TEP Flashcards
Definição
Presença de trombos ou tampões na circulação pulmonar.
Epidemiologia
3ª maior causa de morte cardiovascular
Fisiopatologia
Alteração na tríade de Virchow
- Estase
- Hipercoagulabiidade
- Lesão endotelial
Fisiopatologia da hipoxemia
Efeito espaço-morto: Existe ventilação, porém não ocorre perfusão. Ocorre redução da PaO2.
Fisiopatologia do choque
Trombo na circulação pulmonar –> Aumento da pressão que o VD terá que fazer -> Dilatação e hipocontratilidade do VD -> Dificuldade de mandar sangue para VE–> Redução do DC por redução da pré-carga de VE
Fatores de risco
Congênitos
1. Trombofilias
- Homozigose do fator V de Leiden
- Mutação no gene da protrombina
Adquiridos
- Traumas, fraturas
- Cirurgias recentes ( principalmente ortopédicas)
- CA, FA, IAM
- Uso de ACOs, Puerpério, gravidez
- Imobilidade > 3 dias
- Viagens recentes com imobilidade > 6-8 horas
- TEV ou TVP prévios
- SAF ( Trombofilia adquirida)
- IAM nos últimos 03 meses
- Internação recente por IC ou FA
- DII
- AVE com sequelas motoras
Quadro clínico
Dispneia aguda e súbita ( principalmente em repouso)
Dor torácica pleurítica
Tosse
Hemoptise
Febre baixa ( 10%)
Síncope (17%)
Exame físico
Taquipneia( Principal- principalmente em repouso)
Taquicardia
Hiperfonesede B2 ( Principalmente no foco pulmonar)
TJ
Sinais de TVP
Instabilidade hemodinâmica
Estertores podem existir no local afetado
Relação da reserva cardiopulmonar e repercussão clínica
Depende do tamanho do trombo, porém principalmente da reserva cardiopulmonar do paciente
Diagnóstico
Clínico ( Anamnese + exame físico) + Avaliar a probabilidade pré-teste ( Escore de Wells) para assim saber o exame a ser solicitado
Escore de Wells
- TEP como principal diagnóstico - 3 pontos
- Clínica de TVP - 3 pontos
- TVP ou TEP prévios - 1,5 pontos
- FC >100 bpm - 1,5 pontos
- Imobilidade ou cirurgia recente < 4 semanas - 1,5 pontos
- CA - 1 ponto
- Hemoptise - 1 ponto
0-1: Baixo risco ( D-Dímero)
2-6: Moderado risco (D-dímero)
>6: Alto risco (AngioTC)
Probabilidade pré-teste
D-dímero negativo: Exclui TEP
D-dímero positivo: Realizar angioTC
Dá pra descartar se D-dímero < 1.000 e sem os seguintes: 1. sinais de TVP 2. Hemoptise 3. TEP não é a primeira hipótese
Exames complementares
ECG
RX
D-Dímero e outros LABS ( Tropnina, NT-Pró BNP e BNP - Marcadores de disfunção cardíaca)
AngioTC
Ecocardiograma ( Estratificação e avaliação em pacientes instáveis)
Cintilografia com relação V/Q
USG de MMII
Achados radiográficos
Sinal de Westermark: Pobreza vascular
Palla: Aumento do calibre da a. pulmonar
Corcova de Hampton: Opacidade triangular com base pleural e vértice para o hilo.
Atelectasia lobar, DP, cardiomegalia
Infiltrado intersticial
Achados do ECG
- Taquicardia sinusal
- Padrão S1Q3T3: Sinal de sobrecarga de câmaras (10% terá)
- Inversão de T em V1
- Inversão de T em V1-V4
- Supra de ST em AvR
- T invertida em DIII e V1 juntos
Exame de escolha
AngioTC
- 98% de sensibilidade e 94% de especificidade
Limitação: DRC e alergias
Achados Ecocardiograma
Sobrecarga de câmaras direitas
Hipocontratilidade
Relação VD/VD maior ou igual a 1
Cintilografia: Indicações
Gestantes (Maiores de 3 meses podem realizar AngioTC)
DRC
Alergias ao contraste
USG de MMII
Boa em gestantes
Alternativa à AngioTC, caso não tenha disponibilidade no serviço
Exame padrão-ouro
Angiografia pulmonar
- Invasivo
Estratificação de risco
1.Avaliar instabilidade
- Se presente, manejar
- Se ausente, Escore PESI
Critérios de instabilidade
- Choque obstrutivo: PAS < 90 ou necessidade de vasopressor + sinais de hipoperfusão
OU
- Hipotensão persistente: PAS< 90 ou Redução >= 40mmHg da PAS por >15min
OU
- PCR
Escore PESI
Avalia chance de mortalidade nos próximos 30 dias
Versão completa: I a V
Simplificada: >= 1 é risco de mortalidade.
Estratificação de risco
ESTÁVEL
Baixo Risco: PESI I e II + Exames sem alterações
Intermediário: PESI >=III ou simplificado >=1
- Baixo: Se um ou nenhum dos exames forem alterados
- Alto: Se ambos alterados ( ECO + laboratorial)
INSTÁVEL
Todos são alto risco
Tratamento instáveis
- Suporte hemodinâmico e cardiovascular
- Trombólise ( melhor resultado em 48 horas, porém pode ser feita até 14dias)
- Uso de alteplase
Contraindicações absolutas à trombólise
Doenças estruturais do SNC
Coagulopatias
AVEi <3 meses
AVEh em qualquer momento da vida
TCE recente
Cirurgia de SNC ou coluna recente
Sangramento ativo( Exceto menstrual)
Dose alteplase
100 mg em duas horas ( 10 mg em bólus + 50 mg na primeira horas e 40 mg na segunda hora)
Tratamento dos estáveis hemodinamicamente
- Avaliar PESI
- Realizar exames( BNP,NT-Pró BNP, Troponina, Ecocardiograma ou AngioTC
- Se ECO ou TC + troponina e/ou BN/ Nt-pró BNP alteradas -> Fibrinólise + UTI (Mesmo sendo estável)
Objetivo da anticoagulação
Reduzir recorrência
Anticoagulantes parenterais
HBPM( Enoxaparina) - Inibidor do fator Xa
HNF - Inibidor da trombina
Fondaparinux - Inibidor do fator Xa
1) Enoxaparina
1 mg/Kg SC 12/12 h ou 1,5 mg/Kg 1x/dia
2) HNF: Bom em obesos, ClCr < 30 e instáveis
Dose: 80 UI/ Kg ( ou 5000 UI) em bolus + 18 U/Kg/h em BIC EV
3) Fondaparinux:
51-100 Kgs = 7,5mg SC
<50 = 5 mg SC
>10 = 10mg SC
Anticoagulantes orais
DOACs: Apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e edoxabana.
Rivaroxabana e apixabana não precisam de heparina antes
- Rivaroxabana:
Dose:15mg 12/12 h por 03 semanas e depois 20 mg 1x/dia - Dabigatrana:
150 mg 2x/dia, porém tem que ter início com heparina - Apixabana:
10 mg 2x/dia por 07 dias e depois 5 mg 2x/dia
Antagonistas da Vit. K: Varfarina
5-10 mg/dia titulando até INR 2-3
Dieta pobre em vitamina K enquanto esteja hospitalizado
Única condição obrigatória para a Varfarina
SAF
Tempo de tratamento
1º episódio e de fator removível
- 3 meses
>= 2 ° episódio
- Prolongado
TEP com CA
- Tempo do tratamento ou pelo menos 06meses
TEP por trombofilias
- Prolongado
Passo a passo do manejo ao TEP
- Clínica positiva
- Probabilidade clínica pré-teste
- TEP Confirmado: Avaliar estabilidade e PESI
- Instabilidade: Suporte cardiovascular e respiratório + Trombólise, se ausência de contraindicações
-Estabilidade hemodinâmica: Avaliar PESI
Anticoagulação
Principais sítios de origem do TEP
Veias pélvicas
Poplíteas
Femorais
Principais causas de mortalidade
Obstrução abrupta da artéria pulmonar
Isquemia do sistema de condução his-Purkinje
Causas de aumento do D-Dímero
- Hematoma subcutâneo
- Feridas cirúrgicas
- Queimaduras
- Derrame pleural
- Ascite
- Neoplasias
- IAM
- Insuficiência renal
- Insuficiência hepática
- Eclâmpsia
- Cirurgias
Complicações do TEP
Crônicas: HAP
