TEP Flashcards
Qual é a origem mais comum dos êmbolos pumonares?
Mais de 90% dos êmbolos pulmonares são originados de trombos de veias profundas dos membros inferiores.
A trombose venosa profunda com maior risco de embolia é a íleofemoral.
Fatores de risco para o tromboembolismo pulmonar? (5)
- Idade🧓: Quanto mais velho, maior a chance de câncer, obesidade, sedentarismo.
- TEP prévio: É o fator de risco mais importante.
- Obesidade🍔: é um risco 3-4x maior do que em não-obesos.
- Câncer🦀: É multifatorial, por exemplo, por aumento de secreção de substâncias pró-coagulantes, cirurgia, imobilização, etc
- Outros fatores: Cirurgia, imobilização, sedentarismo, gravidez, uso de ACO.
Qual o sintoma/sinal mais frequentemente encontrado no TEP?
Dispneia!
75% dos casos, sendo o sintomas mais frequente.
💡 Sintomas/sinais de TEP mais frequentes:
Dispneia
Taquipneia
Dor pleurítica
Estertores
Tosse
Qual dos métodos abaixo é o “primeiro” a ser realizado na investigação do diagnóstico de TEP em pacientes com baixa probabilidade diagnóstica(escore de Wells <4)?
Dosagem de D-dímero.
É o produto da degradação dos coágulos de fibrina. Possui alta sensibilidade, porém baixa especificidade.
Por isso, é usado como teste de triagem para pacientes com baixa probabilidade de TEP.
Quando solicitar Cintilografia Pulmonar Perfusional?
Pacientes com alta probabilidade de TEP quando não temos angiotomografia disponível.
Podemos, por exemplo, observar áreas no pulmão com defeitos de perfusão segmentares que são ventiladas normalmente.
Quando solicitar Angiotomografia de Tórax?
Em pacientes estáveis com intermediária ou alta probabilidade diagnóstica de TEP, sendo um dos exames mais usados na rotina.
A vantagem é que ele permite a visualização de outras patologias pulmonares (DPOC, fibrose, etc)
Quando solicitar USG de MMII?
Alta suspeita diagnóstica e não temos a angiotomografia a disposição.
O achado de uma trombose venosa profunda permite a realização do tratamento.
Sobre a fisiopatologia: A isquemia nos ácinos estimula a liberação de mediadores humorais que promovem broncoconstrição e a diminuição da produção de surfactante. (V ou F?)
Verdadeiro.
Esse processo pode levar a atelectasia, piora da hipoxemia e formação de exsudato alveolar.
Sobre a fisiopatologia: Espera-se uma gasometria com alcalose respiratória e hipoxemia. (V ou F?)
Verdadeiro.
Há estímulo à hiperventilação (taquipneia) durante o tromboembolismo pulmonar por meio de receptores J alveolares.
Sobre a fisiopatologia: Pode haver disfunção sistólica do ventrículo direito. (V ou F?)
O processo de obstrução mecânica pelo êmbolo + vasconstrição mediada pelas citocinas gera um aumento importante e súbito nas pressões da artéria pulmonar.
Esse aumento de pressão não é suportado pelo ventrículo direito de maneira tão rápida.
Sobre a fisiopatologia: Pode haver um infarto do ventrículo direito. (V ou F?)
A elevação da pressão no ventrículo direito causa uma menor perfusão das artérias coronarianas que nutrem essa câmara.
Critérios de Wells?
Visa a identificar a probabilidade clínica para TEP.
(calcular a probabilidade pré-teste)
- Pulso > 100bpm
- Imobilização > 3 dias
- Edema assimétrico de MMII
- Dx alternativo menos provável do que TEP
- Antecedente de TEP/TVP
- Doença maligna
- Escarro hemático
Escore modificado de Geneva?
Calcular a probabilidade pré-teste.
Qual o exame padrão-ouro para diagnóstico?
Arteriografia pulmonar.
A Angiotomografia de Tórax é o exame de escolha para o diagnóstico, mas não é o padrão-ouro.
É invasivo.
Paciente com queixa de dor torácica e dispneia. ECG com padrão S1Q3T3 e taquicardia sinusal. Enzimas cardíacas ainda não estão prontas. O diagnóstico mais provável é?
TEP.
O padrão eletrocardiográfico S1Q3T3 (padrão de McGinn-White) está relacionado ao tromboembolismo pulmonar.
Significa uma sobrecarga do ventrículo direito.
- Onda S proeminente em DI (S1)*
- Onda Q em DIII (Q3)*
- Inversão de onda T em DIII (T3)*
Tratamento?
Tem instabilidade hemodinâmica? ➡ Sim ➡ Trombólise com Alteplase (rT-PA) + anticoagulação plena (HNF ou HBPM)
Tem instabilidade hemodinâmica? ➡ Não ➡ Anticoagulação plena
A terapia dissolve os trombos que estão obstruindo a árvore arterial pulmonar, previne a liberação de mediadores inflamatórios e também trata os trombos dos membros inferiores.
O tratamento da embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica é feito com?
Trombolíticos.
Pela instabilidade do quadro, devemos dissolver o êmbolo com o uso de trombolíticos.
A anticoagulação não “dissolve” o trombo, contudo é usada para estabilizar o crescimento do êmbolo.
Antes dos exames confirmatórios, estamos autorizados a iniciar anticoagulação plena empiricamente no paciente com alta suspeita clínica de TEP. (V ou F?)
Verdadeiro.
Esquema de anticoagulação para o TEP?
Primeiros 5-10 dias ➡ Heparina Não Fracionada (HNF) plena ou Heparina de baixo peso molecular (IV) ou Novos anticoagulantes orais.
Uso crônico ➡ Warfarina ou Novos anticoagulantes orais.
Anticoagulação sistêmica com medicação de ação rápida para atingir um TTPa 1,5-2 vezes o padrão.
Indicações clássicas para o filtro de veia cava inferior? (2)
- Trombose venosa recorrente mesmo com anticoagulação.
- Embolia pulmonar na presença de sangramento ativo ➡ Não podemos usar anticoagulantes.
A instalação de um filtro de veia cava inferior aumenta o risco de TVP.
Qual é a alteração eletrocardiográfica mais comum no tromboembolismo pulmonar?
Taquicardia sinusal.
Não é muito específica, mas é a alteração mais encontrada.
Alterações no ECG encontradas:
- Taquicardia Sinusal
- Inversão da onda T em V1 a V4
- Bloqueio de ramo direito
- S1Q3T3
- Baixa voltagem em derivação dos membros
Quais exames complementares são importantes para avaliação de severidade e prognóstico de tromboembolismo venoso?
Ecocardiograma transtorácica e exames laboratoriais (troponina e BNP)
Um dos parâmetros prognósticos mais importantes no TEP é a disfunção do ventrículo direito.
A elevação rápida da pressão da artéria pulmonar pode resultar em franca disfunção do VD, resultando em cor pulmonale agudo e instabilidade hemodinâmica.
Por isso, troponina sérica e o ecocardiograma são exames importantes pós-diagnóstico.
💡 Resuminho TEP:
USG, D-dímeros, Angiotomografia, Cintilografia ➡ Diagnóstico
Ecocardiograma, troponina ➡ Prognóstico
Qual o melhor exame, ideal, para confirmação diagnóstica de uma embolia pulmonar?
Angiografia (Arteriografia) pulmonar.
É o padrão-ouro. Identifica êmbolos de até 1 ou 2 mm.
Conduta diagnóstica?
Para saber os fatores de risco é só pensar em doenças, acometimentos e condições que gerem algum dos três pontos da Tríade de Virchow: Estase, Hipercoagulabilidade e Lesão Endotelial. (V ou F?)
Verdadeiro.
Sinais e sintomas de TVP?
Contraindicações para anticoagulação?
Existe possibilidade de tratamento ambulatorial?
Sim!
Atualmente existe o Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) que nos permite tratar ambulatorialmente os pacientes estáveis com bom prognóstico, o que seria um somatório do PESI <= 85.
Fisiopatologia?
Classificação de risco no TEP?
Fatores de risco menores?
Sinais e sintomas?
Dor pleurítica está associada à infarto pulmonar, assim como hemoptise.
Sinais e sintomas associados à severidade da embolia?
Diagnóstico diferencial?
Alteração na gasometria arterial?
A gasometria depende muito da extensão da lesão, para apresentar o padrão clássico.
Alteração do D-dímero?
Alterações na radiografia de tórax?
Elevação de hemicúpula é devido à atelectasia.
Quando solicilar Duplex scan venoso de MMII?
Sobre a Angio-TC?
Não tão boa para vasos subsegmentares.
Sobre a Cintilografia?
Não ajuda em quadros de atelectasia e broncoespasmo.
Estratificação de risco para TEP?
Medidas gerais?
Drogas fibrinolíticas?
Contraindicações para Fibrinólise/Anticoagulação?
Por quanto tempo mantenho o paciente anticoagulado?
Longo prazo é de 9 meses para cima.
Sobre a HNF?
Sobre a HBPM?
Prefiro HNF em que situação?
HBPM tem depuração renal.
Sobre os Anticoagulantes orais?
Relação TEP/Covid-19?
