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Endocrinologie > Parathyroïdes > Flashcards

Parathyroïdes Flashcards

1
Q

Calcium dans l’organisme

A

Trois compartiments:

  • os (99% Ca total, réservoir de Ca)
  • milieu intrac
  • milieu extrac

Ca extrac: rôle physiologiques important (excitation et contraction musculaire), régulation hormonale via PTH et 1,25(OH)2vit. D

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2
Q

Ca extrac

A

Calcium total= Ca lié + Ca ionisé (libre)
50% Ca lié: lié essentiellement à l’albumine, lié également anions (phosphates, citrates)
50% Ca ionisé (libre): fraction active (maintenu dans des limites très étroites)

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3
Q

Besoin de Ca quotidien

A 
1-3: 700mg/j
4-8: 1000mg/j
9-18: 1300mg/j (période importante)
19-50: 1000mg/j
51+: 1000mg/j H, 1200mg/j F
71+: 1200mg/j
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4
Q

Ca - sources nutritionnelles

A

Produits laitiers: lait, yogourt à boire, yogourt, fromage

Autres: noix, légumineuses, tofu, épinards, sardines, saumon

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5
Q

Régulation du Ca extrac

A

PTH: ce sont les parathyroïdes qui sont responsables de la production et sécrétion de PTH

1,25(OH)2 vitamine D

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6
Q

Embryologie des parathyroïdes

A

Origine des bourgeons endothermiques dorsaux des 3e et 4e fentes branchiales
Migration avec autres bourgeons endodermiques donnant naissance à la thyroïde et au thymus
Parathyroïdes supérieures: 4e fente branchiale, localisation stable
Parathyroïdes inférieures: 3e fentes branchiale, localisation varie en fonction de la migration

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7
Q

Anatomie des parathyroïdes

A

Majorité des adultes ont 4 parathyroïdes (3% en ont 3 et 15% en ont plus que 4 (jusqu’à 12))
Localisation variable dans le cou (en générale en relation avec la thyroïde)
Taille: 5mm longueur x 4mm largeur x 2mm épaisseur
Poids: 40mg chaque

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8
Q

Histologie des parathyroïdes

A

Cellules principales: sécrétion de PTH

Cellules oxyphiles: sécrétion PTH

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9
Q

Mécanisme d’action de la PTH

A

PTH + récepteur -> modification récepteur à protéine G -> augmentation AMPc et autres messagers -> augmentation du calcium sérique

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10
Q

Structure et synthèse de la PTH

A

Pré-pro-PTH: 115 aa
Pro-PTH: 90 aa
PTH: 84 aa
Portion aminoterminale (1-34): portion biologiquement active

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11
Q

Régulation de la sécrétion de la PTH

A

Ca ionisé (Ca min = PTH max, Ca max= PTH min)
Phosphore (stimule PTH)
Magésium (inh PTH)
1,25(OH)2 vitamine D (inh PTH)

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12
Q

Ca-sensing receptor

A

Récepteur couplé aux protéines G à 7 passages transmembranaires
Senseur continu du Ca ionisé a/n des parathyroïdes
Modifie la sécrétion de la PTH en réponse à des fluctuations du Ca ionisé (très rapide)
Suppression de la sécrétion de PTH si Ca augmenté
Augmentation de la sécrétion de PTH si Ca diminué
Sont également présent a/n reins

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13
Q

Réabsorption rénale du Ca

A

Tubule proximal: réabsorption 70% Ca, passif
Anse de Henle ascendante: réabsorption 20% Ca, effet du CaSR
Tubule distal: réabsorption 5-10% du Ca, effet de la PTH

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14
Q

Effet rénaux de la PTH

A

Augmentation de la réabsorption discale rénale de Ca
Diminution calciurie
Diminution réabsorption proximale rénale de phosphore
Augmente phosphaturie
Stimulation de la 1a-hydroxylase: augmentation de 1,25(OH)2 vitamine D (aug absorption intestinale de Ca)

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15
Q

Effets osseux de la PTH

A

Activation des ostéoblastes
Augmente expression RANK-L des ostéoblastes
Liaison du RANK-L au récepteur RANK des précurseurs des ostéoclastes
Maturation osseuses des ostéoblastes en ostéoclastes
Augmente activité ostéoclastique
Diminution de l’ostéoprotègerine (OPG)
Résorption osseuse

Récepteur OPG: soluble dans la circulation sanguine, il lie les RANK-L pour prévenir l’activation excessive des ostéoclastes, agissant ainsi comme un facteur de protection contre la résorption osseuse. La PTH inhibe la synthèse des récepteurs OPG

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16
Q

Vitamine D - origine

A

Diète: absorption a/n petit intestin (vit liposoluble)(végétale: ergocalciférol ou D2)(animale: cholécalciférol ou D3)
Photosynthèse: exposition efficace de 2h par semaine du visage et des mains (pas de synthèse hivernale, octobre à avril)

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17
Q

Vit D - besoin quotidien

A

Naissance à 1: 400u DIE
1-18: 600u DIE
18-70: 600u DIE
71+: 800u DIE

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18
Q

Vit D - sources nutritionnelles

A 
Lait enrichi
Yogourt à boire
Yogourt
2 oeufs jaune cuit
Saumon de l'atlantique
Sardine en conserve
Huile de foie de morue
Margarine
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19
Q

Vit D - synthèse cutanée

A

Ergosterol -> Pre-D2 -> D2

7-dehydrocholesterol -> Pre-D3 -> D3

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20
Q

Vit D - activation

A

25-hydroxylation

  • expression a/n foie, rein, ostéoblaste
  • constitutive: pas de régulation hormonale

1a-hydroxylation

  • expression a/n rein, intestin, os, placenta, macrophages
  • régulation: PTH (+), 1,25(OH)2 vit D (-), Ca (-), phosphore (-)
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21
Q

Vit D - métabolisme

A

D3 -> 25(OH)D3 -> 1,25(OH)2D3 (via 1a-hydroxylase)

25-OH vit D = reflet des réserves en vitamine D de l’organisme

22
Q

Vit D - transport

A

Vitamin D binding protein:

  • protéine de la famille de l’albumine
  • affinité élevée pour la 25(OH)vit D
  • transport plasmatique
  • réservoir pour prévenir les déficit
23
Q

Vit D - effets intestinaux

A

Augmentation de l’absorption intestinale de Ca

Augmentation de l’absorption intestinale de phosphore

24
Q

Calcitonine

A

Peptide de 32 aa
Sécrété par les cellules parafolliculaires ou cellules c de la thyroïde
Sécrétagogue principal: Ca
Rôle: os -> inh directe de l’activité des ostéoclastes
Pertinence physiologique peu importante chez l’adulte (mais peut avoir un effet pharmaco)

25
Homéostasie du Ca
Voir note p.137
26
Hypocalcémie - causes
``` Hypoparathyroïdie primaire Hypomagnésémie Pseudohypoparathyroïde Déficit Vit D Anomalie du métabolisme de la vitamine D IR chronique Hyperphosphatémie Pancréatite aigue Alcalose respiratoire aigue Sepsis ou maladie sévère Rx: agents chimiotx, biphosphonates, agents calcimimétiques ```
27
Hypoparathyroïdie primaire
Congéniale: syndrome de DiGeorge (délétion 22.q.11) Post-opératoire (thyroïdectomie) Auto-immune: isolée, syndrome poly glandulaire auto-immun type 1 Irradiation Infiltrative Fonctionnelle (hypomagnésémie: diminution sécrétion PTH)
28
Hypoparathyroïdie - bilan
Ca ionisé et total diminué Phosphore augmenté PTH N ou diminué Ca sur créat urinaire détectable (normale ou diminué): anormale pour niveau de Ca sérique, PTH réabsorbe le Ca a/n du tubule distal 25(OH) vit D normale 1,25(OH)2 vit d normale ou diminué: anormale pour niveau de Ca sérique, PTH transforme la 25(OH) vit D en 1,25(OH)2 vit D
29
Pseudohypoparathyroïdie
Résistance périphérique à la PTH: osseuse, rénale Bilan: - hypoCa - hyperphosphatémie - augmentation des niveaux de PTH - Ca sur créat urinaire détectable (normale ou diminué)
30
Anomalies de la vitamine D
Déficit en vit D: diminution des apports ou de la production de vitamine D (apport alimentaire insuffisant, exposition solaire insuffisante, malabsorption intestinale) Anomalie du métabolisme de la vit D: augmentation du catabolisme hépatique de la vit D (anticovulsivants, rifampin) Diminution de la 25-hydroxylation par le foie: ins. hépatique Diminution de la 1-hydroxylation par le rein: rachitisme pseudo-déficient, insuffisance rénale Résistance périphérique à la 1,25 (OH)2 vit D; rachitisme vit-D-résistant
31
Anomalies de la vitamine D - bilan
Ca total et ionisé diminué PTH augmentée (hyperparathyroïdie secondaire) Phosphore normal ou abaissé: la PTH augmentée diminue la réabsorption rénale proximate de phosphore Ca sur créat urinaire indétectable (tout le Ca est réabsorbé a/n urinaire) ``` Ca total Ca ionisé mesuré Albumine Créat Magnésium Amylase Phosphore PTH 25(OH) vit D 1,25(OH)2 vit D ca/créat urinaire ```
32
Hypocalcémie - sx et signe
Manifestations neuro musculaires: - tétanie: paresthésies péribucales, mains, pieds, spams carpopédales, layngospasme - convulsion - signe de Trousseau (gonfler le brassard à 20mmhg au-dessus de la PA systo pendant 3 minutes -> induction du spasme carpopédale - signe de Chvostek (10-25% de la pop normale ont signe +) (percussion du nerf facial en antérieur du lobe de l'oreille induit un spasme du visage) Manifestation cardiaque: allongement du QTc (arythmie maligne)
33
Hypocalcémie et PTH
PTH N ou diminué: hypoparathyroïdie ou hypomagnésie PTH augmenté: pseudohypoparathyroïdie, déficit en vitamine D, anomalie du métabolisme de la vitamine D, toutes les autres causes *PTH doit être dosée en même temps que le Ca sérique
34
Hypocalcémie et phosphate
Hypophosphatémie: déficit en vitamine D ou anomalie de son métabolisme (hyperparathyroïdie secondaire) Hyperphospohatémie: IR, hypoparathyroïdie/pseudohypoparathyroïdie
35
Hypocalcémie - traitement
Traitement aigu: si tétanie, convulsions -> Ca IV Traitement chronique (si pt asx): suppléments de Ca, suppléments de vit D, calcitriol (1,25(OH)2 vitamine D)
36
Rachitisme - définition
Défaut de minéralisation de la matrice osseuse a/n du cartilage de croissance chez l'enfant en croissance Causé par un déficit en Ca ou en phosphore Os long dont la croissance est la plus rapide sont les plus affectés (poignets, genoux, jonctions costochondrales)
37
Rachitisme - classification
Hypocalcémie: - apport nutritionnel insuffisant en vit D ou malabsorption (allaitement maternel non supplémenté, malabsorption intestinal) - anomalie du métabolisme de la vit D (déficit en 1a-hydroxylase, IRC) - anomalie des récepteurs à la vitamine D Hypophosphatémique: - apport insuffisant (grande prématurité, diarrhée chronique) - diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore (rachitisme hypophosphatémique lié à l'X, hyperphosphaturie induite par tumeur, tubulopathie)
38
Rachitisme - manifestations cliniques
``` Retard de fermetures des fontanelles Craniotabes Chapelet costal Élargissement des épiphyses des os longs (poignets, genoux) Incurvation des extrémités Retard statural Retard développement Retard de l'éruption des dents Sx d'hypocalcémie si rachitisme hypocalcémique ```
39
Rachitisme - explorations
Phosphatases alcalines augmentées Ca sanguin Phosphore sérique PTH: élevé si hypocalcémie, normale si hypophosphatémique Phosphaturie: perte urinaire si hypophostatémique 25(OH)vit D 1,25(OH)2 vit d
40
Rachitisme - traitement
Apport nutritionnel insuffisant de vit D ou malabsorption des vitamines liposolubles: vitamine D Anomalies du métabolisme de la vitamine D: calcitriol (1,25(OH)2 vitamine D) Hypophosphatémiques: suppléments de phosphore par la bouche
41
Ostéomalacie
Défaut de minéralisation entraînant l'accumulation d'ostéoïde non minéralisé (lorsque les plaques de croissance sont fusionnées) Manifestations cliniques: peut être asx Douleur osseuses diffuses souvent proéminentes aux hanches, fractures os longs, vertébrales, côtes, déformations osseuses progressives Causes: même que rachitisme
42
Hypercalcémie - causes
``` Hyperparathyroïdie primaire Hypercalcémie hypocalciurie familiale Hyperparathyroïdie tertiaire Hypercalcémie paranéoplasique Augmentation de l'absorption intestinal de Ca Augmentation de la résorption osseuse (Hyperthyroïdie, maladie de Paget) Immobilisation Pseudohypercalcémie Rx: lithium, thiazidique ```
43
Hyperparathyroïdie primaire
Sécrétion excessive de PTH Incidence: 42/100 000 Prévalence: 4/1000 chez F + 60 ans Patients peu symptomatiques (85% peut ou pas sx) Étiologies: - adénome parathyroïdien (80%) - hyperplasie primaire des parathyroïdes (15%) (MEN2A/MEN1) - carcinome des parathyroïdes (1-5%) Bilan: - hypercalcémie - PTH augmenté ou N (N dans 10-20% des cas) - phosphore N ou diminuer - 1,25(OH)2 vit D augmenté - hypercalciurie: excrétion urinaire de Ca augmentée Imagerie Radio des os longs: osteitis fibrosa cystica (résorption sous-périostée, tumeur brunes, kystes osseux, apparence poivre et sel à la radio du crâne) Ostéodensitométrie: ostéoporose
44
Hypercalcémie hypocalciurie familiale (FHH)
``` Autosomal dominant Mutation inactivatrice du CaSR CaSR sent la calcémie comme normale lorsque la Ca est élevé Histoire familiale d'hypercalcémie Peu de sx associés à l'hypercalcémie PTH normale à légèrement élevé Hypercalcémie légère Augmentation de la réabsorption du Ca a/n rénale (anse de henné) (CaSR a/n rénale, hypocalciurie***) Pas de tx habituellement nécessaire ```
45
Hyperparathyroïdie tertiaire
Chez patients avec IRC chronique sévère ou hyperparathyroïdie secondaire Progression d'une hyperplasie des parathyroïdies appropriée (hyperparathyroïdie secondaire) à une production autonome de PTH démesurée
46
Hypercalcémie paranéoplasique
Sécrétion de PTHrP Tumeurs osseuses: résorption osseuse via sécrétion locale de cytokines (TNF, IL-1) Lymphome: sécrétion de 1,25(OH)2 vit D Évidence clinique d'un processus tumoral souvent présente Hypercalcémie d'apparition récente Maladie souvent avancée Pronostic pauvre
47
Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP)
Structure similaire à la PTH Liaison au récepteur de la PTH Effets similaires à ceux de la PTH Causes principales d'hypercalcémie chez les patients avec tumeurs solides non métastatiques Tableau clinique semblable à celui de l'hyperparathyroïdie primaire Dx: PTHrP augmenté, PTH sérique diminué
48
Augmentation de l'absorption intestinale de calcium
Intoxication à la vitamine D Lymphome Maladie granulomateuses
49
Hypercalcémie - signes et sx
SNC: léthargie/coma Neuro-musculaire: faiblesse Cardiovasculaire: HTA, bradycardie, QT raccourci Rénale: lithiase/néphrocalcinose, diabète insipide néphrogénqiue Digestive: anorexie, No/Vo, constipation Calcifications métastatiques systémiques
50
Hypercalcémie - bilan
PTH N ou augmenté: hyperparathyroïdie, hypercalcémie hypocalciurie familiale PTH diminué: toutes les autres causes d'hypercalcémie 25(OH) vitamine D augmenté: intoxication vit D 1,25(OH)2 vitamine D augmenté: hyperparathyroïdie, prise de calcitriol, maladie granulomateuse, lymphome Phosphore diminué: hyperparathyroïdie, sécrétion de PTHrP Phosphore augmenté: maladies granulomateuses, intoxications vit D Excrétion urinaire de Ca augmenté dans hyperparathyroïdie primaire Excrétion urinaire de Ca diminué dans hypercalcémie hypocalciurie familiale
51
Hypercalcémie - traitement
Évaluer le niveau d'hydratation Réhydratation avec normal salin (NaCl 0,9) IV PRN (rétablir la fonction rénale) Diurétique de l'anse (furosémide) Biphosphonate (inh. activité ostéoclastique) Glucocorticoïde: diminution de l'absorption intestinal et rénale de Ca Observation: - si hyperparathyroïdie primaire asx - si absence de critères chx Indications chx: - aug Ca total >0,25mmol/L au-dessus de la limite N - densité minérale osseuse dim (score T < 2,5) - fractures vertébrales - diminution de la clairance créat <60 - Ca urinaire > 400mg/j - néphrolithiases ou néphrocalcinose - < 50 ans - suivi difficile

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