Diabète cours 3 Flashcards
Maladie chronique dont les soins sont en majorité gérés par le pt, il est donc important de…
- Évaluer les capacités et les buts personnels du patient
- Encourager l’auto-surveillance
- Établir un plan réaliste d’acquisition de connaissance
- Discuter avec le patient des options de traitement
Auto-surveillance avec le glucomètre
Glucomètre: appareil de mesure individuel des taux de glycémies dans le sang capillaire
Il sert à la personne atteinte de db, ainsi qu’à son équipe soignante afin de connaitre le contrôle actuel du db
Il existe de nombreuses options de glucomètre: un outil imparfait, différence vs mesure du glucose dans le sang veineux acceptables si < 15%, mais souvent entre 5 et 10% selon les appareils
Fréquence d’auto-surveillance avec le glucomètre selon le tx
Injections multiples d’insuline >4x/j ou utilisation pompe à insuline: 4x/j ou plus
Injections d’insuline 1-3x/j: au moins aussi souvent que le nombre d’injections d’insuline (1-3x ou plus)
Si dbt2 sous hypoglycémiants oraux seulement: individualiser selon risque d’hypoglycémie lié à la médication et selon si le contrôle glycémique est optimal ou non
Nouveau dx db (<6 mois): au moins 1x/j à un moment variable
Mesure des cétones
dbt1
Analyse des cétones capillaires (+ rarement urinaires)
Indications: si glycémie préprandiale > 14mmol et sx d’acidocétose ou maladie aiguë (ex: infection)
Objectif: éviter épisode d’acidocétose sévère avec nécessité de soins d’urgence, en corrigeant rapidement toute hyperglycémie qui s’accompagne d’un taux de cétones élevé
Cibles de glycémie capillaire
Glycémie à jeun ou avant repas: 4-7mmol/L
Glycémie 2h après repas: 5-10mmol/L
SI HbA1c <7% non atteinte, considérer des cibles de glycémie + sévères, tout en prenant en compte le risque d’hypoglycémie: 4-5.5mmol/L à jeun +- 5-8mmol/L 2h après repas
Cibles de tx selon HbA1c
<7% chez la plupart des pt atteints de db type 1 et 2, on peut chercher à obtenir un taux d’HbA1c <6,5% chez certains patients atteints de type 2 pour réduire encore davantage le risque de néphropathie et rétinopathie
envisager entre 7,1-8,5 si: espérance de vie limité, niveau élevé de dépendance fonctionnelle, ATCD d’hypoglycémie grave, db longue date et difficulté à atteindre un taux d’HbA1c <7% malgré plusieurs doses efficaces de plusieurs hypoglycémiants, y compris un tx intensifié avec insuline basale en Bolus (vu aug. taux mortalité associé à >1 épisode (s) d’hypo sévère, contrôle glycémique moins sévère est préférable pour personne frêle, très âgée, avec db longue date, MCAS sévère ou ATCD d’hypoglycémie sévère)
Pourquoi une cible d’HbA1c <7?
Résultat de l’étude DCCT
1 441 dbt1
2 groupes tx: intensif (>3 injection/j ou pompe) vs standard (1-2/j)
HbA1c moyenne 7,2 vs 9,1, suivi moyen 6,5 ans
- impact du tx intensif sur les complications micovasculaire: diminution de la rétinopathie de novo, de la progression rétinopathie, d’apparition miroalbuminurie, progression vers macroalbuminurie, apparition neuropathie clinique
- E2: 2-3x + d’hypo sévère
Suivi additionnel de 11 ans: HbA1c similaire 2 groupes car tous sous tx intensif et persistance des bénéfices sur complications microvasculaires
Pourquoi une cible d’HbA1c <7?
Résultat de l’étude UKPDS
3 867 dbt2
Groupe intensif (sulfonylurée ou insuline) vs standard (régime alimentaire)
HbA1c moyen 7% vs 7,9% et suivi moyen de 11 ans
Résultat du groupe intensif: dim significative du risque de complications microvasculaire mais augmentation du risque d’hypoglycémie et prise de poids
Suivi additionnels 10 ans avec même tx pour les 2 groupes (Hb1Ac similaire)
Résultat dans le groupe intensif: persistance dim du risque complications microvasculaire et apparitions bénéfices sur risque d’IDM et mortalité de toutes causes
Composition de l’équipe multidisciplinaire
Patient et famille Infirmière spécialisée Nutritionniste Médecin Support psychologique (travailleur social ou psychologue) Pharmacien
Thérapie nutritionnelle
Base du tx du db
Réduction HbA1c 1-2% possible par tx nutritionnelle (simplement une alimentation saine, pas besoin d’être un gros régime)
Glucides: 45-60%
Protéines: 15-20% (1-1,5g/kg)
Lipides: 20-35%
Pour dim risque de maladie cardiovasculaire: maximum 9% apport énergétique sous forme de graisses saturées, réduire au minimum les gras trans
Thérapie nutritionnelle: les 7 recommandations
- pts doivent recevoir des conseils d’une diététiste pour baisser leur Hb1Ac et réduire les taux d’hospitalisation
- encourager les pts à suivre les recommandations du document “Bien manger avec le guide alimentaire Canadien” pour combler leurs besoins nutritionnels
- pts obèse ou excès de poids doivent adopter une alimentation équilibrée, restreinte en énergie, pour atteindre et maintenir un poids santé
- dbt2 doivent manger à des heures régulières et conserver les mêmes intervalles entre les repas pour optimiser le contrôle de la glycémie
- programme intensif d’interventions axées sur le mode de vie combinant des modifications à l’alimentation et une activité physique accrue peut être employé pour entrainer une perte de poids, contrôle glycémie, diminuer facteurs de risque cardiovasculaire
- expliquer aux personnes atteintes de type 1 comment ajuster leurs doses d’insuline en fonction de la qté et qualité des glucides consommés. Dans le cas contraire, celles-ci devrait tjrs consommer les mêmes qté de glucides de même qualité
- ceux tx avec insuline ou sécrétatogue doivent être informer du risque d’hypoglycémie retardée dû à l’ingestion d’alcool pendant ou après le repas. mesures préventive à adopter (consommation glucides ou ajustement d’insuline et surveillance étroite de la glycémie)
Glucides à faibles index glycémique (<55)
Bénéfices pour optimiser contrôle glycémique, dim cholestérol LDL et dim risque maladie cardiovasculaire
IG bas (<55)
Pains: grains entiers, grains lourds mélangés, pumpermickel
Céréales: all bran, bran buds, son d’avoine
Produit céréaliers: orge, boulgour, pâte alimentaire/nouilles, riz étuvé
Autres: patates douces, igname, légumineuse
glucides à index glycémique moyen (56-69)
Pains: blé entier, seigle, pita
Céréales: grape nuts, shredded wheat, gruau, gruau à cuisson rapide
Produits céréaliers: riz basmati, riz brun, couscous
Autres: patate, maïs, popcorn, stone wheat thins, ryvita, soupes aux pois, soupes aux haricots noirs
glucides à index glycémique élevé (>70)
Pains: blanc, petit pain empereur, bagel blanc
Céréales: flocons de son, de maïs, Rice Krispie
Produits céréaliers: riz à grain court
Autres: patate au four, frite, bretzels, galette de riz, craquelins
Activité physique recommandation CDA 2018
- Min 150 minutes/semaine d’exercice aérobique modéré ou intense réparti sur > 3 jours, en évitant de rester inactif plus de 2 jours de suite, pour améliorer le contrôle glycémique (adulte dbt2 surtout) et réduire le risque de maladie cardiovasculaire et mortalité globale (HIIT permet une amélioration comparable de la santé cardiovasculaire chez dbt2)
- Inclure des exercices contre résistance au moins 2x/semaine
- Définir objectifs d’activité physique et impliquer une équipe multidisciplinaire
- Évaluer la santé du patient avant de prescrire un régime d’exercice à plus haute intensité
Éléments à rechercher avant de prescrire un programme d’exercice
Rechercher les éléments qui peuvent prédisposer à une blessure avant de prescrire un programme d’exercice:
- neuropathie db (autonome et périphérique) -> surveiller les pieds
- rétinopathie db
- maladie coronarienne: ECG au repos +- épreuve d’effort
- maladie artérielle périphérique: vérifier que les pouls périphériques sont présent (examen des pieds)
Nommez les classes d’antihyperglycémique et expliquer physiologie
Inhibiteur a-glucosidase: : dim absorption glucose a/n intestin
Biguanide (Metformine): dim production glucose a/n foie
Sécrétagogues (Sulfonylurées et méglitinides): aug. sécrétion insuline
Incrétines (inhibiteur DPP-4 et agoniste GLP-1): aug sécrétion insuline
Agoniste SGLT-2: aug glucose dans urine
Thiazolidinediones (TZD): aug sensibilité insuline a/n tissus adipeux et muscles
Évolution du tx du diabète
1921: découverte de l'insuline 1955-1960: sulfonylurée et metformin 1996: inh. a-glucosidase 1997: TZD 2005-06: inh DPP4 et a GLP1 2013: iSGLT2
Inhibiteur a-glucosidase: mécanisme d’action
diminution de l’absorption du glucose par inhibition compétitive de l’enzyme gastro-intestinal a-glucosidase dont l’action est de convertir les carbohydrates polysaccarides complexes en monosaccharides
Inhibiteur a-glucosidase: avantages et désavantages
Avantages: effet neutre sur le poids, pas d’hypoglycémie secondaire, prise en comprimés
Désavantage: Dim HbA1c <1%, effets secondaires gastro-intestinaux importants (60% abandon secondaire)
*Peu utilisé
Biguanide (Metformine): mécanisme d’action
Mécanisme d’action imprécis: lié à l’activation de l’AMP kinase
Diminue résistance hépatique à l’insuline -> diminue néoglucogénèse hépatique -> diminue production de glucose
>
Augmente l’utilisation du glucose par les MS et effet anti-lipolyse avec diminution des AGL
>
Effet stimulant sur incrétines
Biguanide (Metformine): avantages et désavantages
Avantages: diminue HbA1c environ 1%, effet neutre sur le poids, pas d’hypoglycémie secondaire, diminution possible du risque d’évènement cardiovasculaires chez patients avec surpoids (selon UKPDS)
Désavantages: effets secondaires gastro-intestinaux, contre-indication avec IR stade 4 et 5 et insuffisance hépatique (risque acidose lactique)
Encore 1er choix de traitement du db type 2 après les changements d’habitudes de vie: pas cher, sécuritaire et possibles bénéficies cardiovasculaires
