU
- Isolement protecteur: hygiène stricte, chambre seule, masque/gants/surblouse/surchaussures, flux limités, porte fermée
- Arrêt immédiat de tous les médicaments non vitaux
Examen clinique: Rch SdG (sepsis sévère), de fy infx (y compris muqueuses!), confirmation de la fièvre
Bilan PC en urgence: Plvmts bacterio multiples (Hemoc, ECBU, pt appel), RxT, NFS
ATB Large spectre en urgence, non retardée par les plvtms bactério, adaptée à la PdE
En l’absence d’orientation: TAZOCILLINE (Blactamine à large spectre)
+/- Vanco (SARM) si KTC, PDE cutanée, Fièvre persistante à 48h
+/- Antifongiques (aspergillose invasive): fièvre >72h
TTT DE LA PORTE DENTREE (PMZ)
Discuter facteur de croissance: G-CSF
spq: antalgique +/- ttt sepsis severe (remplissage +/-NA IVSE)
Mesures asso: Pharmacovigilance (PMZ), ARRET A VIE DU MEDICAMENT (PMZ) (sauf si effet attendu d’une chimio: décaler la prochaine + éducation thpq sur NFS systematique avt chimio et si t>38°C)
Surveillance: constantes, isolement, NFS pq, CRP, dosage vancocynémie , HC si frissons
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH): confirmation diagnostique
clinique: thrombose extensive sous ttt anticoagulant bien conduit par héparine (HNF>HBPM) ds un délai compatible
- TIH 1: avant J5 bénin
- TIH 2: entre J5 et J15 30% mortalité
/!\ UNE TIH FAIT THROMOSER!! pas hémorragie!!
- NFS pq: diminution >40% ou pq inf à 100G/L (type2)
RCH UNE CIVD PARFOIS ASSOCIEE
PEC thérapeutique d’une TIH type 2
Urgence vitale, hospit en urg en USI
Arrêt immédiat de tte héparinothérapie dès la suspicion
arrêt des ttts anti-agrégants en phase aiguë
CONTRE INDICATION A VIE DE L’HEPARINE (HNF ET HBPM)
débuter Acg° par DANAPAROIDE SODIQUE avec relai précoce par AVK qd pq>100G/L(y compris si K actif)
- préventif: 750 x2/j SC
- Curatif: 400U/h/4h -> 300U/h/4h–> 200U/h selon antiXa (0.5-1)
Déclaration à la PV
Pas de transfusion plaquettaire
Surveillance
TIH type 1 VS TIH type 2
Type 1 VS Type 2
Meca: consommation // immunologique induite par l’héparine
Delai: précoce avt J5 // Tardif entre J5 et J15
Pq: plus de 100G/L // profonde moins de 100G/L ou perte de plus de 40%
Prono: bénin // Risque thrombbo-embolique ++ 30% mortalité, CIVD
ttt: correction de la thrombopénie malgré poursuite de l’héparine // cf Urgence thérapeutique
effet secondaire topalgic
topalgic = tramadol = palier 2
confusiogène ++ t chezrès rarement utilisé chez le sujet âgé
Causes à rechercher devant un syndrome confusionnel
fécalome
RAU
Iatrogène:
- sevrage BZP: ds les 48h irritabilité, tblmt puis confusion voire crise convulsive
- surdosage morphine (bradypnée? somnolence?)
Tb métaboliques: hypoGLY!!!, dysnatrémie, deshyd
Infection (pP inhalation +++)
Post traumatique:
-douleur
- hémorragie intracrânienne (SdL)
Terrain prédisposant = troubles cognitifs
Signes d’imprégnation et de surdosage en morphine
IMPREGNATION/ EFFETS INDESIRABLES:
- myosis
- nausées, vomissements
- constipation
- RAU
- prurit
SURDOSAGE:
- Somnolence, voire coma, non réveillable
- bradypnée (FR inf à 10)
- Sd confusionnel, hallucinations, délire
Ordonnance kiné fracture vertébrale sujet âgé
/!\ but récupération de la marche!
kiné diplômé d’état, y compris wkd et jours fériés, à domicile
“rééducation analytique et globale des 2 MI” (HAS)
évaluer perte de mobilité
dépistage tb de la marche et de l’équilibre
renforcement musculaire
travail de l’équilibre, proprioception
travail de la posture statique et dynamique
rééducation à la marche et coordination
apprentissage du relevé transfert
prévention du syndrome post chute
autoprogramme
5 séances/1 mois à réévaluer par le kiné
lettre à part comportant le diagnostic
ttt hypercalcémie
RéABC Réhydratation abondante Arrêt hypercalcémiants Bisphosphonates IV (/!\ f° rénale) Corticoïdes
Morphiniques
- Morphine = Skenan/Actiskenan 1mg/kg/j dose/2 si plus de 65ans, dose/2 si cl inf à 30, dose /4 si cl infà 15
- Oxycodone= Oxycontin/Oxynorm (2 x plus fort que la morphine PO donc diviser les doses de Skenan par 2 pour avoir la dose d’Oxycontin = 0.5mg/kg/j)
- Fentanyl = 1 patch de Durogésic 25µg/h pour 3j correspond à 60mg par jour de skenan PO
Prescription de morphiniques
ordonnance sécurisée (marquer le nb de medt ds carré)
ecrire en toutes lettres
QSP 28 jours (sauf methadone QSP 14j)
Coprescription laxatifs systématiques + antiémétiques si besoin + palier 1 (eviter palier 2 chez les vieux car confusiogène)
Ostéonécrose aseptique de la mâchoire
secondaire aux Bisphosphonates rare, physiopath inconnue F fav - utilisation en cancéro (bcp plus au cours d'un myelome qu'au cours d'un ttt pr osteoporose) - mauvais état buccodentaire - administration IV
3 ttts utiles en fin de vie pr ttt de la dyspnée
Morphiniques: si polypnée
Scopolamine (anticholinergique): si encbmt bronchique, attention à la confusion
BZP (Hypnovel): si anxiété
Voie sc sauf si PAC
Inutile de prendre la saturation (se baser sur état clinique)
Oxygène possible mais parfois source d’inconfort.
HTA maligne
PAd >130mmHg + insuffisance d’organe (y compris oedème papillaire)
ttt= antihypertenseur IV: inhibiteur calcique, Nicardipine (Loxen) IVSE (ou Labetolol ou Uradipil=Eupressyl=alpha bloquant) Baisse PRUDENTE (-25% / h environ) remplissage vasculaire modéré sauf en cas d'OAP ttt F.déclenchant + complications (TNT si OAP)
Médicaments et insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
arrêt IEC (VD AE) et AINS (VC AA)
arrêt Metformine (risque d’acidose lactique) et remplacer par insuline
arrêt des diurétique (aggravation de la déshydratation)
Torticolis irréductible sous Primpéran…?
Dystonie au Primpéran (Neuroleptique caché)
- -> arrêt définitif du primpéran
- -> Perf d’anticholinergique (Lepticur): correction des dystonies liées aux NL
- -> déclaration à la PV
coma calme à myosis serré et bradypnée?
Toxi-drome aux morphiniques
Colite pseudo-membraneuse à Clostridium Difficile post ATB
cf dc: coprocultures avec recherche toxines A et B
NB: rectosigmoïdoscopie non indispensable mais permet des plvmts locaux et élimine les Dc diff. Aspect de pseudomb caractéristique
Ho en urgence en USI (scope)
Isolement contact renforcé (spores de clostridium résistantes au SHA)
réhydratation IV
Recharge en potassium IV (si hypok)
–> NaCl 0.9% 2L/24h + 4g KCl/24h initialement
Arrêt des médicaments aggvt déshyd (IEC, AINS, DIU…)
Arrêt ATB en cause
Antisécrétoires type racécadotril (tiorfan)
/!\ éviter loperamide (imodium) ds diarrhées entéroinvasives
ttt CD: métronidazole (flagyl) PO ou IV /10j
si échec: Vanco
MA: déclaration PV
Cordarone et hyperthyroïdie
cordarone inhibe le pase de T4 en T3
donc une augmentation de T4 sans la TSH ne signe pas forcement une hyperthyroidie périphérique!! TSH ++++!!
TSH: basse
T4 et T3 élevés avec T4 plus élevé que T3
Dosage TRAK
Echo thyr
Scinti thyr:
- pathologie thyr sous jacente = type 1
- scinti blanche: type 2 (surcharge iodée)
Arrêt cordarone après avis cardio
CI à vie
déclaration PV
NB: hypothyroïdie à la cordarone nettement + fréquente: continuer la cordarone et substituer par levothyrox
Surdosage asymptomatique en AVK CAT pour un INR cible en 2 et 3
INR inf à 4: Pas de saut de prise, continuer comme dhab
INR 4-6: saut d’une prise
INR 6-10: arrêt du ttt, 1 à 2mg de vit K PO (1/2 à 1 ampoule buvable péd)
INR sup à 10: arrêt du ttt, 5mg de vit K PO (1/2 à 1 ampoule buvable adulte)
Faire un INR le lendemain : si l’INR reste suprathérapeutique, reconduire les mesures exposées.
NB: si INR cible entre 2.5-3.5 ou 3-4.5: idem en decalant d’une ligne les mesures à prendre + avis spécialisé
Effets indésirables des transfusions
IMMUNO: (PHAST)
- purpura thrombopénique post transfusionnel
- hémolyse intravasculaire aiguë ou retardée
- anaphylaxie
- sd frissons-hyperthermie
- TRALI (SDRA post transfusionnel)
INFECTIEUX:
- choc endotoxinique
- transmission d’agent (viral..)
SURCHARGE:
- OAP post-transfusionnel
- Hémochromatose IIre
- HypoCa, HyperK, hémodilution des transfusions massives
effets indésirables des tricycliques
ANTICHOLINERGIQUES:
- sécheresse buccale et lacrymale
- constipation
- tp accomodation, mydriase
- tachycardie
- dysurie, risque de RAU si obstacle uretroprostatique
EFFET ALPHA ADRENOLYTIQUE: hypoTAO
EFFETS CENTRAUX:
- crises convulsives, tremblements
- somnolences, sd serotoninergique
- confusion mentale (vieux)
- prise de poids
- TDC, TDR
- Tb de la sexualité: baisse de la libido, frigidité, impuissance
SURDOSAGE: coma hypertonique, sd pyramidal, convulsions, effet stabilisant de membrane
médicaments antiHTA
ICa
Thiazidiques
IEC, ARA2
bb
objectif LDLc
<0.7g/l si coronaropathie
Germes résistants aux C3G
Listeria
Entérobactéries
Intracellulaires
Anaérobies
prescription d’antidépresseurs
- débuter à faible posologie, augmentation progressive des doses
- effet après 3sm, attendre 6sm pr juger de l’efficacité
- duree: minimum 6M après la rémission
- attention terrain: vieux (cf°, chute), femme enceinte (CI), allaitement (CI), IRn, IH, epileptique
- attention au risque de virage maniaque, de passages en cycles rapides, à la levée d’inhibition psychomotrice (coprescription avec anxiolytique ou sédatif)
ISRS
classe: antidépresseur (AD)
Ex: Paroxétine
AD de 1° intention car bonne tolérance ds sd dép, pvt° des rechutes qd EDM recurrent, boulimie, tb anxieux
CI absolue: IMAO non sélectifs, allaitement, allergie
E2re:
- bénins: tblmts, nausées, dysfonction érectile
- graves sd serotoninergique, SIADH, hépatite, tb hémostase (inhibition du cytochrome qui dégrade les AVK INR!!), tb cardiaque
Tricycliques
Amitryptiline, Clomipramine. Effet anticholinergique
2° intention ou EDM mélancolique, TOC, tb panique, dlr neuropathique, boulimie, énurésie de l’enfant, pvt° rechute EDM
CI:
- risque GAFA (chbre ant et angle étroits), risque RAU (HBP)
- pathologie cardiaque
- IH, IRn
- Basedow
- epilepsie
E2re:
- anticholinergique (inhibe le PSymp)
- hypoTA
- TdC (stabilisant de mb)
- tblmt, dysarthrie
- Htite
- variation pondérale
Thymorégulateurs
ttt curatif en aigu d’un épisode maniaque
pvt° rechutes tb bipolaire/EDM récurrent
LITHIUM: 1°intention (se comporte comme le sel ds le rein)
- préthpq: clq (P/T/IMC..), ECG, Rn (iono, u, c, BU, Uprot/24h, Ca), TSH T4, bhcg, gly EAL, NFS pq
- E2res: Rn (diabète insipide néphrogénique, IRnC par NTI, hyperPTH), hypothyr, tératogène, effets métaboliques, int° med (iec, ara2, diu, ains)
- CI: IRn , IC svr, régime hypoNa (risque de surdosage…), grossesse, allaitement, allergie
- Surdosage: dig, neuro, cdq, Rn –> réa, arret lithium, hyperhyd hyperosmo, EER
- svllce: clq (Rsuicidaire, thymie, intensité et fqce decompstions), lithémie/sm puis /3M et à J5 des modif de dose (Théralithe LI cible 0.5-0.8mEq/L / Théralithe LP cible 0.8-1.2mEq/L), DFG/6M, TSH Ca GaJ EAL/1A
- Education: à vie, pas d’AM, signes surdosage, carte, carnet des lithémies, contraception!!, pas OH
ANTIEPILEPTIQUES
Définition / indic° / règles prescription pour:
- cure courte CTC
- cure longue
Cure courte = Dexa/Betamethasone
- posologie adapt au poid (!! Obèse: prendre poids idéal theoriq)
- en 1 prise le matin (respect cycle circadien)
- jamais plus de 10jr
- arrêt brutal (pas de décroissance progressive)
- asso à ATB si contexte infectieux
# cure longue= >3mois a + 7,5mg/j Indic° multiples: maladies Inflam , connectivites....
3 principales propriétés des corticoïdes
1- anti-inflammatoire (par inh°de la phospholipase A2 (PG/LT))
2- immunosupp (par inh° de la réponse lymphocytaire)
3- anti-allergique (peu utilisé car pb fqt de CTCdepdce / par inh°des mastocytes et basophiles)
Diabète cortico-induit:
Predispo / CAT
Prédisposition : surpoids / ATCD famx / forte dose CTC
CAT:
Au bilan initial préCTC pour cure longue: gly + Hba1c (repère de base)
-> surveillance gly + Hba1c/3M
Vérifier et renforcer les MHD & diminuer progressivement CTC jusqu’à dose minimal efficace
Puis metformine
Si insuff : insuline lente
CTC & tuberculose
Si ATCD tuberculose
-> s’assurer que le traitement a été bien conduit = au moins 6mois dont 2M avec quadritherapie
Bilan Rx thorax + IDR
Si bien conduit: pas de risque
Si doute: ttt 3mois rifampicine + izoniaside
Décroissance corticoïdes
Traitement d’attaque a dose initiale jusqu’à disparition du Sd inflam
-> Décroissance progressive par pallier de 5mg tous les 15jours
Jusqu’à atteindre la dose minimale efficace (svt vers 10mg/j)
-> long pallier a la DME (pdt 1mois)
Puis décroissance très progressive par pallier de 1mg
ou
Puis substitution par hydrocortisonePO 20mg 1x/j pendant 1 à 3 mois, tant que cortisolémie basale
Puis test au synacthène immédiat
si test positif: arrêt du Tt (surrénales non rétractées: réactives)
si test négatif: poursuivre l’hydrocortisone puis nouveau test à 3 mois
NB: renforcer Educ° en fin de ttt, ne pas arrêter brutalement même si dose de qq 3ou 4mg/j
Signes ISRn: asthénie augmentée avec la journée / hypoTAO
+/- aigue: douleur abdo + collapsus & hypoNa hyperK
CAT si reprise du Sd inflam lors de la décroissance des CTC
1- Rech infection
-> une réascension de CRP n’est pas une rechute de la maladie inflam JPDC
2- Revenir à la dernière posologie la plus basse efficace (en l’absence d’autre étiologie)
3- marquer un pallier plus long a cette dose et recommencer décroissance par paliers plus courts
CTC & insomnies / tremblements
Rassurer patients -> du au ttt
- dose dépendant: amélioration avec la décroissance (!! Arrêt brutal)
- bien prendre ttt le matin en 1 prise (schéma physio: pic cortisol à 8h)
+/- ttt sympto: hypnotique BZP de courte durée (insomnie d’endormissement)
!! Effet psychotique des CTC (++ qq jrs après introduction)
Quasi seule CI aux CTC
CTC & douleur de hanche-> hypothèses
- Osteonecrose aseptique de hanche
- Coxarthrose
- Arthrite septique (tuberculose ou autre)
- tendinopathie induite CTc : Périarthrite
CAT si infection pulmonaire chez patient avec CTC à faible (4-5mg/j)
!! Ne surtout pas arrêter -> ISRn aigue
Ttt ATB
+ introduire HSHC 20mg matin + soir (=doubler la dose physio lors de stress)
+ maintenir les corticoïdes a la même dose
Si réa
- arrêt CTC PO , relais HSHC IVSE
- arrêt CTC inhalés, remplacé par aérosols si nécessaire
Surveillance après arrêt de CTC
1- récidive de la maladie inflam
2- apparition retardée de l’ISRn (rare spontanément, surtout Dc lors de stress (chir/AVP…))
Modalités de prescription de bolus CTC
Indictions: MEJ pronostic organe noble
Bilan pré-bolus en urgence:
- iono (K) / ECG / gly / TA
-> 1g de methylprednisolone (Solumedrol) dans 250cc de G5% (NaCl si diabétique) 3 jours consécutifs
Surveillance: TA gly / iono
Exemples de CTC locales
Inhales Cutanés Oculaire (collyres ou intraoculaire) Articulaire Nasale Oreilles Rectum (lavement CTC dans RCH)
CTC & grossesse
Pas tératogène, pas foetotoxique
Prednisone (cortansyl) et prednisolone (Solumedrol) ne passent pas le placenta
-> dans CTC pour maturation pulmonaire utiliser Dexa ou Betamethasone
3 types d’AVK
t1/2 courte: Acénocoumarol: Sintron
t1/2 longue:
- Fluindione: Prévsican
- Warfarine: Coumadine
Médicaments potentialisateurs des AVK et médicaments inhibiteurs des AVK
POTENTIALISATEURS:
- ATB
- AINS
- Hypolipémiants
- Hmes thyroïdiennes
- Tricycliques
- Sulfamides hypoglycémiants
INHIBITEURS:
- Barbituriques
- AEpileptiques
- Rifampicine
- ARV
Digitaliques
= digoxine
Indic°:
IC
ACFA
CI: IC sévère / Sd Wolf Parkinson White
Effet sur le cœur:
Inotrope positive (augm la force de contraction)
Chronotrope nég
Dromotrope nég: diminue la conductibilité cardiaque
Bathmotrope positif: augmente l’excitabilité.
(l’effet bathmotrope est négatif aux doses thérapeutiques, positif aux doses toxiques)
augmente le débit rénal : action diurétique et diminution des œdèmes.
/!\ marge thérapeutique étroite= dose théq proche de la dose toxique.
-> NPO de doser digoxinémie dans dossier
Surdosage: antidote = Ac spécifique
EIIr si surdosage: nausée, vomt anorexie trouble visuel: vision floue, vision colorée confusion et délire arythmie (ESV, ACFA avec BAV)
