Testicules Flashcards
Anatomie du testicule
Volume: 18,6 +-4,8ml
Long: 4,6cm (3,6-5,5cm)
Largeur: 2,6cm (2,1-3,2cm)
Localisation: dans le scrotum (protection et maintient d’une T adéquate, les testicules ne peuvent être intra-abdo à cause de la température élevée du corps)
3 enveloppes: vaginale, albuginée et l’enveloppe vasculaire
Situation anatomique
D’abord: localisation près des reins
Puis la descente commence vers la 12e semaine de vie
Ils se retrouvent dans le canal inguinal à la mi-gestation
Finalement, dans le scrotum dans les 12 dernières semaines de gestation
*5% des nouveaux-nés naissent avec des testicules qui ne sont pas situés dans le scrotum = cryptochidie
Histologie
2 composantes majeurs:
- Cellules de Leydig (ou c interstitielles)
- les tubules séminifères: cellules germinales (spermatozoïdes) cellules de sertoli
Dans chaque testicules: 200m de tubules séminifères (80 à 90% de la masse testiculaire)
Environ 350 millions de cellules de Leydig
Vx lymphatiques
Nerfs
Fibroblastes
Les hormones testiculaires
Cellules de Leydig: 3 stéroïdes importants
- testostérone (95%)
- dihydrotestostérone (DHT)
- estradiol
- déhydroépiandrostérone, androsténedione (moins grande qté)
C de Sertoli:
- sécrètent l’Hormone Anti-Mullérienne (HAM)
- androgen binding protein
- inhibine
Tubule séminifère:
- production des spermatozoïdes (30 millions/j durant la période reproductive) *NE SONT PAS DES HORMONES
Stéroïdogenèse testiculaire
DHEA -> (3b) androstenedione -> (KSR) testostérone -> (A) oestrogènes
Contribution des différentes sources de stéroïdes sexuels
Surrénales
- Déhydroépiandrostérone (DHEA)
- DHEAS (sulfate de DHEA)
- Androstenedione -> testostérone en périphérie
Conversion périphérique de précurseurs
- estradiol, estrone
- DHT
- testostérone
Testicules: testo
*Voir tableau contribution p.78
Transport de la testostérone
Dans le plasma: -Liée aux protéines: SHBG: sex hormone binding globulin (44%) albumine (54%) - Fraction libre (2%)
Mécanisme d’action des androgènes
C cibles: surrénales, c musculaires, c testiculaires, c penis
- hypophyse sécrète LH
- LH agit sur testicule
- testicule sécrète testostérone
- testostérone pénètre dans c cible (hormone stéroïdienne, liposoluble)
- 5a-réductase transforme la testostérone en dihydrotestostérone
- testostérone et DHT pénètrent dans le noyau et se lie à un récepteur. DHT et testostérone ont les même récepteurs, donc si problème avec récepteurs DHT = problème avec récepteur testostérone)
- testostérone: régulation gonadotrophine, spermatogénèse, stimulation des canaux de Wolff
- DHT: virilisation externe, maturation sexuelle à la puberté
Rôles de la testostérone
Régulation des gonadotrophines (FSH et LH)
Initiation et maintient de la spermatogenèse
Formation du phénotype mâle
Maturation sexuelle à la puberté
Contrôle de la puissance et libido
Durant la vie embryonnaire:
- rôle direct dans la différenciation des organes génitaux internes mâles
- rôle indirect via la DHT dans la différenciation des OGE
À la puberté: développement des caractères sexuels 2e
Chez l’adulte: maintient de la libido et puissance
Axe hypothalamus-hypophyso-gonadique
Hypothalamus (GnRH) -> hypophyse (LH et FSH) -> testicules (c de leydig -> testo, c de sertoli -> HAM)
Différenciation sexuelle normale
3 processus séquentiels
1) sexe chromosomique 46: fertilisation XX vs XY déterminer au moment de la fécondation
2) sexe gonadique: gonade indifférenciée -> ovaire vs testicule, XY ne suffit pas pour faire un garçon besoin de SRY (petit fragment génétique sur le chromosome Y qui induit la différenciation)
3) sexe somatique: “appareillage”, développement phénotypique extérieur
Différenciation sexuelle normale : sexe somatique
Garçon:
1) 8-10e semaine: régression des canaux de Müller (HAM)
2) 9e semaine: différenciation des canaux de Wolff via testostérone
3) 10e semaine: OGE
4) descente testiculaire
- 12e semaine: abdo -> anneau inguinal
- 7e mois: descente canal inguinal -> scrotum
*Canal de Müller va régresser si la gonade est un testicule et le canal de Wolff va persister ce qui donnera naissance au canal déférent
Différenciation testiculaire
C Sertoli sécrétent HAM: régression canaux de Müller
Différenciation C Leydig (8e semaine): début de la synthèse de testostérone (différenciation des canaux de Wolff, spermatogenèse, virilisation externe via DHT
Biosynthèse et régulation testostérone
Au 1er et 2e trimestre:
- HCG placentaire: stimulus qui maintient stéroïdogenèse testiculaire
- FSH et LH ne joue aucun rôle dans ce processus
3e trimestre:
- axe hypothalamo-hypophyso-gonadique prend la relève
- FSH stimule croissance tubules séminifères
- LH stimule la production de testo a/n des c de Leydig
Biosynthèse et régulation DHT
- partage le même récepteur que la testo
- plus puissante que la testostérone
- se lie au récepteur avec ++ d’affinité et de stabilité
- responsable de la masculinisation des OGE (pénis, scrotum, prostate)
Actions de la testo
In utero:
- masculinisation du foetus XY
- différenciation des canaux de Wolff, en épididymes, canaux déférents, vésicules séminales et canaux éjaculateurs
- pas d’action directe sur la différenciation du sinus urogénital
5a-réductase: enzyme nécessaire à la conversion de la testostérone en DHT
Présent ++ a/n: prostate, sinus urogénital, OGE (pts avec déficience ont diminution virilisation de ces tissus)
Peu/pas présent a/n: canaux Wolff
Variation des niveaux de testostérone
À la naissance:
- mini puberté: valeur de testostérone comparables à la mi-puberté
Puberté: augmentation progressive de la sécrétion de testostérone jusqu’aux valeurs adultes
Âge adulte: niveaux max stable
Personne âgée: diminution graduelle de la sécrétion
Causes fréquentes de la différenciation sexuelle
Hyperplasie congénitale des surrénales Anomalies synthèse ou action testo Insensibilité aux androgène Déficit en 5a-réductase Anomalies synthése cholestérol
Définition puberté
Ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux, affectifs qui caractérisent le passage de l’enfance à l’adulte et aboutissent à la fonction de reproduction
Ces changements s’étalent sur une durée moyenne de 4 ans
Physiologie de la puberté
Quiescence de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique au cours de la période prépubertaire: à la naissance, l’axe est déjà formé, sensibilité du gonastat au rétrocontrôle - par les stéroïdes sexuelles (testostérone et estrogène)
Réamplification de la pulsatilité de GnRH: baisse du seuil de sensibilité du gonadostat, augmentation de l’amplitude et de la fréquence des pics, phénomène d’abord nocturne
Hypophyse: augmentation sensibilité à GnHR, augmentation sécrétion LH/FSH (LH>FSH), maturation des gonades (caractères sexuels secondaires)
Facteurs impliqués dans le déclenchement de la puberté
Génétique Âge de puberté des parents Maturation osseuse Intégrité de l'axe GH: facilite le début et le déroulement de la puberté, corrélation entre le stade pubertaire et la maturation osseuse État nutritionnel: balance énergétique Masse adipeuse (leptine)
Caractéristiques auxologiques de la puberté chez le garçon
Apparition des caractères sexuels secondaires Poussée de croissance Pic de masse osseuse Augmentation de la masse musculaire Gynécomastie dans 50 à 60% des cas
Orchidomètre de Prader
Puberté commence à 4ml
La croissance des testicules est le premier signe de la puberté chez le garçon
Développement pubertaire chez le garçon: chronologie
Âge moyen de début de la puberté: 11,5-12 ans
Augmentation du volume testiculaire
Pilosité pubienne
Croissance du penis
Poussé de croissance
Pilosité axillaire en moyenne 12 à 18 mois après (cotation de tanner)
Mue de la voix en moyenne 12 mois après le début
Pilosité faciale (stade 4-5 tanner)
Gynécomastie: définition
Histologie: prolifération bénigne du tissu glandulaire du sein mâle
Clinique: présence d’une masse ferme, concentrique, en dessous de l’aréole
À différencier de:
- adipomastie: dépôt de gras sans prolifération glandulaire
- carcinome du sein: très rare
- autres: neurofibromes, lymphangiomes, hématomes, lipomes
Physiopatho de la gynécomastie
Débalancement entre effet stimulateur estrogène et effet inhibiteur androgène:
- diminution production androgènes
- augmentation production estrogènes
- augmentation disponibilité des précurseurs d’estrogène pour la conversion périphérique
- bloqueurs des récepteurs aux androgènes et augmentation SHBG
Gynécomastie physiologique
Nouveau-né:
- prévalence 60-90%
- transitoire
- liée au passage maternel ou placentaire d’estrogène
- galactorrhée possible
- disparait en 2-3 semaines
Adolescent:
- élargissement transitoire du tissu mammaire
- prévalence: 50-60%
- âge moyen: 14 ans (début entre 10-12 ans)
- peut être unilatérale et sensible
- ne s’accompagne pas de galactorrhée
- disparaît en général en 18 mois
- vestige rare après 17 ans
- Macromastie: gynécomastie sévère, >4cm, peut persister à l’âge adulte, svt associée à une endocrinopathie
- Physiopatho: augmentation relative estradiol p/r testo, augmentation estrone p/r androgènes surrénaliennes, formation locale d’estradiol dans le tissus mammaire
- Quand la production de testostérone sera + importante que celle de l’estradiol. la gynécomastie va régresser
À l’âge:
- prévalence: 24-65%
- âge moyen: 50-80 ans
- liée à une diminution production testostérone
Gynécomastie pathologique: cause
Excès relatif en estrogène:
- Klinefelter, anorchidie, insensibilité aux androgènes, insuffisance testiculaire 2e
Augmentation production estrogène
- tumeurs testiculaires, hermaphrodisme, tumeurs sécrétant hCG
- augmentation substrat pour aromatase (ins. surrénale, ins. hépatique, hyperthroïdie, augmentation aromatase extraglandulaire
Rx, drogue (héroïne, marijuana), idiopathique
Gynécomastie: bilan d’investigation
FSH, LH estradiol testostérone TSH, T4L caryotype, spermogramme bHCG, afoeto-protéine AST, ALT, BUN, créat
Stades de Tanner
1: stade pré-pubertaire. testicule, scrotum et pénis de taille pré-pubertaire
2: 1er signe -> augmentation du volume des testicules à 4mm
3: croissance du pénis en longueur, allongement du scrotum et augmentation du volume testiculaire
4: pilosité de type adulte
5: testicule, scrotum et penis atteignent leur taille et forme adulte
Définition de l’hypogonadisme
Diminution d’une des 2 principales fonctions du testicule:
- spermatogénèse
- production de testo
Peut être du:
- à une atteinte du testicule -> primaire
- ou à une atteinte hypophysaire ou hypothalamique (centrale ou secondaire)
Clinique de l’hypogonadisme
Chez l’adolescent:
- absence ou stagnation pubertaire
- gynécomastie, anosmie
- dim vélocité croissance sauf Klinefelter
- dim densité osseuse
Chez l’adulte:
- infertilité, dim libido
- gynécomastie
- ostéoporose
Complications:
- interfilité
- ostéoporose
- gynécomastie
- répercussions psychologiques
Hypogonadisme hypogonadotrope (centrale)
Défaut de sécrétion ou diminution LH et FSH associé à: - dim spermatogenèse - dim testo - cryptochidie possible - petits testicules
Association rare avec gynécomastie: FSH et LH non augmentées, donc stimulation moindre de aromatase
Étiologie d’hypogonadisme hypogonadotrope
Causes congénitales: syndrome de Kallmann, associés à malformation du SCN, isolées (mutations GnRH-R, LH-B, FSH-B), syndromique (Bardet-Biedl, Prader-Willi), idiopathique
Acquis: toute atteinte de l’axe hypogonado-hypophysaire (tumeurs, crâniopharyngiome, hystyocytose, trauma, infections, stéroïdes gonadiques, maladies chroniques, anorexie)
Endocrinienne: syndrome de Cushing, Hypothyroïdie, hypopituitarisme, hyperprolactinémie
Définition syndrome de Kallman
Hypogonadisme hypogonadotrope Associé à: - anosmie ou hyposmie - anomalies de la ligne médiane: anomalies urogénitales, fente palatine, synkinésies - surdité neurosensorielle - daltonisme
Physiopathologie Syndrome de Kallman
Anomalie de migration des neurones à GnRH
Transmission: autosome dominante, récessive, liée à l’X, sporadique, familiale
Mutations a/n gènes KAL1 ou KAL2 (50%): codent pour des molécules d’adhésion ou leurs récepteurs nécessaires à la migration des neurones à GnRH des plaques olfactives -> cerveau -> hypothalamus
Diagnostic de l’hypogonadisme hypogonadotrope
Labo:
- dim testo
- dim FSH LH
- dim spermogramme
Imagerie:
- densité minérale osseuse (DMO) diminuée
- âge osseux (retardé % à âge chronologique)
IRM hypothalamo-hypophysaire:
- abscence des plaques olfactives
- anomalies malformations de la région hypothalamus-hypophysaire (hypopituitarisme)
- tumeur
- infiltrations du SCN
Hypogonadisme hypergonadotrope (primaire)
Atteinte en général plus sévère de la spermatogenèse
Testo diminué ou limite inf de la normale
FSH et LH augmenté
Étiologie hypogonadisme hypergonadotrope
Anomalies chromosomiques: Klinefelter
Chimiotx, radiotx (testicules, bassin, abdo, colonne)
Infectieux: orchite, oreillons
Torsion testiculaire
Trauma testiculaire
Anorchidie congénitale
Mutations: FSH-R, LH-R, enzymes stéroïdogenès
Syndrome de Klinefelter: définition
Génotype XXY du à la non disjonction du chromosome maternel durant la méiose
Incidence: 1/500 à 1/1000 naissance
Plus fréquent si l’âge maternel avancé
Origine paternelle possible
Pas de stigmate à la naissance
Expression durant la puberté ou à l’âge adulte
Syndrome de Klinefelter: clinique
Pas de sx avant la puberté: pauvre performance scolaire, troubles du comportement souvent antisocial
À la puberté: stagnation pubertaire, petits testicules, eunuchoïdisme, gynécomastie, grande taille, anomalies segments corporels
Dégénérescence des tubules séminifères (fibrose + hyalinisation) -> petits testicules et fermes
Oblitérisation des tubules séminifères -> azoospermie
Aug production estradiol -> aug SHBG
Dim testo
Adulte: gynécomastie, petits testicules, diminution pilosité faciale et thoracique, eunuchoïdisme, infertilité (azoospermie), ostéoporose, anomalie des segments corporels
Syndrome de Klinefelter: diagnostic
Clinique
Bio: dim testo, augmentation LH et FSH
Caryotype
Tumeurs testiculaires
1-2% des tumeurs malignes chez l’homme
4-10% des cancers génito-urinaires
2e cause de cancer chez l’homme de 20-34 ans
Cause inconnue
Facteurs prédisposants: cryptochidie, dysgénésie, trauma?
Gynécomastie bilatérale rare (production hCG par C trophoblastique -> augmentation production estrogène par C Leydig
2 types:
- tumeurs des cellules germinales
- tumeurs des C de Leydig
Tumeurs des C germinales
Séminomes: 33-50% de toutes les tumeurs germinales
Tumeurs des C embryonnaires: 20-33%
Tératomes: 10-20%
Choriocarcinome: 2%
Marqueurs tumoraux: bHCG ++ et afoeto-protéine
Tumeurs des C germinales: clinique
Augmentation volume indolore du testicule
Sensation de plénitude du scrotum
Masse testiculaire tendre (80%)
Douleur ou sensibilité testiculaire (25%)
Histoire de trauma (6-25%)
Puberté précoce chez l’enfant
Sx de métastases à distance (5-10%): céphalées, douleurs osseuses, adénopathies inguinales, dysfonctionnement neuro
À l’examen: masse testiculaire ou augmentation du volume testiculaire
Tumeurs des c de Leydig
Tumeurs interstitielles (rare)
Souvent bénignes
Parfois maligne (métastase: foie, poumons, os)
Marqueurs tumoraux: testo +++, augmentation estrogène (25%)
Tumeurs des c de Leydig: clinique
Chez l’enfant: puberté précoce (augmentation de la vitesse de croissance et maturation osseuse, développement des caractères sexuelles secondaires)
Chez l’adolescent: accélération de la vélocité de croissance, masse testiculaire
Chez l’adulte: masse testiculaire unilatérale, gynécomastie (rare)
Si tumeurs active a/n endocrinien: dim FSH et LH donc dim testostérone, dim libido, azoospermie
Différence entre les éléments sécrétés par une tumeur germinale et une tumeur des cellules de Leydig
Tumeurs des c germinales: bHCG +++ et afoeto-protéine
Tumeurs des c de Leydig: testo +++ et aug estrogène (25%)
Andropose: définition
diminution progressive de la fonction gonadique avec l’âge
En général après 50 ans
Andropose: clinique
Diminution libido et puissance Dysfonctionnement érectile Instabilité émotionnelle Fatigue, dim capacité de concentration Dim force musculaire Instabilité vasomotrice (palpitations, bouffé de chaleur, diaphorèse) Douleurs diffuse Si sévère: dim volume et consistance testiculaire
Andropose: physiologie
Diminution graduelle de la sécrétion de testostérone (surtout la fraction libre, aug SHBG)
Diminution réponse C Leydig au test à l’hCG
Augmentation graduelle compensatoire de LH
Histopatho: dégenerescence des tubules séminifères avec diminution du nombre et volume des c de Leydig
D’abord dans les zones éloignées de la vascularisation artérielle -> ins microvasculaire
Andropose: labo
testo basse ou normale
LH limite sup normale ou légèrement augmenté
Spermogramme: oligospermie
Ostéodensitométrie: diminution minéralisation osseuse
Hypogonadisme: thérapie de remplacement
Testostérone: indications
- indication et maintien pubertaire
- hypogonadisme
Andropose? -> théoriquement, il ne faudrait pas donner de testostérone, car l’andropause est un phénomène physiologique. Par contre, plusieurs hommes désirent demeurer actif sexuellement. Il faut donc y aller au cas par cas.
Hypogonadisme: but du tx
Testostérone
- IM
- SC
- gel transdermique
- patch transdermique (non scrotale, scrotale, gel)
- oral? -> pas de forme efficace qui existe
But: induire ou restaurer les caractères sexuelles secondaires, comportement sexuel mâle, assurer un développement somatique normal
Tx de testo: E2
Cholestase intra-hépatique Carcinome hépato-cellulaire Fermeture prématurée épiphyse Rétention hydrosodée Érythrocytose Gynécomastie Priapisme, acné, aggressivité Oligospermie et atrophie testiculaire
