Parathyroïdes Flashcards
Calcium dans l’organisme
Trois compartiments:
- os (99% Ca total, réservoir de Ca)
- milieu intrac
- milieu extrac
Ca extrac: rôle physiologiques important (excitation et contraction musculaire), régulation hormonale via PTH et 1,25(OH)2vit. D
Ca extrac
Calcium total= Ca lié + Ca ionisé (libre)
50% Ca lié: lié essentiellement à l’albumine, lié également anions (phosphates, citrates)
50% Ca ionisé (libre): fraction active (maintenu dans des limites très étroites)
Besoin de Ca quotidien
1-3: 700mg/j 4-8: 1000mg/j 9-18: 1300mg/j (période importante) 19-50: 1000mg/j 51+: 1000mg/j H, 1200mg/j F 71+: 1200mg/j
Ca - sources nutritionnelles
Produits laitiers: lait, yogourt à boire, yogourt, fromage
Autres: noix, légumineuses, tofu, épinards, sardines, saumon
Régulation du Ca extrac
PTH: ce sont les parathyroïdes qui sont responsables de la production et sécrétion de PTH
1,25(OH)2 vitamine D
Embryologie des parathyroïdes
Origine des bourgeons endothermiques dorsaux des 3e et 4e fentes branchiales
Migration avec autres bourgeons endodermiques donnant naissance à la thyroïde et au thymus
Parathyroïdes supérieures: 4e fente branchiale, localisation stable
Parathyroïdes inférieures: 3e fentes branchiale, localisation varie en fonction de la migration
Anatomie des parathyroïdes
Majorité des adultes ont 4 parathyroïdes (3% en ont 3 et 15% en ont plus que 4 (jusqu’à 12))
Localisation variable dans le cou (en générale en relation avec la thyroïde)
Taille: 5mm longueur x 4mm largeur x 2mm épaisseur
Poids: 40mg chaque
Histologie des parathyroïdes
Cellules principales: sécrétion de PTH
Cellules oxyphiles: sécrétion PTH
Mécanisme d’action de la PTH
PTH + récepteur -> modification récepteur à protéine G -> augmentation AMPc et autres messagers -> augmentation du calcium sérique
Structure et synthèse de la PTH
Pré-pro-PTH: 115 aa
Pro-PTH: 90 aa
PTH: 84 aa
Portion aminoterminale (1-34): portion biologiquement active
Régulation de la sécrétion de la PTH
Ca ionisé (Ca min = PTH max, Ca max= PTH min)
Phosphore (stimule PTH)
Magésium (inh PTH)
1,25(OH)2 vitamine D (inh PTH)
Ca-sensing receptor
Récepteur couplé aux protéines G à 7 passages transmembranaires
Senseur continu du Ca ionisé a/n des parathyroïdes
Modifie la sécrétion de la PTH en réponse à des fluctuations du Ca ionisé (très rapide)
Suppression de la sécrétion de PTH si Ca augmenté
Augmentation de la sécrétion de PTH si Ca diminué
Sont également présent a/n reins
Réabsorption rénale du Ca
Tubule proximal: réabsorption 70% Ca, passif
Anse de Henle ascendante: réabsorption 20% Ca, effet du CaSR
Tubule distal: réabsorption 5-10% du Ca, effet de la PTH
Effet rénaux de la PTH
Augmentation de la réabsorption discale rénale de Ca
Diminution calciurie
Diminution réabsorption proximale rénale de phosphore
Augmente phosphaturie
Stimulation de la 1a-hydroxylase: augmentation de 1,25(OH)2 vitamine D (aug absorption intestinale de Ca)
Effets osseux de la PTH
Activation des ostéoblastes
Augmente expression RANK-L des ostéoblastes
Liaison du RANK-L au récepteur RANK des précurseurs des ostéoclastes
Maturation osseuses des ostéoblastes en ostéoclastes
Augmente activité ostéoclastique
Diminution de l’ostéoprotègerine (OPG)
Résorption osseuse
Récepteur OPG: soluble dans la circulation sanguine, il lie les RANK-L pour prévenir l’activation excessive des ostéoclastes, agissant ainsi comme un facteur de protection contre la résorption osseuse. La PTH inhibe la synthèse des récepteurs OPG
Vitamine D - origine
Diète: absorption a/n petit intestin (vit liposoluble)(végétale: ergocalciférol ou D2)(animale: cholécalciférol ou D3)
Photosynthèse: exposition efficace de 2h par semaine du visage et des mains (pas de synthèse hivernale, octobre à avril)
Vit D - besoin quotidien
Naissance à 1: 400u DIE
1-18: 600u DIE
18-70: 600u DIE
71+: 800u DIE
Vit D - sources nutritionnelles
Lait enrichi Yogourt à boire Yogourt 2 oeufs jaune cuit Saumon de l'atlantique Sardine en conserve Huile de foie de morue Margarine
Vit D - synthèse cutanée
Ergosterol -> Pre-D2 -> D2
7-dehydrocholesterol -> Pre-D3 -> D3
Vit D - activation
25-hydroxylation
- expression a/n foie, rein, ostéoblaste
- constitutive: pas de régulation hormonale
1a-hydroxylation
- expression a/n rein, intestin, os, placenta, macrophages
- régulation: PTH (+), 1,25(OH)2 vit D (-), Ca (-), phosphore (-)
Vit D - métabolisme
D3 -> 25(OH)D3 -> 1,25(OH)2D3 (via 1a-hydroxylase)
25-OH vit D = reflet des réserves en vitamine D de l’organisme
Vit D - transport
Vitamin D binding protein:
- protéine de la famille de l’albumine
- affinité élevée pour la 25(OH)vit D
- transport plasmatique
- réservoir pour prévenir les déficit
Vit D - effets intestinaux
Augmentation de l’absorption intestinale de Ca
Augmentation de l’absorption intestinale de phosphore
Calcitonine
Peptide de 32 aa
Sécrété par les cellules parafolliculaires ou cellules c de la thyroïde
Sécrétagogue principal: Ca
Rôle: os -> inh directe de l’activité des ostéoclastes
Pertinence physiologique peu importante chez l’adulte (mais peut avoir un effet pharmaco)
Homéostasie du Ca
Voir note p.137
Hypocalcémie - causes
Hypoparathyroïdie primaire Hypomagnésémie Pseudohypoparathyroïde Déficit Vit D Anomalie du métabolisme de la vitamine D IR chronique Hyperphosphatémie Pancréatite aigue Alcalose respiratoire aigue Sepsis ou maladie sévère Rx: agents chimiotx, biphosphonates, agents calcimimétiques
Hypoparathyroïdie primaire
Congéniale: syndrome de DiGeorge (délétion 22.q.11)
Post-opératoire (thyroïdectomie)
Auto-immune: isolée, syndrome poly glandulaire auto-immun type 1
Irradiation
Infiltrative
Fonctionnelle (hypomagnésémie: diminution sécrétion PTH)
Hypoparathyroïdie - bilan
Ca ionisé et total diminué
Phosphore augmenté
PTH N ou diminué
Ca sur créat urinaire détectable (normale ou diminué): anormale pour niveau de Ca sérique, PTH réabsorbe le Ca a/n du tubule distal
25(OH) vit D normale
1,25(OH)2 vit d normale ou diminué: anormale pour niveau de Ca sérique, PTH transforme la 25(OH) vit D en 1,25(OH)2 vit D
Pseudohypoparathyroïdie
Résistance périphérique à la PTH: osseuse, rénale
Bilan:
- hypoCa
- hyperphosphatémie
- augmentation des niveaux de PTH
- Ca sur créat urinaire détectable (normale ou diminué)
Anomalies de la vitamine D
Déficit en vit D: diminution des apports ou de la production de vitamine D (apport alimentaire insuffisant, exposition solaire insuffisante, malabsorption intestinale)
Anomalie du métabolisme de la vit D: augmentation du catabolisme hépatique de la vit D (anticovulsivants, rifampin)
Diminution de la 25-hydroxylation par le foie: ins. hépatique
Diminution de la 1-hydroxylation par le rein: rachitisme pseudo-déficient, insuffisance rénale
Résistance périphérique à la 1,25 (OH)2 vit D; rachitisme vit-D-résistant
Anomalies de la vitamine D - bilan
Ca total et ionisé diminué
PTH augmentée (hyperparathyroïdie secondaire)
Phosphore normal ou abaissé: la PTH augmentée diminue la réabsorption rénale proximate de phosphore
Ca sur créat urinaire indétectable (tout le Ca est réabsorbé a/n urinaire)
Ca total Ca ionisé mesuré Albumine Créat Magnésium Amylase Phosphore PTH 25(OH) vit D 1,25(OH)2 vit D ca/créat urinaire
Hypocalcémie - sx et signe
Manifestations neuro musculaires:
- tétanie: paresthésies péribucales, mains, pieds, spams carpopédales, layngospasme
- convulsion
- signe de Trousseau (gonfler le brassard à 20mmhg au-dessus de la PA systo pendant 3 minutes -> induction du spasme carpopédale
- signe de Chvostek (10-25% de la pop normale ont signe +) (percussion du nerf facial en antérieur du lobe de l’oreille induit un spasme du visage)
Manifestation cardiaque: allongement du QTc (arythmie maligne)
Hypocalcémie et PTH
PTH N ou diminué: hypoparathyroïdie ou hypomagnésie
PTH augmenté: pseudohypoparathyroïdie, déficit en vitamine D, anomalie du métabolisme de la vitamine D, toutes les autres causes
*PTH doit être dosée en même temps que le Ca sérique
Hypocalcémie et phosphate
Hypophosphatémie: déficit en vitamine D ou anomalie de son métabolisme (hyperparathyroïdie secondaire)
Hyperphospohatémie: IR, hypoparathyroïdie/pseudohypoparathyroïdie
Hypocalcémie - traitement
Traitement aigu: si tétanie, convulsions -> Ca IV
Traitement chronique (si pt asx): suppléments de Ca, suppléments de vit D, calcitriol (1,25(OH)2 vitamine D)
Rachitisme - définition
Défaut de minéralisation de la matrice osseuse a/n du cartilage de croissance chez l’enfant en croissance
Causé par un déficit en Ca ou en phosphore
Os long dont la croissance est la plus rapide sont les plus affectés (poignets, genoux, jonctions costochondrales)
Rachitisme - classification
Hypocalcémie:
- apport nutritionnel insuffisant en vit D ou malabsorption (allaitement maternel non supplémenté, malabsorption intestinal)
- anomalie du métabolisme de la vit D (déficit en 1a-hydroxylase, IRC)
- anomalie des récepteurs à la vitamine D
Hypophosphatémique:
- apport insuffisant (grande prématurité, diarrhée chronique)
- diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore (rachitisme hypophosphatémique lié à l’X, hyperphosphaturie induite par tumeur, tubulopathie)
Rachitisme - manifestations cliniques
Retard de fermetures des fontanelles Craniotabes Chapelet costal Élargissement des épiphyses des os longs (poignets, genoux) Incurvation des extrémités Retard statural Retard développement Retard de l'éruption des dents Sx d'hypocalcémie si rachitisme hypocalcémique
Rachitisme - explorations
Phosphatases alcalines augmentées
Ca sanguin
Phosphore sérique
PTH: élevé si hypocalcémie, normale si hypophosphatémique
Phosphaturie: perte urinaire si hypophostatémique
25(OH)vit D
1,25(OH)2 vit d
Rachitisme - traitement
Apport nutritionnel insuffisant de vit D ou malabsorption des vitamines liposolubles: vitamine D
Anomalies du métabolisme de la vitamine D: calcitriol (1,25(OH)2 vitamine D)
Hypophosphatémiques: suppléments de phosphore par la bouche
Ostéomalacie
Défaut de minéralisation entraînant l’accumulation d’ostéoïde non minéralisé (lorsque les plaques de croissance sont fusionnées)
Manifestations cliniques: peut être asx
Douleur osseuses diffuses souvent proéminentes aux hanches, fractures os longs, vertébrales, côtes, déformations osseuses progressives
Causes: même que rachitisme
Hypercalcémie - causes
Hyperparathyroïdie primaire Hypercalcémie hypocalciurie familiale Hyperparathyroïdie tertiaire Hypercalcémie paranéoplasique Augmentation de l'absorption intestinal de Ca Augmentation de la résorption osseuse (Hyperthyroïdie, maladie de Paget) Immobilisation Pseudohypercalcémie Rx: lithium, thiazidique
Hyperparathyroïdie primaire
Sécrétion excessive de PTH
Incidence: 42/100 000
Prévalence: 4/1000 chez F + 60 ans
Patients peu symptomatiques (85% peut ou pas sx)
Étiologies:
- adénome parathyroïdien (80%)
- hyperplasie primaire des parathyroïdes (15%) (MEN2A/MEN1)
- carcinome des parathyroïdes (1-5%)
Bilan:
- hypercalcémie
- PTH augmenté ou N (N dans 10-20% des cas)
- phosphore N ou diminuer
- 1,25(OH)2 vit D augmenté
- hypercalciurie: excrétion urinaire de Ca augmentée
Imagerie
Radio des os longs: osteitis fibrosa cystica (résorption sous-périostée, tumeur brunes, kystes osseux, apparence poivre et sel à la radio du crâne)
Ostéodensitométrie: ostéoporose
Hypercalcémie hypocalciurie familiale (FHH)
Autosomal dominant Mutation inactivatrice du CaSR CaSR sent la calcémie comme normale lorsque la Ca est élevé Histoire familiale d'hypercalcémie Peu de sx associés à l'hypercalcémie PTH normale à légèrement élevé Hypercalcémie légère Augmentation de la réabsorption du Ca a/n rénale (anse de henné) (CaSR a/n rénale, hypocalciurie***) Pas de tx habituellement nécessaire
Hyperparathyroïdie tertiaire
Chez patients avec IRC chronique sévère ou hyperparathyroïdie secondaire
Progression d’une hyperplasie des parathyroïdies appropriée (hyperparathyroïdie secondaire) à une production autonome de PTH démesurée
Hypercalcémie paranéoplasique
Sécrétion de PTHrP
Tumeurs osseuses: résorption osseuse via sécrétion locale de cytokines (TNF, IL-1)
Lymphome: sécrétion de 1,25(OH)2 vit D
Évidence clinique d’un processus tumoral souvent présente
Hypercalcémie d’apparition récente
Maladie souvent avancée
Pronostic pauvre
Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP)
Structure similaire à la PTH
Liaison au récepteur de la PTH
Effets similaires à ceux de la PTH
Causes principales d’hypercalcémie chez les patients avec tumeurs solides non métastatiques
Tableau clinique semblable à celui de l’hyperparathyroïdie primaire
Dx: PTHrP augmenté, PTH sérique diminué
Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Intoxication à la vitamine D
Lymphome
Maladie granulomateuses
Hypercalcémie - signes et sx
SNC: léthargie/coma
Neuro-musculaire: faiblesse
Cardiovasculaire: HTA, bradycardie, QT raccourci
Rénale: lithiase/néphrocalcinose, diabète insipide néphrogénqiue
Digestive: anorexie, No/Vo, constipation
Calcifications métastatiques systémiques
Hypercalcémie - bilan
PTH N ou augmenté: hyperparathyroïdie, hypercalcémie hypocalciurie familiale
PTH diminué: toutes les autres causes d’hypercalcémie
25(OH) vitamine D augmenté: intoxication vit D
1,25(OH)2 vitamine D augmenté: hyperparathyroïdie, prise de calcitriol, maladie granulomateuse, lymphome
Phosphore diminué: hyperparathyroïdie, sécrétion de PTHrP
Phosphore augmenté: maladies granulomateuses, intoxications vit D
Excrétion urinaire de Ca augmenté dans hyperparathyroïdie primaire
Excrétion urinaire de Ca diminué dans hypercalcémie hypocalciurie familiale
Hypercalcémie - traitement
Évaluer le niveau d’hydratation
Réhydratation avec normal salin (NaCl 0,9) IV PRN (rétablir la fonction rénale)
Diurétique de l’anse (furosémide)
Biphosphonate (inh. activité ostéoclastique)
Glucocorticoïde: diminution de l’absorption intestinal et rénale de Ca
Observation:
- si hyperparathyroïdie primaire asx
- si absence de critères chx
Indications chx:
- aug Ca total >0,25mmol/L au-dessus de la limite N
- densité minérale osseuse dim (score T < 2,5)
- fractures vertébrales
- diminution de la clairance créat <60
- Ca urinaire > 400mg/j
- néphrolithiases ou néphrocalcinose
- < 50 ans
- suivi difficile
