Termin 5: Der Morbiditätsrisikostrukturausgleich

Question 1

Welche Zuweisungen an die KK durch den Gesundheitsfond gibt es?

Answer 1

• Zuweisung zur Deckung von Pflichtleistugnen
• Zuweisung für Satzung- und Mehrleistungen
• Zuweisungen für Aufwendungen zur Entwicklung und
  Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme
  
  • Zuweisung zur Deckung von Verwaltungskosten

Question 2

Aus welchen drei Säulen besteht der Morbi RSA?

Answer 2

• AGG: Grundpauschale/ Versichertem (Ab-und
  Zuschläge für Alter und Geschlecht)
• EMG: Sonderzuschlag bei Erwerbsminderungsrente
  (abh. von Alter& Geschlecht)
• HMG: Zuschläge bei Zugehörigkeit zu “hierarchisierten
  Morbiditätsgruppen”

Question 3

Welche Gruppen kennt der Morbi RSA (bei Einführung)?

Answer 3

• 40 Alters-/Geschlechtsgruppen
• 6 Erwerbsminderungsgruppen (EMG)
  - 80 Krankheitsgruppen (HMG)
• 106 Hierarchisierte Mobilitätsgruppen (HMG)
  => insgesamt 152 Risikogruppen

Question 4

Wie wird die Zugehörigkeit zu diesen Gruppen ermittelt?

Answer 4

• Diagnosen werden mittels ICD-10 System verschlüsselt
• Stationäre Diagnosen führen zu sofortiger Eingruppierung
• Diagnosen durch niedergelassene Ärzte müssen durch Zweitdiagnose in min. einem anderen Quartal bestätigt werden
• bei einigen Gruppen: zusätzlicher Therapienachweis nötig

Question 5

Wie wird die Höhe der Zuschläge ermittelt?

Answer 5

• Zuschläge sollen die mit der Krankheit verbundenen Folgekosten decken
• Prüfung für jede Gruppe welche Ausgaben ein Zugehöriger im Jahr durchschnittlich verursacht (“prospektives Modell”)

Question 6

Wie wird der RSA durchgeführt?

Answer 6

• Vorläufige Zuweisung an die KKen durch das BVA im laufenden Jahr auf Grundlage von Vergangenheitsdaten
• Zweimal jährlich: Aktualisierung der Versichertenstruktur
• Endabrechnung